CC BY
21Intern Med. 2002;162(16):1867-1872.
doi:10.1001/archinte. 162.16.1867
59. World Health Organization. Fact sheet-obesity and overweight. 2018. http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight
60. Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S., et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. // Lancet. 2004 Sep 11-17;364(9438):937-52. doi: 10.1016/S0140-6736(04)17018-9
61. Zafrir B, Salman N, Crespo-Leiro MG, Anker SD, et al. Body surface area as a prognostic marker in
chronic heart failure patients: results from the Heart Failure Registry of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. // Eur J Heart Fail. 2016;18(7):859-68. doi: 10.1002/ejhf.551
62. Zeller M., Steg P.G., Ravisy J., et al. Relation between body mass index, waist circumference, and death after acute myocardial infarction. // Circulation. 2008;118(5):482-90. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 107.753483
63. Zimmet P, Alberti G. The metabolic syndrome: progress towards one definition for an epidemic of our time. // Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2008;4(5):239. doi: 10.1038/ncpendmet0834
GALECTIN-3 В ДООПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ВЫБОРЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Ромащенко П.Н.
член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор начальник кафедры и клиники факультетской хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова
Криволапое Д. С.
к.м.н., начальник хирургического (эндокринологического) отделения кафедры и клиники факультетской хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова
Симонова М. С. клинический ординатор кафедры и клиники факультетской хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова
GALECTIN-3 IN PREOPERATIVE DIAGNOSTICS AND SELECTION OF SURGICAL TACTICS IN
PATIENTS WITH THYROID NEOPLASMS
Romashchenko P.
Corresponding Member of PAS, Doctor of Medical Sciences, professor Head of the Department and Clinic of Faculty Surgery of the Military medical Academy of S.M. Kirov
Krivolapov D.
Ph.D. of Medical Sciences, Head of the surgical (endocrinological) Division
of the Department and Clinic of Faculty Surgery of the Military medical Academy of S.M. Kirov
Simonova M.
Clinical resident of the Department and Clinic of Faculty Surgery of the Military medical Academy of S.M. Kirov
Аннотация
Увеличение числа больных узловыми образованиями щитовидной железы требует разработки наиболее эффективных методов дооперационной диагностики высокодифференцированного рака, таких как им-муноцитохимический и молекулярно-генетический, позволяющих обеспечить выбор обоснованной лечебной тактики. В связи с этим продолжается поиск молекулярно-генетических маркеров, изучение которых в цитологическом материале, полученном при пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии, помогает проводить дифференциальную диагностику фолликулярных неоплазий. В результате проведенного исследования, основанного на комплексном обследовании и лечении 60 больных различными узловыми образованиями щитовидной железы, установлено пороговое значение уровня экспрессии Galektin-3 для доброкачественных и злокачественных образований, что позволило аргументировать показания к хирургическому лечению, выбору его методики и объема.
Abstract
The increase in the number of patients with thyroid nodules requires the development of the most effective methods of preoperative diagnosis of highly differentiated cancer, such as immunocytochemical and molecular genetic, which allow for the choice of a reasonable treatment strategy. In this regard, the search for molecular
genetic markers continues, the study of which in the cytological material obtained by puncture fine-needle aspiration biopsy helps to carry out the differential diagnosis of follicular neoplasms. As a result of the study, based on a comprehensive examination and treatment of 60 patients with various nodular formations of the thyroid gland, the threshold value of the Galektin-3 expression level for benign and malignant formations was established, which allowed us to argue for indications for surgical treatment, the choice of its method and volume.
Ключевые слова: фолликулярные неоплазии, рак щитовидной железы, дифференциальная диагностика, молекулярно-генетические маркеры, хирургия щитовидной железы.
Keyworlds: follicular neoplasia, thyroid cancer, differential diagnosis, molecular genetic markers, thyroid surgery.
Актуальность. В настоящее время «золотым стандартом» дооперационной морфологической диагностики узловых образований щитовидной железы (ЩЖ) является цитологическое исследование материала, полученного при пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии (ПТАБ) [2]. Однако анализ литературных данных показывает высокую диагностическую значимость данного метода только в верификации рака ЩЖ (РЩЖ) при ее резком снижении в случае выявления фолликулярных неоплазий - образований с неопределенным потенциалом злокачественности, которые требуют хирургического лечения ввиду онкологической настороженности. Невозможность исключить злокачественный процесс приводит к выполнению либо неоправданных оперативных вмешательств и их расширенному объему при доброкачественной природе образований, либо минимальному неадекватному объему операции в случае гистологического подтверждения РЩЖ, что требует повторного хирургического лечения, сопряженного с повышенным риском развития осложнений [4, 6]. Указанные трудности диагностики и выбора варианта лечения заболеваний ЩЖ обуславливают необходимость разработки и изучения новых наиболее эффективных и надежных высокотехнологичных методов предоперационной диагностики РЩЖ, таких как иммуноцитохимический и молеку-лярно-генетический, которые позволяют получить дополнительную информацию о биологических свойствах опухоли, степени ее агрессивности, распространенности онкологического процесса, и, тем самым, максимально приблизить предоперационный клинический диагноз к окончательному морфологическому. Такой подход обеспечивает выбор наиболее оптимального варианта лечения и улучшение его результатов [1, 3, 12]. Одним из перспективных молекулярно-генетических маркеров является Galectin-3, который приводит к трансформации опухолевых клеток, повышению их пролиферации и адгезии к нормальным клеткам, ускоряя метастазирование опухоли. Дооперацион-ное определение уровня его экспрессии в пункци-онном материале позволяет заподозрить высоко-дифференцированный РЩЖ (ВДРЩЖ) и планировать адекватный объем оперативного вмешательства [8-12].
Цель исследования: оценить значимость определения уровня экспрессии Galectin-3 методом проточной флуороцитометрии в пункционном материале щитовидной железы в дооперационной ди-
агностике и выборе хирургической тактики у больных фолликулярными неоплазиями и высокодиф-ференцированным раком щитовидной железы.
Материалы и методы. В исследование включены 60 пациентов с различными образованиями ЩЖ, прошедшие обследование и лечение в клинике факультетской хирургии имени С.П. Федорова Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова в период с ноября 2019 по ноябрь 2020 года, которым с целью уточнения характера образований ЩЖ и лечебно-диагностической тактики общий стандарт обследования был дополнен предоперационным определением уровня экспрессии Galectin-3 в клеточном материале, полученном при ПТАБ. Иммуноцитохимическое исследование проводили в клинической диагностической лаборатории ООО «МедЛабСПб» по усовершенствованной методике проточной флуоцитометрии [3].
Все больные, вошедшие в исследование, с целью определения показаний к хирургическому лечению и оценки диагностической значимости Galectin-3 были разделены на четыре группы в зависимости от результатов цитологического исследования пункционного материала: в первую (n=21) вошли пациенты, у которых выявлены признаки РЩЖ (Bethesda VI); во вторую (n=3) - образований подозрительных на РЩЖ (Bethesda V); в третью (n=26) - фолликулярных опухолей - неоплазий различной степени (Bethesda IV); в четвертую (n=10) -доброкачественных коллоидных узлов
(Bethesda II) [7].
Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ STATISTICA for Windows 7,0. и Microsoft Excel (Microsoft Office 2013, США). Осуществляли определение числовых характеристик исследуемых показателей и традиционных показателей описательной статистики, таких как число наблюдений, максимальное и минимальное значение признака, среднее арифметическое, стандартное отклонение и относительная величина. Достоверность различий переменных в выборках оценивали по t-критериям Стьюдента и Фишера (достоверным считали различие при р<0,05 и f<0,05). Оценку показателей информативности методов исследования осуществляли по таким показателям как чувствительность, специфичность, точность положительная и отрицательная прогностическая ценность. Оценку эффективности бинарных классификаторов на основе логистической регрессии осуществляли методом ROC-анализа (Receiver Operator Characteristic) с определением порога или точки отсечения (cut-off value) и
площади под кривой - Area Under Curve (AUC). Значение AUC 1.0 принимали за "идеальную" модель.
Результаты. Результаты комплексного обследования позволили определить показания к хирургическому лечению: фолликулярные опухоли и подозрение на РЩЖ - у 29 (48,3%) больных, РЩЖ -у 21 (35%), коллоидный зоб с компрессией органов шеи - у 10 (16,7%). Тиреоидэктомия выполнена у 23 (38,3%) пациентов, гемитиреоидэктомия - у 27 (45%); субтотальная резекция ЩЖ - у 10 (16,7%). У 12 больных оперативное вмешательство было дополнено центральной (n=8) и боковой (n=4) лимфа-денэктомией при подозрении на метастатическое поражение соответствующей группы лимфоузлов. Оперативные вмешательства с использованием традиционного доступа выполнены у 24 (40%) пациентов, при помощи минимально инвазивных - у 36 (60%).
Результаты планового гистологического исследования операционного материала позволили установить, что в первой группе пациентов с цитологически подтвержденным РЩЖ (п=21) окончательный диагноз ВДРЩЖ подтвердился у 20 (95,2%); у больных второй группы с подозрением на РЩЖ (п=3) - у 2 (66,7%). У 1 больного первой группы и у 1 второй были диагностированы фолликулярные аденомы. В третьей группе пациентов с фолликулярными неоплазиями (п=26) - у 22 больных (84,6%) гистологически были определены фолликулярные аденомы, у 4 (15,4%) - ВДРЩЖ. У всех исследуемых четвертой группы с «коллоидным зобом» (п=10) подтверждено наличие доброкачественного процесса в виде разной степени проли-ферирующего коллоидного зоба (табл. 1):
Таблица 1
Результаты гистологического исследования операционного материала в группах исследуемых больных
(п=60)
Группы пациентов (заключение цитологического исследования) Заключение гистологического исследования Количество пациентов, чел.
абс. %
Bethesda VI (n=21/35%) Папиллярный рак 19 90,4
Фолликулярный рак 1 4,8
Фолликулярная аденома 1 4,8
Bethesda V (n=3/5%) Папиллярный рак 2 66,7
Фолликулярная аденома 1 33,3
Bethesda IV (n=26/46,3%) Фолликулярная аденома 22 84,6
Папиллярный рак 3 11,5
Фолликулярный рак 1 3,9
Bethesda II (n=10/16,7%) Узловой коллоидный зоб 10 100
Таким образом, при цитологическом исследовании клеточного материала, полученного путем ПТАБ, в отношении ВДРЩЖ были достигнуты высокие показатели чувствительности (100%) и отрицательной прогностической ценности (100%). Однако с учетом группы фолликулярных неоплазий оно имеет низкую специфичность (29,4%), точность (60%) и положительную прогностическую ценность (29,8%).
Определение Galectin-3 в клеточном материале при помощи проточного флуороцитометрического метода позволило установить, что среди 26 пациентов с гистологически доказанным ВДРЩЖ, уровень его экспрессии колебался от 47,6 до 89,9% и в среднем составил 60,1±15,0%. Лишь у одного из больных ВДРЩЖ было отмечено исключительно низкое значение экспрессии Galectin-3 - 9,5%, что вероятнее всего связано с фолликулярным вариан-
том гистологического типа папиллярной карциномы. В то же время у пациентов с фолликулярными карциномами были выявлены самые высокие уровни экспрессии Galectin-3 - 86,5 и 89,9%. У больных фолликулярными аденомами ЩЖ отмечен большой разброс значений экспрессии данного маркера. Так, максимальная экспрессия Galectin-3 составила 57,2%, минимальная - 1,3% и в среднем составила 26,5±17,9%. Среди 10 пациентов с коллоидным зобом экспрессия Galectin-3 была относительно низкой и не поднималась выше 27,8% (диаграмма 1). Оптимальная отсечка для разделения доброкачественных и злокачественных образований ЩЖ по уровню Galectin-3 установлена на уровне 47,6%. Чувствительность, специфичность, точность, положительная и отрицательная прогностическая ценность определения уровня данного маркера составили 96,2%, 88,2%, 91,7%, 86,2%, 96,8% соответственно (АиС=0,950) (диаграмма 2):
Диаграмма 1. Результаты исследования уровня
экспрессии Galectin-3 методом ПФЦ в доброкачественных и злокачественных образованиях ЩЖ
Диаграмма 2. ROC-анализ эффективности исследования уровня экспрессии Galectin-3 методом ПФЦ в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований ЩЖ
Проведенный анализ результатов оценки ва-1есйп-3 в группах больных показал, что среди пациентов с цитологически подтвержденным РЩЖ (п=21) и подозрением на него (п=3) низкий уровень экспрессии маркера в 2 случаях (9,5 и 10,2%) указывал на доброкачественный процесс, однако результаты цитологического исследования определяли онкологические показания для активной хирургической тактики. В группе больных фолликулярными неоплазиями отмечено, что у 18
(69,2%) из 26 пациентов его экспрессия была снижена и колебалась от 1,34 до 45,8%, а гистологическая картина во всех случаях характеризовалась доброкачественным изменениями. Лишь у 4 пациентов (13,8%) с фолликулярными аденомами уровни экспрессии вакСш-З превышали его пороговый уровень в 47,6% и составили 49,5%, 51,1%, 53,9% и 57,2% соответственно. У 4 пациентов с высокими значениями экспрессии данного маркера (58,3%, 60,4%, 65,8%, 89,9%) был верифицирован ВДРЩЖ (табл. 2):
Таблица 2
Результаты ПФЦ метода определения экспрессии Оа1есип-3 (п=60)
Группы пациентов (заключение Гистологическое исследование Экспрессия Кол-во пациентов
цитологического исследования) Galectin-3,% абс. %
>47,6 18 85,6
Папиллярный рак(п=19) <47,6 - -
Бе^аа VI 9,5 1 4,8
(п=21/35%) Фолликулярный рак (п=1) 86,5 1 4,8
Фолликулярная аденома (п=1) 10,2 1 4,8
Бе^аа V Папиллярный рак (п=2) >47,6 2 66,7
(п=3/5%) Фолликулярная аденома (п=1) <47,6 1 33,3
Фолликулярная аденома (п=22) >47,6 4 15,4
Бе^аа IV <47,6 18 69,2
(п=26/46,3%) Папиллярный рак (п=3) >47,6 3 11,5
Фолликулярный рак (п=1) 89,9 1 3,9
Бе^аа II (п=10/16,7%) Коллоидный зоб (п=10) <47,6 10 100
Таким образом, определение уровня экспрессии ва1есйп-3 методом ПФЦ в пункционном материале позволяет улучшить диагностику ВДРЩЖ на доопе-рационном этапе, предполагать его наличие у пациентов с фолликулярными неоплазиями с высокими значениями экспрессии данного маркера, и наоборот, может свидетельствовать о доброкачественном процессе у больных с цитологически «злокачественным» заключением с более низкой его экспрессией.
Выводы:
1. Определение уровня экспрессии ва1есйп-3 ниже и выше 47,6% в клеточном материале фолликулярных неоплазий методом проточной
флюороцитометрии на дооперационном этапе позволяет прогнозировать наличие у пациента аденомы или высокодифференцированного рака щитовидной железы с точностью до 91,7% соответственно.
2. Предоперационное выявление высокой экспрессии Galectin-3 (>47,60%) может потребовать выполнения ТЭ при фолликулярной опухоли больших размеров, локализующейся в одной доле. Напротив, низкие значения экспрессии данного онкомаркера указывают на доброкачественный характер образования и
позволяют с уверенностью планировать органосберегающий объем операции.
Список литературы
1. Березкина, И.С. Возможности традиционной и жидкостной цитологии в сочетании с иммуноцитохимической детекцией некоторых молекулярных маркеров в дооперационной диагностике высокодифференцированного рака щитовидной железы / И.С. Берёзкина, Т.В. Саприна, А.П. Зима [и др.] // Клиническая и экспериментальная цитология. - 2016. - Т.12, №1. - С. 38-45.
2. Брынова, О.В. Диагностика заболеваний щитовидной железы с использованием жидкостной и традиционной цитологии / О.В. Брынова // Новости клинической цитологии России. - 2018. -Т.22, №3-4. - С. 16-21.
3. Лукьянов, С.А. Перспективы использования молекулярно-генетических панелей в дооперационной дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы / С.А. Лукьянов, С.В. Сергийко, С.Е. Титов, Ю.А. Веряскина / Новости хирургии. - 2020. - Т.28, №3. - С. 284-289.
4. Майстренко, Н.А. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению заболеваний щитовидной железы / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, Д.С. Криволапов // Военно-медицинский журнал. - 2018. - №1. - С. 3746.
5. Решетова, О.Н. Тонкоигольная аспирационная биопсия узлового зоба с применением метода жидкостной цитологии: диагностическая значимость, анализ полученных результатов / О.Н. Решетова, А.А. Иванцова, А.Г.
Мокеев // Вестник медицинского института «РЕАВИЗ». - 2019. - №3. - С. 131-136.
6. Ромащенко, П.Н. Современные диагностические и малоинвазивные технологии в хирургии щитовидной железы / П.Н. Ромащенко, Н.А. Майстренко, Д.С. Криволапов [и др.] // Вестник российской Военно-медицинской академии. - 2019. - №S1. - C. 101-105.
7. Cibas E.S. The 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology / E.S. Cibas, S.Z. Ali // Thyroid. - 2017. - Т.27, №11. - P.1341-1346.
8. Nagar, S. Evaluation of genetic biomarkers for distinguishing benign from malignant thyroid neoplasms / S. Nagar, S. Ahmed, P. Peeples [et al.] // The American Journal of Surgery. - 2014. - Vol. 207, №4. - P. 596-601.
9. Pusztaszeri, M.P. FNAB of benign thyroid nodules with papillary hyperplasia: a cytological and histological evaluation / M.P. Pusztaszeri, J.F. Krane, E.S. Cibas [et al.] // Cancer Cytopathology. - 2014. -Vol. 122, № 9. - P. 666-677.
10. Sanabria, A. Growing incidence of thyroid carcinoma in recent years: Factors underlying overdiagnosis / A. Sanabria, L.P. Kowalski, J.P. Shah [et al.] // Head Neck. - 2017. - Vol. 40, № 4. - P. 855866.
11. Trimboli, P. Reliability of real-time elastography to diagnose thyroid nodules previously read at FNAC as indeterminate: a meta-analysis / P. Trimboli, G. Treglia, R. Sadeghi, F. Romanelli, L. Giovanella // Endocrine. - 2015. - Vol. 50, №2. - Р. 335-343.
12. Zhang, M Molecular testing of thyroid nodules: a review of current available tests for fine-needle aspiration specimens / M. Zhang, O. Lin // The Archives of Pathology & Laboratory Medicine. - 2016. - Vol. 140, №12. - P. 1338-1344.
СЕРДЕЧНЫЕ ТРОПОНИНЫ ПРИ НАРУШЕНИЯХ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
Чаулин А.М.
очный аспирант кафедры гистологии и эмбриологии, Самарский государственный медицинский университет, врач клинической лабораторной диагностики, Самарский областной клинический кардиологический диспансер
CARDIAC TROPONINS IN HEART RHYTHM DISORDERS
Chaulin A.
post-graduate student of the Department of histology and embryology,
Samara state medical University, doctor of clinical laboratory diagnostics, Samara Regional Clinical Cardiology Dispensary,
Samara, Russia
Аннотация
В статье рассматривается диагностическая ценность сердечных тропонинов при нарушениях сердечного ритма. Abstract
The article discusses the diagnostic value of cardiac troponins in heart rhythm disorders.
