CC BY
23
Онкология
натяжения мочеточников и сформировать прямые анастомозы. Данный вид ортотопической пластики является приоритетным в настоящее время в отделении онкоурологии Тюменского онкодиспансера.
ФУНКЦИЯ ПОЧЕК У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ МОДИФИЦИРОВАННОЙ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ЦИСТОПЛАСТИКИ
А.В. Лыков, А.А. Кельн, А.В. Купчин
МК МЦ «Медицинский город», г. Тюмень
E-mail авторов: Lykov_av@mail.ru
В последние годы отмечена тенденция к увеличению частоты заболеваемости раком мочевого пузыря (РМП) во всем мире, особенно в промышленно развитых странах. Частота встречаемости мышечноинвазивных форм рака, при которых радикальная цистэктомия является «золотым стандартом» в комплексном хирургическом лечении, составляет до 25% всех форм заболевания. Проблема лечения РМП состоит в поиске эффективных способов деривации мочи при операциях полного замещения мочевого пузыря. Ортотопическая кишечная пластика обеспечивает наилучшее качество жизни пациента после операции. В настоящий момент выработаны основные требования к неоцистам, сформированным из кишечника: достаточный объем мочевого пузыря (не менее 400-500 мл), обеспечивающий низкое внутрипузырное давление, не превышающее 20 мм водного столба; отсутствие ретроградных току мочи перистальтических сокращений, функциональная и морфологическая адаптация, включающая последующее шаровидное изменение формы мочевого пузыря; защиту верхних мочевых путей с помощью сохранения адекватного антирефлюксного механизма.
В 2008 г. нами была предпринята попытка создать оригинальный неоцист с двумя изоперильстальтиче-скими «ушками», который располагается экстраперитонеально в малом тазу (подробное описание методики и первые результаты опубликованы в материалах III и IV Конгресса Российского общества онкоурологов в 2008 и 2009 гг).
Цель исследования: оценка 5-летних результатов функции почек у пациентов, оперированных с использованием ортотопической илеоцистопластикой по R. Hautman в нашей модификации.
Материал и методы. С 1998 по апрель 2014 г в онкоурологическом отделении ГБУЗ ТО «Онкодиспансер» выполнена 351 радикальная цистэктомия (РЦЭ) по поводу инвазивного РМП. Из всех операций 285 (81,2%) заканчивались созданием кишечных резервуаров. При ортотопической реконструкции мочевого пузыря чаще всего мы используем 2 методики из сегмента подвздошной кишки: резервуар по U.E. Studer и нашу методику, являющуюся модификацией неоциста
по Hautmann и Abol-Eneim. В исследуемую группу включены 33 пациента с мышечно -инвазивным РМП, в стадии T26-T3a, которым в период 2008-2013 гг. выполнялась радикальная цистэктомия с кишечной пластикой по нашей методике. Медиана наблюдения составила 60 месяцев. В различные сроки после операции больным проводилась динамическая нефросцинтигра-фия с 99м Тс-пирфотехом с изучением следующих показателей: время достижения максимальной радиоактивности (Tmax), период полувыведения препарата (Ti|2), СКФ раздельно для каждой почки и СКФ общая. Медиана вычисленной перед операцией общей скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Ко-крафт-Голда была равна 104%. У 9 пациентов (27,3%) зарегистрировано отсутствие изменений показателей (Tmax - 4,2±0,6; T1|2 - 6,8±2,1; СКФпр - 58,3±6,6, СКФлев - 60,2±4,34; СКФобщ - 124,4±12,1). У 4 пациентов (12,0%) выявлена афункция с одной стороны (Tmax -4,8±2,8; T1|2 - 8,4±4,4; СКФпр - 36,8±14,3, СКФлев -46,2±18,6; СКФобщ - 84,4±38,6). Ухудшение функции почек по обструктивному типу с одной стороны имелось у 2 пациентов (6,1%) (4,5±1,5; T1|2 - 3,9±1,1; СКФпр - 52,85±5,1, СКФлев - 43,2±7,2; СКФобщ -113,3±9,6). Ухудшение функции почек по обструктивному типу с двух стороны имелось у 6 пациентов (18,2% ) (4,4±1,8; T1|2 - 3,4±1,4; СКФпр - 47,8±5,3, СКФлев - 46,6±7,6; СКФобщ - 92,8±8,4). Изменение функции почек по дилятационному типу имелось у 12 пациентов (36,4%) (4,2±2,2; T1|2 - 4,5±1,75; СКФпр -57,35±3,85, СКФлев - 61,6±6,2; СКФобщ - 119,2±4,1).
Обсуждение. При литературном обзоре найдены следующие данные об отсроченных функциональных результатах функции почек у пациентов после РЦЭ. Masatomo N. и соавт. в 2014 году на основании данных изотопной рентгенографии проанализировали изменения функции почек 169 пациентов с различными видами деривации мочи: уретерокутанеостомами (n=42), подвздошным кондуитом (n=40), ортотопическим нео-цистом (n=87). Все пациенты находились под наблюдением не менее 60 месяцев. Ухудшение функции почек было определено как снижение СКФ более 25% от исходного дооперационного уровня. В группе пациентов с ортотопической илеоцистопластикой отмечается более благоприятное сохранение функции почек. В среднем СКФ у 169 пациентов снизилась с 69,6 до 55,9 мл/мин/1,73 м2, и ухудшение функции почек наблюдалось у 24 (57,1%), 20 (50,0%) и 34 (39,0%) пациентов соответственно. Многофакторный анализ показал, что причиной ухудшения функции почек является артериальная гипертония и рецидивы пиелонефрита. M.S. Eisenberg и соавт. (2013) провели анализ функции почек у 1631 пациентов после РЦЭ. По итогам исследования снижение функции почек в среднем через 10,5 лет отмечается у большинства больных (74%). Факторами риска, связанными со снижением функции возраст (ОР 1,03; р<0,0001), дооперационная СКФ (HR 1,05; р<0,0001), гипертония (HR 1,2, р=0,01), послеоперационный гидронефроз (HR 1,2; р=0,03), пиелонефрит (HR 1,3; р=0,01) и мочеточнико-
42
Тюменский медицинский журнал Том 16, № 4, 2014
Онкология
во-резервуарные стриктуры (HR 1,6; р<0,0001). Выбор отведения мочи опосредованно связан со снижением функции почек.
Выводы. Отдалённые результаты динамической нефросцинтиграфии у исследуемой группы больных в сроки от 6 до 60 месяцев выявили значительное ухудшение секреторно-экскреторной функции паренхимы почек в 36,4% случаев, замедление эвакуации ЧЛС в 36,4% и отсутствие каких-либо нарушений в 27,2% случаев, что сопоставимо с литературными данными. Таким образом, наша модификация кишечной пластики может быть использована после РЦЭ наряду с традиционными видами ортотопической деривации мочи.
ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКОГО В ТОРАКАЛЬНОЙ ОНКОЛОГИИ
Т.Л. Обухова, Д.Д. Сехниаидзе, А.В. Лысцов
МК МЦ «Медицинский город», г. Тюмень
Видеоассистированные хирургические вмешательства на органах грудной и брюшной полости являются современным и перспективным направлением общей хирургии. Широкое применение эндоскопических технологий в онкологической практике наблюдается лишь в последние десятилетия и проходит период становления и накопления опыта. Более ста лет назад, в 1910 г., шведский врач Н.С. Yacobaeus произвел первую торакоскопию, используя цистоскоп для осмотра плевральной полости. Данное вмешательство, пожалуй, можно считать точкой отсчета эры видеохирургии. Первую торакоскопическую лобэктомию в 1992 г. выполнил R. Roviero, в РФ опыт первой торакоскопической лобэктомии и пневмонэктомии принадлежит Е.И. Сигалу 1993 г. и 1996г. соответственно. Сегодня в Российской Федерации видеоассистированные торакоскопические анатомические резекции легкого выполняются лишь небольшим количеством крупных хирургических центров. По данным многоцентрового проспективного исследования CALGB 39802 доказано, что, несмотря на более требовательную технику исполнения, видеоторакоскопическая лобэктомия не нарушает онкологических принципов и обладает преимуществами для больного (Scott J. и соавт., 2007). Однако выполнение торакоскопической лобэктомии в настоящее время не является стандартным и широко распространенным методом лечения больных с опухолевой патологией легких, как в России, так и за рубежом. В США торакоскопический доступ применяют менее чем в 5 % всех лобэктомий, выполняемых по поводу начальных форм рака легкого, в Великобритании - менее чем в 4% (Амиралиев А.М., О.В. Пикин 2013). Краеугольным камнем дискуссий о целесообразности использования данной методики является вопрос возможности выполнения медиастинальной лимфаденэктомии в объеме, соответствующем таковой при открытом доступе.
Цель исследования: провести анализ непосредственных, а в последующем и отдаленных резуль-
татов торакоскопических анатомических резекций легких.
Материал и методы. За период с 2011 г. по ноябрь 2014 г. в торакальном отделении МКМЦ «Медицинский город» было выполнено 80 торакоскопических анатомических резекций легкого. Из 80 вмешательств 8 операций выполнено в объеме пневмонэкто-мии (3 справа и 5 слева) и 72 операции в объеме лобэктомии. Верхняя лобэктомия справа выполнена у 27 больных (37,5%), верхняя лобэктомия слева - у 15 (20,8%), нижняя лобэктомия слева у 13 (18%), нижняя лобэктомия справа - у 10 (14%), средняя лобэктомия -у 4 (5,5%), нижняя билобэктомия справа - у 3 (4,2%). В 6-ти случаях лобэктомия носила комбинированный характер: с циркулярной резекцией главного бронха (n=4), с клиновидной резекцией легочной артерии (n=1), с циркулярной резекцией главного бронха и легочной артерии (n=1). Все операции осуществлялись либо полностью торакоскопическим способом (из 3-4 портов 5-10 мм с расширением одного из портов до 5 см непосредственно перед извлечением препарата) либо из однопортового доступа 4-5 см, используемого как для манипуляций, так и для извлечения препарата. Реберные ранорасширители не применялись.
Результаты и обсуждение.
Средний возраст больных составил 57,5±34,5 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 5:3. Основная доля вмешательств (78,75%) выполнена по поводу рака легкого (n=63). 6,25% больных прооперированы по поводу солитарных метастазов в легкое (n=5). В 2 случаях это были метастазы рака почки, в 2-х - рака кишечника и в 1 - рака яичников. 6,25% больных прооперированы по поводу туберкулем (n=5), 5% - по поводу доброкачественных образований легкого (n=4) и 3,75% (n=3) по поводу других причин (абсцесс и т.д.). Из 63 случаев рака легкого 10 (16%) составили центральные формы рака и 53 (84%) периферические. Во всех этих случаях операция включала стандартный объем систематической медиастинальной лимфодиссекции. Среднее количество удаленных лимфоузлов -11 штук. Размер опухоли варьировал от 0,8 до 6 см, и в среднем был равен 3,3 см. По результатам планового гистологического исследования из 63 больных, оперированных по поводу рака легкого, у 44 (70%) была подтверждена I стадия опухолевого процесса (рТ1-2N0M0). У 14 больных в связи с обнаружением метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов произведено рестадирование: pT1-2N1M0, II стадия - у 5 (8%) и pT1-2N2M0, III стадия - у 9 больных. Кроме того, III стадия диагностирована еще у 3-х больных с pT4N0M0 (опухолевые узлы в той же доле). Таким образом, III стадия зарегистрирована у 19% больных. У оставшихся двух больных (3%) зарегистрирована IV стадия рака легкого (pT^NM^ с солитарными метастазами в головной мозг (n=1) и противоположное легкое (n=1). В этих случаях получить морфологию на дооперационном этапе не представлялось возможным. Средняя продолжительность операции составила 233±133 минуты. Средняя кровопотеря составила 200 мл. Средняя длительность воздухотечения была около 2 суток, а длительность дренирования плевральной полости в среднем составила 6 суток.
Том 16, № 4, 2014 Тюменский медицинский журнал
43
