Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Середа Николай Николаевич

6. Gayvoronskiy A.I., Gayvoronskiy I.V., Cherebillo V.Yu. Training device for teaching basics of transnasal transsphenoidal surgery / Patent na poleznuju model' N 93669, ot 10.05.2010 g., B. N 13. (in Russian)

7. Svistunov A.A., Gorshkov M.D. Simulation training in medicine. - Moskva: Izd-vo Pervogo MGMU im. I.M. Sechenova, 2013. - 288 p. (in Russian)

8. Uglov F.G. Heart of a surgeon. - Moskva: AST, 1974. - 480 p. (in Russian)

9. Shubina L.B. Possibilities of virtual clinic for medical training: [non-legible source]. URL: http://www.mednet.ru/ images/stories/files/materialy_konferencii_i_seminarov/2010/ kadry2013/Shubina.pdf (дата обращения: 25.04.14) (in Russian)

10. Belykh E., Byvaltsev V. Off-the-job microsurgical training on the dry models: Siberian experience. [электронный ресурс]. URL: ttp://www.worldneurosurgery.org/article/S1878-8750(14)00082-5/fulltext (дата обращения: 25.04.14)

11. Byvaltsev V., Baradieva P., Rybalko M. The long way // Childs Nerv. Syst. - 2009. - Vol. 25. Suppl. 1. - P. 1-4.

12. Cohen A.R., Lohani S., Manjila S., et al. Virtual reality simulation: basic concepts and use in endoscopic neurosurgery training // Childs Nerv. Syst. - 2013. - Vol. 29. Suppl. 8. - P.1235-1244.

13. Curry M., Malpani A., Li R., et al. Objective assessment in residency-based training for transoral robotic surgery // Laryngoscope. - 2012. - Vol. 122. Suppl. 10. - P.2184-2192.

14. Ezra D.G., Aggarwal R., Michaelides M., et al. Skills acquisition and assessment after a microsurgical skills course for ophthalmology residents // Ophthalmology. - 2009. - Vol. 116. Suppl. 2. - P.257-262.

15. Faulkner H., Regehr G., Martin J., Reznick R. Validation of an objective structured assessment of technical skill for surgical residents // Acad. Med. - 1996. - Vol. 71. Suppl. 12. - P. 13631365.

16. Gasco J., Holbrook T.J., Patel A., et al. Neurosurgery simulation in residency training: feasibility, cost, and educational benefit // Neurosurgery. - 2013. - Vol. 73. Suppl. 1. - P.39-45.

17. Gélinas-Phaneuf N., Ghobrial G.M., Al-Habib A.R., et al. Assessing performance in brain tumor resection using a novel virtual reality simulator // Int. J. Comput. Assist. Radiol. Surg. -

2014. - Vol. 9. Suppl. 1. - P.1-9.

18. Harnof S., Hadani M., Ziv A., Berkenstadt H. Simulation-based interpersonal communication skills training for neurosurgical residents // Isr. Med. Assoc. J. - 2013. - Vol. 15. Suppl. 9. - P.489-92.

19. Khan I.S., Kelly P.D., Singer R.J. Prototyping of cerebral vasculature physical models // Surg. Neurol. Int. - 2014. - Vol. 27. Suppl. 5. - P.11.

20. Lobel D.A., et al. A novel craniotomy simulator provides a validated method to enhance education in the management of traumatic brain injury // Neurosurgery. - 2013. - Vol. 73. Suppl. 1. - P.57-65.

21. Müns A., Mühl C., Haase R., et al. A neurosurgical phantom-based training system with ultrasound simulation // Acta. Neurochir. (Wien). - 2013.

22. Rackow B.W., Solnik M.J., Tu F.F., et al. Deliberate practice improves obstetrics and gynecology residents' hysteroscopy skills // J. Grad. Med. Educ. - 2012. - Vol. 4. Suppl. 3. - P.329-334.

23. Rhoton A.L. Rhoton's Cranial Anatomy and Surgical Approaches // Lippincott Williams & Wilkins, 2007. - 746 p.

24. Rodgers D.L., Securro S. Jr., Pauley R.D. The Effect of High-Fidelity Simulation on Educational Outcomes in an Advanced Cardiovascular Life Support Course // The Journal of the Society for Simulation in Healthcare. - 2009. - Vol. 4. Issue 4. - P.200-206.

25. Schirmer C.M., Elder J.B., Roitberg B., Lobel D.A. Virtual reality-based simulation training for ventriculostomy: an evidence-based approach // Neurosurgery. - 2013. - Vol. 73. Suppl. 1. - P.66-73.

26. Selden N.R., et al. Society of Neurological Surgeons boot camp courses: knowledge retention and relevance of hands-on learning after 6 months of postgraduate year 1 training // J. Neurosurg. - 2013. - Vol. 119. Suppl. 3. - P.796-802.

27. Stredney D., Anderson V.C., McCartney S., et al. Virtual mastoidectomy performance evaluation through multi-volume analysis // Int. J. Comput. Assist. Radiol. Surg. - 2013. - Vol. 8. Suppl. 1. - P.51-61.

28. Yudkowsky R., Luciano C., Banerjee P., et al. Practice on an augmented reality/haptic simulator and library of virtual brains improves residents' ability to perform a ventriculostomy // Simul. Healthc. - 2013. - Vol. 8. Suppl. 1. - P.25-31.

Информация об авторах:

Бывальцев Вадим Анатольевич - д.м.н., ведущий научный сотрудник НКО нейрохирургии НЦРВХ, профессор кафедры госпитальной хирургии с курсом нейрохирургии ИГМУ заведующий нейрохирургическим отделением ДКБ, 664003 г. Иркутск, ул. Борцов Революции, 1, e-mail: byval75vadim@yandex.ru; Белых Евгений Георгиевич - аспирант НЦРВХ; Жданович Глеб Сергеевич - студент 4 курса педиатрического факультета ИГМУ

Information About the Authors:

Byvaltsev Vadim Anatolyevich - M.D., leading scientific worker of scientific clinical department of neurosurgery at Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery, professor of the department of hospital surgery with the course of neurosurgery of Irkutsk State Medical University, head of the neurosurgical unit at Railroad Clinical Hospital; Bortsov Revolotsii str., 1, Irkutsk, 664003. byval75vadim@yandex.ru; Belikh Yevgeniy Georgievich - postgraduate student at SCRRS; Zhdanovich Gleb Sergeyevich - fourth-

year student of pediatric faculty at ISMU

УДК: 616.21:616.329-002:616-056.52

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Николай Николаевич Середа (Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. - д.м.н. А.Н. Калягин)

Резюме. В лекции рассматриваются современные представления об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Уделено внимание внепищеводным проявлениям этого заболевания.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ГЭРБ, ингибиторы протонной помпы, диагностика, лечение.

gastroesophageal reflux disease

N.N. Sereda (Irkutsk State Medical University, Russia)

Summary. The lecture discusses present understanding of the etiology, pathogenesis, clinical presentation, diagnosis and

treatment of gastroesophageal reflux disease. Attention is paid to extraesophageal manifestations of the disease. Key words: gastroesophageal reflux disease, GERD, proton pump inhibitors, diagnosis, treatment.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) расценивается современными гастроэнтерологами как одна из наиболее актуальных проблем заболеваний органов пищеварения.

Значимость изучения любой нозологической формы определяется двумя основными показателями - широтой распространения и ущербом, наносимым здоровью человека.

ГЭРБ остается наиболее часто встречающимся заболеванием среди всех патологий органов пищеварения. Распространённость ГЭРБ в странах Западной Европы и Северной Америки - 10-20% [17,23], в России - 22,7% [2], а в Москве достигает 23,6% [8]. Проводимые популяционные исследования свидетельствуют о неуклонном росте данной патологии (ежегодный прирост примерно на 5%) [12] и её осложнений, в том числе и аденокарциномы пищевода [24], согласно проведённым последним исследованиям в России отмечается такая же тенденция. Симптомы заболевания (изжога, отрыжка кислым и др.) оказывают существенное влияние на качество жизни пациентов [13,21]. Тяжелые осложнения, вызываемые ГЭРБ, такие как стриктура пищевода, кровотечение из эрозий и язв, пищевод Баррета и аденокарцинома пищевода требуют от врача необходимость своевременной диагностики и лечения пациентов [13]. При этом нужно отметить, что большая часть больных остаётся неучтённой, на одного обследованного и верифицированного пациента приходится до 2-3 человек (айсберг D.O. Castell, 1985), не подозревающих о наличии у них данной патологии.

Исходя из всего выше сказанного можно сделать заключение, проблема своевременной диагностики и лечения ГЭРБ по-прежнему остается актуальной, в связи, с чем в последние годы регулярно разрабатываются и обновляются различные международные соглашения по этому вопросу.

определение

Согласно современным представлениям ГЭРБ - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, которое сопровождается разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода, характеризующимися пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями, а при прогрессировании осложняется язвой, кровотечением, стенозом и пищеводом Баррета, аденокарциномой пищевода.

Триггерные механизмы развития ТЭРБ

С теоретических позиций ГЭРБ представляет собой патологию, в которой трудно определить этиологию данного заболевания. В тоже время существует множество факторов, являющимися триггерами в развитии и прогрессирование ГЭРБ, которые принято делить на модифицируемые и немо-дифицируемые факторы.

К модифицируемым факторам, способствующим возникновению данной патологии относят: стрессы, пандемия ожирения, широкое применение препаратов и употребление в пищу продуктов, расслабляющих нижний пищеводный сфинктер и замедляющих опорожнение желудка, коморбид-ные состояния, способствующие развитию ГЭРБ (диабет, неврологические расстройства).

Одним из важнейших модифицируемых факторов, способствующих развитию ГЭРБ, в настоящее время признано ожирение. При избыточной массе тела (ИМТ = 25-30) относительный риск развития ГЭРБ повышается в 1,7 раза, а при ожирении I степени (ИМТ >30) - в 2 раза [19].

Основным немодифицируемым фактором данного заболевания является наследственность у 15,3% близнецов (моно- и дизиготных) имеют проявления ГЭРБ при этом у монозиготных чаще, чем у дизиготных [14].

Патогенез

Хотя этиология заболевания не определена, в настоящее время хорошо изучены патофизиологические механизмы ГЭРБ.

Основной причиной ГЭРБ является патологический желудочно-пищеводный рефлюкс.

Выделяют 4 основных патогенетических фактора, способствующих развитию рефлюкса:

1. Несостоятельность функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС);

2. Рефлюкс желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод (агрессивные свойства рефлюктата);

3. Снижение пищеводного клиренса;

4. Уменьшение резистентности слизистой пищевода.

Выделяют несколько причин несостоятельности НПС:

1. Нарушение анатомической структуры;

2. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

3. Увеличение интраабдоминального давления;

4. Приём лекарственных препаратов, вызывающих расслабление НПС.

Вторым патогенетическим фактором заболевания является рефлюкс желудочного и/или дуоденального содержимого. Точнее агрессивные свойства рефлюктата (соляная кислота, пепсин, трипсин, лизолецитин, соли желчных кислот) представляют собой следующее патогенетическое звено ГЭРБ. Соляная кислота и пепсин являются основными агрессивными факторами, их роль в патогенезе ГЭРБ достаточно хорошо изучена и доказана. Большой интерес к дуоденальным повреждающим факторам возник при изучении патогенеза кишечной дисплазии при пищеводе Баррета.

Состав этого рефлюктата различный - жёлчь, панкреатический сок, дуоденальный секрет. По мнению K.H. Fuchs с соавт., мониторинг дуоденогастральных рефлюксов требует изучения более, чем одного изолированного компонента [18]. Они считают, что билиарные рефлюксы возникали изолированно от рефлюкса панкреатического сока.

Установлено, что у пациентов с пищеводом Барретта и эрозивным эзофагитом содержание жёлчных кислот было больше в рефлюктанте и сочеталось с кислыми забросами желудочного содержимого, чем у больных с НЭРБ [22].

Можно предположить, что щелочной рефлюкс, обладая липофильной формой жёлчных кислот, рефлюктат оказывает повреждающее действие на эпителиальные клетки пищевода.

Считается что одномоментные «кислые» и дуоденогастро-эзофагеальные рефлюксы более тяжёлые и вызываю более глубокие морфологические повреждения слизистой пищевода. M.F. Vela с соавт. наблюдали, что «кислые» и дуоденогастро-эзофагеальные рефлюксы встречаются у 50% больных НЭРБ, 79% - с эрозивным эзофагитом, 89% - с нео-сложненным и у 100% больных - с осложненным ПБ [26].

Следующим патогенетическим фактором является нарушение клиренса пищевода, который зависит от перистальтики пищевода и саливации.

Слюна вырабатывается в полости рта и поступает в пищевод только после заглатывания. Она имеет щелочную рН, содержит муцин, немуциновые протеины. Функция её как бы смывающая.

Нарушение перистальтики тела пищевода часто наблюдается при ГЭРБ. Снижение моторной функции увеличивается пропорционально тяжести рефлюкс-эзофагита и выявляется у 50% больных с тяжелым рефлюкс-эзофагитом [19].

Ещё одним важным фактором ГЭРБ является снижение резистентности слизистой пищевода. Резистентность слизистой оболочки пищевода определяется преэпителиальным (слизью), эпителиальным и постэпителиальным слоями.

Преэпителиалный защитный слой представлен секретом слюнных и пищеводных желез, слизисто-бикарбонатным препятствием для действия забрасываемого содержимого на эпителий пищевод.

Эзофагеальная слизистая имеет постоянный защитный механизм, включающий гель слизи и бикарбонаты, поддерживающий нейтральный уровень рН в зоне, непосредственно примыкающей к эпителию.

Слизь секретируется слизеобразующими клетками поверхностного эпителия пищевода и образует тонкий гомогенный слой воднорастворимого и вязкоэластичного геля, который непрерывным покрытием примыкает к эпителиальному покрову и прочно связан тяжами, проникающими в

Типичные синдромы

г Типичный синдром

рефлюкса > Боль за грудиной

цитоплазму эпителиальных клеток, обеспечивая его защиту от механических повреждений, и смачивает клеточную поверхность слизистой пищевода.

Основным компонентом слизи - гликопротеины (суль-финовые и несульфиновые углеводно-белковые соединения) высокой молекулярной массы (2х106), ответственные за гель образующие свойства слизи. Гель прочно удерживает бикарбонат, который участвует в нейтрализации соляной кислоты. Толщина геля у человека колеблется от 0,125 до 0,5 мм. Необходимо отметить, что пепсин не может проникнуть через слой слизистого геля, тем не менее, слизистый гель не может защитить слизистую оболочку от повреждающего воздействия кислотно-пептического фактора, т.к. ионы водорода, медленно диффундируют через гель слизи из просвета пищевода по направлению поверхностного эпителия, нейтрализуются бикарбонатом. Согласно новой концепции о «слизисто-бикарбонатном барьере», который является первой линией защиты от «кислотно-пептического удара». Как считают G. Flemsom и L.A. Turnberg, эта ситуация универсальна и имеет место в других органах пищеварительной трубки.

Повреждение эпителия пищевода начинается только тогда, когда ионы водорода, пепсин или желчные кислоты преодолевают защитный слой, омывающий слизистую оболочку.

Эпителиальные факторы определяются непосредственной клеточной резистентностью к ионам водорода и зависят от нормального уровня внутриклеточной рН (7,3-7,4). Некроз эпителиальных клеток возникает, когда этот механизм исчерпывается.

Необходимо помнить, что слизистая пищевода состоит из многослойного эпителия.

Образованию изъязвлений противостоит увеличение клеточного оборота за счет усиления размножения базаль-ных клеток слизистой оболочки пищевода.

Постэпителиальным эффективным защитным механизмом от агрессии желудочным содержимым является кровоснабжение слизистой оболочки пищевода.

Из всего выше сказанного можно сделать заключение, что повреждение эпителия возникает, когда ионы водорода и пепсин или желчные кислоты преодолеют преэпители-альный защитный слой слизи. Клеточная резистентность к ионам водорода зависит от нормального уровня внутриклеточного рН (7,3-7,4). Некроз возникает, когда этот механизм себя исчерпывает. Увеличение клеточного оборота за счет усиленного размножения базальных клеток слизистой оболочки пищевода противостоит образованию поверхностных изъязвлений. Постэпителиальным эффективным защитным механизмом от кислотной агрессии является адекватное кровоснабжение слизистой оболочки.

Подводя итог всему выше сказанному, необходимо остановиться на критериях патогенности рефлюкса в генезе га-строэзофагеальной рефлюксной болезни. В 1979 г. J. Bennett разработал основные критерии рефлюкса, которые представлены в таблице 1.

приводит к развитию ГЭРБ, причем степень повреждения слизистой пищевода зависит от степени выраженности нарушения защитных факторов.

Клиника

Согласно современной классификацией [25] все проявления ГЭРБ (рис. 1) разделяются на:

1. пищеводные

2. внепищеводные.

Монреальское определение ГЭРБ

«ГЭРБ - это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс

содержимого желудка в пищевод вызывает у больного причиняющие неудобство симптомы и/или приводит к развитию осложнений»

Пищеводные симптомы

▼

Внепищеводные симптомы

Синдромы повреждения

пти/>/1пди_

> Рефлнжс-эзофагнт

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

> Рефлюкс-стрнктура

> Пищевод Барретта

> Аденокарцинома

f,Достоверно Вероятно

связанные

> Рефлюкс-кашель V Рефлюкс-ларингит У Рефлюкс-астма У Рсфлюкс-кариес

связанные

> Фарингит

> Синусит

> Илиопатический легочный фиброз

> Рецидивирующий отит

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920

Рис. 1. Монреальская классификация ГЭРБ.

К пищеводным проявлениям, относят: изжогу, отрыжку, срыгивание, одинофагию, боли в грудной клетке.

Изжога является основным наиболее частым симптомом, она возникает минимум у 75% больных ГЭРБ [1]. Выраженность этого симптома не зависит от эндоскопической и морфологической картины заболевания [16].

Основные внепищеводные проявления гастроэзофаге-ально рефлюксной болезни представлены в таблице 2. ГЭРБ могут быть условно подразделены на следующие группы:

1. Боли в грудной клетке;

2. Легочные;

3. Оториноларингофарингеальные;

4. Стоматологические;

5. Желудочные - распирание и переполнение желудка, преждевременное (быстрое) насыщение, «вздутие» живота после еды, неспецифическая боль;

6. Симптомы анемии.

По данным многих авторов, от 15 до 30% случаев внепи-щеводные проявления могут выходить на передний план в клинической картине [3-4,6-7,10], чаще когда ГЭРБ протекает на фоне коморбидных заболеваний. Кроме того, в 25% случаев ГЭРБ протекает только с внепищеводными симптомами, что представляет определённые трудности для врачей общей практики. По этой причине знание особенностей клинического течения ГЭРБ имеет большое значение для врачей общей

1. Частота заброса

2. Объем регургитации

3. Химический состав (Мы уже с вами говорили, что дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс более агрессивен, чем гастроэзофагеальный, так как защитные факторы пищевода совсем не приспособлены к восприятию щелочного содержимого).

4. Состояние слизистой оболочки и чувствительность к пептическому фактору.

5. Клиренс пищевода.

практики и позволяет правильно построить Таблица 1 /

диагностическую и лечебную тактику. Критерии патогенности рефлюкса в генезе ГЭРБ (J.R. Bennett 1979) Диагностика

В большинстве случаев ГЭРБ диагностируется на основании основных клинических симптомов. Если пациент предъявляет жалобы на изжогу. Практически правильное терминологическое определение изжоги больным позволяет увеличить чувствительность диагностики ГЭРБ по данным опроса до 92% [15].

Больше нам могут помочь дополнительные методы обследования.

1. Международный стандартизованный опросник GerdQ (the Gastroesophageal reflux disease questionnaire).

На сегодняшний день для диагностики ГЭРБ стал применяться новый международный стандартизованный опросник GerdQ (the Gastroesophageal reflux disease questionnaire), включающий три группы вопросов (по 2 вопроса в каждой), озаглавленные буквами латинского алфавита.

группа А содержит вопросы о симптомах, которые встре-

Рассмотрев основные патофизиологические факторы, влияющие на развитие и течение ГЭРБ, патогенез ГЭРБ можно представить (по аналогии с язвенной болезнью) в виде весов Шея, на одной чаше которых лежат агрессивные факторы (ГЭР с забросом кислоты и пепсина, или жёлчи и панкреатических ферментов, повышение интраабдоминального и интрагастрального давления; курение, алкоголь, нарушение диеты, переедание, прием лекарственных препаратов и др.), а на другой - факторы защиты (антирефлюкснаая барьерная функция НПС, эффективное эзофегальное очищение, резистентность слизистой и др.), нарушение баланса между ними

Таблица 2

Внепищеводые проявления ГЭРБ

Симптомы Рефлюкс-индуцированная патология Патогенетические механизмы

Кардиальные (боль в левой половине грудной клетке) А) связанные с патологией сердца Б) не связанные с патологией сердца Приступы стенокардии и нарушения ритма сердца Расстройства моторики пищевода Висцеро-висцеральый (пищеводно-кардиальный) или висцеро-вазальный рефлекс индуцированые рефлюксом Гипермотрика пищевода

Лёгочные: хронический кашель, приступы удушья Бронхиальная астма, хронический бронхит, повторные пневмонии, идиопатический фиброз Стимуляция вагусных рецепторов дистальнойчастипищеводарефлютатом индуцирует бронхоспазм вследствие ваго-вагального рефлекторного влияния на бронхи Микро- и макроаспирации желудочного содержимого

Отоларингофаринегальные: хр. охриплость, дисфония, срывы голоса, боли в горле, шее, гиперсаливация, globus sensation Хронический ларингит, хронический фарингит, хронический ринит, отиты, оталгия Проксимальные забросы ведут к воспалению преимущественно задней складки Гипертонус верхнего пищеводного сфинктера

Стоматологические: жжение языка, щёк, нарушение вкусовых ощущений, поражение твёрдых тканей зубов Кариес с последующим развитием халитоза дентальные эрозии Ацидификация слюны со снижением рН <7, повреждающее действие на слизистую оболочку, дименерализация

Желудочные: распирание и переполнение желудка, преждевременное насыщение, «вздутие» живота после еды,неспецифическая боль Гастропарез Расстройство аккомодации желудка желудка в ответ на прием пищи при несостоятельности НПС

Анемия

чаются при ГЭРБ и соответственно могут подтверждать данную патологию: изжога, регургитация (обратный заброс жидкости и пищи) и отрыжка. Согласно Монреальскому консенсусу это симптомы характерны для ГЭРБ.

Группа В включает вопросы, в которых указаны симптомы: боль в центре верхней части живота и тошнота. Эти признаки не присущи данному заболеванию и, разумеется, ставят под сомнение диагноз ГЭРБ.

Группа С вопросы сформулированы так, что можно решить о влиянии болезни на качество жизни: изжога и/или отрыжка а) нарушают сон; б) требуют дополнительного приёма других средств (раствор питьевой соды, Маалокс, Ренни, Альмагель, Фосфалюгель, Гастал, Ортанол, Гевискон и др.), кроме рекомендованных лечащим врачом. Это тоже может подтвердить наличие ГЭРБ у пациента.

Для того чтобы эти вопросы не составили затруднений при анкетировании, предложено сообщать о симптомах, возникавших только за последнюю неделю. При этом критерием является частота симптомов, а не их тяжесть. Этот признак пациенту легче вспомнить. В анкете частота возникновения симптомов разделена на четыре степени:

- Отсутствие симптомов (0 дней);

- 1 день в неделю;

- проявление их 2-3 дня;

- Присутствую 4-7 дней в неделю.

Оценка результатов анкеты-опросника определяется суммой баллов. Каждый вопрос оценивается от 0 до 3 баллов, поэтому максимальная сумма баллов по шкале Ое^О составит 18. Согласно рекомендациям разработчиков анкеты, диагноз ГЭРБ устанавливается при общей сумме баллов

Таблица 3

Опросник ве^О

Подумайте о Вашем самочувствии за последнюю НЕДЕЛЮ... При ответе на каждый вопрос выбирайте только один, наиболее подходящий вариант ответа. Пожалуйста, ответьте на нижеперечисленные вопросы. Эти ответы помогут Вашему врачу выбрать оптимальный вариант лечения, который быстро и эффективно вернёт Вас к здоровой жизни.

А. 1. Как часто Вы ощущаете изжогу (жжение за грудиной)?