CC BY
32
УДК 616.33-006-031-076-079.4:576.31
І. С. Шпонька, ГАСТРОІНТЕСТИНАЛЬНА СТРОМАЛЬНА
П.О Гриценко, ПУХЛИНА ВЕЛИКИХ РОЗМІРІВ
В.Р. Скорик ЕКСТРАГАСТРОІНТЕСТИНАЛЬНОЇ
ЛОКАЛІЗАЦІЇ З РІЗНИМИ МОРФОЛОГІЧНИМИ ХАРАКТЕРИСТИКАМИ
ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України»
пл. Жовтнева, 14, Дніпропетровськ, 49000, Україна
SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine»
Zhovtneva sq., 14, Dnipropetrovsk, 49000, Ukraine e-mail: skorikvr@gmail.com
Ключові слова: гастроінтестинальні стромальні пухлини, диференційна діагностика, імуногістохімічне дослідження, CD117, DOG1, CD34
Key words: gastrointestinal stromal tumors, differential diagnosis, immunohistochemical study, CD117, DOG1, CD34
Реферат. Гастроинтестинальная стромальная опухоль больших размеров экстрагастроинтестинальной локализации с разными морфологическими характеристиками. Шпонька И.С., Гриценко П.А., Скорик В.Р.
Проблематика точной верификации диагноза гастроинтестинальной стромальной опухоли сегодня является актуальной по многим причинам. Так, гистологическую диагностику усложняет наличие морфологической подобности с другими мезенхимальными новообразованиями желудочно-кишечного тракта, а также определение гистологически различных зон в пределах одной исследуемой опухоли. Мы представляем ситуацию с вышеуказанной проблематикой: проведение дифференциальной диагностики включает анализ морфологических критериев и полученных иммуногистохимических реакций. При сравнении иммунофенотипа гистологически различных зон принципиальной разницы не выявлено.
Abstract. Gastrointestinal stromal tumor of large size, extragastrointestinal localization and different morphological features. Shpon’ka I.S., Grycenko P.O., Skoryk V.R. The problems of accurate verification of the gastrointestinal stromal tumor are relevant today for many reasons. Thus, the histological diagnosis is complicated by the morphological similarity of other gastrointestinal tract mesenchymal neoplasms and by histologicaly different zones within the same investigation. We present the situation with the above issues: the differential diagnosis includes an analysis of morphological criteria and received immunohisto-chemical reactions. Between immunophenotypes of histologicaly different zones principal difference is not revealed.
Серед доброякісних та злоякісних м’якотка-нинних пухлин черевної порожнини найпоширенішими вважаються лейоміоми та ліпосаркоми відповідно [7, 3]. Проте у травній трубці на першому місці за частотою виникнення серед мезенхімальних новоутворень є гастроінтестинальні стромальні пухлини (ГІСП), які можуть розвиватися також і екстрагастроінтестинально (менше 10% від загальної кількості) [5, 6]. Враховуючи наявність клінічних та морфологічних критеріїв подібності всіх вищезазначених новоутворень та принципово різних підходів до їх лікування та прогнозів життя необхідне проведення ретельної диференційної діагностики з використанням імуногістохімічного дослідження. Проте верифікацію діагнозу може ускладнювати наявність в одній пухлині зон з різними морфологічними варіантами та характером експресії одного й того ж імуногісто-хімічного маркеру [2]. У статті доповідаємо приклад гастроінтенстинальної стромальної пух-
лини заочеревинного простору з наявністю зон з різною морфологічною будовою та схожості з іншими мезенхімальними новоутвореннями (лейоміомою, ліпосаркомою).
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ
До Діагностичного центру медичної академії (м. Дніпропетровськ) надійшов операційний матеріал пацієнта 66 років видаленої рециди-вуючої гігантської пухлини заочеревинного простору. Вперше до лікаря хворий звернувся півтора роки тому зі скаргами на новоутворення, що візуально визначалось через шкіру передньої черевної стінки, загальну слабкість, втрату ваги. За даними комп'ютерної томограми (КТ): новоутворення заочеревинного простору розмірами 14,9х11,2х14,2см з чіткими рівними контурами та порожнинами розпаду, що щільно прилягає до лівої нирки. Після видалення пухлини встановлено заключний морфологічний діагноз мезенхімома. Через 5 місяців після проведеного оперативного лікування на КТ зліва
15/ Том XX/ 3
101
КЛІНІЧНА МЕДИЦИНА
візуалізується новоутворення розміром 8,2х6,3х11,2 см з тонкою стінкою, що щільно прилягає до клубової кишки. Після другої операції гістологічна картина відповідає ліпо-саркомі. Регіонарних та віддалених метастазів не виявлено. З метою верифікації морфологічного діагнозу матеріал рецидиву новоутворення було направлено на імуногістохімічне дослідження.
Під час морфологічного вивчення гістологічних препаратів, забарвлених за стандартною методикою (барвники - гематоксилін, еозин) було встановлено, що пухлина мала ознаки лейо-міоми та ліпосаркоми. Тому до первинної панелі імуногістохімічних маркерів увійшли первинні антитіла віментин (клон Sp20, розведення (р.) 1:200), SMA (клон ab-1, р. 1:500), MS A Ab-4 (клон HHF-35, р.1:100) S100 Ab-1 (клон 4C4.9, р. 1:150), CD34 (клон ab-1, р. 1:500), CD117 (клон ab-1, р. 1:200), DOG1 (клон Sp21, р.1:100), Ki-67(клон sp6, р.1:150). Також ми відібрали 2 зразки з різною морфологічною будовою для оцінки наявності змін характеру експресії імуногісто-хімічних маркерів.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ІХ ОБГОВОРЕННЯ
В одній пухлині можуть зустрічатися випадки з різною морфологічною будовою. В деяких полях зору досліджувана пухлина утворена округлими та дещо витягнутими клітинами, які
мають округло-видовжені ядра з рясною світлою цитоплазмою та організовані у групи та гнізда (рис. 1). Така гістологічна картина потрапляє під опис епітеліоїдного варіанту ГІСП. На користь злоякісності процесу в цьому випадку свідчать наявні 8-9 мітотичних фігур на 50 полів зору та помірно виражений поліморфізм, що аргументує проведення диференційної діагностики і з саркомами. Ядра гіперхромні з, переважно, конденсованим гранулярним хроматином, відрізняються одне від одного за формою та розміром, ядерця не виражені. Такі клітини нагадують ліпобласти, для яких характерно одне чи два округлих чи фестончатих, гіперхромних, розташованих по центру чи на периферії ядра та перевага ядерно-цитоплазматичного співвідношення в бік цитоплазми за рахунок наявності значної кількості внутрішньоклітинних крапель жиру. Проте для ліпосаркоми характерна наявність розсіяних поліморфних, часто багатоядерних, стромальних клітин («bizarre» клітин) серед різного ступеня виразності сполучнотканинних септ з гіперхромними веретеноподібними клітинами. Хоча для епітеліоїдного варіанту ГІСП також характерна наявність щільного колагену між пухлинними осередками. Ці дані не дозволяють гістологічно достовірно визначитись з діагнозом.
Рис. 1. ГІСП, епітеліоїдний варіант (клітини типу ліпобластів). Забарвлення гематоксиліном Майєра. еозином, х400
102
МЕДИЧНІ ПЕРСПЕКТИВИ
Інші фрагменти досліджуваного новоутворення, що відповідають веретеноподібному варіанту ГІСП (рис. 2), мають схожі морфологічні ознаки з пухлинами гладком’язового походження: витягнуті клітини з рясною світло-забарвленою цитоплазмою та овоїдним центрально розташованим ядром, які утворюють пересічні пучки. Проте для лейоміом та лейо-міосарком більш характерні клітини з видовженим ядром з тупим кінцем («blunt-ended») чи у формі сигари, тоді як у досліджуваному випадку
мають місце видовжені, переважно увігнуті з боків та загострені на кінцях ядра, що характерно для ГІСП. Для лейоміом та високодифе-ренційованих сарком характерні довгі правильно орієнтовані пучки, що перехрещуються, переважно, під кутом 90°, тоді як пухлині клітини ГІСП утворюють короткі нечітко визначені в направленні завитки. Проте в такому випадку цей критерій свідчить у бік верифікації гладком’ язової пухлини.
Рис. 2. ГІСП, веретеноподібний варіант з помірно вираженим поліморфізмом, фігурами мітозу. Забарвлення гематоксиліном Майєра. еозином, х400
Також схожу мікроскопічну картину може мати дедифереційована ліпосаркома, що є найчастішою злоякісною мезенхімальною пухлиною заочеревинного простору серед веретеноподібних та плеоморфних сарком [8]. Хоча для цього типу новоутворень характерна наявність двох чітко відокремлених компонентів: висо-кодиференційованої ліпосаркоми, утвореної з відносно зрілих одновакуольних адипоцитів різного розміру та форми, та злоякісного нелі-погенного компоненту, утвореного веретеноподібними клітинами. Проте є випадки, коли ліпогенна частина пропускається, тому що не розцінюється як злоякісна. Щодо неліпогенного компоненту: він не має специфічного гістологічного диференціювання, та іноді може
експресувати маркер міофібробластичного походження - десмін. Морфологічну схожість з ГІСП виявляє наявність витягнутих клітин з овальним ядром, що формують структури, схожі на пучки та «завихрення», визначення невеликих вакуолей біля ядра. Проте останні є ознакою дегенеративних та атрофічних змін пухлинної клітіни, а не наслідком етапів фіксації операційного матеріалу, що характерно для ГІСП.
Імуногістохімічна панель маркерів включала: віментин, CD 117, CD34, DOG1, S100, a-SMA, MSA, Ki-67. Дослідженню підлягали два фрагменти новутворення з різними морфологічними варіантами - веретеноподібним та епітеліоїдно-клітинним.
15/ Том XX/ 3
103
КЛІНІЧНА МЕДИЦИНА
З первинним антитілом віментином отримана позитивна реакція - визначалось дифузне вираженого ступеня інтенсивності коричневе, переважно, мембранне забарвлення майже всіх пухлинних клітин, однакове у зразках з різними морфологічними варіантами будови новоутворення.
Реакція з маркером CD117 визначалась як позитивна за наявністю дифузного низького та помірно вираженого цитоплазматичного та мем-
бранного забарвлення, а також реакцією «dot like» (гранулярне забарвлення цитоплазми, що визначає ендоплазматичний ретикулюм) більшості пухлинних клітин (рис. 3). Залежно від гістологічного варіанту ступінь та вираженість забарвлення суттєво не змінювались. Наявність мембранного забарвлення вираженого ступеня інтенсивності дифузного характеру переважної більшості клітин в обох зразках маркером CD34 розцінювалась як позитивна реакція.
Рис. 3. ГІСП, епітеліоїдний варіант.
А. позитивна (+) дифузна цитоплазматична та мембранна реакція з маркером CD117. Б. Вираженого ступеня коричневе мембранне та цитоплазматичне забарвлення -позитивна реакція з первинним антитілом CD34.
В. Відсутність забарвлення маркером SMA з внутрішнім контролем (позитивна реакція у стінці судини).
Г. Ядерне забарвлення понад 10 % пухлинних клітин маркером Ki-67
Антигенів до первинного антитіла DOG1 у досліджуваному новоутворенні не виявлено, про що свідчить відсутність коричневого забарвлення у всіх зразках пухлини. Це розцінювалось як негативна реакція. Також не визначалась експресія маркерів м’язового та нейроекто-дермального походження a-SMA, MSA та S100 відповідно в обох зразках новоутворення, що виключає походження пухлини з вищезазначених тканин, незважаючи на наявність схожих морфологічних ознак.
Коричневе ядерне забарвлення, характерне для маркеру проліферативної активності Ki-67, виявлялось у 21% пухлинних клітин, що свідчить
про високу проліферативну активність (критерій оцінки: понад 10% забарвлених неопластичних клітин), що пояснює виникнення рецидиву в пацієнта [7].
Отриманий імунофенотип: позитивні реакції з маркерами виментином, CD 117, CD34 та негативні - a-SMA, MSA та S100, відповідає ГІСП. Проте для більшості досліджуваних новоутворень характерна наявність позитивної реакції з маркером DOG1 [1], тоді як ми отримали негативну. Цей факт не виключає діагноз ГІСП, тому що близько 5% цих новоутворень не експресують DOG1 [4]. Враховуючи цей факт та особливості імунофенотипу, які підтверджують наявність
104
МЕДИЧНІ ПЕРСПЕКТИВИ
мутації гена С-Kit (позитивна реакція з маркером CD117) та виключають м’язове та нейроектодер-мальне походження, ми встановили діагноз ГІСП.
ВИСНОВКИ
Під час верифікації діагнозу ГІСП та аналізу отриманих імуногістохімічних реацій було зроблено такі висновки:
1. Верифікація ГІСП супроводжується важким діагностичним пошуком та потребує проведення диференційної діагностики з великою кількістю м’якотканинних новоутворень.
2. Встановлення вищезазначеного діагнозу потребує використання комплексної оцінки клінічних, гістологічних та імуноморфологічних даних.
3. Залежно від зміни морфологічного варіанту в різних зонах ГІСП може мімікрувати пухлини гладком’язового та нейроектодермального диференціювання, проте імунофенотип у цій залежності суттєво не змінюється.
4. Виникнення рецидиву можна пояснити, спираючись на комплекс показників: гістологічних (поліморфізм, понад 5 мітозів у 50 полях зору) та імуноморфологічних (маркер Кі-67 забарвлює більше 10% клітин пухлини), а також припустити виникнення вторинного розповсюдження та/чи нового рецидиву.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Diagnostic significance of DOG-1 and PKC-0 expression and c-Kit/PDGFRA mutations in gastrointestinal stromal tumours / C. Wang, M.S. Jin, Y.B. Zou, J.N. Gao [et al.] // Scand J Gastroenterol. - 2013. - Vol. 48, N 9. - P. 1055-65.
2. Gastrointestinal stromal tumors: review on morphology, diagnosis and management / E. Fulop, S. Marcu,
D. Milutin [et al.] // Romanian J. Morphology Embryology. - 2009. - Vol. 50, N 3. - P. 319 - 326.
3. Fletcher C.D.M. Diagnostic histopathology of tumors / C.D.M. Fletcher - 4th ed. - Philadelphia: Elsevier, 2013. - 2167 p.
4. Miettinen M. DOG1 antibody in the differential diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: a study of 1840 cases / M. Miettinen, Z. F. Wang, J. Lasota // Am. J. Surgical Pathology. - 2009. - Vol. 33, N 9. - P. 1401-1408.
5. Miettinen M. Gastrointestinal stromal tumors: pathology and prognosis at different sites / M. Miettinen, J. Lasota // Seminars Diagnostic Pathology. - 2006. -Vol. 23, N 2. - P. 70 - 83.
6. Miettinen M. Gastrointestinal stromal tumors: review on morphology, molecular pathology, prognosis, and differential diagnosis / M. Miettinen, J. Lasota // Arch. Pathol. laboratory Medicine. - 2006. - Vol. 130, N 10. - P. 1466-1478.
7. Odze R.D. Surgical pathology of GI tract, liver, biliary tract and pancreas / R.D. Odze, Goldblum J.R. -3rd ed. - Philadelphia: Elsevier Health Sciences, 2015. -
1612 p.
8. Retroperitonel liposarcomas: follow-up analysis of dedifferentiation after clinicopathologic reexamination of 86 liposarcomas and malignant fibrous gistiocytomas /
E. Fabre-Guilevin, J.M. Coindre, N. D. S. Sainthousen [et al.] // Cancer. - 2006. - Vol. 106, N 12. - P. 2725 - 33.
9. World Health Organisation classificatoin of tumors. pathology and genetic of tumors of the digestive system / S.R. Hamilton, L.A. Aaltonen, C. Capella [et al.]; editors S.R. Hamilton, L.A. Aaltonen. - Lyon: IARC Press, 2000. - 314 p.
REFERENCES
1. Wang C, Jin MS, Zou YB, Gao JN, Li XB, Peng F, Wang HY, Wu ZD, Wang YP, Duan XM. Diagnostic significance of DOG-1 and PKC-0 expression and c-Kit/PDGFRA mutations in gastrointestinal stromal tumours. Scand J Gastroenterol. 2013;48(9):1055-65.
2. Fulop E, Marcu S, Milutin D, et al. Gastrointestinal stromal tumors: review on. morphology, diagnosis and management. Rom J Morphol Embryol. 2009;50(3):319-326.
3. Fletcher CDM, author: Diagnostic histopathology of tumors. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Health Sciences; 2013;2167.
4. Miettinen M, Wang ZF, Lasota J DOG1 antibody in the differential diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: a study of 1840 cases. The American journal of surgical pathology. 2009;33(9):1401-8.
5. Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: pathology and prognosis at different sites. Semin Diagrl Pathol. 2006;23(2):70-83.
6. Miettinen M., Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: review on morphology, molecular pathology, prognosis, and differential diagnosis. Archives of pathology & laboratory medicine. 2006;130(10):1466-78.
7. Odze RD, Goldblum JR, authors: Surgical pathology of the GI tract, liver, biliary tract, and pancreas. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Health Sciences; 2015;1067.
8. Fabre-Guillevin E, Coindre JM, Sainthousen NDS, et al. Retroperitoneal liposarcomas: follow - up analysis of dedifferentiation after clinicopathologic reexamination of 86 liposarcomas and malignant fibrous histiocytomas. Cancer. 2006;106(12):2725-2733.
9. Hamilton SR, Aaltonen LA World Health Organisation classificatoin of tumors. Pathology and genetics of tumors of the digestive system. Lyon: IARC Press; 2000;314.
Стаття надійшла до редакції
19.05.2015
15/ Том XX/ 3
105
