CC BY
300
УДК 616.74-007.23-02 DOI: 10.22141/2308-2097.53.4.2019.182405
Головач И.Ю.1, Егудина Е.Д.2
1 ¡Клиническая больница «Феофания» Государственного управления делами, г. Киев, Украина
2 ¡Клиника современной ревматологии, г. Киев, Украина
Гастроинтестинальные проявления системных васкулитов: спектр клинических симптомов, диагностика и лечение
For citation: Gastroenterologia. 2019;53(4):291-304. doi: 10.22141/2308-2097.53.3.2019.182405
Резюме. Системные васкулиты представляют собой гетерогенную группу заболеваний, которые характеризуются воспалением стенок кровеносных сосудов и классифицируются в зависимости от типа и размера вовлеченных в патологический процесс сосудов. Гастроинтестинальная система может быть вовлечена в патологический процесс при первичных и вторичных васкулитах. Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) чаще всего встречается при IgA-васкулите, АНЦА-ассоциированных васкулитах, узелковом полиартериите и синдроме Бехчета. Исходами воспалительного поражения сосудов являются аневризмы или окклюзии в брыжеечных, печеночных или селезеночных, сосудах с развитием воспаления, эрозий и/или язв, которые могут привести к перфорации, кровотечению и непроходимости желудка и кишечника и быть важной причиной заболеваемости и смертности у пациентов с васкулитами. Клинические признаки поражения ЖКТ при системных васкулитах обычно неспецифичны, к ним относятся лихорадка, боль в животе, тошнота, рвота, диарея и кровотечение. Диагностика базируется главным образом на визуализации при помощи катетерной ангиографии, компьютерной томографической и/или магнитно-резонансной ангиографии, эндоскопии с проведением гистопатологического исследования. Лечение поражения ЖКТ зависит от типа васкулита и обычно включает применение высоких доз глюкокортикоидов, иммунодепрес-сантов, таких как циклофосфамид, азатиоприн или микофенолата мофетил, и биологических препаратов. В данном обзоре литературы представлены данные о патофизиологии, клинических данных, диагностике, лечении и исходе поражения ЖКТ при различных типах системных васкулитов.
Ключевые слова: системный васкулит; желудочно-кишечный тракт; диагностика; лечение; антиней-трофильные цитоплазматические антитела; болезнь Бехчета; узелковый полиартериит
Огляди та лекцп
Reviews and Lectures
ГАСТРОЕНТЕРОЛОПЯ GASTROENTEROLOGY
Введение
Системные васкулиты представляют собой гетерогенную группу заболеваний, которые характеризуются воспалением стенок кровеносных сосудов и классифицируются в зависимости от типа и размера вовлеченных в патологический процесс сосудов, что, в свою очередь, определяет площадь и тип ишемиче-ского повреждения [1]. В зависимости от типа васкулита поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) варьирует от распространенных инфарктов кишечника
или других органов при васкулитах крупных сосудов до очаговой, сегментарной ишемии и изъязвлений за счет поражения интрамуральных артерий при васкулитах сосудов мелкого калибра [2]. Клинически желудочно-кишечные проявления васкулитов колеблются от легкой боли в животе до серьезных и потенциально опасных для жизни осложнений, таких как перитонит и перфорация кишечника. Частота и тип этих желудочно-кишечных манифестаций зависит от типа системного васкулита. Наиболее распространенные гастро-
© «Гастроентеролопя» / «Гастроэнтерология» / «Gastroenterology» («Gastroenterologia»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для корреспонденции: Головач Ирина Юрьевна, доктор медицинских наук, профессор, MBA, заслуженный врач Украины, руководитель Центра ревматологии, Клиническая больница «Феофания» Государственного управления делами, ул. Академика Заболотного, 21, г. Киев, 03680, Украина, e-mail: golovachirina@gmail.com
For correspondence: Iryna Golovach, MD, PhD, Professor, MBA, Honored Doctor of Ukraine, Head of the Center of rheumatology, Clinical Hospital "Feofaniya" of the Agency of State Affairs, Academic Zabolotny st., 21, Kyiv, 03680, Ukraine, e-mail: golovachirina@gmail.com
интестинальные проявления системных васкулитов приведены в табл. 1. Клинические симптомы могут возникать при первичной диагностике или во время рецидива заболевания, но могут быть и изолированными. Среди всех желудочно-кишечных проявлений некоторые выделены как основные предикторы смертности при микроскопическом полиангиите, узелковом полиартериите и эозинофильном гранулематозе с по-лиангиитом наряду с тяжелым поражением центральной нервной системы (ЦНС), сердца и/или почек [3]. Относительно недавно изолированное вовлечение ЖКТ, прежде всего желчного пузыря и тонкой кишки, было классифицировано в рамках относительно новой концепции «васкулит одного органа». Несмотря на наблюдающееся улучшение выживаемости пациентов с васкулитом за последние несколько десятилетий благодаря достижениям в области медицинского и хирургического лечения, желудочно-кишечные проявления остаются серьезной проблемой ревматологии и гастро-
энтерологии. В данном литературном обзоре рассматриваются желудочно-кишечные проявления системных васкулитов и основные подходы к их лечению.
Диагностика вовлечения желудочно-кишечного тракта при васкулитах
Диагностика поражения ЖКТ в рамках системных васкулитов может быть достаточно сложным испытанием для клинициста. Пациенты с поражением ЖКТ на фоне системного васкулита обычно имеют ряд неспецифических жалоб: лихорадка, боли в животе, тошнота, рвота, диарея и желудочно-кишечные кровотечения. Для постановки диагноза наиболее информативными являются определенные инструментальные методы исследования. Так, при подозрении на поражение брыжеечных сосудов катетерная ангиография является золотым стандартом диагностики и предпочтительна у пациентов, нуждающихся в эндоваскулярных терапевтических вмешательствах.
Таблица 1 — Желудочно-кишечные проявления системных васкулитов
Васкулит Желудочно-кишечные проявления и их частота
Васкулиты сосудов крупного калибра
Артериит Такаясу (неспецифический аортоартериит) — Сосудистые шумы (14 %) [7] — диффузная ишемия желудочно-кишечного тракта (4 %) [7] — стенотические или окклюзионные поражения в брюшном отделе аорты и/или верхних брыжеечных артериях (25 %) [8]
Гигантоклеточный артериит — Повышенный уровень щелочной фосфатазы (50 %) [19] — повышенный уровень трансаминаз (10-40 %) [19] — брыжеечная ишемия [15]
Васкулиты сосудов среднего калибра
Узелковый полиартериит — Боль в животе (до 95 %) [28, 30] — язвы кишечника (5-6 %) [28, 30] — суженные конусообразные и/или саккулярные артерии, веретенообразные микроаневризмы в почечных, печеночных и брыжеечных артериях (85 %) [42] — окклюзии и стеноз печеночных, верхних брыжеечных и селезеночных артерий, инфаркты и утолщение стенки кишечника [27] — синдром Бадда— Киари[32]
Болезнь Кавасаки Водянка (мукоцеле) желчного пузыря, паралитическая кишечная непроходимость подвздошной кишки, аппендикулярный васкулит и геморрагический дуоденит (5-20 %) [36, 37]
Васкулиты сосудов малого калибра
АНЦА-ассоциированные васкулиты — Язвы слизистой оболочки, инфаркт кишечника, ишемия, перфорация или окклюзия (20-50 %) [28] — МПА: ишемические язвы толстой кишки, перитонит и перфорация кишечника [28, 49] — ГПА и ЭГПА: гранулематозные изъязвления толстой кишки (могут имитировать ВЗК) [28] — ГПА: гранулематозное поражение поджелудочной железы (может имитировать рак при визуализации) [46]
1дА-васкулит (пурпура Шенлейна — Геноха) — Слизистая пурпура (20-50 %) с желудочно-кишечным кровотечением (18-52 %) [59, 60] — отек слизистой оболочки кишечника, инфаркт, диффузная гиперемия слизистой оболочки, геморрагические эрозии, перфорация или инвагинация (3-5 %) [59, 60]
Криоглобулинемический васкулит — Кишечная ишемия (80 %) [28, 71] — острый холецистит, панкреатит (7 %) [71]
Болезнь Бехчета — Илеоцекальные язвы [81] — синдром Бадда — Киари (1,3-3,2 %) [79]
Примечания: AНЦA — антинейтрофильные цитоплазматические антитела; ВЗК — воспалительные заболевания кишечника; МПА — микроскопический полиангиит; ЭГПА — эозинофильный гранулематоз с по-лиангиитом; ГПА — гранулематоз с полиангиитом.
Компьютерная томографическая (КТ) ангиография и магнитно-резонансная ангиография являются менее инвазивными процедурами, которые также могут быть полезны для диагностики поражения сосудов ЖКТ при васкулитах [4].
Эндоскопическое исследование также является важным, но менее информативным диагностическим методом у пациентов с подозрением на поражение ЖКТ в рамках системных васкулитов. В недавнем ретроспективном одноцентровом исследовании, изучающем частоту поражения верхних отделов ЖКТ у пациентов с васкулитом, среди 6477 больных с первичным или вторичным васкулитом 912 пациентам с симптомами поражения ЖКТ провели эндоскопию верхних отделов ЖКТ Гастроинтестинальные изменения были выявлены всего у 148 (1,6 %) [5]. Основными клиническими манифестациями были эрозии, петехии, узелки, отек, подслизистые кровоизлияния, язвы и стриктуры [5]. Более распространенными были неспецифические воспалительные изменения (78 %): эзофагит, гастрит и дуоденит. Однако они не являются диагностическими признаками васкулитов, поскольку достаточно широко распространены в общей популяции. Исследователи отметили, что в их исследовании васкулитные язвы были, как правило, множественными, нерегулярными и неравномерными, а дуоденальный васкулит был представлен подслизистыми кровоизлияниями, гиперемией слизистой с множественными изъязвлениями в двенадцатиперстной кишке [5].
Гистопатологическое подтверждение васкулита в образцах биопсии, полученных эндоскопически, является еще более сложной задачей, поскольку обычно это образцы ткани, полученные при поверхностной биопсии слизистой оболочки. В исследовании E.J. Gong и соавт. (2016) [5] специфические для васкулитов изменения были обнаружены только у 8 из 124 (5,4 %) пациентов. Кроме того, следует учитывать, что эндоскопия должна проводиться крайне осторожно из-за повышенного риска перфорации в условиях ишемии, свойственной системным васкулитам.
Колоноскопические симптомы в остром периоде часто включают отечную рыхлую слизистую оболочку, эритему и вкрапленные бледные области. Для более тяжелого заболевания характерны цианоз слизистой оболочки, рассеянные геморрагические эрозии и/или линейные изъязвления [2]. В хронической фазе ише-мического колита можно обнаружить атрофию слизистой оболочки и участки грануляционной ткани. Биопсия, взятая из пораженных областей, может визуализировать неспецифические изменения, такие как кровоизлияние, разрушенные крипты, тромбоз капилляров, грануляция ткани с абсцессами и псевдополипы [2]. Биопсия постишемической стриктуры характеризуется обширным трансмуральным фиброзом и атрофией слизистой оболочки.
Видеокапсульная эндоскопия может быть полезна для визуализации поражений тонкой кишки, участки которой не доступны обычной эндоскопии, но отсутствие возможности проведения биопсии значительно снижает информативность метода [2].
Не существует единого высокоинформативного диагностического лабораторного теста для васкулитов. Основные лабораторные исследования чаще всего используются для определения степени поражения органов и степени их вовлеченности. Начальные лабораторные исследования должны включать общий анализ крови и мочи, креатинин сыворотки крови, биохимическое исследование функции печени, серологические маркеры вирусных гепатитов, сывороточные криогло-булины. Скорость оседания эритроцитов и/или С-ре-активный белок также должны быть включены в исследование, но они не чувствительны и не специфичны для системных васкулитов и должны интерпретироваться в клиническом контексте. Дополнительные, более специфические серологические исследования, в том числе антинейтрофильных цитоплазматических антител (ЛНЦЛ), также могут дополнительно помочь в диагностике системных васкулитов.
Васкулиты сосудов крупного калибра
Артериит Такаясу (неспецифический аортоартериит)
При артериите Такаясу в патологический процесс преимущественно вовлекаются аорта и/или ее основные ветви, особенно подключичные и общие сонные артерии. Стенотические поражения встречаются у > 90 %, аневризмы — у ~ 25 % [1, 6].
Гастроинтестинальные проявления. Поражение ЖКТ при артериите Такаясу встречается достаточно редко и обусловлено главным образом стенозом и окклюзией крупных или средних желудочно-кишечных артерий в тонком или толстом кишечнике, селезенке или, реже, печени. В ретроспективном исследовании 126 пациентов с артериитом Такаясу у 16 % были отмечены боли в животе, у 4 % — мезентериальная ишемия и у 14 % выслушивались сосудистые шумы [7]. При визуализации ~ 25 % пациентов имели стенотические или окклю-зионные поражения в чревном стволе и/или верхних брыжеечных артериях [8]. Кроме того, при артериите Такаясу был описан казуистический случай аорто-пище-водного свища [8]. Поражение печени, обусловленное ишемией, проявлялось повышением уровня щелочной фосфатазы. Описаны клинические случаи печеночной синусоидальной дилатации при артериите Такаясу. Это патологическое состояние характеризуется поражением, подобным гепатиту, с вовлечением сосудов печени, с появлением множества кистоподобных заполненных кровью полостей в печени [9].
В научной литературе представлены данные об ассоциации артериита Такаясу с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), что предполагает возможную связь между этими двумя нозологиями. В североамериканской когорте из 160 пациентов с артериитом Такаясу у 8 больных (5 %) были диагностированы ВЗК по сравнению с 0,2% распространенностью болезни Крона в общей популяции [10]. Существуют доказательства генетического перекреста между артериитом Такаясу и язвенным колитом — это наличие HLA B52:01 в качестве общей генетической детерминанты [11]. Диагноз ВЗК обычно предшествует раз-
витию артериита Такаясу (в среднем на 4 года) [10]. Следует отметить, что сосуществование этих двух заболеваний не предполагает худшего прогноза ни для ВЗК, ни для артериита Такаясу.
Лечение. Основным лекарственным препаратом для лечения активного артериита Такаясу являются глюко-кортикоиды (ГК) (0,5—1,0 мг/кг массы тела в день, эквивалентно преднизолону для индукционной терапии с последующим постепенным снижением). Эффективность ГК достаточно высока, но отмечаются частые рецидивы при уменьшении дозы [12]. Доказательств эффективности метотрексата (15—25 мг в неделю) при артериите Такаясу относительно немного [13]. Цикло-фосфамид (2 мг/кг массы тела в день перорально или внутривенная пульс-терапия 7,5—15,0 мг/кг в 1, 15 и 29 дни, а затем ежемесячно в течение максимум 6 месяцев) и микофенолата мофетил (1—3 г в день) используются в рефрактерных случаях [13].
Ретроспективные исследования подтверждают эффективность использования блокаторов факторов некроза опухоли (ФНО) для лечения рефрактерного артериита Такаясу, в том числе и с гастроинтестиналь-ными поражениями. Следует выделить инфликсимаб (5—10 мг/кг внутривенно в 1, 15 дни и затем ежемесячно) и адалимумаб (подкожная инъекция 40 мг каждые 2 недели), которые показали высокую эффективность в лечении артериита Такаясу и уменьшении количества рецидивов [13]. Также проводилась оценка эффективности тоцилизумаба (моноклональное антитело к человеческому рецептору интерлейкина 6 (ИЛ-6)) 8 мг/кг массы тела внутривенно в месяц у 49 пациентов с артериитом Такаясу. Результаты оказались многообещающими, хотя в конечном итоге 29 % пациентов был назначен другой биологический агент вследствие неэффективности тоцилизумаба [14].
Тяжелые желудочно-кишечные проявления артериита Такаясу следует лечить высокими дозами ГК и другим иммунодепрессантом, главным образом блока-торами ФНО. Может потребоваться открытое хирургическое вмешательство и эндоваскулярное лечение, особенно у пациентов с симптомным стенозом чревной или брыжеечной артерии. Основное нежелательное явление после сосудистой хирургии — высокая частота рестенозов: 15—30 % через 5—20 лет для открытой хирургической операции и 30—70 % через 5—10 лет после ангиопластики [6]. Частота осложнений через пять лет увеличивается в 7 раз для пациентов с активным воспалением после реваскуляризации и/или лиц, не принимавших ГК во время хирургического лечения [6].
Гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона)
Гигантоклеточный артериит (ГКА) поражает аорту и/или ее основные ветви с преимущественным вовлечением сонной, позвоночной артерий и часто височной артерии [1]. Это наиболее распространенный системный васкулит, поражающий крупные сосуды у лиц старше 50 лет. Основные клинические проявления ГКА объединяются в четыре группы симптомов: 1) краниального артериита; 2) экстракраниального артериита; 3) системного воспаления; 4) ревматической полимиалгии.
Гастроинтестинальные проявления. Мезентериаль-ные сосуды редко поражаются при ГКА. Систематический обзор литературы выявил только 12 случаев ГКА (75 % — с положительным результатом биопсии височной артерии) с вовлечением сосудов брыжейки, приводящим к инфаркту тонкой кишки [15]. Более 50 % этих пациентов имели как краниальные, так и абдоминальные симптомы, причем последние часто преобладали над первыми. Описаны единичные случаи инфаркта толстой кишки, которые могут сопровождаться неспецифической лихорадкой, болью в животе или симптомами острого живота [16].
Значимый симптом заболевания — перемежающаяся «хромота» нижней челюсти («жевательная хромота»). Боль и преходящее затруднение или ослабление движений нижней челюсти возникают при продолжительном жевании, особенно твердой пищи, или при длительном разговоре и прекращаются после расслабления жевательных мышц. Этот симптом позволяет с высокой вероятностью предположить диагноз ГКА. При поражении артерий, кровоснабжающих мышцы языка, может появиться аналогичный симптом — перемежающаяся «хромота» языка, сопровождающийся болью в языке, его слабостью. Крайне редким клиническим проявлением поражения ЖКТ при ГКА является некроз языка, который клинически проявляется дисфагией, болью в языке, отеком и/или гангреной [16].
Боль в животе у пациентов с ГКА также может быть результатом аневризмы и расслоения брюшной аорты. Среднее время от постановки диагноза ГКА до развития аневризмы или расслоения брюшной аорты составляет 6—7 лет [17]. Все пациенты с ГКА должны быть регулярно обследованы на предмет возможного появления аневризмы аорты при постановке диагноза и в течение минимального периода наблюдения 5 лет после [18].
У одной трети — половины пациентов с ГКА можно обнаружить бессимптомное повышение уровня ферментов печени, особенно щелочной фосфатазы, без какого-либо прогностического значения [19]. Это нарушение может быть вызвано повреждением эпителиальных клеток желчного протока вследствие артериита прилегающих сосудов [19]. Артериит печеночных сосудов портального тракта или гранулематозное воспаление печени встречаются крайне редко, но могут вызывать лихорадку и желудочно-кишечные симптомы, предшествуя появлению краниальных симптомов, свидетельствующих о ГКА [20].
Лечение. Как и при артериите Такаясу, ГК являются краеугольным камнем лечения ГКА. В случае тяжелых желудочно-кишечных проявлений следует расширить лечение путем добавления иммунодепрессантов, а также хирургических и/или эндоваскулярных процедур. Пациенты с ГКА, как правило, старше, чем пациенты с артериитом Такаясу, поэтому заболеваемость и смертность у них более высоки [16]. Дополнительное лечение метотрексатом может снизить частоту рецидивов и кумулятивную дозу преднизолона [21]. На основе нескольких открытых и рандомизированных контролируемых исследований тоцилизумаб показал эффек-
тивность у пациентов с впервые диагностированным или рецидивирующим ГКА с поражением ЖКТ [22, 23]. В этих исследованиях 56—85 % пациентов достигли устойчивой ремиссии через 1 год, а 80 % смогли прекратить лечение ГК [22, 23]. Абатацепт также был исследован у пациентов с ГКА и продемонстрировал интересные результаты. Согласно предварительному анализу, при использовании абатацепта по сравнению с плацебо было обнаружено небольшое, но достоверно (р < 0,049) более низкое безрецидивное течение заболевания через 12 месяцев, в том числе и среди пациентов с поражением ЖКТ [24].
Васкулиты сосудов среднего калибра
Узелковый полиартериит
Узелковый полиартериит (УПА) представляет собой васкулит мышечных артерий среднего калибра. Одним из отличительных признаков УПА является наличие суженных конусообразных артерий наряду с саккуляр-ными или веретенообразными микроаневризмами, которые можно выявить при абдоминальной артериогра-фии, КТ или магнитно-резонансной ангиографии [25]. Эти характерные поражения артерий встречаются у 85 % пациентов с УПА с преимущественной локализацией в брыжеечных, почечных и/или печеночных артериях, часто в местах разветвления этих сосудов [25]. УПА часто ассоциируется с вирусом гепатита В (ВГВ). Согласно классификации васкулитов 2012 г., ВГВ-ас-социированный УПА относят к ВГВ-ассоциирован-ным васкулитам или васкулитам, ассоциированным с какими-либо известными инфекционными агентами [1]. Пациенты с ВГВ-ассоциированным васкулитом обязательно должны быть исследованы на предмет криоглобулинемии, учитывая высокую распространенность ВГВ-ассоциированного криоглобулинеми-ческого васкулита [26].
Гастроинтестинальные проявления. УПА представляет собой один из васкулитов, при котором вовлечение ЖКТ является наиболее распространенным клиническим проявлением.
В недавнем проспективном исследовании 27 пациентам с УПА была проведена КТ органов брюшной полости. Были обнаружены аневризмы, неровный контур, окклюзии и стеноз печеночных, верхних брыжеечных и селезеночных артерий, а также инфаркты и утолщение стенки кишечника [27]. Поражение ЖКТ чаще встречается при ВГВ-ассоциированном васку-лите [28]. Тяжелое поражение ЖКТ (кровотечение, перфорация, инфаркт и/или панкреатит) в течение первого года после начала заболевания васкулитом, ассоциированным с ВГВ, связано с более высокой смертностью, чем в не ассоциированных с ВГВ случаях [29].
Боль в животе неспецифична и вариабельна по интенсивности и присутствует у 35—95 % пациентов с УПА [30]. Считается, что эта боль является вторичной по отношению к трансмуральному некротическому воспалению мезентериальных сосудов, приводящему к ишемии кишечника, чаще тонкого [31]. Другие га-строинтестинальные симптомы включают тошноту, рвоту, диарею, гематохезию (кровь в кале), мелену и
кровотечение. Желудочно-кишечные или внутри-брюшные кровотечения могут быть результатом слизистых ишемических изъязвлений, инфарктов кишечника, перфораций или внутрибрюшинного разрыва микроаневризм печеночной, селезеночной и/или почечной артерий [31]. Язвы кишечника встречаются у 5—6 % пациентов с УПА, главным образом в тощей кишке [28, 30].
Интересно отметить, что острый гепатит, ассоциированный с ВГВ, характеризуется легким течением у пациентов с УПА с медленно прогрессирующим развитием фиброза [28, 30]. Также сообщалось о сегментарных инфарктах печени или селезенки и окклюзии печеночных вен (синдром Бадда — Киари) вследствие поражения гепатолиенальных сосудов при УПА [32].
Лечение. Пятилетняя выживаемость для пациентов с УПА превышает 80 % [25]. Пятифакторная шкала (Five-Factor Score-FFS) может использоваться для лечения УПА, не ассоциированного с ВГВ-инфекцией [31]. При тяжелых (FFS > 1) и рефрактерных формах УПА, включая тяжелые желудочно-кишечные проявления, для индукции ремиссии в лечении используют циклофосфамид (2 мг/кг массы тела в день перорально или пульс-терапия 7,5—15,0 мг/кг массы тела внутривенно в 1, 15 и 29 дни, затем каждые 3—4 недели в течение максимум 6 месяцев) и высокие дозы ГК (1 мг/кг преднизолона с возможным предшествующим проведением пульс-терапии 7,5—15,0 мг/кг массы тела в течение 1—3 дней с постепенным снижением дозы) [31]. В последующем назначают азатиоприн (2 мг/кг массы тела в день) или метотрексат (20—25 мг в неделю) для поддержания ремиссии [25]. У пациентов с легкими формами (FFS = 0) удается достичь устойчивой ремиссии в 50 % случаев при помощи изолированного назначения ГК [33]. Добавление азатиоприна к ГК в качестве терапии первой линии не привело к повышению эффективности лечения или снижению частоты рецидивов УПА [34].
Лечение ВГВ-ассоциированного васкулита основывается на применении противовирусных препаратов (ламивудин) или более новых, таких как энтекавир, тенофовир, адефовир дипивоксил или тельбивудин. При тяжелом течении заболевания или с целью более быстрого контроля клинических проявлений противовирусные препараты комбинируют с коротким курсом ГК (0,5—1,0 мг/кг преднизолона в день с быстрым режимом снижения и отмены в течение 1—2 месяцев) и плазмаферезом [28, 30].
Болезнь Кавасаки
Синдром (болезнь) Кавасаки (слизисто-кожный лимфонодулярный синдром) — остро протекающее заболевание (системный васкулит), морфологически характеризующееся деструктивно-пролиферативным поражением преимущественно мелких и средних артерий (в том числе коронарных сосудов) и проявляющееся наряду с этим лихорадкой, изменениями слизистых оболочек, кожи, лимфатических узлов [1]. Примерно 85—90 % случаев болезни Кавасаки регистрируется у детей младше 5 лет.
Гастроинтестинальные проявления. В исследовании, проведенном A.L. Baker с соавт. (2009), у 61 % детей (из 198) с диагнозом «болезнь Кавасаки» были отмечены желудочно-кишечные проявления в остром лихорадочном периоде [35]. В другой группе из 219 детей с болезнью Кавасаки у 10 (4,6 %) были более тяжелые абдоминальные симптомы: у 9 пациентов установлен острый живот вследствие мукоцеле — водянки желчного пузыря, паралитической кишечной непроходимости подвздошной кишки, аппендикулярного васкулита и геморрагического дуоденита [36]. Интересно, что аневризмы коронарных артерий развились у половины детей с поражением ЖКТ (по сравнению с 20—25 % среди пациентов с болезнью Кавасаки в целом), несмотря на раннее введение внутривенных иммуноглобулинов [36]. Ранние клинические гастроинтестинальные манифестации наблюдаются в течение первых 2 недель после постановки диагноза. Чаще всего это мукоце-ле желчного пузыря, возможно, вследствие васкулита стенки желчного пузыря [37].
В исследовании, включающем 43 взрослых пациента с болезнью Кавасаки, у 56 % были верифицированы желудочно-кишечные симптомы, причем наиболее частыми проявлениями были боль в животе и желтуха [38].
Лечение. Стандартное лечение болезни Кавасаки с поражением ЖКТ включает применение ацетилсалициловой кислоты и высоких доз внутривенного иммуноглобулина (2 г/кг массы тела). Эти лекарственные препараты снижают риск развития как аневризм коронарных артерий, так и водянки желчного пузыря с 20—25 до 2—4 % [39]. Пациентам, не отвечающим на инициальную терапию (~ 10 %), необходимо назначить повторную внутривенную инфузию иммуноглобулина [40]. Назначение ГК рекомендуется пациентам с рефрактерным течением болезни [40]. К другим препаратам спасения, доказавшим свою эффективность в сложных, инкурабельных случаях, относят инфликси-маб, антагонисты интерлейкина 1 (анакинра), плазма-ферез и циклофосфамид [40, 41].
АНЦА-ассоциированные васкулиты сосудов малого калибра
С антинейтрофильными цитоплазматическими антителами ассоциированные васкулиты сосудов малого калибра (ААВ) представляют собой некротизирующие васкулиты, которые преимущественно поражают мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы и мелкие артерии), с небольшим количеством или отсутствием образования иммунных депозитов [1, 42]. AAB могут также вовлекать артерии среднего калибра. На сегодня опубликовано очень мало клинических случаев ан-гиографической визуализации висцеральных сосудов при AAB. В опубликованных работах клиницисты не выявили таких больших и многочисленных микроаневризм, как при УПА [42].
Аббревиатура АНЦА (ANCA) характеризует ауто-антитела к белкам цитоплазматических гранул нейтро-филов (гранулоцитов) и лизосом моноцитов, которые классифицируются по типу свечения при реакции непрямой иммунофлуоресценции. Влияние типа AНЦA
на проявления болезни и реакцию на лечение привлекло значительное внимание исследователей в последние годы. Группа японских ученых показала, что частота желудочно-кишечного и гепатобилиарного поражения была одинаковой среди пациентов, позитивных по протеиназе 3-AНЦA (ПР3-AНЦA) и миело-пероксидазе АНЦА (MПO-AНЦA) [43].
Гранулематоз с полиангиитом
Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) является наиболее распространенным первичным системным васкулитом. Это аутоиммунное гранулематозное воспаление стенок сосудов (васкулит), захватывающее мелкие и средние кровеносные сосуды: капилляры, венулы, артериолы и артерии, с вовлечением верхних дыхательных путей, глаз, почек, легких и других органов [1]. ГПА обычно ассоциируется с ПР3-AНЦA.
Гастроинтестинальные проявления. Желудочно-кишечные симптомы наблюдаются у 5—11 % пациентов с ГПА [28, 44]. Аутопсические исследования выявили гистопатологические признаки желудочно-кишечного васкулита в 24 % случаев ГПА [45].
В патологический процесс может быть вовлечена любая часть ЖКТ, но наиболее распространенными являются поражения тонкой и толстой кишки. Симптомы варьируют от преходящих болей в животе и язв (пероральные, пищеводные и пептические) до кровавой диареи и перфорации кишечника [46]. Результаты визуализации ЖКТ, как правило, неспецифичны: от мультифокального или диффузного утолщения стенки кишки до стаза в сосудах брыжейки и асцита [42]. При эндоскопическом исследовании можно выявить изъязвления, иногда описанные как гранулематозные и ишемические изменения. По сравнению с болезнью Крона язвы, наблюдаемые при ГПА, чаще бывают неглубокими и поперечно ориентированными, но провести дифференциальный диагноз достаточно сложно, поскольку описаны случаи сопутствующей болезни Крона (или язвенного колита) при ГПА (или других AAВ) [10, 45, 47].
Эндоскопическая биопсия пищевода или желудка редко способствует диагностике. Как уже упоминалось, биопсия язв толстой кишки имеет низкую чувствительность (~ 30—40 %), но при условии, если материал взят из глубоких и подслизистых слоев, специфичность исследования возрастает [2]. Следует отметить, что проведение биопсии имеет высокий риск перфорации у пациентов с васкулитом.
Гранулематозный холецистит, гранулематоз печени и поджелудочной железы, которые можно выявить у пациентов с ГПА, могут вызвать подозрения по поводу злокачественного образования при визуализации [46]. Также при ГПА были обнаружены инфаркты селезенки и печени или кровоизлияния [48].
Микроскопический полиангиит
Микроскопический полиангиит (МПА) в 50 % случаев проявляется в виде тяжелого легочно-почеч-ного синдрома [1]. При МПА наблюдают острое начало и более агрессивное течение, чем при ГПА. МПА
имеет много общих черт с ГПА, отличаясь отсутствием гранулематозного воспаления и серологическими особенностями — более частым обнаружением МПО-ЛНЦЛ [1].
Гастроинтестинальные проявления. Поражение ЖКТ было зарегистрировано у 5—30 % пациентов с МПА с симптомами, варьирующими от боли в животе, тошноты, рвоты и диареи до более редких манифестаций: ишемических язв толстой кишки, перитонита и перфорации кишечника [28, 49].
Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом
Основными клиническими проявлениями у большинства пациентов с эозинофильным гранулематозом с полиангиитом (ЭГПА) являются астма с поздним началом, эозинофилия, кожный васкулит (пурпура) и/или множественный мононеврит [1, 50]. У 30—40 % пациентов с ЭГПА обнаруживают сывороточные МПО-ЛНЦЛ [1, 50]. Вовлечение сердца, более распространенное у ЛНЦЛ-отрицательных пациентов, является основным фактором риска смертности [51].
В исследовании N. Tsurikisаwа и соавт. (2015) изучалась патология ЖКТ и роль Т-хелперов 17 (ТЫ7) в патогенезе гастроинтестинальных проявлений у пациентов с ЭГПА. У них наблюдались повышенные уровни ТЫ7 и сывороточной молекулы межклеточной адгезии 1 (1СЛМ-1), эозинофилия ободочной кишки и отечные изменения подслизистого слоя, которые уменьшались в фазе ремиссии [52].
Гастроинтестинальные проявления. Желудочно-кишечные симптомы наблюдаются у 30—50 % пациентов с ЭГПА, они неспецифичны и включают боль в животе (91 %), диарею (45 %), мелену или гематохезию (19— 36 %), тошноту и рвоту (18 %) и острый живот (6—36 %) [28, 51, 53]. Васкулит брыжеечной артерии является наиболее распространенным объяснением этих проявлений и может привести к инфаркту кишечника и перфорации, особенно в тонкой кишке. Инфильтрация слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта эозинофилами также может вызывать боль, нарушения моторики, обструктивные симптомы и диарею с развитием эозинофильного эзофагита, гастрита или колита [53]. Гранулематозные и эозинофильные язвы на слизистой оболочке были описаны как потенциальные источники кровотечений в желудке, двенадцатиперстной кишке, тощей кишке и/или, реже, в толстой кишке [28]. В научной литературе также есть указания на частое сосуществование ЭГПА и ВЗК [10].
Лечение ААВ
Тяжелое поражение ЖКТ при МПА и ЭГПА (кровотечение, перфорация, панкреатит, лапаротомия) всегда свидетельствует о плохом прогнозе [3]. Пациентам с тяжелыми желудочно-кишечными проявлениями должны быть незамедлительно назначены ГК в сочетании с иммунодепрессантом, например таким, как циклофосфамид (2 мг/кг перорально или пульс-терапия). Пациентам с ГПА комбинация ГК и имму-носупрессанта показана независимо от тяжести же-
лудочно-кишечных проявлений. В настоящее время при лечении циклофосфамидом и ГК 5-летняя выживаемость таких пациентов возросла до 80 % [54, 55]. У ЛНЦЛ-позитивных пациентов, рефрактерных к лечению циклофосфамидом, рекомендуется применение ритуксимаба — химерного антитела против антигена СБ20, обнаруженного на поверхности В-лимфоцитов (375 мг/м2 площади тела еженедельно в течение 4 последовательных недель). Это альтернативный и весьма эффективный метод лечения ААВ [56].
У пациентов с ЭГПА и поражением ЖКТ среди биологических агентов следует выделить меполизумаб. Препарат приводил к значительно большему количеству недель ремиссии и более высокой доле участников, находящихся в ремиссии, чем плацебо, что позволило снизить использование ГК [57]. Как только устойчивая ремиссия достигнута, для ее поддержания используются разные подходы к лечению, поскольку частота рецидивов при ААВ высока [58]. К препаратам для поддержания ремиссии ААВ относят азатиоприн, метотрексат, микофенолата мофетил [58]. В дополнение к неотложной медикаментозной терапии иногда требуется хирургическое вмешательство.
Другие васкулиты сосудов малого калибра
Иммунокомплексные васкулиты сосудов малого калибра характеризуются воспалением сосудистой стенки с отложениями иммуноглобулинов и/или комплемента [1].
IgA-васкулит
1&\-васкулит (также известный как пурпура Шен-лейна — Геноха) может развиться в любом возрасте, но чаще всего встречается у детей в возрасте от 3 до 10 лет [59]. Это васкулит, поражающий главным образом мелкие сосуды. Характерные проявления включают пальпируемую пурпуру, артралгии, желудочно-кишечные проявления и гломерулонефрит [1].
Гастроинтестинальные проявления. В целом до 75 % пациентов с ^Л-васкулитом имеют желудочно-кишечные проявления [60]. Наиболее частым клиническим проявлением является боль в животе, она встречается у 20 % пациентов. Боль имеет спастический характер, часто локализуется в околопупочной области и усиливается после еды. Желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные васкулитом сосудов слизистой и под-слизистой оболочек, встречаются у 18—52 % пациентов [60]. Чаще всего поражается двенадцатиперстная и нисходящая ободочная кишка. При эндоскопическом исследовании можно обнаружить петехии, диффузную гиперемию слизистой оболочки и геморрагические эрозии [61]. Поражение пищевода встречается редко и может проявляться язвенным поражением, стриктурой или тяжелым эзофагитом [31]. Систематический обзор литературы, в котором было проанализировано поражение ЖКТ у пациентов с 1&Л-васкулитом, продемонстрировал частый терминальный илеит с лейко-цитокластическим васкулитом с депозицией при проведении биопсии кишечника, что позволяло отли-
чить IgA-васкулит от болезни Крона [62]. Интересным является клиническое наблюдение, что выраженность кожной пурпуры ассоциирована с риском развития желудочно-кишечных кровотечений [63].
Большинство желудочно-кишечных проявлений самопроизвольно разрешаются и не требуют лечения, но у 3—5 % пациентов наблюдаются отек стенки кишечника (видимый на КТ брюшной полости), инфаркты, некроз, перфорация или инвагинация [31, 60]. К другим редким проявлениям относятся тяжелая энтеропатия с потерей белка, панкреатит, холецистит и аппендицит [60]. В исследовании H.C. Chao с соавт. (2000) было отмечено вовлечение гепатобилиарной системы у 1,85 % детей с IgA-васкулитом, у которых наблюдались боль в правом верхнем квадранте (80 %), повышенные уровни трансаминаз (75 %), гепатомега-лия при ультразвуковом иссоедовании (75 %) и утолщение стенки желчного пузыря (25 %) [64].
Недавнее исследование показало, что фекальный кальпротектин может быть перспективным маркером желудочно-кишечного поражения у пациентов с IgA-васкулитом [65]. Уровни фекального кальпротектина у детей с IgA-васкулитом, у которых было выявлено поражение ЖКТ по клиническим данным, были значительно выше, чем у лиц без поражения ЖКТ (124 против 16,57 мг/г). Чувствительность фекального кальпротектина составляла 87 %, а специфичность — 64 % с пороговым уровнем для позитивности более 50 мг/г, что указывает, что этот биомаркер полезен в качестве инструмента для скрининга пациентов [65].
Лечение. IgA-васкулит, как правило, имеет доброкачественное течение и может самостоятельно разрешиться через несколько недель [66]. Рецидивы заболевания чаще встречаются при поражении почек. Пациентам с IgA-васкулитом и ЖКТ-проявлениями следует назначать ГК; добавление циклофосфамида может привести к большему количеству неблагоприятных эффектов и не имеет явных преимуществ [67]. Ми-кофенолата мофетил или ритуксимаб являются препаратами выбора в достижении ремиссии у некоторых пациентов, которые плохо реагируют на ГК на фоне поражения ЖКТ [68]. В исследовании L. Fotis с соавт. (2016) у шести пациентов с рецидивирующим IgA-ва-скулитом с поражением ЖКТ и без поражения почек использовался азатиоприн 1 мг/кг в течение 7—21 месяца. Терапия была успешной, пациенты прекратили прием ГК без рецидивов или каких-либо нежелательных явлений [69]. В другой серии случаев сообщалось, что плазмаферез был эффективен при поражении ЖКТ, рефрактерном к другим методам лечения [70]. В целом 5—12 % пациентов с IgA-васкулитом нуждаются в лапаротомии из-за инвагинации, перфорации кишечника и/или сильного кровотечения [2].
Криоглобулинемический васкулит
Криоглобулины — это циркулирующие иммуноглобулины, которые преципитируют и осаждаются при температуре ниже 37 °С и растворяются при повторном нагревании. Было описано три подтипа криоглобулинемии: криоглобулинемия I типа пред-
ставляет собой отдельные моноклональные иммуноглобулины (Ig) (чаще всего — IgM, редко — IgG или IgA), II типа — комбинацию моноклональных (чаще — IgMK) и поликлональных Ig (IgGK и IgGX), и III тип представлен поликлональными IgM или IgG [71]. Криоглобулины трудно обнаружить из-за технических температурных ограничений. У пациентов с характерными клиническими признаками следует заподозрить криоглобулинемический васкулит в случаях низкой концентрации комплемента C4 (с нормальным уровнем C3) и положительным ревматоидным фактором и провести повторный тест на криоглобулины даже при отрицательном первом [71]. Криоглобулинемический васкулит (КВ) в основном развивается при криоглобулинемии II и III типа и характеризуется поражением кожи, почек и/или периферической нервной системы [1].
Гастроинтестинальные проявления. Поражение ЖКТ при КВ встречается редко, но наличие такового является катастрофическим [72]. Желудочно-кишечные симптомы варьируют от боли в животе и кровянистого стула до перфорации кишечника, кишечной ишемии, острого холецистита и панкреатита [71]. Поражение печени наблюдается у 60 % пациентов с вирусом гепатита С (ВГС) ассоциированным КВ, у 25 % наблюдается прогрессирование до цирроза [73]. Гепа-тоцеллюлярная карцинома реже встречается у пациентов с ВГС-ассоциированным КВ, чем у лиц без такового [73]. Тяжелые желудочно-кишечные проявления ассоциированы с плохим прогнозом как для ВГС-, так и для не-ВГС-ассоциированного КВ [74, 75].
Лечение. Лечение зависит от основного заболевания (например, ВГС-инфекции или лимфомы) и степени тяжести КВ. Новые противовирусные методы лечения являются краеугольным камнем терапии ВГС-ассоци-ированного КВ [76]. Ритуксимаб также используется в терапии наряду с противовирусными средствами для индукции ремиссии у пациентов с тяжелыми желудочно-кишечными проявлениями [77]. ГК эффективны при КВ, не ассоциированном с ВГС, также их назначают короткими курсами при рефрактерном течении КВ, ассоциированного с ВГС.
Васкулиты сосудов разного калибра
Для васкулитов сосудов разного калибра характерно поражение артериальных и венозных сосудов различных размеров. Они включают болезнь Бехчета и синдром Когана (у пациентов с последним сообщалось только о редких случаях брыжеечного васкулита) [78].
Болезнь Бехчета
Болезнь Бехчета характеризуется рецидивирую -щими оральными и/или генитальными афтозными язвами и может осложняться тромботическими и/или воспалительными поражениями кожи, глаз, суставов, ЖКТ и/или ЦНС [1].
Гастроинтестинальные проявления. Частота поражения ЖКТ при болезни Бехчета различна и составляет 2,8 % у пациентов в Турции, 32 % в Тайване, 37—43 % в США и 50—60 % в Японии [79]. Клинические сим-
птомы варьируют от анорексии, рвоты, диспепсии, диареи, мелены и болей в животе до перфораций, требующих неотложного хирургического вмешательства.
Можно выделить две формы кишечных проявлений болезни Бехчета: язвы слизистой оболочки в результате нейтрофильных инфильтратов, которые могут имитировать ВЗК [80], и кишечная ишемия и инфаркты вследствие васкулита крупных сосудов, особенно брыжеечных [81]. В патологический процесс может быть вовлечена любая часть ЖКТ, чаще всего терминальный отдел подвздошной кишки и илеоцекальный отдел кишечника [82]. Язвы пищевода чаще всего обнаруживаются в его нижней части. Поражение желудка включает язвы и стеноз привратника [82]. В толстой кишке были описаны три типа язв: вулканическая, географическая и афтозная [31]. Вулканические язвы имеют самый высокий риск перфорации, особенно у пациентов младше 25 лет [83]. Ректальное и/или анальное вовлечение встречается редко [79].
Синдром Бадда — Киари регистрируется у 1,3— 3,2 % пациентов с болезнью Бехчета, наиболее часто — у молодых мужчин [79, 84]. Размер тромба в нижней полой вене является основным фактором выживаемости (полная диффузная окклюзия связана со средней продолжительностью жизни 10 месяцев) [84].
Лечение. Колхицин является краеугольным камнем лечения язв в полости рта и половых органов, но для желудочно-кишечных проявлений требуются другие препараты: ГК, сульфасалазин, азатиоприн или, в более тяжелых случаях, циклофосфамид или анти-ФНО агенты, такие как инфликсимаб или адалимумаб [79, 85, 86].
Оперативное лечение может потребоваться в случаях перфорации, свищей или обструкции [87]. Отмечалась высокая частота рецидивов заболевания в месте хирургических анастомозов [88].
Использование антикоагулянтной терапии в случаях венозного тромбоза, связанного с болезнью Бехчета, остается дискутабельным, но мощное имму-носупрессивное лечение в этом случае является обязательным [86].
Васкулиты при системных заболеваниях
Системная красная волчанка
Желудочно-кишечные проявления отличаются высокой распространенностью у пациентов с системной красной волчанкой (СКВ). Большинство проявлений связано с побочными реакциями на лекарственные препараты и сопутствующими инфекциями [89]. Желудочно-кишечные манифестации, непосредственно связанные с СКВ, установлены у 1,3—27,5 % пациентов [90].
Распространенность васкулита при СКВ составляет 11—36 %, и в основном заболевание проявляется поражением кожи [90]. Вовлечение мезентериальных сосудов составляет всего 0,2—9,7 % с преимущественным поражением верхней брыжеечной артерии [91], приводя к ишемии подвздошной и тощей кишки с высоким риском перфораций и кровоизлияний.
На КТ можно обнаружить локальное усиление кровотока в сосудах брыжейки — симптом гребенки, которое прежде всего свидетельствует об экстрамураль-ном характере повреждения, очаговом или диффузном расширении петель кишечника, асците и утолщении стенки кишки с появлением двойного контура [92]. Тромбоз брыжеечных сосудов может протекать без ва-скулита, обычно вызывая ограниченную ишемию [92].
Лечение СКВ-ассоциированного брыжеечного ва-скулита включает высокие дозы ГК и полный покой кишечника. Циклофосфамид добавляют при вовлечении других органов-мишеней (например, ЦНС или почек), а также в случае некроза кишечника или постоянной боли в животе, несмотря на прием ГК. Ремиссия достигается у 85 % пациентов, а частота рецидивов составляет 23 % в течение года [92]. Оперативное хирургическое вмешательство требуется у пациентов с некрозом или перфорацией толстой кишки. У пациентов с перфорацией смертность достигает 50 % [93].
Ревматоидный васкулит
Ревматоидный васкулит может развиться у пациентов с длительным (обычно 10—15 лет) эрозивным ревматоидным артритом [94]. Однако с использованием биологических агентов его распространенность существенно снизилась: с 30—50 % в 1990—2000 гг. до 1—5 % в настоящее время [95].
При ревматоидном васкулите в патологический процесс вовлекаются сосуды малого и среднего калибра, и это проявление связано с плохим прогнозом: смертность составляет ~ 25 % в течение 5 лет [96]. Кожный васкулит и васкулитная невропатия являются наиболее распространенными клиническими проявлениями [95]. В целом 10—38 % пациентов с ревматоидным васкулитом имеют поражение ЖКТ [94], что может привести к ишемическим язвам, перфорациям и сегментарному или обширному инфаркту кишечника. ГК и циклофосфамид являются препаратами выбора для лечения тяжелого ревматоидного васкулита.
Васкулит одного органа
Васкулит с изолированным поражением ЖКТ характеризуется поражением пищевода, желудка, сальника, тонкого и толстого кишечника, червеобразного отростка, желчного пузыря и поджелудочной железы
[97]. У пациентов с изолированным васкулитом ЖКТ часто имеет место острый живот, что может привести к диагностическим ошибкам, поскольку в большинстве случаев диагноз изолированного васкулита ЖКТ устанавливается ретроспективно на основе данных гистологического исследования после проведенной операции [97].
За исключением васкулитов тонкой и толстой кишки большинство изолированных васкулитов ЖКТ разрешаются после хирургического вмешательства и не требуют назначения иммуносупрессивной терапии
[98]. Прогрессирование или последующее развитие системного васкулита является редкостью [98]. Необходимо проведение системного диагностического обследования у таких пациентов для поиска внегастро-
интестинальных проявлений, свидетельствующих в пользу системного васкулита. Обязательны исследование сывороточных маркеров воспалительного процесса, креатинина, общий анализ крови и мочи, АНЦА и антиядерных антител, фракций комплемента, серологических маркеров ВГВ и ВГС и рентгенография грудной клетки.
Заболевания, имитирующие гастроинтестинальный васкулит
Помимо желудочно-кишечных инфекций имеются состояния, которые могут имитировать васкулит с поражением желудочно-кишечного тракта:
1) инфекционный процесс;
2) атеросклероз;
3) тромбоэмболические состояния (миксома сердца, сердечный тромб, эндокардит, микотическая аневризма и др.);
4) антифосфолипидный синдром;
5) фибромышечная дисплазия;
6) синдром верхней брыжеечной артерии;
7) ^04-связанное заболевание;
8) гиперэозинофильный синдром;
9) облитерирующий тромбангиит;
10) внутрисосудистая крупная В-клеточная лим-фома;
11) синдром Марфана;
12) синдром Элерса — Данло IV типа;
13) злокачественный атрофический папулез.
Ишемия мезентериальных сосудов обусловлена
множеством возможных этиологических факторов, наиболее частым из которых является атеросклероз. ВЗК также могут имитировать ААВ или болезнь Бех-чета, однако следует помнить, что ВЗК могут ассоциироваться с этими васкулитами [10]. Остается неясным, находятся ли эозинофильный эзофагит, гастрит и колит в патогенном спектре гиперэозинофильного синдрома или ЭГПА [50]. ^04-связанное заболевание также может вызывать различные желудочно-кишечные проявления вследствие аортита и периаортита, с возможным поражением желудочно-кишечных артериальных ветвей аорты или энтероколическим лимфо-цитарным флебитом [99].
Облитерирующий тромбангиит поражает мелкие и средние артерии и вены конечностей. При этой патологии могут наблюдаться воспалительные тромбозы, но поражение стенок кровеносных сосудов менее выражено по сравнению с теми, которые наблюдаются у пациентов с системными васкулитами [100]. Облите-рирующий тромбоангиит наиболее часто встречается у молодых курящих мужчин [100]. У пациентов чаще всего наблюдается подострая ишемическая перемежающаяся хромота с частым развитием изъязвлений. Поражение ЖКТ встречается редко, но имеет плохой прогноз [101]. Вовлечение брыжейки с ишемией тонкой кишки может произойти в любое время, а в некоторых случаях даже может быть единственным проявлением заболевания [102]. Также могут быть вовлечены чревные, желудочные или другие висцеральные артерии [101]. На ангиографии, как правило, можно увидеть
множественные сосудистые окклюзии с извилистой коллатерализацией [101]. Лечение обычно включает вазодилататоры, в том числе инфузии аналога про-стациклина, и обязательное прекращение курения. Иммунодепрессанты не проявили эффективности при этом заболевании, поэтому их применение является бесполезным [103]. Иногда хирургическое вмешательство неизбежно, при облитерирующем желудочно-кишечном тромбангиите часто требуется экстренная лапаротомия для резекции сегментов ишемии кишечника, пациентам присуща высокая периоперационная смертность (~ 30 %) [101]. В хронических случаях может потребоваться шунтирование.
У пациентов с подтвержденным васкулитом диагностика и лечение самостоятельных заболеваний ЖКТ, осложняющих течение основного заболевания, может быть сложной и трудной задачей, их трудно отличить от обострения васкулита. Эти осложнения включают стресс и/или ГК-индуцированный гастрит, эзофагит, язвы и/или инфекции, такие как вирус герпеса, цито-мегаловирус, кандида, паразитарные агенты или бактерии. Эндоскопическое исследование, ангиография и/или биопсия необходимы для постановки правильного диагноза и назначения лечения.
Выводы
1. Желудочно-кишечные проявления редко являются преобладающими признаками системных васкулитов, но часто представляют собой угрожающие жизни состояния. Заболеваемость и смертность, связанные с тяжелыми желудочно-кишечными проявлениями, остаются высокими.
2. Поражение ЖКТ достаточно редко встречается при васкулитах крупных сосудов и обусловлено стенозом или окклюзией крупных сосудов с ишемическими проявлениями.
3. Васкулиты сосудов мелкого калибра могут вызывать различные желудочно-кишечные проявления, включая пурпуру слизистой оболочки, которая значительно повышает риск кровотечений, а также грану-лематозные или ишемические язвенные поражения, которые могут вызывать перфорацию кишечника или имитировать ВЗК.
4. Вовлечение печени редко является клинически значимым симптомом при системных васкулитах, за исключением инфаркта вследствие окклюзий артерий при васкулитах сосудов большого или среднего калибра и синдрома Бадда — Киари у пациентов с болезнью Бехчета.
5. Лечение желудочно-кишечных проявлений должно быть незамедлительным, адаптированным к тяжести болезни и проводиться в сотрудничестве с ревматологами, гастроэнтерологами и хирургами.
6. Пациенты с васкулитом одного органа (ЖКТ) должны быть подвергнуты тщательному дообследованию для исключения развития системного васкулита, хотя такая прогрессия наблюдается максимум у одной четверти больных в течение последующих 5 лет.
7. Боль в животе может быть ранним признаком ишемической перфорации. Врачи должны всегда быть
настороже и внимательно наблюдать за своими пациентами с известными системными заболеваниями при появлении жалоб на необычные и особенно впервые проявившиеся желудочно-кишечные симптомы.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов и собственной финансовой заинтересованности при подготовке данной статьи.
References
1. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculi-tides. Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11. doi: 10.1002/art.37715.
2. Hatemi I, Hatemi G, Qelik AF. Systemic vasculitis and the gut. Curr Opin Rheumatol. 2017 Jan;29(1):33-38. doi: 10.1097/ BOR.0000000000000344.
3. Guillevin L, Lhote F, Gayraud M, et al. Prognostic factors in polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome. A prospective study in 342 patients. Medicine (Baltimore). 1996 Jan;75(1):17-28. doi: 10.1097/00005792-199601000-00003.
4. Stone JR, Wilkins LR. Acute mesenteric ischemia. Tech Vasc IntervRadiol. 2015Mar;18(1):24-30. doi: 10.1053/j.tvir.2014.12.004.
5. Gong EJ, Kim do H, Chun JH, et al. Endoscopic findings of upper gastrointestinal involvement in primary vasculitis. Gut Liver. 2016 Jul 15;10(4):542-8. doi: 10.5009/gnl15198.
6. Mason JC. Takayasu arteritis: surgical interventions. Curr Opin Rheumatol. 2015 Jan;27(1):45-52. doi: 10.1097/ B0R.0000000000000127.
7. Schmidt J, Kermani TA, Bacani AK, et al. Diagnostic features, treatment, and outcomes of Takayasu arteritis in a US cohort of 126 patients. Mayo Clin Proc. 2013 Aug;88(8):822-30. doi: 10.1016/j.mayocp.2013.04.025.
8. Reddi A, Chetty R. Primary aorto-esophageal fistula due to Takayasu's aortitis. Cardiovasc Pathol. 2003 Mar-Apr;12(2):112-4.
9. Durant C, Martin J, Hervier B, Gournay J, Hamidou M. Takayasu arteritis associated with hepatic sinusoidal dilatation. Ann Hepatol. 2011 0ct-Dec;10(4):559-61.
10. Sy A, Khalidi N, Dehghan N, et al. Vasculitis in patients with inflammatory bowel diseases: a study of 32 patients and systematic review of the literature. Semin Arthritis Rheum. 2016 Feb;45(4):475-82. doi: 10.1016/j.semarthrit.2015.07.006.
11. Terao C, Matsumura T, Yoshifuji H, et al. Takayasu arte-ritis and ulcerative colitis: high rate of co-occurrence ratio and genetic overlap. Arthritis Rheumatol. 2015 May;67(8):2226-32. doi: 10.1002/art.39157.
12. Drigo I, Saccari A, Bacchin C, et al. Glucocorticoid resistance in a girl with Takayasu's arteritis. Ann Rheum Dis. 2006 May;65(5):689-91. doi: 10.1136/ard.2005.040162.
13. Koster MJ, Matteson EL, Warrington KJ. Recent advances in the clinical management of giant cell arteritis and Takayasu ar-teritis. Curr Opin Rheumatol. 2016 May;28(3):211-7. doi: 10.1097/ B0R.0000000000000265.
14. Mekinian A, Comarmond C, Resche-Rigon M, et al. Efficacy of biological-targeted treatments in Takayasu arteritis: multicenter, retrospective study of 49 patients. Circulation. 2015 Nov 3;132(18):1693-700. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014321.
15. Scola CJ, Li C, Upchurch KS. Mesenteric involvement in giant cell arteritis. An underrecognized complication? Analysis of a
case series with clinicoanatomic correlation. Medicine (Baltimore). 2008 Jan;87(l):45-51. doi: 10.1097/MD.0b013e3181646118.
16. Gonzalez-Gay MA, Pina T. Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica: an update. Curr Rheumatol Rep. 2015 Feb;17(2):6. doi: 10.1007/s11926-014-0480-1.
17. Nayar AK, Casciello M, Slim JN, Slim AM. Fatal Aortic Dissection in a Patient with Giant Cell Arteritis: A Case Report and Review of the Literature. Case Rep Vasc Med. 2013;2013:590721. doi: 10.1155/2013/590721.
18. Bienvenu B, Ly KH, Lambert M, et al. Management of giant cell arteritis: recommendations of the French Study Group for Large Vessel Vasculitis (GEFA). Rev Med Interne. 2016 Mar;37(3):154-65. doi: 10.1016/j.revmed.2015.12.015.
19. Xu J, Bjornsson ES, Sundaram V. Severe cholestatic hepatitis due to large vessel vasculitis: report of two cases. Gastroenterol Rep (Oxf). 2018 Feb 1;6(1):68-71. doi: 10.1093/gastro/gov061.
20. Lee S, Childerhouse A, Moss K. Gastrointestinal symptoms and granulomatous vasculitis involving the liver in giant cell arteri-tis: a case report and review of the literature. Rheumatology (Oxford). 2011 Dec;50(12):2316-7. doi: 10.1093/rheumatology/ker278.
21. Mahr AD, Jover JA, Spiera RF, et al. Adjunctive methotrexate for treatment of giant cell arteritis: an individual patient data me-ta-analysis. Arthritis Rheum. 2007 Aug;56(8):2789-97. doi: 10.1002/ art.22754.
22. Villiger PM, Adler S, Kuchen S, et al. Tocilizumab for induction and maintenance of remission in giant cell arteritis: a phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2016 May 7;387(10031):1921-7. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00560-2.
23. Stone JH, Tuckwell K, Dimonaco S, et al. Trial of Tocili-zumab in Giant-Cell Arteritis. N Engl J Med. 2017 Jul 27;377(4):317-328. doi: 10.1056/NEJMoa1613849.
24. Langford CA, Cuthbertson D, Ytterberg SR, et al. A Randomized, Double-Blind Trial of Abatacept (CTLA-4Ig) for the Treatment of Giant Cell Arteritis. Arthritis Rheumatol. 2017 Apr;69(4):837-845. doi: 10.1002/art.40044.
25. De Virgilio A, Greco A, Magliulo G, et al. Polyarteritis no-dosa: A contemporary overview. Autoimmun Rev. 2016 Jun;15(6):564-70. doi: 10.1016/j.autrev.2016.02.015.
26. Li SJ, Xu ST, Chen HP, et al. Clinical and morphologic spectrum of renal involvement in patients with HBV-associated cryoglobulinemia. Nephrology (Carlton). 2017 Jun;22(6):449-455. doi: 10.1111/nep.12795.
27. Singhal M, Gupta P, Sharma A, Lal A, Rathi M, Khandel-wal N. Role of multidetector abdominal CT in the evaluation of abnormalities in polyarteritis nodosa. Clin Radiol. 2016Mar;71(3):222-7. doi: 10.1016/j.crad.2015.11.004.
28. Pagnoux C, Mahr A, Cohen P, Guillevin L. Presentation and outcome of gastrointestinal involvement in systemic necrotizing vascu-litides: analysis of 62 patients with polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, Wegener granulomatosis, Churg—Strauss syndrome, or rheumatoid arthritis- associated vasculitis. Medicine (Baltimore). 2005 Mar;84(2):115-28. doi: 10.1097/01.md.0000158825.87055.0b.
29. Bourgarit A, Le Toumelin P, Pagnoux C, et al. Deaths occurring during the first year after treatment onset for polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, and Churg—Strauss syndrome: a retrospective analysis of causes and factors predictive of mortality based on 595 patients. Medicine (Baltimore). 2005 Sep;84(5):323-30. doi: 10.1097/01.md.0000180793.80212.17.
30. Pagnoux C, Seror R, Henegar C, et al. Clinical features and outcomes in 348 patients with polyarteritis nodosa: a systematic
retrospective study of patients diagnosed between 1963 and 2005 and entered into the French Vasculitis Study Group Database. Arthritis Rheum. 2010Feb;62(2):616-26. doi: 10.1002/art.27240.
31. Soowamber M, Weizman AV, Pagnoux C. Gastrointestinal aspects of vasculitides. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2017 Mar;14(3):185-194. doi: 10.1038/nrgastro.2016.179.
32. Sharma, A. Gopalakrishan D, Nada R, et al. Uncommon presentations of primary systemic necrotizing vasculitides: the Great Masquerades. Int J Rheum Dis. 2014 Jun;17(5):562-72. doi: 10.1111/1756-185X.12223.
33. Samson M, Puéchal X, Devilliers H, et al. Long-term follow-up of a randomized trial on 118 patients with polyarteritis nodosa or microscopic polyangiitis without poor- prognosis factors. Autoimmun Rev. 2014 Feb;13(2):197-205. doi: 10.1016/j.autrev.2013.10.001.
34. Puechal X, Baron G, Quémeneur T, et al. Does adding azathioprine to glucocorticoid induction increase the remission rate and prevent relapses in patients with systemic necrotizing vasculiti-des without poor-prognosis factors? A multicenter, double-blind randomized controlled trial [abstract]. Arthritis Rheum. 2015;67(suppl 10):1086. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-eular.6204.
35. Baker AL, Lu M, Minich LL, et al. Associated symptoms in the ten days before diagnosis of Kawasaki disease. J Pediatr. 2009 Apr;154(4):592-595.e2. doi: 10.1016/j.jpeds.2008.10.006.
36. Zulian F, Falcini F, Zancan L, et al. Acute surgical abdomen as presenting manifestation of Kawasaki disease. J Pediatr. 2003 Jun;142(6):731-5. doi: 10.1067/mpd.2003.232.
37. Singh R, Ward C, Walton M, Persad R. Atypical Kawasaki disease and gastrointestinal manifestations. Paediatr Child Health. 2007Mar;12(3):235-7. doi: 10.1093/pch/12.3.235.
38. Fraison JB, Sève P, Dauphin C, et al. Kawasaki disease in adults: Observations in France and literature review. Autoimmun Rev. 2016Mar;15(3):242-9. doi: 10.1016/j.autrev.2015.11.010.
39. Yim D, Curtis N, Cheung M, Burgner D. An update on Kawasaki disease II: clinical features, diagnosis, treatment and outcomes. J Paediatr Child Health. 2013 Aug;49(8):614-23. doi: 10.1111/jpc.12221.
40. Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circulation. 2004 Oct 26;110(17):2747-71. doi: 10.1161/01.CIR.0000145143.19711.78.
41. Shulman ST, Rowley AH. Kawasaki disease: insights into pathogenesis and approaches to treatment. Nat Rev Rheumatol. 2015 Aug;11(8):475-82. doi: 10.1038/nrrheum.2015.54.
42. Ha HK, Lee SH, Rha SE, et al. Radiologic features of vas-culitis involving the gastrointestinal tract. Radiographics. 2000 May-Jun;20(3):779-94. doi: 10.1148/radiographics.20.3.g00mc02779.
43. Murosaki T, Sato T, Akiyama Y, Nagatani K, Minota S. Difference in relapse-rate and clinical phenotype by autoantibody-sub-type in Japanese patients with anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis. Mod Rheumatol. 2017 Jan;27(1):95-101. doi: 10.1080/14397595.2016.1192760.
44. Nay J, Menias CO, Mellnick VM, Balfe DM. Gastrointestinal manifestations of systemic disease: a multimodality review. Abdom Imaging. 2015Aug;40(6):1926-43. doi: 10.1007/s00261-014-0334-3.
45. Akbulut S. Multiple ileal perforations in a patient with We-gener's granulomatosis: a case report and literature review. J Gastro-intest Surg. 2012 Apr;16(4):857-62. doi: 10.1007/s11605-011-1735-z.
46. Nay J, Menias CO, Mellnick VM, Balfe DM. Gastrointesti-
nal manifestations of systemic disease: a multimodality review. Abdom Imaging. 2015Aug;40(6):1926-43. doi: 10.1007/s00261-014-0334-3.
47. Humbert S, Guilpain P, Puéchal X, et al. Inflammatory bowel diseases in anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitides: 11 retrospective cases from the French Vasculitis Study Group. Rheumatology (Oxford). 2015 Nov;54(11):1970-5. doi: 10.1093/rheumatology/kev199.
48. Valerieva Y, Golemanov B, Tzolova N, Mitova R. Pancreatic mass as an initial presentation of severe Wegener's granulomatosis. Ann Gastroenterol. 2013;26(3):267-269.
49. Schirmer JH, Wright MN, Vonthein R, et al. Clinical presentation and long-term outcome of 144 patients with microscopic polyangiitis in a monocentric German cohort. Rheumatology (Oxford). 2016Jan;55(1):71-9. doi: 10.1093/rheumatology/kev286.
50. Groh M, Pagnoux C, Baldini C, et al. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg—Strauss) (EGPA) Consensus Task Force recommendations for evaluation and management. Eur J Intern Med. 2015 Sep;26(7):545-53. doi: 10.1016/j.ejim.2015.04.022.
51. Comarmond C, Pagnoux C, Khellaf M, et al. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg—Strauss): clinical characteristics and long-term followup of the 383 patients enrolled in the French Vasculitis Study Group cohort. Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):270-81. doi: 10.1002/art.37721.
52. Tsurikisawa N, Oshikata C, Tsuburai T, et al. Th17 cells reflect colon submucosal pathologic changes in active eosinophilic granulomatosis with polyangiitis. BMC Immunol. 2015 Dec 29;16:75. doi: 10.1186/s12865-015-0138-4.
53. Moosig F, Bremer JP, Hellmich B, et al. A vasculitis centre based management strategy leads to improved outcome in eo-sinophilic granulomatosis and polyangiitis (Churg—Strauss, EGPA): monocentric experiences in 150 patients. Ann Rheum Dis. 2013 Jun;72(6):1011-7. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-201531.
54. Flossmann O, Berden A, de Groot K, et al. Long-term patient survival in ANCA-associated vasculitis. Ann Rheum Dis. 2011 Mar;70(3):488-94. doi: 10.1136/ard.2010.137778.
55. Syniachenko OV, Iermolaieva MV, Sedaia LV, Bevzenko TB, Yehudina ED. Effectiveness of the treatment of ANCAassociated systemic vasculitis. Ukrainian therapeutical journal. 2016;(1):36-43.
56. Stone JH, Merkel PA, Spiera R, et al. Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med. 2010 Jul 15;363(3):221-32. doi: 10.1056/NEJMoa0909905.
57. Wechsler ME, Akuthota P, Jayne D, et al. Mepolizumab or Placebo for Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis. N Engl J Med. 2017 May 18;376(20): 1921-1932. doi: 10.1056/NEJ-Moa1702079.
58. McGeoch L, Twilt M, Famorca L, et al. CanVasc Recommendations for the Management of Antineutrophil Cytoplasm Antibody-associated Vasculitides. J Rheumatol. 2016 Jan;43(1):97-120. doi: 10.3899/jrheum.150376.
59. Chernyshova OE, Gerasymenko VV, Yehudina ED, Syn-iachenko OV, ErmolaevaMV. The evolution of juvenile Schönlein-He-noch purpura. Child's health. 2016;(75):85-89. doi: 10.22141/22240551.7.75.2016.86730.
60. Ebert EC. Gastrointestinal manifestations of Henoch— Schönlein purpura. Dig Dis Sci. 2008 Aug;53(8):2011-9. doi: 10.1007/s10620-007-0147-0.
61. Esaki M, Matsumoto T, Nakamura S, et al. Gastrointestinal involvement in Henoch—Schönlein purpura. Gastrointest Endosc. 2002 Dec;56(6):920-3. doi: 10.1067/mge.2002.129592.
62. Sampat HN, McAllister BP, Gaines DD, Ostrov B. Terminal
ileitis as a feature of Henoch—Schönlein purpura masquerading as Crohn disease in adults. J Clin Rheumatol. 2016Mar;22(2):82-5. doi: 10.1097/RHU.0000000000000361.
63. Nam EJ, Kim GW, Kang JW, et al. Gastrointestinal bleeding in adult patients with Henoch—Schönlein purpura. Endoscopy. 2014 Nov;46(11):981-6. doi: 10.1055/s-0034-1377757.
64. Chao HC, Kong MS, Lin SJ. Hepatobiliary involvement of Henoch—Schönlein purpura in children Acta Paediatr Taiwan. 2000 Mar-Apr;41(2):63-8.
65. Kanik A, Baran M, Ince FD, et al. Faecal calprotectin levels in children with Henoch- Schönlein purpura: is this a new marker for gastrointestinal involvement? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2015 Mar;27(3):254-8. doi: 10.1097/MEG.0000000000000284.
66. Audemard-Verger A, Pillebout E, Guillevin L, Thervet E, Terrier B. IgA vasculitis (Henoch— Shönlein purpura) in adults: diagnostic and therapeutic aspects. Autoimmun Rev. 2015 Jul;14(7):579-85. doi: 10.1016/j.autrev.2015.02.003.
67. Pillebout E, Alberti C, Guillevin L, Ouslimani A, Thervet E; CESAR study group. Addition of cyclophosphamide to steroids provides no benefit compared with steroids alone in treating adult patients with severe Henoch Schönlein purpura. Kidney Int. 2010 Sep;78(5):495-502. doi: 10.1038/ki.2010.150.
68. Chou T, Louissant VR, Adams A, et al. Successful treatment of Henoch— Schönlein purpura with recurrent gastrointestinal involvement with mycophenolate mofetil: a brief report. Clin Pediatr (Phila). 2015Aug;54(9):900-3. doi: 10.1177/0009922814568288.
69. Fotis L, Tuttle PV 4th, Baszis KW, Pepmueller PH, Moore TL, White AJ. Azathioprine therapy for steroid-resistant Henoch-Schönlein purpura: a report of 6 cases. Pediatr Rheumatol Online J. 2016 Jun 23;14(1):37. doi: 10.1186/s12969-016-0100-x.
70. Bagaran Ö, Cakar N, Uncu N, et al. Plasma exchange therapy for severe gastrointestinal involvement of Henoch Schönlein purpura in children. Clin Exp Rheumatol. 2015 Mar-Apr;33(2 Suppl 89):S-176-80.
71. Cacoub P, Comarmond C, Domont F, Savey L, Saadoun D. Cryoglobulinemia vasculitis. Am J Med. 2015 Sep;128(9):950-5. doi: 10.1016/j.amjmed.2015.02.017.
72. Retamozo S, Díaz-Lagares C, Bosch X, et al. Life-threatening cryoglobulinemic patients with hepatitis C: clinical description and outcome of 279 patients. Medicine (Baltimore). 2013 Sep;92(5):273-284. doi: 10.1097/MD.0b013e3182a5cf71.
73. Ferri C, Sebastiani M, Giuggioli D, et al. Mixed cryoglob-ulinemia: demographic, clinical, and serologic features and survival in 231 patients. Semin Arthritis Rheum. 2004 Jun;33(6):355-74.
74. Terrier B, Semoun O, Saadoun D, Sène D, Resche-Rigon M, Cacoub P. Prognostic factors in patients with hepatitis C virus infection and systemic vasculitis. Arthritis Rheum. 2011 Jun;63(6):1748-57. doi: 10.1002/art.30319.
75. Terrier B, Carrat F, Krastinova E, et al. Prognostic factors of survival in patients with non-infectious mixed cryoglobulinae-mia vasculitis: data from 242 cases included in the CryoVas survey. Ann Rheum Dis. 2013 Mar;72(3):374-80. doi: 10.1136/annrheum-dis-2012-201405.
76. Sise ME, Bloom AK, Wisocky J, et al. Treatment of hepatitis C virus- associated mixed cryoglobulinemia with direct-acting antiviral agents. Hepatology. 2016 Feb;63(2):408-17. doi: 10.1002/ hep.28297.
77. Saadoun D, Rigon MR, Thibault V, et al. Peg-IFNa/riba-virin/protease inhibitor combination in hepatitis C virus associated mixed cryoglobulinemia vasculitis: results at week 24. Ann Rheum
Dis. 2014May;73(5):831-7. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202770.
78. Ho AC, Roat MI, Venbrux A, Hellmann DB. Cogan 's syndrome with refractory abdominal aortitis and mesenteric vasculitis. J Rheumatol. 1999 Jun;26(6):1404-7.
79. Skef W, Hamilton MJ, Arayssi T. Gastrointestinal Behçet's disease: a review. World J Gastroenterol. 2015 Apr 7;21(13):3801-12. doi: 10.3748/wjg.v21.i13.3801.
80. Lee SK, Kim BK, Kim TI, Kim WH. Differential diagnosis of intestinal Behçet's disease and Crohn's disease by colonoscopic findings. Endoscopy. 2009 Jan;41(1):9-16. doi: 10.1055/s-0028-1103481.
81. Vaiopoulos AG, Sfikakis PP, Kanakis MA, Vaiopoulos G, Kaklamanis PG. Gastrointestinal manifestations of Behçet's disease: advances in evaluation and management. Clin Exp Rheumatol. 2014 Jul-Aug;32(4 Suppl 84):S140-8.
82. Zeidan MJ, Saadoun D, Garrido M, Klatzmann D, Six A, Cacoub P. Behçet's disease physiopathology: a contemporary review. Auto Immun Highlights. 2016 Dec;7(1):4. doi: 10.1007/s13317-016-0074-1.
83. Moon CM, Cheon JH, Shin JK, et al. Prediction of free bowel perforation in patients with intestinal Behçet's disease using clinical and colonoscopic findings. Dig Dis Sci. 2010 0ct;55(10):2904-11. doi: 10.1007/s10620-009-1095-7.
84. Desbois AC, Rautou PE, BiardL, et al. Behcet's disease in Budd-Chiari syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2014 Sep 13;9:104. doi: 10.1186/s13023-014-0153-1.
85. Tanida S, Inoue N, Kobayashi K, et al. Adalimumab for the treatment of Japanese patients with intestinal Behçet's disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015 May; 13(5):940-8.e3. doi: 10.1016/j. cgh.2014.08.042.
86. Hatemi G, Silman A, Bang D, et al. EULAR recommendations for the management of Behçet disease. Ann Rheum Dis. 2008 Dec;67(12):1656-62. doi: 10.1136/ard.2007.080432.
87. Han SW, Kim GW, Lee J, Kim YJ, Kang YM. Successful treatment with stent angioplasty for Budd—Chiari syndrome in Behçet's disease. Rheumatol Int. 2005 Apr;25(3):234-7. doi: 10.1007/ s00296-004-0495-4.
88. Naganuma M, Iwao Y, Inoue N, et al. Analysis of clinical course and long-term prognosis of surgical and nonsurgical patients with intestinal Behçet's disease. Am J Gastroenterol. 2000 0ct;95(10):2848-51. doi: 10.1111/j.1572-0241.2000.03198.x.
89. Fawzy M, Edrees A, Okasha H, El Ashmaui A, Ragab G. Gastrointestinal manifestations in systemic lupus erythematosus. Lupus. 2016Nov;25(13):1456-1462. doi: 10.1177/0961203316642308.
90. Barile-Fabris L, Hernandez-Cabrera MF, Barragan-Garfias JA. Vasculitis in systemic lupus erythematosus. Curr Rheumatol Rep. 2014;16(9):440. doi: 10.1007/s11926-014-0440-9.
91. Janssens P, Arnaud L, Galicier L, et al. Lupus enteritis: from clinical findings to therapeutic management. Orphanet J Rare Dis. 2013 May 3;8:67. doi: 10.1186/1750-1172-8-67.
92. Yuan S, Ye Y, Chen D, et al. Lupus mesenteric vasculitis: clinical features and associated factors for the recurrence and prognosis of disease. Semin Arthritis Rheum. 2014 Jun;43(6):759-66. doi: 10.1016/j.semarthrit.2013.11.005.
93. Ju JH, Min JK, Jung CK, et al. Lupus mesenteric vasculitis can cause acute abdominal pain in patients with SLE. Nat Rev Rheumatol. 2009May;5(5):273-81. doi: 10.1038/nrrheum.2009.53.
94. Makol A, Crowson CS, Wetter DA, Sokumbi O, Matteson EL, Warrington KJ. Vasculitis associated with rheumatoid arthritis: a case—control study. Rheumatology (Oxford). 2014 May;53(5):890-9. doi: 10.1093/rheumatology/ket475.
95. Ntatsaki E, Mooney J, Scott DG, Watts RA. Systemic rheumatoid vasculitis in the era of modern immunosuppressive therapy. Rheumatology (Oxford). 2014 Jan;53(l):145-52. doi: 10.1093/rheu-matology/ket326.
96. Ebert EC, Hagspiel KD. Gastrointestinal and hepatic manifestations of rheumatoid arthritis. Dig Dis Sci. 2011 Feb;56(2):295-302. doi: 10.1007/s10620-010-1508-7.
97. Hernandez-Rodriguez J, Tan CD, Rodriguez ER, Hoffman GS. Single-organ gallbladder vasculitis: characterization and distinction from systemic vasculitis involving the gallbladder. An analysis of 61 patients. Medicine (Baltimore). 2014 Nov;93(24):405-13. doi: 10.1097/MD.0000000000000205.
98. Salvarani C, Calamia KT, Crowson CS, et al. Localized vasculitis of the gastrointestinal tract: a case series. Rheumatology (Oxford). 2010 Jul;49(7):1326-35. doi: 10.1093/rheumatology/ keq093.
99. Kamisawa T, Zen Y, Pillai S, Stone JH. IgG4-related disease. Lancet. 2015 Apr 11;385(9976):1460-71. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60720-0.
100. Olin JW, Shih A. Thromboangiitis obliterans (Buerger's disease). Curr Opin Rheumatol. 2006 Jan;18(1):18-24. doi: 10.1097/01. bor. 0000198000.58073.aa.
101. Lee KS, Paik CN, Chung WC, et al. Colon ischemia associated with Buerger's disease: case report and review of the literature. Gut Liver. 2010 Jun;4(2):287-91. doi: 10.5009/gnl.2010.4.2.287.
102. Hassoun Z, Lacrosse M, De Ronde T. Intestinal involvement in Buerger's disease. J Clin Gastroenterol. 2001 Jan;32(1):85-9. doi: 10.1097/00004836-200101000-00020.
103. Cacione DG, Macedo CR, Baptista-Silva JC. Pharmacological treatment for Buerger's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016Feb 1;2:CD011033. doi: 10.1002/14651858.CD011033.pub2.
Получено/Received 08.09.2019 Рецензировано/Revised 22.09.2019 Принято в печать/Accepted 23.09.2019 ■
Головач 1.Ю.1, егудна е.Д.2
11^HÎ4Ha лкарня «Феофанiя» Державного управлння справами, м. Кив, Украна 2 Клнка сучасноÏ ревматологи, м. Кив, Украна
Гастроштестинальн прояви системних васкултв: спектр клшчних симптомiв, дiагностика i лкування
Резюме. Системш васкулити е гетерогенною групою захво-рювань, що характеризуються запаленням стшок кровонос-них судин i класифшуються залежно вщ типу й розмiру за-лучених у патолопчний процес судин. Гастроштестинальна система може залучатися в патолопчний процес при первин-них i вторинних системних васкулгтах. Ураження шлунково-кишкового тракту (ШКТ) найчастше зустрiчаеться при IgA-васкулт, АНЦА-асоцшованих васкулнах, вузликовому поль артерГт та синдромi Бехчета. Наслщками залучення судин е аневризми або оклюзй в брижових, печiнкових або селезiнко-вих судинах iз розвитком запалення, ерозш або виразок, що можуть призвести до перфорацй, кровотечi та непрохщносп кишечника, а також можуть бути важливою причиною захво-рюваносп та смертносй у пащенпв iз васкулгтами. Клiнiчнi ознаки зазвичай неспецифiчнi, до них належать лихоманка,
бшь у животi, нудота, блювання, дiарея та кровотеча. Дiа-гностика Грунтуеться головним чином на вiзуалiзацii за до-помогою катетерно! ангюграфи, комп'ютерно! томографiчноi та/або магштно-резонансно! ангюграфи й ендоскопи з про-веденням гiстопатологiчного дослщження. Лiкування ураження ШКТ залежить в!д типу васкулиу i зазвичай включае застосування високих доз глюкокортикоiдiв, iмунодепресан-тiв, таких як циклофосфамщ, азатiоприн або мшофенолату мофетил, i бiологiчних агентiв. У даному оглядi лiтератури на,данi даш щодо патофiзiологii, клiнiчних проявiв, дiагнос-тики, лiкування та насл!дк1в ураження ШКТ при рiзних типах системних васкултв.
Ключовi слова: системний васкулiт; ш^нково-кишковий тракт; дiагностика; лiкування; антинейтрофшьш цитоплаз-матичнi антит1ла; хвороба Бехчета; вузликовий полiартерiiт
I.Yu. Golovach1, Ye.D. Yehudina2
1 Clinical Hospital "Feofaniya" of the Agency of State Affairs, Kyiv, Ukraine
2 Clinic of Modern Rheumatology, Kyiv, Ukraine
Gastrointestinal manifestations of systemic vasculitis: a spectrum of clinical manifestations, diagnosis and treatment
Abstract. Systemic vasculitides are a heterogeneous group of diseases that are characterized by inflammation of blood vessel walls and are classified depending on the type and size of the vessels primarily involved in the pathological process. The gastrointestinal system may be involved in the pathological process in primary and secondary vasculitis. Gastrointestinal lesion is most common with IgA vasculitis, ANCA-associated vasculitis, polyarteritis nodosa and Behcet's syndrome. Vascular involvement results from aneurysms or occlusions in the mesenteric, hepatic, or splenic vessels with the development of inflammation, erosion, or ulcers, which can lead to perforation, bleeding, and bowel obstruction and can be an important cause of morbidity and mortality in patients with vas-culitis. Clinical signs are usually non-specific, including fever, ab-
dominal pain, nausea, vomiting, diarrhea, and bleeding. Diagnosis is mainly based on imaging using catheter angiography, computed tomography and/or magnetic resonance angiography, endoscopy with histopathological examination. Treatment for gastrointestinal lesions depends on the type of vasculitis and usually involves the use of high doses of corticosteroids, immunosuppressants such as cyclophosphamide, azathioprine or mycophenolate mofetil, and biologicals. This literature review presents the latest data on the pathophysiology, clinical data, diagnosis, treatment, and outcome of gastrointestinal lesions in various types of systemic vasculitis. Keywords: systemic vasculitis; gastrointestinal tract; diagnosis; treatment; antineutrophil cytoplasmic antibodies; Behcet's disease; polyarteritis nodosa
