CC BY
109
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ
Бондаренко Е. Ю., Звенигородская Л. А., Хомерики С. Г.
ГБУЗ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы
Бондаренко Елена Юрьевна
E-mail: [email protected]
РЕЗЮМЕ
И ожирение, и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — одни из самых распространенных заболеваний в настоящее время, несмотря на то что являются довольно новыми нозологическими формами заболеваний: ожирение получило самостоятельное место в международной классификации болезней в 1948 году, а гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — в 1999-м. Обе патологии ассоциированы с огромным экономическим ущербом и значительным снижением качества жизни. Несмотря на важность этих проблем, до настоящего времени недостаточно изучены факторы, способствующие развитию ГЭРБ у больных с ожирением.
Ключевые слова: ожирение; гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; морфологические особенности; прокинетики.
SUMMARY
Both obesity,and gastroesophageal reflux disease are the most common diseases in present, despite the fact that they are relatively new nosological forms of diseases: obesity received a separate place in the International Classification of Diseases in 1948, and gastroesophageal reflux disease in 1999. Both pathologies are associated with huge economic losses and a significant decrease in quality of life. Despite the importance of these problems, the factors of GERD in patients with obesity have not been sufficiently studied until now. Keywords: obesity, gastroesophageal reflux disease, morphological features, prokinetics.
CO
m
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время абдоминально-висцеральное ожирение является одним из самых распространенных хронических заболеваний в мире [6; 7; 13]. Неуклонный рост ожирения отмечается практически во всех странах. За последние 10 лет ожирение в мире возросло в среднем на 75%; также прогнозируется дальнейший рост числа тучных людей и предполагается, что к 2025 году ожирением будут страдать уже 40% мужчин и 50% женщин [7]. В европейских странах, где были проведены соответствующие исследования,распространенность ожирения колеблется от 32% до 79% у мужчин и от 28% до 78% у женщин [33]. С распространением ожирения по планете множатся и усугубляются связанные с ним тяжелые соматические заболевания: сахарный диабет 2-го типа, артериальная
гипертония, коронарная болезнь сердца, сердечная недостаточность, атеросклероз, онкологические заболевания, почечная недостаточность и др. [2; 7; 14; 36; 41]. Средняя продолжительность жизни больных ожирением на 8-10 лет короче, чем у людей с нормальной массой тела. От заболеваний, связанных с ожирением, в мире ежегодно умирают 2,5 млн. человек, в том числе в Европе — 320 тыс., в США — 280 тыс. [6; 7; 13; 40].
В литературе ожирение и избыточная масса тела чаще обсуждаются с позиций факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Изменения органов пищеварения при ожирении до настоящего времени изучены недостаточно и мало известны клиницистам [16; 17; 23]. Наиболее часто встречающиеся заболевания
Основная группа Контрольная группа
изжога ■ отрыжка ■ горечь
■ тошнота ■ боль в эпигастрии ■ боль за грудиной
Б >
ст
5 о
1_ е
о£
Щ а
I- ь
та
_ С!
0 го
а!
и га
I.
6 га
ч/ й Ш Т 5 I-0 Ш С
га а ш
I-
Рис. 1. Сравнительная характеристика симптомов у больных основной и контрольной групп *р < 0,05 — достоверность различий показателей в сравниваемых группах.
органов пищеварения у больных с ожирением — это заболевания пищевода (в частности, гастроэ-зофагеальная рефлюксная болезнь), выявленные у 72% обследуемых, заболевания печени и били-арного тракта (64%), заболевания толстой кишки, выявленные у 74% больных [17; 23].
Исследования последних лет показали, что ежегодно возрастает число больных гастроэзофа-геальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). В странах Западной Европы и Северной Америки распространенность ГЭРБ составляет 10-20%, а в странах Азии — около 5%. Сопоставимые данные получены в России. Так, распространенность ГЭРБ в Москве составляет 23,6%, в России, по данным МЭГРЕ, — 13,3% [22]. ГЭРБ ассоциирована с огромным экономическим ущербом и значительным снижением качества жизни. Только в США более 10 млрд. долларов тратится ежегодно на прямые издержки, связанные с лечением таких пациентов, в то время как непрямые издержки, связанные с уменьшением работоспособности больных ГЭРБ, составляют 75 млрд. долларов в год [11]. По данным одних авторов, симптомы ГЭРБ отмечаются независимо от величины индекса массы тела (ИМТ) больных, а по другим данным, симптомы ГЭРБ более выражены у больных с повышенным ИМТ и абдоминальное ожирение рассматривается как фактор риска развития эрозивного эзофагита [19; 30; 31; 34; 35; 37-39].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В Центральном научно-исследовательском институте было обследовано 75 больных с гастроэзофа-геальной рефлюксной болезнью и абдоминальным ожирением. Из них мужчин 23 (31%), женщин
52 (69%). В исследовании преобладали женщины (69%) (п = 52) средний возраст которых составил 53,8 ± 1,20 года; мужчины составили 31% (п = 23), средний возраст которых 47,9 ± 2,65 года. Возраст больных варьировал от 20 до 62 лет, средний возраст — 54 ± 1,2 лет. Контрольная группа составила 56 больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью без ожирения. Из них мужчин 19 (34%), женщин 37 (66%), возраст обследуемых варьировал от 20 до 62 лет. Средний возраст составил 46 ± 1,9 года.
По оценкам специалистов, изжога является основным признаком ГЭРБ (особенно при физическом напряжении, наклонах, в положении лежа, после еды или после определенной пищи). Она относится к числу наиболее встречающихся симптомов (более чем у 80% больных) и зачастую единственным симптомом заболевания [4; 8; 24].
Наиболее часто встречающимися жалобами у больных основной и контрольной групп явились следующие: отрыжка воздухом и/или съеденной пищей; изжога; тошнота; горечь во рту; боли в эпи-гастральной области; боли за грудиной.
У больных основной группой жалобы (в процентном соотношении) распределились следующим образом: изжога встречалась у 26,7% (п = 20); тошнота — 24% (п = 18); горечь во рту — 36% (п = 27); отрыжка воздухом и/или съеденной пищей — 44% (п = 33); боли в эпигастрии — 37,3% (п = 28); боли за грудиной — 18,7% случаев (п = 14)
У больных контрольной группы наиболее часто встречаемыми жалобами были: изжога — 68% (п =
38); боли в эпигастральной области — 70% (п =
39). Реже встречались боли за грудиной — 5,3% случаев и отрыжка воздухом и/или пищей — 5,3% случаев (рис. 1).
о т
Таким образом, клиническая картина при соче-танном течении ГЭРБ и абдоминального ожирения отличалась атипичным течением: отсутствием изжоги у 73,3% больных и преобладанием диспепсических явлений, таких как: отрыжка воздухом и/ или съеденной пищей — 44%; горечь во рту — 36%; тошнота — 18,7% случаев, в то время как ведущим клиническим симптомом у больных контрольной группы была как раз изжога (68%).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Полученные данные, по-видимому, могут быть связаны с тем, что в основе патогенеза ГЭРБ лежит в основном изменение двигательной активности пищевода в результате снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, что, в свою очередь, приводит к нарушению нормального функционирования антирефлюксного барьера и уменьшению пищеводного клиренса. По литературным данным, эти причины преобладают в начальных стадиях ГЭРБ, далее уступая место повреждающему действию ряда факторов, таких как соляная кислота, желчные кислоты, пепсин и др. Компенсаторные возможности слизистой оболочки пищевода зависят от степени агрессивности рефлюктанта и длительности контакта с ним [1; 9].
Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ проводилось у 61 больного основной и 40 больных контрольной группы.
При рентгенологическом исследовании верхних отделов ЖКТ оценивались наличие признаков
поражения слизистой пищевода и расстройства его моторики, состояние кардии, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также нарушение моторной и эвакуаторной функции желудка.
В результате рентгенологического исследования были выявлены признаки, характерные для ГЭРБ. Это: утолщение складок слизистой оболочки пищевода, нарушение моторной функции в виде не-перестальтических сокращений стенки пищевода, гастроэзофагеальный рефлюкс (рефлюкс бариевой взвеси из желудка в пищевод при позиционном исследовании).
Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки пищевода, которые проявлялись скоплениями бариевой взвеси, обнаруживались у 3,3% (п = 2) больных основной и в 0% случаев у больных контрольной группы.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы выявлялась у 29,5% (п = 18) больных основной группы и у 25% (п = 10) больных контрольной группы. Достоверной разницы между группами в данном случае получено не было (р > 0,05).
Нарушения эвакуаторной функции желудка в виде замедления опорожнения желудка встречались у 83,6% (п = 51) в основной группе и у 27,5% (п = 11) — в контрольной. По данному признаку получена достоверная разница между группами (р < 0,05).
Дуоденогастральный рефлюкс встречался в 41% случаев (п = 25) в основной группе и в 50% случаев (п = 20) у больных контрольной группы. Достоверной разницы между группами в данном случае получено не было (р > 0,05) (рис. 2).
Рис. 2. Рентгенологические изменения пищевода и желудка у больных основной и контрольной групп *р < 0,05 — достоверность различий показателей в сравниваемых группах.
Таблица 1
РЕЗУЛЬТАТЫ СРЕДНИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ DE MEESTER ДЛЯ ПИЩЕВОДА
Норма Основная группа Контрольная группа
рН < 4 (общее, %) 4,5 42,5 ± 1,97 35 ± 3,02
рН < 4 (стоя, %) 8,4 20 ± 0,5 28 ± 1,5
рН < 4 (лежа, %) 3,5 46,2 ± 2,9 34 ± 3,4
Число ГЭР, рН < 4 46,9 60,1 ± 2,44 48,6 ± 2,2
Число ГЭР, > 5 минут 3,5 14,3 ± 0,8 10 ± 0,8
Обобщенный показатель Бе Мее81ег < 14,72 58,6 ± 2,3* 91,2 ± 8,5
*р < 0,05 — достоверность различий показателей в сравниваемых группах.
Б >
ст
So
1_ с
о£
U CT
I- L.
та
» С! Q го
а|
и га
L Б
га
S/ Ü Ш J S In <u с га а ш
I-
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Анализируя данные рентгенологического исследования, следует отметить, что у больных основной группы при рентгенологическом исследовании достоверно чаще отмечалось замедление эвакуации из желудка по сравнению с больными контрольной группы — в 83,6% против 27,5% и нарушение перистальтики пищевода — в 65,6% против 40% (р < 0,05), то есть преобладающими явились моторно-эвакуаторные нарушения.
В последнее время все чаще высказывают предположение о том, что такое биологически активное вещество, как азота оксид, играет не менее важную роль в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, чем механические причины [20]. В гладкой мускулатуре дистального отдела пищевода действие NO проявляется на уровне миоцита, где он активирует гуанилатциклазу и образование цГМФ, под влиянием которого происходит релаксация гладкомышечных клеток и как следствие — снижение функции антирефлюксного барьера [25]. Катализаторами реакции синтеза оксида азота являются Р450-подобные энзимы — синтетазы оксида азота (NOS). В процессе синтеза оксида азота расходуется L-аргинин и образуется L-цитруллин. Известны 3 изоформы, две из которых — постоянно функционирующие ферменты: нейрональная (nNOS) и эндотелиальная (eNOS). [12] Согласно данным Д. С. Бордина, у больных с РЭ концентрация обеих фракций NOS и цитруллина была выше, а концентрация аргинина и соотношение аргинин/цитруллин ниже, что отражает большую активность синтеза NO. Таким образом, рефлюкс-эзофагит ассоциирован с повышенным синтезом NO, низким давлением НПС и большей выраженностью патологического ГЭР. Корреляционный анализ продемонстрировал выраженную связь индекса DeMeester и соотношения eNOS/iNOS: r = 0,66, p < 0,001. Риск развития рефлюкс-эзофагита значительно повышен при концентрации eNOS
в СО дистального отдела пищевода выше 20 рд/д ткани (ОР 2,15, 95% ДИ 1,28-3,61) и при соотношении аргинин/цитруллин < 5 (ОР 2,25, 95% ДИ 1,22-4,13). Результаты исследования позволяют предположить ведущую роль eNOS как фактора риска развития рефлюкс-эзофагита [5].
У больных с ГЭРБ (эндоскопически негативной) и ожирением содержание N0 увеличено в 3,5 раза по сравнению с контрольной группой. Уровень N0 в сыворотке крови больных с ожирением и ГЭРБ (эндоскопически позитивной) в 5 раз превышает его значения в группе контроля. Сравнительный анализ содержания N0 у больных с ГЭРБ и ожирением и контрольной группы показал, что воспалительный процесс в пищеводе достоверно сопровождается повышенной продукцией оксида азота [18].
Суточная внутрипищеводная рН-метрия была выполнена 55 больным основной группы и 40 больным контрольной группы. Ниже представлены результаты показателей De Меез1ег для пищевода (табл. 1).
При анализе данных в основной и контрольной группах отмечались более низкие показатели рН в пищеводе по сравнению с нормой. Практически в 4 раза превосходило нормы по Бе Меез1ег число патологических рефлюксов более 5 минут. Обобщенный показатель Бе Меез1ег был ниже у больных основной группы по сравнению с контрольной (по данному показателю получена достоверная разница между группами (р < 0,05).
Средний показатель рН тела желудка у больных основной группы составил 2,3 ± 0,14 (при норме 1,8), у больных контрольной группы данный показатель составил 1,3 ± 0,07 (при норме 1,8). То есть из полученных данных видно, что у больных основной группы в большинстве случаев отмечалась норма-цидность, в то время как у больных контрольной группы в большинстве случаев отмечалась гипе-рацидность.
В литературе имеются данные о том, что имеется прямая связь между ИМТ и основными
Рис. 3. Толщина базального слоя многоклеточного плоского эпителия у больных основной и контрольной групп в баллах.
*р < 0,05 — достоверность различий показателей в сравниваемых группах.
Рис. 4. Длина сосочков у больных основной и контрольной групп в баллах.
*р < 0,05 — достоверность различий показателей в сравниваемых группах.
48
I II
п И
я группа контрольная группа
0 баллов 1 балл 2 балла
Рис. 5. Воспалительная инфильтрация эпителия у больных основной и контрольной групп в баллах. *р < 0,05 — достоверность различий показателей в сравниваемых группах.
показателями суточного мониторирования рН. В частности, степень избыточной массы тела коррелирует с длительностью снижения рН в пищеводе до 4 и ниже. Следовательно, при ожирении слизистая пищевода дольше подвергается воздействию кислого содержимого желудка. Одной из причин можно назвать повышение внутри-брюшного давления, способствующее гастроэ-зофагеальному рефлюксу [19]. То есть у больных с абдоминальным ожирением повышение внутри-брюшного давления приводит к нарушениям двигательной функции пищевода, которые остаются ведущими в генезе заболевания, в то время как у больных с ГЭРБ без ожирения возрастает роль факторов агрессии.
Выраженность рефлюкс-эзофагита оценивалась в соответствии с классификацией Ю. В. Васильева (2004):
1-я стадия — без патологических изменений слизистой оболочки (при наличии клинических данных);
2-я стадия — рефлюкс-эзофагит при наличии лишь диффузных изменений слизистой оболочки пищевода и при отсутствии таких очаговых поражений, как эрозии и язвы;
3-я стадия — эрозивный рефлюкс-эзофагит;
4-я стадия — пептическая язва пищевода (с наличием эрозий или без них).
Согласно данной классификации, в группе у больных с ГЭРБ и ожирением наиболее часто выявлялась неизмененная слизистая оболочка пищевода (53,3% случаев). То есть видно, что в большинстве случаев заболевание не сопровождается эндоскопическими изменениями слизистой оболочки, что приводит нас к необходимости проведения морфологического исследования для выявления гистологических изменений слизистой оболочки пищевода, которые позволили бы, как и в других отделах пищеварительного тракта, установить диагностически значимые признаки болезни.
Морфологическая оценка биоптатов была проведена 69 больным основной группы и 45 больным контрольной группы. При оценке данных гистологического исследования использовались критерии по №зЫуаша и соавт. (2002): Толщина базального слоя: 0 — меньше 15% всей толщи многослойного плоского эпителия 1-15-50% 2 — больше 50% Длина сосочков: 0 — меньше 50% эпителия 1-50-75% 2 — больше 75%
Воспалительная инфильтрация эпителия:
0 — только лимфоциты
1 — небольшая инфильтрация эозинофилами и нейтрофилами
2 — выраженная инфильтрация
%
60
50
40
30
20
0
60*
48*
!| ■■
основная группа контрольная группа
0 баллов 1 балл 2 балла
Рис. 6. Воспалительная инфильтрация собственной пластинки у больных основной и контрольной групп в баллах. *р < 0,05 — достоверность различий показателей в сравниваемых группах.
Воспалительная инфильтрация собственной пластинки:
0 — отсутствует
1 — инфильтрация без формирования фолликулов
2 — инфильтрация + фолликулы
Также проводилась оценка расширения межклеточных пространств в баллах:
0 баллов — расширение отсутствует
1 балл — очаговое расширение межклеточных пространств
2 балла — резко выраженные отдельные межклеточные пространства
3 балла — диффузное расширение межклеточных пространств
При оценке толщины базального слоя у больных с ожирением видно, что толщина базального слоя в большинстве случаев составляет 15-50% всей толщи многослойного плоского эпителия (58%). В это же время в большинстве случаев у больных контрольной группы толщина базального слоя составляет менее 15% всей толщи многослойного плоского эпителия (47%). По данному признаку получена достоверная разница между группами (р < 0,05) (рис. 3).
Длина сосочков менее 50% эпителия (0 баллов) у больных основной группы составляла 15% случаев, длина сосочков около 50-75% эпителия (1 балл) выявлялась в 55% случаев и более 75% эпителия (2 балла) — в 30% случаев. У больных контрольной группы распределение было следующим: менее 50% эпителия (0 баллов) — 58%, 50-75% эпителия (1 балл) — 24% и более 75% эпителия (2 балла) — в 18% случаев. По данному признаку получена достоверная разница между группами (р < 0,05) (рис. 4, 8).
Воспалительная инфильтрация эпителия слизистой оболочки пищевода, представленная только лимфоцитами, у больных основной группы выявлялась в 37% случаев. Эозинофильная и ней-трофильная инфильтрация эпителия (умеренно выраженная) выявлялась в 48% и выраженная эозинофильная и нейтрофильная инфильтрация
эпителия выявлялась в 15% случаев. У больных контрольной группы морфологическая картина по данному признаку была следующей: воспалительная инфильтрация только лимфоцитами составила 11%, умеренно выраженная эозинофильная и нейтрофильная инфильтрация выявлялась в 38%, выраженная эозинофильная и нейтрофильная инфильтрация отмечалась в 51%. По данным признакам между группами получены достоверные различия (р < 0,05) (рис. 5).
У больных основной группы воспалительная инфильтрация собственной пластинки отсутствовала в 15% и в 60% случаев у больных контрольной группы. Инфильтрация собственной пластинки без формирования фолликул выявлялась в 49% у больных основной группы и в 24% у больных контрольной группы. Инфильтрация собственной пластинки с формированием фолликул отмечалась у 36% больных основной и у 16% больных контрольной групп. Были получены достоверные различия по данному признаку между группами (р < 0,05) (рис. 6).
Следует отметить, что данные изменения были более выражены у больных основной группы по сравнению с контрольной группой.
Разница в воспалительной инфильтрации слизистой оболочки многослойного плоского эпителия и собственной пластинки у больных основной и контрольной групп, по-видимому, кроется в особенностях липидного состава клеточных мембран. У больных с ожирением мембраны клеток эпителия в большей степени насыщены эфирами холестерина. В результате этого мембраны характеризуются большей ригидностью, их проницаемость и чувствительность к активирующим стимулам снижена, обмен компонентами межклеточного матрикса ограничен, что затрудняет лейкоцитарный хемотаксис.
У больных основной группы расширения межклеточных пространств или отсутствовали (64%), или выявлялось их очаговое расширение (32%). В 4% случаев отмечались отдельные резко расширенные межклеточные пространства. Полученные данные также могут объяснить отсутствие в большинстве случаев изжоги у больных с абдоминальным ожирением. У больных контрольной группы отмечались отдельные резко выраженные расширения межклеточных пространств (64,4%) или диффузное расширение межклеточных пространств (24,4%). В 11,2% отмечалось очаговое расширение межклеточных пространств. По данным признакам получены достоверные различия (р < 0,05) (рис. 7, 9).
Учитывая преобладание моторно-эвакуаторных нарушений у больных с ГЭРБ и абдоминальным ожирением, а также преобладание нормоцидно-сти, представляется целесообразным назначение данной группе больных в первую очередь не ингибиторов протонной помпы, а прокинетиков, то есть
Б >
ст
Б о
1_ с
0£
Щ а
I- ь
та
_ С!
0 го
а!
и га
I.
к га
й <и т 5 I-П <и с га а ш
I-
%
60
50
40
30
20
10
0
Рис. 7. Расширение межклеточных пространств у больных основной и контрольной групп в баллах. *р < 0,05 — достоверность различий показателей в сравниваемых группах.
лекарственных препаратов, приводящих к нормализации двигательной функции желудочно-кишечного тракта. Препарат итоприда гидрохлорида комплексно воздействует на тонус и координацию желудочно-кишечного тракта и помогает надежно устранить симптомы диспепсии. Итоприд гидрохлорид обладает минимальной способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, что значительно снижает риск экстрапирамидных нарушений, гиперпролактинемии и т. д. Данное обстоятельство очень важно при назначении больным с ожирением, поскольку у этих больных в высоком проценте случаев отмечается наличие гиперпролактинемии [15; 16; 21; 26; 32].
Нарушение пищевого поведения (ПП) — один из факторов развития ожирения. Патологические типы пищевого поведения обусловлены генетическими нарушениями, дисбалансом гормонов, ответственных за чувство голода (орексогенные эффекты) и чувство насыщения (анорексогенные эффекты), дисфункцией нейромедиаторных систем, психологическими особенностями личности и др. [28; 29]. В настоящее время известно три основных типа ПП: экстернальное, ограничительное и эмоциогенное
пищевое поведение. Как правило, у людей с избыточной массой тела выявляется смешанный тип ПП [10; 27, 42; 43]. Залогом успешного лечения ожирения является модификация пищевого поведения.
Проведенные исследования показали, что после коррекции массы тела происходит модификация пищевого поведения, изменяются уровни гормонов ПП (грелин и лептин снижаются, серотонин повышается). Применение медикаментозной терапии не только обосновано, но и целесообразно: и блока-торы кишечных липаз, и препараты центрального действия показывают высокую результативность в лечении ожирения. Выбор конкретного препарата осуществляется с учетом типа пищевого поведения, индивидуальных особенностей организма, соматического состояния больного, а также наличия сопутствующих заболеваний. Наибольший эффект при лечении ожирения достигается использованием комбинации методов воздействия на организм (гипокалорийная диета, физиотерапевтическое воздействие, медикаментозное лечение) [27-29].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенное исследование позволяет выделить один из вариантов ГЭРБ, характерный для больных с абдоминальным ожирением. Особенностями данного варианта являются: преобладание диспепсических явлений и отсутствие изжоги, мо-торно-эвакуаторные нарушения и характерные морфологические признаки в виде отсутствия расширения межклеточных пространств, увеличения толщины базального слоя многослойного плоского эпителия и наличия воспалительной инфильтрации собственной пластинки эпителия пищевода. Следует также отметить, что коррекция массы тела у больных с ГЭРБ и абдоминальным ожирением является важным фактором в лечении заболевания. На фоне снижения ИМТ отмечается достоверная клиническая, эндоскопическая и гистологическая ремиссия у больных с ГЭРБ, страдающих абдоминальным ожирением [3; 16].
ЛИТЕРАТУРА
1. Бутрова С. А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению / С. А. Бутрова // Рус. мед. журн. — 2001. — Т. 9, № 2. — С. 56-62.
2. Бутрова С. А. От эпидемии ожирения к эпидемии СД / С. А. Бутрова // Consilium medicum. — 2003. — Т. 5, № 9 — С. 23-28.
3. Дедов И. И. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко. — М.: Мед. информ. агентство, 2004. — 456 с.
4. Branca F. Проблема ожирения в Европейском регионе ВОЗ и стратегии ее решения / F. Branca, H. Nikogosian, T. Lobstein. — ВОЗ, 2009. — 408 c.
5. БерштейнЛ.М. Ожирение и онкологические заболевания: старая проблема в новом свете / Л. М. Берштейн // Ожирение и метаболизм. — 2006. — № 1 (6). — С. 42-47.
6. Дедов И. И. Проблема ожирения: от синдрома к заболеванию // Ожирение и метаболизм / И. И. Дедов. — 2006. — № 1 (6). — С. 2-5.
7. GalinierM. Obesity and cardiac failure / M. Galinier, A. Pathak, J. Roncalli. et al. //Arch. Mal. Coeur. Vaiss. — 2005. — Vol. 98, № 1. — P. 39-45.
8. Saxena A. K. Renal risk of an emerging "Epidemic" of obesity; the role of adipocyte-derived Factors / A. K. Saxena, R. Chopra // Dialysis and Transplantation. — 2004. — Vol. 33. — P. 11-20.
9. Ogden C. The epidemiology of obesity / C. Ogden, S. Yanovski, M. Carrol // Gastroenterology. — 2007. — Vol. 132. — P. 2087-2102.
10. Звенигородская Л. А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных с ожирением (клиника, диагностика, лечение). Методические рекомендации / Л. А. Звенигородская, Е. Ю. Бондаренко, А. А. Чурикова, Т. В. Мищенкова — М., 2011. — С. 13.
11. Звенигородская Л. А. Клинико-морфологические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с абдоминальным ожирением / Л. А. Звенигородская, Е. Ю. Бондаренко, С. Г. Хомерики // Consilium medicum. Гастроэнтерология. — 2010. — Т. 12, № 8. — С. 5-9.
12. ЛазебникЛ. Б. Метаболический синдром и органы пищеварения / Л. Б. Лазебник, Л. А. Звенигородская. — М.: Анахарсис,
2009. — С. 146-170.
13. Лазебник Л. Б. Больной с изжогой: тактика врача общей практики / Л. Б. Лазебник, Д. С. Бордин, Т. С. Кожурина // Леч. врач. — 2009. — № 7. — С. 5-8.
14. Волкова Н. Н. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: современный взгляд на проблему / Н. Н. Волкова // Рус. мед. журн. — 2009. — Т. 17, № 2. — С. 119-112.
15. Ивашкин В. Т. Эволюция представлений о роли нарушений двигательной функции пищевода в патогенезе гастроэзофаге-
альной рефлюксной болезни / В. Т. Ивашкин, А. С. Трухманов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. — 2010. — Т. 20, № 2. — С. 13-19.
16. Пасечников В. Д. Современные представления о патогенезе га-строэзофагеальной рефлюксной болезни / В. Д. Пасечников, Д. В. Пасечников // Новости медицины и фармации. Гастроэнтерология. — 2001. — № 382. — С. 26-30.
17. Рощина Т. В. Супраэзофагеальные проявления гастроэзофаге-альной рефлюксной болезни / Т. В. Рощина // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. — 2003. — № 1. — С. 27-30.
18. Corley D. A. Body mass index and gastroesophageal reflux disease: a systematic review and meta-analysis / D. A. Corley, A. Kubo // Am. J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 101. — P. 2619-2628.
19. DiPietro S. High body mass index does not increase risk of Barrett's esophagus. 16th United European Gastroenterology Week / S. Di Pietro, E. Marsci, D. Stillittano et al. // Gut. — 2008. — Vol. 57, Suppl. II. — A. 108.
20. Jacobson B. C. Body-mass index and symptoms of gastroesophageal reflux in women / B. C. Jacobson, S. C. Somers, C. S. Fuchs et al. // N. Engl. J. Med. — 2006. — Vol. 354. — P. 2340-2348.
21. Kim G. Is obesity associated with gastrophfryngeal reflux disease? / G. Kim, W. Jung, G. Song et al. 16th United European Gastroenterology Week // Gut. — 2008. — Vol. 57, Suppl. II. — A 314.
22. Koo J. Is abdominal obesity a risk factor for erosive esophagitis? / J. Koo, S. Lee, J. Kim et al. 15th United European Gastroenterology Week // Gut. — 2007. — Vol. 56, Suppl. III.
23. Бордин Д. С. Альгинат тест как критерий диагностики гастроэ-зофагеальной рефл юксной болезни / Д. С. Бордин, А. А. Машарова, Т. С. Кожурина // ^^ilium medicum. Гастроэнтерология. — 2011. — № 1. — С. 5-9.
24. Васильев Ю. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенез, диагностика, медикаментозное лечение / Ю. В. Васильев // ^milium medicum. — 2002. — Т. 4, № 9. — С. 33-42.
25. ЛазебникЛ. Б. Результаты многоцентрового исследования «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЭ) / Л. Б. Лазебник, А. А. Машарова, Д. С. Бордин и др. // Тер. арх. — 2011. — № 1. — С. 45-50.
26. Ахметов В. А. Рефлюксная болезнь и органы-мишени. — М.:
МИА, 2007. — С. 12.
27. Васильев Ю. В. Терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Ю. В. Васильев // Consilium medicum. — 2002. — Т. 4, № 1. — С. 33-42.
28. Каменир В. М. Роль азота оксида и мелатонина в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В. М. Каменир // Сучасна гастроентеролопа. — 2009. — № 2 (46). — С. 125-129.
29. Маев И. В. Особенности метаболизма оксида азота при ГЭРБ / И. В. Маев, А. Н. Казюлин, Г. А. Бусарова и др. // Рос. журн. гастро-энтерол., гепатол., колопроктол. — 2006. — № 5. — С. 8.
30. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / Под ред. Л. Б. Лазебника. — М.: Медпрактика-М, 2012. — С. 39-40.
31. Бордин Д. С. Клинико-патогенетические варианты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и их дифференцированная терапия: Автореф. дис____докт. мед. наук. — М.,
2010.— С. 21-22.
32. Звенигородская Л. А. Регуляция оксида азота и терапия при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с абдоминальным ожирением / Л. А. Звенигородская, Т. В. Нилова, Е. Ю. Бондаренко // Рус. мед. журн. — 2011. —
№ 17. — С. 1097-1100.
33. Демидова Т.Ю. Динамика гормональных нарушений функционального характера на фоне выраженной регрессии висцеральной жировой ткани при лечении пациентов с ожирением / Т. Ю. Демидова, Е. Л. Круглова // Рус. мед. журн. Эндокринология. — 2009. — № 10. — С. 712-717.
34. Курляндская Р. М. Влияние гиперпролактинемии на основные показатели жирового обмена / Р. М. Курляндская, Т. И. Романцова // Леч. врач. — 2004. — № 1.
35. Мазин Р. Г. Сравнение прокинетиков итоприда и дом-перидона при лечении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и пациентов с функциональной изжогой // Рус. мед. журн. Человек и лекарство. Ч. 2. — 2010. — № 6. — С. 355-360.
36. Шишкова В. Н. Ожирение и гиперпролактинемия /
B. Н. Шишкова // СошШиш medicum. — 2010 г. — № 12. —
C.83-86.
37. Мищенкова Т. В. Роль гормонов и типов пищевого поведения в развитии абдоминального ожирения, методы лечения ожирения / Т. В. Мищенкова, Л. А. Звенигородская // Вестн. эстетич. мед. — 2010. — Т. 9, № 4. — С. 33-39.
38. Мищенкова Т. В. Роль эндоканнабиноидной системы в патогенезе морбидного ожирения / Т. В. Мищенкова, Л. А. Звенигородская, Е. В. Ткаченко // Рус. мед. журн. Болезни органов пищеварения. —
2009. — Т. 11, № 1. — С. 12-17.
39. Вознесенская Т. Г. Расстройства пищевого поведения при ожирении и их коррекция / Т. Г. Вознесенская // Фарматека. — 2009. —
№ 12. — С. 91-94.
40. Мищенкова Т. В. Методы коррекции массы тела при абдоминальном ожирении — влияние на гормоны и типы пищевого поведения / Т. В. Мищенкова, Л. А. Звенигородская // СошШит medicum. Эндокринология. — 2010. — Т. 12, № 12. — С. 77-83.
41. The Eating Disorders / Eds. A. J. Giannini, A. E. Slaby. — Springer-Verlag New York Inc, 1993. — 283 p.
42. Van Strien T. et al. The Dutch eating behavior questionnaire (DEBQ) for assessment of restraind, emotional and external eating behavior // Int. J. Eating Disord. — 1986. — Vol. 2. — P. 188-204.
43. Бондаренко Е. Ю. Клинико-эндоскопические и морфологические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с абдоминальным ожирением: дис. ... канд. мед. наук. — М.,
2010. — С. 108-109.
Б >
а
So L 2 Gib
ое
Щ а
I- а XI:
та
_ ei Q го
а!
и га
L К
га
ü
ш j
S I-0 ш с га а ш и
ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ
Рис. 8.
А — увеличение высоты сосудистых сосочков и усиление инфильтрации эпителия лимфоцитами и нейтрофилами у больных с ГЭРБ контрольной группы. Подслизи-стый слой рыхлый, слабо инфильтрирован лимфоцитами. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х120.
Б — выраженная воспалительная инфильтрация подслизистого слоя у больного с ГЭРБ и ожирением. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х250.
Рис. 9. Гиперплазия сосудистых сосочков и выраженное расширение межклеточных пространств в базальном слое многослойного плоского эпителия у больного контрольной группы. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х500.
