CC BY
842
6. Gayvoronskiy A.I., Gayvoronskiy I.V., Cherebillo V.Yu. Training device for teaching basics of transnasal transsphenoidal surgery / Patent na poleznuju model' N 93669, ot 10.05.2010 g., B. N 13. (in Russian)
7. Svistunov A.A., Gorshkov M.D. Simulation training in medicine. - Moskva: Izd-vo Pervogo MGMU im. I.M. Sechenova, 2013. - 288 p. (in Russian)
8. Uglov F.G. Heart of a surgeon. - Moskva: AST, 1974. - 480 p. (in Russian)
9. Shubina L.B. Possibilities of virtual clinic for medical training: [non-legible source]. URL: http://www.mednet.ru/ images/stories/files/materialy_konferencii_i_seminarov/2010/ kadry2013/Shubina.pdf (дата обращения: 25.04.14) (in Russian)
10. Belykh E., Byvaltsev V. Off-the-job microsurgical training on the dry models: Siberian experience. [электронный ресурс]. URL: ttp://www.worldneurosurgery.org/article/S1878-8750(14)00082-5/fulltext (дата обращения: 25.04.14)
11. Byvaltsev V., Baradieva P., Rybalko M. The long way // Childs Nerv. Syst. - 2009. - Vol. 25. Suppl. 1. - P. 1-4.
12. Cohen A.R., Lohani S., Manjila S., et al. Virtual reality simulation: basic concepts and use in endoscopic neurosurgery training // Childs Nerv. Syst. - 2013. - Vol. 29. Suppl. 8. - P.1235-1244.
13. Curry M., Malpani A., Li R., et al. Objective assessment in residency-based training for transoral robotic surgery // Laryngoscope. - 2012. - Vol. 122. Suppl. 10. - P.2184-2192.
14. Ezra D.G., Aggarwal R., Michaelides M., et al. Skills acquisition and assessment after a microsurgical skills course for ophthalmology residents // Ophthalmology. - 2009. - Vol. 116. Suppl. 2. - P.257-262.
15. Faulkner H., Regehr G., Martin J., Reznick R. Validation of an objective structured assessment of technical skill for surgical residents // Acad. Med. - 1996. - Vol. 71. Suppl. 12. - P. 13631365.
16. Gasco J., Holbrook T.J., Patel A., et al. Neurosurgery simulation in residency training: feasibility, cost, and educational benefit // Neurosurgery. - 2013. - Vol. 73. Suppl. 1. - P.39-45.
17. Gélinas-Phaneuf N., Ghobrial G.M., Al-Habib A.R., et al. Assessing performance in brain tumor resection using a novel virtual reality simulator // Int. J. Comput. Assist. Radiol. Surg. -
2014. - Vol. 9. Suppl. 1. - P.1-9.
18. Harnof S., Hadani M., Ziv A., Berkenstadt H. Simulation-based interpersonal communication skills training for neurosurgical residents // Isr. Med. Assoc. J. - 2013. - Vol. 15. Suppl. 9. - P.489-92.
19. Khan I.S., Kelly P.D., Singer R.J. Prototyping of cerebral vasculature physical models // Surg. Neurol. Int. - 2014. - Vol. 27. Suppl. 5. - P.11.
20. Lobel D.A., et al. A novel craniotomy simulator provides a validated method to enhance education in the management of traumatic brain injury // Neurosurgery. - 2013. - Vol. 73. Suppl. 1. - P.57-65.
21. Müns A., Mühl C., Haase R., et al. A neurosurgical phantom-based training system with ultrasound simulation // Acta. Neurochir. (Wien). - 2013.
22. Rackow B.W., Solnik M.J., Tu F.F., et al. Deliberate practice improves obstetrics and gynecology residents' hysteroscopy skills // J. Grad. Med. Educ. - 2012. - Vol. 4. Suppl. 3. - P.329-334.
23. Rhoton A.L. Rhoton's Cranial Anatomy and Surgical Approaches // Lippincott Williams & Wilkins, 2007. - 746 p.
24. Rodgers D.L., Securro S. Jr., Pauley R.D. The Effect of High-Fidelity Simulation on Educational Outcomes in an Advanced Cardiovascular Life Support Course // The Journal of the Society for Simulation in Healthcare. - 2009. - Vol. 4. Issue 4. - P.200-206.
25. Schirmer C.M., Elder J.B., Roitberg B., Lobel D.A. Virtual reality-based simulation training for ventriculostomy: an evidence-based approach // Neurosurgery. - 2013. - Vol. 73. Suppl. 1. - P.66-73.
26. Selden N.R., et al. Society of Neurological Surgeons boot camp courses: knowledge retention and relevance of hands-on learning after 6 months of postgraduate year 1 training // J. Neurosurg. - 2013. - Vol. 119. Suppl. 3. - P.796-802.
27. Stredney D., Anderson V.C., McCartney S., et al. Virtual mastoidectomy performance evaluation through multi-volume analysis // Int. J. Comput. Assist. Radiol. Surg. - 2013. - Vol. 8. Suppl. 1. - P.51-61.
28. Yudkowsky R., Luciano C., Banerjee P., et al. Practice on an augmented reality/haptic simulator and library of virtual brains improves residents' ability to perform a ventriculostomy // Simul. Healthc. - 2013. - Vol. 8. Suppl. 1. - P.25-31.
Информация об авторах:
Бывальцев Вадим Анатольевич - д.м.н., ведущий научный сотрудник НКО нейрохирургии НЦРВХ, профессор кафедры госпитальной хирургии с курсом нейрохирургии ИГМУ заведующий нейрохирургическим отделением ДКБ, 664003 г. Иркутск, ул. Борцов Революции, 1, e-mail: [email protected]; Белых Евгений Георгиевич - аспирант НЦРВХ; Жданович Глеб Сергеевич - студент 4 курса педиатрического факультета ИГМУ
Information About the Authors:
Byvaltsev Vadim Anatolyevich - M.D., leading scientific worker of scientific clinical department of neurosurgery at Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery, professor of the department of hospital surgery with the course of neurosurgery of Irkutsk State Medical University, head of the neurosurgical unit at Railroad Clinical Hospital; Bortsov Revolotsii str., 1, Irkutsk, 664003. [email protected]; Belikh Yevgeniy Georgievich - postgraduate student at SCRRS; Zhdanovich Gleb Sergeyevich - fourth-
year student of pediatric faculty at ISMU
© СЕРЕДА H.H. - 2014.
УДК: 616.21:616.329-002:616-056.52
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Николай Николаевич Середа (Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. - д.м.н. А.Н. Калягин)
Резюме. В лекции рассматриваются современные представления об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Уделено внимание внепищеводным проявлениям этого заболевания.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ГЭРБ, ингибиторы протонной помпы, диагностика, лечение.
gastroesophageal reflux disease
N.N. Sereda (Irkutsk State Medical University, Russia)
Summary. The lecture discusses present understanding of the etiology, pathogenesis, clinical presentation, diagnosis and
treatment of gastroesophageal reflux disease. Attention is paid to extraesophageal manifestations of the disease. Key words: gastroesophageal reflux disease, GERD, proton pump inhibitors, diagnosis, treatment.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) расценивается современными гастроэнтерологами как одна из наиболее актуальных проблем заболеваний органов пищеварения.
Значимость изучения любой нозологической формы определяется двумя основными показателями - широтой распространения и ущербом, наносимым здоровью человека.
ГЭРБ остается наиболее часто встречающимся заболеванием среди всех патологий органов пищеварения. Распространённость ГЭРБ в странах Западной Европы и Северной Америки - 10-20% [17,23], в России - 22,7% [2], а в Москве достигает 23,6% [8]. Проводимые популяционные исследования свидетельствуют о неуклонном росте данной патологии (ежегодный прирост примерно на 5%) [12] и её осложнений, в том числе и аденокарциномы пищевода [24], согласно проведённым последним исследованиям в России отмечается такая же тенденция. Симптомы заболевания (изжога, отрыжка кислым и др.) оказывают существенное влияние на качество жизни пациентов [13,21]. Тяжелые осложнения, вызываемые ГЭРБ, такие как стриктура пищевода, кровотечение из эрозий и язв, пищевод Баррета и аденокарцинома пищевода требуют от врача необходимость своевременной диагностики и лечения пациентов [13]. При этом нужно отметить, что большая часть больных остаётся неучтённой, на одного обследованного и верифицированного пациента приходится до 2-3 человек (айсберг D.O. Castell, 1985), не подозревающих о наличии у них данной патологии.
Исходя из всего выше сказанного можно сделать заключение, проблема своевременной диагностики и лечения ГЭРБ по-прежнему остается актуальной, в связи, с чем в последние годы регулярно разрабатываются и обновляются различные международные соглашения по этому вопросу.
определение
Согласно современным представлениям ГЭРБ - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, которое сопровождается разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода, характеризующимися пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями, а при прогрессировании осложняется язвой, кровотечением, стенозом и пищеводом Баррета, аденокарциномой пищевода.
Триггерные механизмы развития ТЭРБ
С теоретических позиций ГЭРБ представляет собой патологию, в которой трудно определить этиологию данного заболевания. В тоже время существует множество факторов, являющимися триггерами в развитии и прогрессирование ГЭРБ, которые принято делить на модифицируемые и немо-дифицируемые факторы.
К модифицируемым факторам, способствующим возникновению данной патологии относят: стрессы, пандемия ожирения, широкое применение препаратов и употребление в пищу продуктов, расслабляющих нижний пищеводный сфинктер и замедляющих опорожнение желудка, коморбид-ные состояния, способствующие развитию ГЭРБ (диабет, неврологические расстройства).
Одним из важнейших модифицируемых факторов, способствующих развитию ГЭРБ, в настоящее время признано ожирение. При избыточной массе тела (ИМТ = 25-30) относительный риск развития ГЭРБ повышается в 1,7 раза, а при ожирении I степени (ИМТ >30) - в 2 раза [19].
Основным немодифицируемым фактором данного заболевания является наследственность у 15,3% близнецов (моно- и дизиготных) имеют проявления ГЭРБ при этом у монозиготных чаще, чем у дизиготных [14].
Патогенез
Хотя этиология заболевания не определена, в настоящее время хорошо изучены патофизиологические механизмы ГЭРБ.
Основной причиной ГЭРБ является патологический желудочно-пищеводный рефлюкс.
Выделяют 4 основных патогенетических фактора, способствующих развитию рефлюкса:
1. Несостоятельность функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС);
2. Рефлюкс желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод (агрессивные свойства рефлюктата);
3. Снижение пищеводного клиренса;
4. Уменьшение резистентности слизистой пищевода.
Выделяют несколько причин несостоятельности НПС:
1. Нарушение анатомической структуры;
2. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
3. Увеличение интраабдоминального давления;
4. Приём лекарственных препаратов, вызывающих расслабление НПС.
Вторым патогенетическим фактором заболевания является рефлюкс желудочного и/или дуоденального содержимого. Точнее агрессивные свойства рефлюктата (соляная кислота, пепсин, трипсин, лизолецитин, соли желчных кислот) представляют собой следующее патогенетическое звено ГЭРБ. Соляная кислота и пепсин являются основными агрессивными факторами, их роль в патогенезе ГЭРБ достаточно хорошо изучена и доказана. Большой интерес к дуоденальным повреждающим факторам возник при изучении патогенеза кишечной дисплазии при пищеводе Баррета.
Состав этого рефлюктата различный - жёлчь, панкреатический сок, дуоденальный секрет. По мнению K.H. Fuchs с соавт., мониторинг дуоденогастральных рефлюксов требует изучения более, чем одного изолированного компонента [18]. Они считают, что билиарные рефлюксы возникали изолированно от рефлюкса панкреатического сока.
Установлено, что у пациентов с пищеводом Барретта и эрозивным эзофагитом содержание жёлчных кислот было больше в рефлюктанте и сочеталось с кислыми забросами желудочного содержимого, чем у больных с НЭРБ [22].
Можно предположить, что щелочной рефлюкс, обладая липофильной формой жёлчных кислот, рефлюктат оказывает повреждающее действие на эпителиальные клетки пищевода.
Считается что одномоментные «кислые» и дуоденогастро-эзофагеальные рефлюксы более тяжёлые и вызываю более глубокие морфологические повреждения слизистой пищевода. M.F. Vela с соавт. наблюдали, что «кислые» и дуоденогастро-эзофагеальные рефлюксы встречаются у 50% больных НЭРБ, 79% - с эрозивным эзофагитом, 89% - с нео-сложненным и у 100% больных - с осложненным ПБ [26].
Следующим патогенетическим фактором является нарушение клиренса пищевода, который зависит от перистальтики пищевода и саливации.
Слюна вырабатывается в полости рта и поступает в пищевод только после заглатывания. Она имеет щелочную рН, содержит муцин, немуциновые протеины. Функция её как бы смывающая.
Нарушение перистальтики тела пищевода часто наблюдается при ГЭРБ. Снижение моторной функции увеличивается пропорционально тяжести рефлюкс-эзофагита и выявляется у 50% больных с тяжелым рефлюкс-эзофагитом [19].
Ещё одним важным фактором ГЭРБ является снижение резистентности слизистой пищевода. Резистентность слизистой оболочки пищевода определяется преэпителиальным (слизью), эпителиальным и постэпителиальным слоями.
Преэпителиалный защитный слой представлен секретом слюнных и пищеводных желез, слизисто-бикарбонатным препятствием для действия забрасываемого содержимого на эпителий пищевод.
Эзофагеальная слизистая имеет постоянный защитный механизм, включающий гель слизи и бикарбонаты, поддерживающий нейтральный уровень рН в зоне, непосредственно примыкающей к эпителию.
Слизь секретируется слизеобразующими клетками поверхностного эпителия пищевода и образует тонкий гомогенный слой воднорастворимого и вязкоэластичного геля, который непрерывным покрытием примыкает к эпителиальному покрову и прочно связан тяжами, проникающими в
Типичные синдромы
г Типичный синдром
рефлюкса > Боль за грудиной
цитоплазму эпителиальных клеток, обеспечивая его защиту от механических повреждений, и смачивает клеточную поверхность слизистой пищевода.
Основным компонентом слизи - гликопротеины (суль-финовые и несульфиновые углеводно-белковые соединения) высокой молекулярной массы (2х106), ответственные за гель образующие свойства слизи. Гель прочно удерживает бикарбонат, который участвует в нейтрализации соляной кислоты. Толщина геля у человека колеблется от 0,125 до 0,5 мм. Необходимо отметить, что пепсин не может проникнуть через слой слизистого геля, тем не менее, слизистый гель не может защитить слизистую оболочку от повреждающего воздействия кислотно-пептического фактора, т.к. ионы водорода, медленно диффундируют через гель слизи из просвета пищевода по направлению поверхностного эпителия, нейтрализуются бикарбонатом. Согласно новой концепции о «слизисто-бикарбонатном барьере», который является первой линией защиты от «кислотно-пептического удара». Как считают G. Flemsom и L.A. Turnberg, эта ситуация универсальна и имеет место в других органах пищеварительной трубки.
Повреждение эпителия пищевода начинается только тогда, когда ионы водорода, пепсин или желчные кислоты преодолевают защитный слой, омывающий слизистую оболочку.
Эпителиальные факторы определяются непосредственной клеточной резистентностью к ионам водорода и зависят от нормального уровня внутриклеточной рН (7,3-7,4). Некроз эпителиальных клеток возникает, когда этот механизм исчерпывается.
Необходимо помнить, что слизистая пищевода состоит из многослойного эпителия.
Образованию изъязвлений противостоит увеличение клеточного оборота за счет усиления размножения базаль-ных клеток слизистой оболочки пищевода.
Постэпителиальным эффективным защитным механизмом от агрессии желудочным содержимым является кровоснабжение слизистой оболочки пищевода.
Из всего выше сказанного можно сделать заключение, что повреждение эпителия возникает, когда ионы водорода и пепсин или желчные кислоты преодолеют преэпители-альный защитный слой слизи. Клеточная резистентность к ионам водорода зависит от нормального уровня внутриклеточного рН (7,3-7,4). Некроз возникает, когда этот механизм себя исчерпывает. Увеличение клеточного оборота за счет усиленного размножения базальных клеток слизистой оболочки пищевода противостоит образованию поверхностных изъязвлений. Постэпителиальным эффективным защитным механизмом от кислотной агрессии является адекватное кровоснабжение слизистой оболочки.
Подводя итог всему выше сказанному, необходимо остановиться на критериях патогенности рефлюкса в генезе га-строэзофагеальной рефлюксной болезни. В 1979 г. J. Bennett разработал основные критерии рефлюкса, которые представлены в таблице 1.
приводит к развитию ГЭРБ, причем степень повреждения слизистой пищевода зависит от степени выраженности нарушения защитных факторов.
Клиника
Согласно современной классификацией [25] все проявления ГЭРБ (рис. 1) разделяются на:
1. пищеводные
2. внепищеводные.
Монреальское определение ГЭРБ
«ГЭРБ - это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс
содержимого желудка в пищевод вызывает у больного причиняющие неудобство симптомы и/или приводит к развитию осложнений»
Пищеводные симптомы
▼
Внепищеводные симптомы
Синдромы повреждения
пти/>/1пди_
> Рефлнжс-эзофагнт
> Рефлюкс-стрнктура
> Пищевод Барретта
> Аденокарцинома
f,Достоверно Вероятно
связанные
> Рефлюкс-кашель V Рефлюкс-ларингит У Рефлюкс-астма У Рсфлюкс-кариес
связанные
> Фарингит
> Синусит
> Илиопатический легочный фиброз
> Рецидивирующий отит
ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920
Рис. 1. Монреальская классификация ГЭРБ.
К пищеводным проявлениям, относят: изжогу, отрыжку, срыгивание, одинофагию, боли в грудной клетке.
Изжога является основным наиболее частым симптомом, она возникает минимум у 75% больных ГЭРБ [1]. Выраженность этого симптома не зависит от эндоскопической и морфологической картины заболевания [16].
Основные внепищеводные проявления гастроэзофаге-ально рефлюксной болезни представлены в таблице 2. ГЭРБ могут быть условно подразделены на следующие группы:
1. Боли в грудной клетке;
2. Легочные;
3. Оториноларингофарингеальные;
4. Стоматологические;
5. Желудочные - распирание и переполнение желудка, преждевременное (быстрое) насыщение, «вздутие» живота после еды, неспецифическая боль;
6. Симптомы анемии.
По данным многих авторов, от 15 до 30% случаев внепи-щеводные проявления могут выходить на передний план в клинической картине [3-4,6-7,10], чаще когда ГЭРБ протекает на фоне коморбидных заболеваний. Кроме того, в 25% случаев ГЭРБ протекает только с внепищеводными симптомами, что представляет определённые трудности для врачей общей практики. По этой причине знание особенностей клинического течения ГЭРБ имеет большое значение для врачей общей
1. Частота заброса
2. Объем регургитации
3. Химический состав (Мы уже с вами говорили, что дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс более агрессивен, чем гастроэзофагеальный, так как защитные факторы пищевода совсем не приспособлены к восприятию щелочного содержимого).
4. Состояние слизистой оболочки и чувствительность к пептическому фактору.
5. Клиренс пищевода.
практики и позволяет правильно построить Таблица 1 /
диагностическую и лечебную тактику. Критерии патогенности рефлюкса в генезе ГЭРБ (J.R. Bennett 1979) Диагностика
В большинстве случаев ГЭРБ диагностируется на основании основных клинических симптомов. Если пациент предъявляет жалобы на изжогу. Практически правильное терминологическое определение изжоги больным позволяет увеличить чувствительность диагностики ГЭРБ по данным опроса до 92% [15].
Больше нам могут помочь дополнительные методы обследования.
1. Международный стандартизованный опросник GerdQ (the Gastroesophageal reflux disease questionnaire).
На сегодняшний день для диагностики ГЭРБ стал применяться новый международный стандартизованный опросник GerdQ (the Gastroesophageal reflux disease questionnaire), включающий три группы вопросов (по 2 вопроса в каждой), озаглавленные буквами латинского алфавита.
группа А содержит вопросы о симптомах, которые встре-
Рассмотрев основные патофизиологические факторы, влияющие на развитие и течение ГЭРБ, патогенез ГЭРБ можно представить (по аналогии с язвенной болезнью) в виде весов Шея, на одной чаше которых лежат агрессивные факторы (ГЭР с забросом кислоты и пепсина, или жёлчи и панкреатических ферментов, повышение интраабдоминального и интрагастрального давления; курение, алкоголь, нарушение диеты, переедание, прием лекарственных препаратов и др.), а на другой - факторы защиты (антирефлюкснаая барьерная функция НПС, эффективное эзофегальное очищение, резистентность слизистой и др.), нарушение баланса между ними
Таблица 2
Внепищеводые проявления ГЭРБ
Симптомы Рефлюкс-индуцированная патология Патогенетические механизмы
Кардиальные (боль в левой половине грудной клетке) А) связанные с патологией сердца Б) не связанные с патологией сердца Приступы стенокардии и нарушения ритма сердца Расстройства моторики пищевода Висцеро-висцеральый (пищеводно-кардиальный) или висцеро-вазальный рефлекс индуцированые рефлюксом Гипермотрика пищевода
Лёгочные: хронический кашель, приступы удушья Бронхиальная астма, хронический бронхит, повторные пневмонии, идиопатический фиброз Стимуляция вагусных рецепторов дистальнойчастипищеводарефлютатом индуцирует бронхоспазм вследствие ваго-вагального рефлекторного влияния на бронхи Микро- и макроаспирации желудочного содержимого
Отоларингофаринегальные: хр. охриплость, дисфония, срывы голоса, боли в горле, шее, гиперсаливация, globus sensation Хронический ларингит, хронический фарингит, хронический ринит, отиты, оталгия Проксимальные забросы ведут к воспалению преимущественно задней складки Гипертонус верхнего пищеводного сфинктера
Стоматологические: жжение языка, щёк, нарушение вкусовых ощущений, поражение твёрдых тканей зубов Кариес с последующим развитием халитоза дентальные эрозии Ацидификация слюны со снижением рН <7, повреждающее действие на слизистую оболочку, дименерализация
Желудочные: распирание и переполнение желудка, преждевременное насыщение, «вздутие» живота после еды,неспецифическая боль Гастропарез Расстройство аккомодации желудка желудка в ответ на прием пищи при несостоятельности НПС
Анемия
чаются при ГЭРБ и соответственно могут подтверждать данную патологию: изжога, регургитация (обратный заброс жидкости и пищи) и отрыжка. Согласно Монреальскому консенсусу это симптомы характерны для ГЭРБ.
Группа В включает вопросы, в которых указаны симптомы: боль в центре верхней части живота и тошнота. Эти признаки не присущи данному заболеванию и, разумеется, ставят под сомнение диагноз ГЭРБ.
Группа С вопросы сформулированы так, что можно решить о влиянии болезни на качество жизни: изжога и/или отрыжка а) нарушают сон; б) требуют дополнительного приёма других средств (раствор питьевой соды, Маалокс, Ренни, Альмагель, Фосфалюгель, Гастал, Ортанол, Гевискон и др.), кроме рекомендованных лечащим врачом. Это тоже может подтвердить наличие ГЭРБ у пациента.
Для того чтобы эти вопросы не составили затруднений при анкетировании, предложено сообщать о симптомах, возникавших только за последнюю неделю. При этом критерием является частота симптомов, а не их тяжесть. Этот признак пациенту легче вспомнить. В анкете частота возникновения симптомов разделена на четыре степени:
- Отсутствие симптомов (0 дней);
- 1 день в неделю;
- проявление их 2-3 дня;
- Присутствую 4-7 дней в неделю.
Оценка результатов анкеты-опросника определяется суммой баллов. Каждый вопрос оценивается от 0 до 3 баллов, поэтому максимальная сумма баллов по шкале Ое^О составит 18. Согласно рекомендациям разработчиков анкеты, диагноз ГЭРБ устанавливается при общей сумме баллов
Таблица 3
Опросник ве^О
Подумайте о Вашем самочувствии за последнюю НЕДЕЛЮ... При ответе на каждый вопрос выбирайте только один, наиболее подходящий вариант ответа. Пожалуйста, ответьте на нижеперечисленные вопросы. Эти ответы помогут Вашему врачу выбрать оптимальный вариант лечения, который быстро и эффективно вернёт Вас к здоровой жизни.
А. 1. Как часто Вы ощущаете изжогу (жжение за грудиной)?
0 дней 1 день 2-3 дня 4-7 дней
2. Как часто Вы отмечали, что содержимое желудка (жидкость либо пища) снова попадают в глотку или полость рта (отрыжка)?
0 дней 1 день 2-3 дня 4-7 дней
В. 3. Как часто Вы ощущали боль в центре верхней части живота?
0 дней 1 день 2-3 дня 4-7 дней
4. Как часто вы ощущали тошноту?
0 дней 1 день 2-3 дня 4-7 дней
С. 5. Как часто изжога и/или отрыжка мешали Вам хорошо выспаться ночью?
0 дней 1 день 2-3 дня 4-7 дней
6. Как часто по поводу изжоги и/или отрыжки Вы дополнительно принимали другие средства (раствор питьевой соды, Маалокс, Ренни, Альмагель, Фосфалюгель, Гастал, Ортанол, Гевискон и др.), кроме рекомендованных лечащим врачом?
0 дней 1 день Дата заполнения 2-3 дня 4-7 дней
интерпретация GerdQ
А. Ответ 1 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла баллов
0 дней 1 день 2-3 дня 4-7 дней
Ответ 2 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла баллов
0 дней 1 день 2-3 дня 4-7 дней
В. Ответ 3 3 балла 2 балла 1 балл 0 баллов баллов
0 дней 1 день 2-3 дня 4-7 дней
Ответ 4 3 балла 2 балла 1 балл 0 баллов баллов
0 дней 1 день 2-3 дня 4-7 дней
С. Ответ 5 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла баллов
0 дней 1 день 2-3 дня 4-7 дней
Ответ 6 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла баллов
0 дней 1 день 2-3 дня 4-7 дней
> 8. Чувствительность применения опросника GerdQ для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни -65%, специфичность - 71%. Согласно данным J. Dent с со-авт. (2008) статистическая вероятность наличия эрозивного эзофагита у пациента при сумме баллов по GerdQ от 8 до 10 около 48,5%, а от11 до 18-60,7%.
Учитывая всё выше сказанное, участковый терапевт и врач общей практики при встрече пациента, страдающего изжогой, может провести обследование с помощью опросника GerdQ. Если в ходе обследования общий балл по опроснику будет > 8, то врач должен назначить больному лечение.
В дальнейшем врач с помощью опросника GerdQ может оценить правильность лечения пациентов. Здесь он может использовать вопросы групп А и С. Если изжога и регургита-ция или расстройства сна беспокоят больного не чаще чем 1 раз в неделю или исчезли совсем, то лечение можно считать эффективным и его необходимо продолжать.
Учитывая всё выше сказанное, можно сделать заключение, что международный стандартизированный опросник GerdQ (табл. 3) может применяться врачами в следующих случаях:
1. Для постановки диагноза ГЭРБ больным, жалующимся на изжогу;
2. Для уточнения эффективности назначенной терапии пациентам с ГЭРБ.
Если итоговый балл GerdQ составляет 8 и выше, обратитесь, пожалуйста, к гастроэнтерологу.
1. Эзофагогастродуоденоскрпия.
2. Рентгенологическое обследование (позволяет диагностировать рефлюкс из желудка в пищевод, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и т.д.).
3. рН-метрия пищевода (24 часовая).
4. Эзофагеальная манометрия (суточная).
5. Сцинтиграфия пищевода.
6. Омепразоловый тест используется для диагностики внепищеводных проявлений ГЭРБ. Он основан на возможности уменьшения или купирования внепищеводных симптомов, если они связаны с ГЭРБ, при назначении омепразо-ла в дозе 40 мг. Положительные результаты теста позволяют подтвердить диагноз ГЭРБ.
7. Зондовая проба с метиленовым синем(2% р-р 3 капли на 300 мл кипяченой воды). Поднимают выше кардии и проводят засасывание пищеводного содержимого, при попадании окрашенного содержимого можно заподозрить недостаточность НПС, данный метод в настоящее время не проводится.
8. Кислотно-перфузионный тест или тест Берштейна и Бейкера (Зонд в нос на 30 см и капают 200-300 кап. в 1 мин. вводят 15 мл 0,1 М соляной кислоты. Боль и изжога стихают после введения физраствора. Модификация его - тест Степенко (вместо HCl вводят желудочный сок) - данный метод также не используется в клинической практике.
И все же основным и ведущим в диагностике гастроэ-зофагеальная рефлюксная болезнь является ФЭГС (золотой
II степень - сливающиеся эрозии, но не захватывающие всю поверхность слизистой
III степень - циркулярное поражение пищевода
IV степень - осложнения (хроническая язва пищевода, стеноз, кровотечения, прободения).
Классификация
Согласно современным представлениям в рамках ГЭРБ выделяют как минимум три формы:
1) ЭРБ;
2) НЭРБ;
3) пищевод Барретта (ПБ).
Эти классификация соответствует Х международной классификации, где выделяют следующие формы:
К21 - Гастроэзофагеальный рефлюкс
К21.0 - Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом
К21.9 - Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита Лечение
Современное лечение ГЭРБ состоит из 2-х разделов: консервативное, оперативное.
Цель лечения складывается из следующих компонентов:
- улучшение качества жизни!
- максимально быстрое купирование симптомов,
- лечение эзофагита,
- предотвращение рецидивов и/или устранение осложнений.
Задачи консервативного лечения:
1. Повышение антирефлюксной функции НЭС;
2. Нейтрализация рефлюктанта;
3. Снижение объема рефлюктанта;
4. Усиление клиренса пищевода;
5. Защита слизистой от повреждения.
Консервативное лечение состоит из двух разделов: немедикаментозное лечение или модификация стиля жизни, коррекция режима и питания диеты и лекарственной терапии.
Немедикаментозное лечение
Одно из условий эффективного лечения ГЭРБ - изменение образа жизни пациента. Врачу необходимо пациенту дать следующие рекомендации по режиму питания и диете (Lifestyle modification):
- Рекомендации по приему пищи
- не переедать, не растягивать желудок жидкостью,
-после приема пищи избегать наклонов, не ложиться, не
поднимать тяжести > 2 часов,
- отказ от приема пищи на ночь,
- ограничить потребление продуктов, снижающих тонус НПС и оказывающих раздражающие действие на слизистую пищевода; диеты (избегать употребления продуктов, усиливающих газообразование, с высоким содержанием жира, сала, маргарина, сливок, жирной рыбы, гуся, утки, свинины, жирной говядины, баранины, чеснока, лука, перца, острых соусов и приправ, томатов и кетчупа, мучных изделий (макароны, сдобное печенье и булочки), тортов, пирожных, шоколада, кофе, крепкого чая, пепси-колы, газированных минеральных вод, цитрусовых, кислых фруктовых соков).
- Приподнять изголовье кровати 15-20 см, шбтщ4 что способствует снижению интенсивности Лос-Анджелесская эндоскопическая классификация рефлюкс эзофагитов рефлюкса
Степень Характеристика видимых изменений
A Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, каждое из которых длинной <5 мм, ограниченное одной складкой слизистой оболочки
B Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода >5 мм, ограниченное одной складкой слизистой оболочки, причём повреждения не распространяется между двумя складками
C Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода >5 мм, причём повреждения распространяется между двумя складками, но занимают менее 75% окружности пищевод
D Повреждения слизистой оболочки пищевода, охватывающие 75% и более окружности пищевода
стандарт), которая позволяет установить степень поражения пищевода. В настоящее время в нашей стране используют две эндоскопические классификации по Савари Миллеру и Лос-Анжелискую (табл. 4).
Эндоскопическая классификация эзофагита Савари и Миллера:
0 степень - слизистая интактна
1 степень - эритема дистального отдела пищевода и (или) отдельные эрозии
- Снизить массу тела при ожирении
- Отказаться от курения приёма алкоголя (все виды, включая ликер и пиво).
- По возможности избегать приема лекарств, которые могут усиливать рефлюкс, оказывают отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус НПС таких как: спазмолитики (папаверин, но-шпа), антагонисты хо-линергических рецепторов, в-адренергические средства, теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, снотворные, опиаты, нитраты, антагонисты кальция, мята перечная и курчавая, нестероидные противовоспалительные средства и др.
- Избегать надевать тесную одежду, тугие пояса, корсеты, бандажи, т.к. могут повышать внутрибрюшное давление.
Фармакотерапия ГЭРБ Лекарственные препараты (ЛП), используемые для лечения ГЭРБ, можно разделить на медикаментозные средства, которые применяются при кислом рефлюктанте и препараты, которые добавляют при смешанном рефлюксе.
Патогенетическое лечение ГЭРБ
Патофизиологические причины развития ГЭРБ Лекарственные препараты
Несостоятельность функции нижнего пищеводного сфинктера Прокинетики
Рефлюкс желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод ИПП, антациды и/или адсорбенты
Снижение пищеводного клиренса Прокинетики
Уменьшение резистентности слизистой пищевода Антациды и адсорбенты
Медикаменты, используемые при кислом рефлюксе, можно разделить на 3 группы: антисекреторные средства, проки-нетики и антацидные препараты.
Антисекреторные средства - препараты, которые уменьшают секрецию соляной кислоты, к ним относятся:
1. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранити-дин, фамотидин, низатидин, роксатидин) - блокаторы желудочной секреции.
2. Ингибиторы протоновой помпы (ИПП) - оме-празол, лансопразол, рабепразол, пантопразол, эзо-мепразол - блокируют полностью выработку соляной кислоты.
Блокаторы Н2-рецепторов гистамина в клинической практике используются в основном в нашей стране и практически всегда в совокупности с ИПП. В настоящее время многими авторами отмечается об эффективности совместного применения этих препаратов у пациентов с «ночным кислотным прорывом». Эти лекарственные средства также могут применяться в качества варианта поддерживающей терапии у пациентов с НЭРБ.
Ингибиторы протоновой помпы обладают более мощным и продолжительным антисекреторным действием, чем другие препараты этой группы. ИПП являются основными препаратами в лечении ГЭРБ, хорошо переносятся, редко вызывают побочные эффекты и могут длительно использоваться без развития привыкания. В последнем американском консенсусе лечения ГЭРБ 2013 г. рекомендуется 8-недельный курс применения ИПП [20].
Прокинетики (метоклопрамид, домперидон, итоприд гидрохлорид) оказывают позитивное влияние на тонус нижнего пищеводного сфинктера, повышая его, улучшают клиренс пищевода, усиливают моторно-эвакуаторную функцию желудка, способствуют улучшению антрально-дуоденальной координации и устранению дуоденогастрального рефлюкса. В лечении гастроэзоагеальнойрефлюксной болезни эффективность препаратов этой группы на сегодняшний день много ниже, чем антисекреторных средств. Хороший эффект
Таблица 5 от проводимой терапии можно ожидать у больных, ранее не использовавших антисекреторные средства, и при отсутствии скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [9].
Антацидные препараты быстро нейтрализуют соляную кислоту и практически моментально купируют изжогу, но, к сожалению, продолжительность их действия невелика, поэтому их используют только, как симптоматические средства, для быстрого купирования симптомов основного заболевания.
Таблица 6
Рекомендации по лечению больных ГЭРБ
Эрозивная ГЭРБ : 8-12 недель Неэрозивная ГЭРБ: 4-6 недель
Препараты ИПП средне и максимально суточные дозы Препараты ИПП половинная доза
Возможен прием «по требованию», то есть только при возникновении изжоги
Последние годы широкое применение в лечении кислого рефлюкса получили препараты, содержащие соли альгино-вой кислоты [5].
Таблица 7 Курс поддерживающего лечения 26-52 недели
Препараты ИПП 40-20мг/сут.
Возможен прием «по требованию», то есть только при возникновении изжоги
В таблице 5 отражено действие основных групп лекарственных препаратов на патофизиологические причины ГЭРБ.
хирургическое лечение ТЭРБ
Хирургическое лечение ГЭРБ включает фундопликацию. Показаниями к данному лечению являются: безуспешность лекарственной терапии, осложнения заболевания (в том числе частые аспирационные пневмонии), тяжёлая кишечная дисплазия при пищеводе Барретта, сочетание ГЭРБ с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, желание пациента [11].
Таким образом, адекватная комплексная терапия ГЭРБ ингибиторами протоновой помпы, прокинетиками и антисекреторными препаратами и соблюдение сроков лечения полными дозами и по требованию предотвращают формирование осложнений и позволяют избежать оперативного лечения.
литература
1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Наиболее значимые кислотозависимые заболевания в практике врача. - М.: Медпрактика-М, 2005. - 208 с.
2. Исаков В.А., Морозов С.В., Ставраки Е.С., Комаров Р.С. Анализ Распространенности Изжоги: нАциональное эпидемиологическое исследование взрослого городского нАселения (АРИАДНА) // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2008. - №1. - С.20-30.
3. Калягин А.Н. Атипичные внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Гастроэзофагеальнаярефлюкснаяболезнь:Материалынаучно-практической конференции для врачей, прошедшей в рамках международной выставки «Сибздравоохранение-2004» / Под ред. А.Н. Калягина. - Иркутск, 2004. - С.14-23.
4. Калягин А.Н. Нетипичные внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Современные проблемы гастроэнтерологии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции / Под ред. А.Н. Калягина. - Иркутск: ИГМУ, 2008. - С.43-56.
5. Калягин А.Н., Аснер Т.В. Гевискон в ведении больных с внепищеводными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Гастроэнтерология. Приложение к журналу Consilium Medicum. - 2013. - №1. - С.14-17.
6. КалягинА.Н., ОнучинаЕ.В.,РожанскийА.А. Клинические наблюдения внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2003. - №16,17. - С.162-165.
7. Калягин А.Н., Рожанский А.А., Онучина Е.В. и др. Клинические «маски» гастроэзофагеальной рефлюксной бо-
лезни // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения. Материалы Третьей Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции (15-16 мая 2003 г.) / Под ред. В.В. Цуканова. -Красноярск, 2003. - С.149-150.
8. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. и др. Результаты многоцентрового исследования «Эпидемиология Гастроэзфагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ) // Терапевтический архив. - 2011. - №1. - С.45-50.
9. Логинов А.Ф., Дзюба К.В., Пономарев А.Н. Оценка эффективности и безопасности монотерапии мотилаком диспепсии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2005. - №4. - С.31-35.
10. Ситникова У.Б., Балабина Н.М. Клинико-патогенетическое значение гастроэзофагеального реф-люкса у больных ИБС // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2010. - Т. 96. №5. - С.20-23.
11. Скворцов М.Б., Пак Е.А., Шишкин В.В. и др. Диагностика и хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 1991. - №9. - С.40-45.
12. Ткач С.М. Ведение больных гастроэзофагеальной болезнью в свете последнего американского консенсуса // Гастроентеролопя. - 2013. - №2. - С.108-113.
13. Blot W.J. Esophageal cancer trends and risk factors // Seminars in Oncology. - 1994. - Vol. 21. №4. - P.403-410.
14. Cameron A.J., Lagergren J., Henriksson Ch. Gastroesophageal refluxdiseaseinmonozygotic anddizygotictwins// Gastroenterology January. - 2002. - Vol. 122. №1. - P.55-59.
15. Carlsson R., Dent J., Bolling-Sternevald E. The usefulness of a structured questionnaire in the assessment of symptomatic gastroesophageal reflux disease. // Scand J Gastroenterol. - 1998.
- Vol. 33. - P. 1023-1029.
16. Cibor D.A., et al. Optimal maintenance therapy in patients with NERD reporting mild reflux symptoms // Gut. - 2005. - Vol. 54 (Suppl. 7). - A 112.
17. Dent J., El-Serag H.B., Wallander M.A., Johansson S. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review // Gut. - 2005. - Vol. 54. №5. - P.710-717.
18. Fuchs K.H., Maroske J., Fein M., et al. Variability in the composition of physiologic duodenogastric reflux // J Gastrointest Surg. - 1999. - Vol. 3. №4. - P.389-396.
19. Kahrilas P.J., Dodds W.J., Hogan W.J. Effect of peristaltic dysfunction on oesophageal volume clearance // Gastroenterology.
- 1988. - Vol. 94. - P.73-80.
20. Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease // The American Journal of Gastroenterology. - 2013. - Vol. 108.
- P.308-328.
21. Liker H., Hungin P., Wiklund I. Managing gastroesophageal
reflux disease in primary care: the patient perspective // J Am Board Fam Pract. - 2005. - Vol. 18. - P.393-400.
22. Nehra D., Howell P., Pye J.K., Beynon J. Assessment of combined bile acid and pH profiles using an automated sampling device in gastrooesophageal reflux disease // Br J Surg - 1998. -Vol. 85. №1. - P.134-137.
23. Peery A.F., Dellon E.S., Lund J., еt al. Burden of Gastrointestinal Disease in the United States: 2012 Update // Gastroenterology. - 2012. - Vol. 143. №5. - P.1179-1187.
24. Rubenstein J.H., Scheiman J.M., SadeghiS., et al. Esophageal adenocarcinoma incidence in individuals with gastroesophageal reflux: synthesis and estimates from population studies // Am. J. Gastroenterol. - 2011. - Vol. 106. - P.254-260.
25. Vakil N., van Zanten S. V., Kahrilas P., et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus // American Journal of Gastroenterology. - 2006. - Vol. 101. №8. - P.1900-1943.
26. Vela M.F., Camacho-Lobato L., Srinivasan R., et al. Simultaneous intraesophageal impedance and pH measurement of acid and nonacid gastroesophageal reflux: effect of omeprazole // Gastroenterology. - 2001. - Vol. 120. №7. - P.1599-1606.
REFERENcES
1. Ivashkin V.T., Lapina T.L. The most significant acid disorders in physician practices. - Moscow: Medpraktika-M, 2005. - 208 p. (in Russian)
2. Isakov V.A., Morozov S.V., Stavraki E.S., Komarov R.S. Analysis of Incidence Heartburn: national epidemiological study of adult urban population (ARIADNA) // Eksperimentalnaja I klinicheskaya gastroenterologia. - 2008. - №1. - P.20-30. (in Russian)
3. Kalyagin A.N. Atypical extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease // Gastroesophageal reflux disease: Proceedings of the conference for physicians, which took place in the international exhibition "Siberian Healthcare-2004" / Ed. A.N. Kalyagin. - Irkutsk, 2004. - P.14-23. (in Russian)
4. Kalyagin A.N. Atypical extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease // Current problems of gastroenterology: Proceedings of the inter-regional scientific-practical conference / Ed. A.N. Kalyagin. - Irkutsk, 2008. - P.43-56. (in Russian)
5. Kalyagin A.N., Asner T. V. Gaviscon in the management of patients with extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease // Gastroenterology. Supplement to the Consilium Medicum. - 2013. - №1. - P.14-17. (in Russian)
6. Kalyagin A.N., Onuchina E.V., Rozhansky A.A. Clinical observations extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease // Sibirskij zhurnal Gastroenterology I Gepatologii. - 2003. - №16,17. - P.162-165. (in Russian)
7. Kalyagin A.N., Rozhansky A.A., Onuchina E.V., et al. Clinical «masks» of gastroesophageal reflux disease // Clinical and epidemiological and ethno-ecological problems of digestive diseases. Proceedings of the Third East-Siberian gastroenterology conference (15-16 May 2003) / Ed. V.V. Tsukanov. - Krasnoyarsk, 2003. - P.149-150. (in Russian)
8. Lazebnik L.B., Masharova A.A., Bordin D.S., et al. Results of multicenter study «Epidemiology Gastroezfagealnoy reflux disease in Russia» (MEGRE) // Terapevticheskij arkhiv. - 2011. -№1. - P.45-50. (in Russian)
9. Loginov A.F., Dziuba K.V., Ponomarev A.N. Efficacy and safety of monotherapy with Motilak dyspepsia gastroesophageal reflux disease // Klinicheskie perspektivy gastroenterologii, gepatologii. - 2005. - №4. - P.31-35. (in Russian)
10. Sitnikova U.B., Balabina N.M. Clinicopathogenetic meaning of gastroesophageal reflux in patients with ischemic heart disease // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk). - 2010. -Vol. 96. №5. - P.20-23. (in Russian)
11. Skvortsov M.B., Pak E.A., Shishkin V.V., et al. Diagnosis and surgical treatment of reflux oesophagitis // Khirurgia. Zhurnal imeni N.I. Pirogova. - 1991. - №9. - P.40-45. (in Russian)
12. Tkach S.M. Management of patients with gastroesophageal disease in light of the recent American consensus //
Gastroenterologia. - 2013. - №2. - P.108-113. (in Russian)
13. Blot W.J. Esophageal cancer trends and risk factors // Seminars in Oncology. - 1994. - Vol. 21. №4. - P.403-410.
14. Cameron A.J., Lagergren J., Henriksson Ch. Gastroesophageal reflux disease in monozygotic and dizygotic twins // Gastroenterology January. - 2002. - Vol. 122. №1. - P.55-59.
15. Carlsson R., Dent J., Bolling-Sternevald E. The usefulness of a structured questionnaire in the assessment of symptomatic gastroesophageal reflux disease. // Scand J Gastroenterol. - 1998.
- Vol. 33. - P. 1023-1029.
16. Cibor D.A., et al. Optimal maintenance therapy in patients with NERD reporting mild reflux symptoms // Gut. - 2005. - Vol. 54 (Suppl. 7). - A 112.
17. Dent J., El-Serag H.B., Wallander M.A., Johansson S. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review // Gut. - 2005. - Vol. 54. №5. - P.710-717.
18. Fuchs K.H., Maroske J., Fein M., et al. Variability in the composition of physiologic duodenogastric reflux // J Gastrointest Surg. - 1999. - Vol. 3. №4. - P.389-396.
19. Kahrilas P.J., Dodds W.J., Hogan W.J. Effect of peristaltic dysfunction on oesophageal volume clearance // Gastroenterology.
- 1988. - Vol. 94. - P.73-80.
20. Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease // The American Journal of Gastroenterology. - 2013. - Vol. 108.
- P.308-328.
21. Liker H., Hungin P., Wiklund I. Managing gastroesophageal reflux disease in primary care: the patient perspective // J Am Board Fam Pract. - 2005. - Vol. 18. - P.393-400.
22. Nehra D., Howell P., Pye J.K., Beynon J. Assessment of combined bile acid and pH profiles using an automated sampling device in gastrooesophageal reflux disease // Br J Surg - 1998. -Vol. 85. №1. - P.134-137.
23. Peery A.F., Dellon E.S., Lund J., еt al. Burden of Gastrointestinal Disease in the United States: 2012 Update // Gastroenterology. - 2012. - Vol. 143. №5. - P.1179-1187.
24. Rubenstein J.H., Scheiman J.M., Sadeghi S., et al. Esophageal adenocarcinoma incidence in individuals with gastroesophageal reflux: synthesis and estimates from population studies // Am. J. Gastroenterol. - 2011. - Vol. 106. - P.254-260.
25. Vakil N., van Zanten S. V., Kahrilas P., et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus // American Journal of Gastroenterology. - 2006. - Vol. 101. №8. - P.1900-1943.
26. Vela M.F., Camacho-Lobato L., Srinivasan R., et al. Simultaneous intraesophageal impedance and pH measurement of acid and nonacid gastroesophageal reflux: effect of omeprazole // Gastroenterology. - 2001. - Vol. 120. №7. - P.1599-1606.
Информация об авторах:
Середа Николай Николаевич - ассистент, к.м.н., 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, ИГМУ, тел. (3952)229933, e-mail: [email protected] Information About the Authors: Sereda Nikolay - Assistant, PhD, MD, 664003, ul. Red Rebellion, 1, ISMU, tel. (3952)229933, e-mail: [email protected]
