Футлярная пилородуоденопластика в оперативном лечении осложненной язвы двенадцатиперстной кишки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Введение

Несмотря на предложенные схемы консервативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, частота осложненного течения заболевания остается высокой, существующие же оперативные методы в большинстве своем носят органоразрушающий характер.

В практической медицине резекция желудка остается основным методом хирургического лечения язвы желудка и в большинстве случаев язвы двенадцатиперстной кишки [1, 5, 6, 10, 13, 15, 16]. Основным из недостатков не только классической, но и современных методик является послеоперационный рефлюкс-гастрит [9, 13, 14, 18].

Наличие язвенного дефекта вблизи пилорического жома или вовлечение последнего в патологический процесс являются показанием к резекции желудка, пилоропластике, а также пилоромоделирующим операциям, которые так и не могут заменить привратник с многообразными его функциями [2, 3,4, 7,17].

Ушивание язвенного дефекта вблизи пилорического жома с захватом последнего в шов приводит к значительной деформации пилородуоденального перехода, стенозирует луковицу ДПК, грубо изменяет и дискоординирует функцию привратника [3, 8,11, 12].

Краевая резекция пилоруса при радикальной дуодено-пластике [11] хоть и является органосохраняющей операцией, но серозно-мышечно-подслизстый шов, накладываемый при этой операции, приводит к вовлечению в послеоперационный рубец мышечной массы жома, что влечет к уменьшению функционирующей части привратника и увеличивает риск развития стеноза пилородуоденального перехода.

Цель исследования

Цель исследования состояла в разработке метода, позволяющего сформировать минимальный рубец из со-единительно-тканной оболочки сфинктера, без вовлечения в склеротический процесс функционально активной оставшейся мышечной части пилоруса.

Материалы и методы исследования

Поставленная цель достигается за счет того, что с помощью микрохирургической технологии накладывают однорядный шов из монофиламентной нити с захватом только эпимизия привратника и формируют околопилорический футляр из соединительно-тканных структур сфинктера.

Метод осуществляют при повреждении пилоруса на 2/3 по длине и на 1/3 по ширине (соответствует линии 2 на рис. 1), или на 1/3 по ширине и длине (соответствует линии 3 на рис. 1), или на 1/3 по ширине и на 1 по длине (соответствует линии 1 на рис. 1), при этом подразумевается, что полностью разрушены все слои в области пилородуоденального перехода. Данные объемы разрушения пилоруса не требуют возмещения мышечного слоя, при этом функция жома полностью сохранена и компенсирует утраченную часть. На рисунке 1 схематично представлен пилорический жом с разделением по ширине и по длине.

Метод - пилородуоденопластика с укрытием резецированной части поврежденного жома собственным со-единительно-тканным каркасом привратника.

Этапы футлярной пилородуоденопластики:

1) верхне-срединная лапаротомия;

2) мобилизация ДПК по Кохеру;

3) дуоденотомия по нижнему краю язвенного дефекта для определения степени заинтересованности пилорического жома в язвенном процессе, осмотра задней стенки ДПК. Определить функциональные характеристики сфинктера (силу сокращения жома, степень расслабления) (рис. 2);

4) частичная резекция пилорического жома ввиду его повреждения язвенным процессом (рис. 3);

5) футлярная пилородуоденопластика:

- первый ряд швов накладывают на соединительнотканную оболочку пилорического жома, которая хорошо дифференцируется при бинокулярном увеличении от 2,5 до 3,5 раза (рис. 3, стрелкой указана соединительно-тканная оболочка пилоруса). Используется монофиламентная нить 6/00 или 7/00. Шов непрерывный с захватом только соединительной ткани (эпимизий) (рис. 4, стрелкой указан эпимизий) и максимальным щажением оставшейся части пилоруса с формированием околопилорического футляра из соединительно-тканных структур сфинктера. Данная прецизионная микрохирургическая технология способствует заживлению раны первичным натяжением и позволяет сформировать рубец из соединительно-тканной оболочки сфинктера без вовлечения в склеротический процесс функционально активной мышечной части пилоруса, что сохраняет функцию жома, уменьшает склероз в послеоперационном периоде, способствует компенсации функции резецированной части привратника оставшейся частью пилорического жома (рис. 5);

- второй ряд швов накладывают серозно-мышечно-подсизистый с использованием монофиламентной нити 4/00 и 5/00. Шов однорядный узловой. Мышечная часть

шва - это часть продольной мускулатуры пилородуоденальной зоны. Шов обладает адаптирующими свойствами, так

как размер слоев в области двенадцатиперстной кишки и пилоруса неодинаков, а при этом способе происходит полное сопоставление стенок.

Результаты

Данный метод назван футлярной пилородуоденопластикой (заявка № 2002117411/14 (018355), приоритетная справка от 01.07.2002 года). По данному способу прооперировано 10 больных с осложненной пилородуоденальной язвой.

Пример:

Больной М., 40 лет. Доставлен бригадой скорой помощи с кинжальными болями вверху живота. Заболел остро с болей вверху живота. За 2 часа до госпитализации боли резко усилились. В анамнезе язвенной болезни нет. Диагноз: язвенная болезнь ДПК, осложненная перфорацией. OAK до операции: Нв 156 г/л, Ле 13,7*109/л, Эр 4,88*1012/л, СОЭ 22 мм/ч. Больной взят в операционную по экстренным показаниям. Этапы операции: верхне-срединная лапаротомия; ревизия брюшной полости: на передней стенке ДПК перфоративное отверстие 0,4*0,4 см, пилорус заинтересован до 0,3 см в рубцово-язвенном процессе. Мобилизация ДПК по Кохеру. Дуоденотомия по нижнему краю язвы. Выполнено иссечение язвы в пределах здоровых тканей с частичной резекцией пилорического жома, определена околопилорическая соединительно-тканная оболочка с помощью бинокулярной лупы (увеличение до 3,5 раза), при помощи микрохирургической технологии наложен однорядный непрерывный шов из монофиламентной нити 6/00 или 7/00 на эпимизий жома с формированием футляра из соединительной ткани, второй ряд швов - серозно-мышечно-подслизистый узловой из монофиламентной нити 4/00 или 5/00 с сопоставлением разных по толщине слоев привратника и двенадцатиперстной кишки, санация и дренирование брюшной полости. Операция: верхне-срединная лапаротомия, иссечение язвы ДПК, футлярная пилородуоденопластика, санация и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал гладко, отмечался в течение 3 дней парез желудка, купированный консервативно. На 5е сутки после операции OAK Нв 150 г/л, Ле 7,8«109/л, Эр 4,35*Ю12/л, п/я 3 с/я 7бл19 м2, СОЭ 12 мм/ч. БАК общий белок 72 г/л, билирубин 12,5 ммоль/л (непрямой), амилаза 4,6 мг/л*с, мочевина 5,7 ммоль/л, АлАТ 0,32 ммоль/л, АсАТ 0,29 ммоль/л, тимоловая проба 0,6 ед SH, этаноловый тест +. На 10-е сутки выполнена компьютерная периферическая гастроэнтерография.

Протокол исследования электрической активности желудка и кишечника с поверхности тела пациента

Больной: М. Диагноз: Язвенная болезнь ДПК, осложненная перфорацией.

Пол: муж. Вес: 60. Возраст / год рождения: 40 лет.

Отделение: xol. История болезни: 166 2.

Условия исследования: натощак.

Продолжительность исследования, мин.: 15.

Продолжительность интервала расчета, мин.: 1.

Машинное заключение

Желудок: Средняя величина потенциала электрического поля желудка в пределах нормы. Время относительной активности желудка сохраняется в нормальных пределах. Количество максимумов в работе желудка в среднем за время исследования не вышло за пределы нормы. Сократительная деятельность желудка достаточно ритмична. Мощность сигнала желудка нормальная.

Кишечник: Величина биопотенциала кишечника несколько снижена (на 1%). Относительная активность кишечника уменьшена в сравнении с нормой (на 2%). Количество максимумов в деятельности кишечника меньше условной нормы (на 2%). Сократительный процесс кишечника ритмичен. Мощность потенциала кишечника в пределах нормы.

Медленные волны: Потенциал медленных волн несколько снижен (на 1%). Время относительной активности медленных волн несколько превышает статистическую норму (на 5%). Число максимумов медленных волн увеличено (на 3%).

В послеоперационном периоде, по данным компьютерной гастроэнтерографии, у больных к 3-м суткам происходит компенсация моторной деятельности желудочно-кишечного тракта и к выписке показатели проходят в соответствие с нормальными показателями.

На ФГС: дуоденогастрального рефлюкса нет, пилорический жом смыкается полностью и ритмично, деформации пилорического кольца не обнаруживается.

На рентгенконтрасной гастроэнтерографии: четко дифференцируются все структурные элементы

пилородуоденального перехода, пассаж бария по ритмическому типу, деформации или стеноза плородуоденальной зоны нет (рис. 6, 7). На рисунке 6 представлена рентгенограмма больного, перенесшего футлярную пилородуоденопластику на ней четко дифференцируется пилорический жом в фазе сокращения. На рисунке 7 рентгенограмма того же больного, на ней привратник в фазе расслабления. На рентгеноскопии контраст эвакуируется из желудка ритмично, фракционно. Приведенные данные свидетельствуют о нормальной функциональной активности пилоруса.

Рентгеноскопия: пищевод эластичен, свободно проходим, кардия смыкается достаточно; желудок - формы вытянутого крючка, расположен обычно. Перистальтика живая, контуры ровные, четкие, эвакуация через 20 секунд после поступления бария в желудок, своевременно, порционно; луковица ДПК без особенностей.

На фоне проведенного лечения состояние больного удовлетворительное. Больной выписан из стационара на 14-е сутки. Новинкой предложенного метода является прецизионная микрохирургическая технология с максимальным щажением ткани привратника и укрытием последнего соединительно-тканным «футляром», что позволит сформировать минимальный послеоперационный рубец и сохранить функцию оставшейся части пилоруса.

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4