CC BY
0
DOI: https://doi.org/10.17650/1726-9776-2023-19-4-15-23
(Ф1
Функциональные результаты повторной резекции почки у больных с рецидивом рака после нефронсберегающих операции
Н.К. Жумабаев1' 2, М.И. Комаров1, А.В. Климов1' 2, В.Б. Матвеев1, И.С. Стилиди1' 2
ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; Россия, 115522 Москва, Каширское шоссе, 24;
2ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; Россия, 117997Москва, ул. Островитянова, 1
Контакты: Нурлан Кыстаубекович Жумабаев nurlan_kj@mail.ru
Цель исследования - провести сравнительный анализ функциональных результатов повторной резекции почки и радикальной нефрэктомии у больных с местным рецидивом рака почки после ранее перенесенных органосохра-няющих операций.
Материалы и методы. В исследование ретроспективно и проспективно включены данные 64 больных, которым было проведено хирургическое лечение в отделении онкоурологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина в период с 2000 по 2022 г. по поводу локального рецидива рака почки после ранее перенесенных нефронсберегающих операций. Из них 37 (57,8 %) пациентам выполнена повторная резекция почки (основная группа) и 27 (42,2 %) - радикальная не-фрэктомия (контрольная группа). Группы были сопоставимы по демографическим и клиническим характеристикам (р >0,05). Медиана диаметра рецидивной опухоли в основной и контрольной группах составила 2,5 и 3,0 см соответственно (95 % доверительный интервал 2,0-3,0 см; Q1-Q3 2,4-4,0 см), что было статистически значимым (р = 0,012), но клинически незначимым различием. Медиана наблюдения составила 35 (3-131) мес (Q1-Q3 13-57 мес). Результаты. Повторные нефронсберегающие операции коррелировали с меньшим снижением почечной функции относительно органоуносящего хирургического лечения. В раннем послеопреционном периоде снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI от ее исходного уровня после ререзекции и нефрэкто- ™ мии составило 16 и 32 % (р = 0,010), в отдаленном периоде - 8 ± 41 и 45 ± 22 % (p <0,001) соответственно. Частота ^ осложнений в группах была сопоставимой и составила 21,6 и 29,6 % соответственно (p = 0,563). *
Заключение. Повторная резекция при местном рецидиве рака почки способствует сохранению почечной функции ?3 без увеличения частоты осложнений. сЗ
«t
Ключевые слова: рак почки, рецидив, повторная резекция почки, парциальная нефрэктомия ^
CS
Для цитирования: Жумабаев Н.К., Комаров М.И., Климов А.В. и др. Функциональные результаты повторной резек- о ции почки у больных с рецидивом рака после нефронсберегающих операций. Онкоурология 2023;19(4):15-23. в DOI: https://doi.org/10.17650/1726-9776-2023-19-4-15-23
Functional outcomes of repeat kidney resection in patients with cancer recurrence after nephron-sparing surgeries
N.K. Zhumabaev12, M.I. Komarov1, A.V. Klimov12, V.B. Matveev', I.S. Stilidi'
u e*
U
CO
1N.N.. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia; 24 Kashirskoe Shosse, Moscow 115522, cv
Russia; cv
2N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia; 1 Ostrovityanova St., Moscow 117997, Russia ^
Contacts: Nurlan Kystaubekovich Zhumabaev nurlan_kj@mail.ru s
Aim. To perform comparative analysis of functional outcomes of repeat kidney resection and radical nephrectomy e;
in patients with local cancer recurrence after previous organ-sparing surgeries. ® Materials and methods. Data on 64 patients who underwent surgical treatment at the Oncourology Department
of the N.N. BLokhin National Medical Research Center of Oncology between 2000 and 2022 due to local kidney cancer recurrence after previous nephron-sparing surgeries were retrospectively and prospectively included in the study. Among these, 37 (57.8 %) patients underwent repeat kidney resection (treatment group) and 27 (42.2 %) patients underwent radical nephrectomy (control group). The groups were matched in demographic and clinical characteristics (p >0.05). Median diameter of recurrent tumor in the treatment and control groups was 2.5 and 3.0 cm, respectively (95 % confidence interval 2.0-3.0 cm; Q1-Q3 2.4-4.0 cm). This difference was statistically significant (p = 0.012), but not clinically. Median follow-up duration was 35 (3-131) months (Q1-Q3 13-57 months).
Results. Repeat nephron-sparing surgeries correlated with lower decrease in kidney function compared to organ-resecting surgical treatment. In the early postoperative period, decrease in calculated glomerular filtration rate per the CKD-EPI formula compared to baseline after re-resection and nephrectomy was 16 and 32 % (p = 0.010); long-term, it was 8 ± 41 and 45 ± 22 % (p <0.001), respectively. Complication rates in the groups were similar: 21.6 and 29.6 %, respectively (p = 0.563).
Conclusion. For local kidney cancer recurrence, repeat resection promotes preservation of kidney function without increased complication rate.
Keywords: kidney cancer, recurrence, repeat kidney resection, partial nephrectomy
For citation: Zhumabaev N.K., Komarov M.I., Klimov A.V. et al. Functional outcomes of repeat kidney resection in patients with cancer recurrence after nephron-sparing surgeries. Onkourologiya = Cancer Urology 2023;19(4):15-23. (In Russ.). DOI: https://doi.org/10.17650/1726-9776-2023-19-4-15-23
со cv
<N et
GS
U
ex и
со cv
Введение
Преимущество органосохраняющих операций при лечении рака почки в настоящее время широко признано [1]. В последние годы отмечена тенденция к проведению нефронсберегающих операций при более сложных по шкале R.E.N.A.L. опухолях почек, а также при опухолях с более высокими стадиями [2]. Широкое применение резекции почки привело к общему увеличению числа рецидивов, связанных с самой операцией (положительные хирургические края, ре-зидуальные микрометастазы) [3]. Кроме этого, в почке могут либо появиться абсолютно новые опухоли (спорадические или наследственного характера), либо увеличиться в размере и быть диагностированы ранее не визуализированные образования [4]. Таким образом, определенные риски возникновения местных рецидивов неизбежны при нефронсберегающих операциях, и следовательно, должны рассматриваться как потенциально ожидаемые [5].
Лечение изолированного местного рецидива рака после резекции почки представляет собой клинически сложную ситуацию. В дополнение к необходимости удовлетворительного контроля над заболеванием следует сохранить достаточную функцию почек, чтобы избежать хронической болезни почек (ХБП), которая связана с увеличением частоты сердечно-сосудистых событий, госпитализаций и смерти [6]. Варианты лечения пациентов с локальным рецидивом после резекции почки включают активное наблюдение, чрескожную аблацию, повторную резекцию и радикальную нефрэктомию как хирургическую спасительную терапию [7].
Цель исследования — сравнить риск осложнений и функциональные результаты почечной функции у пациентов, которым было проведено хирургическое
лечение в объеме повторной резекции почек и радикальной нефрэктомии по поводу рецидива после предшествующей органосохраняющей операции.
Материалы и методы
В исследование были включены медицинские и демографические данные 64 пациентов с местным рецидивом рака почки после ранее перенесенных нефронсберегающих операций, которым было проведено хирургическое лечение в отделении онкоурологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина в период с 2000 по 2022 г. включительно. Основная группа состояла из 37 (57,8 %) пациентов, которым было проведено хирургическое лечение в объеме ререзекции почки. Радикальная нефрэктомия была выполнена 27 (42,2 %) больным, которые включены в контрольную группу для сравнительной оценки результатов повторной резекции почки и органоуносящего лечения. Медиана наблюдения составила 35 (3—131) мес (Qj—Qj 13—57 мес).
Медиана возраста пациентов основной группы составила 59 (27—73) лет (95 % доверительный интервал ^^/Q1—Q3 52—65 лет). Соотношение мужчин и женщин — 2,4:1. У всех пациентов диагностированы ипсилатеральные рецидивные опухоли в паренхиме почек, которые ранее были резецированы по поводу рака. В 45,9 % случаев (n = 17) опухоль располагалась в правой почке, в 55,6 % (n = 20) — в левой. Медиана времени от момента первичной резекции почки до диагностирования рецидивной опухоли составила 24 (2—172) мес (95 % ДИ/Q1—Q3 13—58 мес). Опухоли были локализованы в средней трети почки в 18 (48,6 %), в верхней и нижней трети — в 9 (24,3 %) и 10 (2,7 %) случаях соответственно. Медиана баллов по нефрометрической шкале R.E.N.A.L. составила 8. Медиана диаметра опухоли в ос-
новной группе - 2,5 (1-6) см (95 % ДИ /Q-Q3 2-3 см). У 12 больных диагностировано наличие первично-множественных злокачественных образований, при этом у 10 (27 %) установлен диагноз рака обеих почек. Средний индекс массы тела составил 31 ± 6 (21-47) кг/м2.
В основной группе 12 (32,4 %) пациентов перенесли первичную резекцию почки в отделении онкоуро-логии НИИ клинической онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, у остальных 25 (67,6 %) больных первая операция на почке была выполнена в других лечебных учреждениях. Ререзекция единственной почки имела место в 7 (18,9 %) наблюдениях, в 6 (16,2 %) из них ранее была проведена контралатеральная нефр-эктомия также из-за рака почки, у 1 (2,7 %) больного была врожденная единственная почка. В 30 (81,1 %) случаях имелась функционирующая контралатеральная почка. Функциональное состояние больных было преимущественно удовлетворительным: статус по шкале ECOG 0 - у 24 (64,9 %), 1 - у 13 (35,1 %) пациентов. Никаких жалоб не предъявляли 27 (73 %) пациентов, жалобы на боли были у 7 (18,9 %) больных, единичный эпизод макрогематурии отмечался у 1 больного, 2 (5,4) больных жаловались на слабость и одышку.
Среднее значение расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) в основной группе составило 69 ± 25 мл/мин/1,73 м2. Всем пациентам из-за наличия опухоли почки согласно классификации KDOQI (National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) [8] установлен диагноз ХБП, при этом клинически значимое снижение почечной функции (ХБП >II стадии, соответствующая снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м2) было отмечено у 12 (32,4 %) пациентов, ХБП IV стадии — только у 1 (2,7 %).
Основная и контрольная группы были сопоставимы по полу, возрасту, стороне поражения, баллам по нефрометрической шкале R.E.N.A.L., гистологической структуре опухоли при первичной резекции, наличию первично-множественных злокачественных опухолей, функциональному состоянию по шкале ECOG, стадии ХБП до операции, рСКФ до операции (р >0,05 для всех) (табл. 1). В основной и контрольной группах медиана диаметра рецидивной опухоли составила 2,5 и 3,0 см соответственно (95 % ДИ 2,0—3,0 см; Qj—Q3 2,4—4,0 см), что было статистически значимым (р = 0,012), но клинически незначимым различием.
Таблица 1. Сравнительная характеристика больных, подвергнутых повторной резекции почки и радикальной нефрэктомии (n = 64) Table 1. Comparative characteristics of the patients who underwent repeat resection and radical nephrectomy (n = 64)
Пол, n (%): Sex, n (%): мужской male женский female 26 (70,3) 11 (29,7) 17 (63,0) 10 (37,0) 0,539
Медиана возраста, лет Median age, years 59 62 0,282
Возраст >60 лет, n (%) Age >60 years, n (%) 17 (45,9) 15 (55,6) 0,448
Время до рецидива (интервал от первичной резекции до прогрессирования), мес Time to recurrence (time between primary resection and progression), months 24 35 0,719
Первично-множественные злокачественные опухоли, n (%) Primary multiple malignant tumors, n (%) 12 (32,4) 7 (25,9) 0,574
Сторона поражения, n (%): Affected side, n (%): правая right левая left 17 (45,9) 20 (54,1) 14 (51,9) 13 (48,1) 0,641
Баллы по шкале R.E.N.A.L. R.E.N.A.L. score 8 8 0,348
Медиана диаметра опухоли почки, см Median diameter of kidney tumor, cm 2,5 3,0 0,012
CO
cv
JN et
CS
u
в* u
со cv
Окончание табл. 1 End of table 1
со cv
JN it
CS
u <
u
со cv
Характеристика Ререзекция (n = 37) Нефрэктомия (n = 27) P
Nephrectomy (n = 27)
Локализация опухоли, n (%): Tumor location, n (%): верхняя треть почки upper third of the kidney средняя треть почки middle third of the kidney нижняя треть почки lower third of the kidney 9 (24,3) 18 (48,6) 10 (27,0) 8 (29,6) 16 (59,3) 3 (11,1) 0,295
Доступ, n (%): Access, n (%): лапаротомный (подреберный) laparotomie (subcostal) лапароскопический laparoscopic 30 (81,1) 7 (18,9) 24 (88,9) 3 (11,1) 0,498
Гистологическая структура опухоли при первичной резекции, n (%): Histological structure of the tumor in primary resection, n (%): светлоклеточный почечно-клеточный рак clear cell renal cell carcinoma папиллярный почечно-клеточный рак papillary renal cell carcinoma хромофобный почечно-клеточный рак chromophobe renal cell carcinoma злокачественная эпителиоидная ангиомиолипома malignant epithelioid angiomyolipoma 30 (85,7) 4 (11,4) 1 (2,9) 0 25 (92,6) 1 (3,7) 0 1 (3,7) 0,351
Степень злокачественности первичной опухоли, n (%): Primary tumor malignancy grade, n (%): нет данных no data G1 G2 G3 6 (16,2) 4 (10,8) 26 (70,3) 1 (2,7) 1 (3,7) 5 (18,5) 19 (70,4) 2 (7,4) 0,304
Статус по шкале ECOG, n (%): ECOG score, n (%): 0 1 2 3 23 (62,2) 12 (32,4) 2 (5,4) 0 12 (44,4) 11 (40,7) 3 (11,1) 1 (3,7) 0,359
Стадия хронической болезни почек до операции по классификации KDOQI (National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), n (%): Chronic kidney disease stage prior to surgery per the KDOQI (National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) scale, n (%): I II IIIa Illb 7 (18,9) 18 (48,6) 7 (18,9) 5 (13,5) 4(14,8) 11 (40,7) 8 (29,6) 4 (14,8) 0,765
Единственная почка, n (%) Solitary kidney, n (%) 7 (18,9) 2 (7,4) 0,282
Скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI до операции, мл/мин/1,73 м2 Glomerular filtration rate per the CKD-EPI formula prior to surgery, mL/min/1.73 m2 69 ± 25 69 ± 23 0,934
Почечную функцию оценивали с помощью предоперационного и послеоперационного уровней сывороточного креатинина и рСКФ, рассчитанной в соответствии с формулой CKD-EPI [9]. Данные о почечной функции в раннем послеоперационном периоде были получены из медицинской документации непосредственно перед выпиской из стационара. Данные о почечной функции в отдаленном периоде — по результатам контрольных наблюдений.
Для проведения статистической обработки все данные пациентов и результаты их лечения были внесены в базу, созданную на основе электронных таблиц, сформированы в таблице Excel. Статистический анализ проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics 26.
Результаты
Медиана длительности повторной резекции почки составила 150 мин, радикальной нефрэктомии — 130 мин (p = 0,243). Медиана объема кровопотери в основной группе составила 500 мл, в контрольной — 400 мл (p = 0,477).
Осложнения отмечены у 8 (21,6 %) больных основной группы и у 8 (29,6 %) больных контрольной группы (p = 0,563). В основной группе интраоперационное осложнение (кровотечение из зоны резекции) наблюдалось в 1 (2,7 %) случае. В контрольной группе зафиксировано 2 (7,4 %) случая интраоперационных осложнений: 1 (3,7 %) — повреждение стенки желчного пузыря при мобилизации почки, вследствие чего произведена холецистэктомия; 1 (3,7 %) — массивная крово-потеря при мобилизации сосудов почки. Подобные осложнения потенциально ожидаемы из-за характерных рубцовых изменений после предыдущих операций. При
этом статистически значимых различии в частоте интраоперационных осложнений не выявлено = 0,568).
При сравнительном анализе послеоперационных осложнений также не выявлено значимых различий = 0,280). Характерное для группы ререзекции осложнение — поступление мочи из дренажа — отмечалось у 3 (8,1 %) пациентов и самостоятельно прекратилось через 7—29 сут после операции. В основной группе наблюдался 1 (2,7 %) случай панкреатита, потребовавший проведения антисекреторной, противовоспалительной терапии. В обеих группах зафиксированы явления кишечной непроходимости из-за пареза кишечника (1 (2,7 %) в основной группе, 2 (7,4 %) в контрольной группе), разрешившиеся в результате проведенной консервативной терапии. В обеих группах в послеоперационном периоде имели место кровотечения, потребовавшие экстренного хирургического вмешательства: 1 (2,7 %) в основной группе и 1 (3,7 %) в контрольной группе. Реактивный плеврит отмечен в 2 (5,4 %) случаях в основной группе и в 2 (7,4 %) в контрольной группе; лечение включало адекватную противовоспалительную, антибиотикотерапию, с положительным эффектом. Также в контрольной группе наблюдались инфекционные осложнения (3,7 %), тромбоз вен нижних конечностей (3,7 %), ликвидированные консервативной терапией, без необходимости инвазивных вмешательств. Частота осложнений I и II степеней тяжести по классификации Qavien—Dindo [10] составила 18,9 % в основной группе и 25,9 % в контрольной группе, частота осложнений III степени — 2,7 и 3,7 % соответственно (^ = 0,630). Осложнений IV и V степеней тяжести не зафиксировано.
При сравнительном анализе почечной функции у больных исследуемых групп среднее значение исходной
Таблица 2. Сравнительный анализ почечной функции у больных, подвергнутых повторной резекции почки и радикальной нефрэктомии (n = 64) Table 2. Comparative analysis of kidney function in patients after repeat resection and radical nephrectomy (n = 64)
Показатель Группа Group Среднее значение ± стандартное 95 % доверительный
интервал/Q1—Q3
Исходная рСКФ по формуле CKD-EPI до операции, мл/мин/1,73 м2 Ререзекция Re-resection 69 ± 25 61-77 0,934
Baseline cGFR per the CKD-EPI formula prior to surgery, mL/min/1.73 m2 Нефрэктомия Nephrectomy 69 ± 23 60-78
рСКФ по CKD-EPI в раннем послеоперационном периоде, мл/мин/1,73 м2 Ререзекция Re-resection 55 ± 23 47-62 0,079
cGFR per the CKD-EPI formula in the early postoperative period, mL/min/1.73 m2 Нефрэктомия Nephrectomy 45 ± 18 38-52
Снижение рСКФ в раннем послеоперационном периоде, мл/мин/1,73 м2 Ререзекция Re-resection 11 4-19 0,027*
cGFR decrease in the early postoperative period, mL/min/1.73 m2 Нефрэктомия Nephrectomy 18 12-35
CO
cv
JN et
ев
u <
u
со cv
Окончание табл. 2 End of table 2
Показатель Группа Group Среднее значение ± стандартное 95 % доверительный
отклонение/медиана интервал/Qj—Qj P
Mean value ± standard deviation/median 95 % confidence interval/Qj-Qj
Снижение рСКФ в раннем послеоперационном периоде, % cGFR decrease in the early postoperative period, % Ререзекция Re-resection 16 8-31 0,010*
Нефрэктомия Nephrectomy 32 19-41
рСКФ по CKD-EPI в отдаленном периоде, мл/мин/1,73 м2 Long-term cGFR per the CKD-EPI, mL/min/1.73 m2 Ререзекция Re-resection 60 ± 27 51-69 <0,001*
Нефрэктомия Nephrectomy 38 ± 17 31-44
Снижение СКФ в отдаленном периоде, мл/мин/1,73 м2 Long-term cGFR decrease, mL/min/1.73 m2 Ререзекция Re-resection 5 -6...30 <0,001*
Нефрэктомия Nephrectomy 27 18-50
Снижение СКФ в отдаленном периоде, % Ререзекция Re-resection 8 ± 41 -6.21 <0,001*
Long-term cGFR decrease, % Нефрэктомия Nephrectomy 45 ± 22 36-53
*Различия показателей статистически значимы (p <0,05).
Примечание. СКФ — скорость клубочковой фильтрации; рСКФ — расчетная СКФ.
*Statistically significant differences (p <0.05).
Note. GFR — glomerular filtration rate; cGFR — calculated GFR.
со cv
<N it
GS
U
ex и
со cv
рСКФ по формуле CKD-EPI до операции в основной группе составило 69 ± 25 мл/мин/1,73 м2, в контрольной группе — 69 ± 23 мл/мин/1,73 м2; различия статистически незначимы (р = 0,934) (табл. 2).
Среднее значение рСКФ по CKD-EPI после хирургического лечения в период пребывания в стационаре составило 55 ± 23 мл/мин/1,73 м2 в основной группе и 45 ± 18 мл/мин/1,73 м2 в контрольной группе, следовательно, почечная функция снизилась в обеих группах, однако имелась тенденция к большему снижению у больных, подвергнутых органоуносящей операции (р = 0,079).
Медиана снижения рСКФ по СКО-ЕР1 в раннем послеоперационном периоде относительно исходного показателя перед операцией составила 11 мл/мин/1,73 м2 в основной группе и 18 мл/мин/1,73 м2 в контрольной группе и имела статистически значимое различие (р = 0,027). В долевом выражении снижение рСКФ по СКО-ЕР1 от ее исходного уровня составило 16 и 32 % соответственно (см. рисунок); различия статистически значимы (р = 0,010).
При сравнении почечной функции в отдаленном периоде имелись существенные различия (р <0,001)
%
100 80 60 40 20 0
Ререзекция/ Re-resection
Нефрэктомия / Nephrectomy
Я Перед операцией/Prior to surgery
После операции / After surgery ■ Отдаленные результаты /Long-term outcomes
Исходный уровень расчетной скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI и его снижение после хирургического лечения у больных сравниваемых групп
Baseline calculated glomerular filtration rate per the CKD-EPI formula and its decrease after surgical treatment in patients of the groups under comparison
в СКФ по С^-ЕР1 - 60 ± 27 мл/мин/1,73 м2 в основной группе и 38 ± 17 мл/мин/1,73 м2 в контрольной группе, а снижение от исходного предоперационного уровня составило 5 и 27 мл/мин/1,73 м2 соответственно
(^ <0,001). При сравнении снижения СКФ по СКО-ЕР! в долевом выражении от ее исходного уровня перед операцией различия также были существенными (А <0,001) и составили 8 ± 41 % в основной группе и 45 ± 22 % в контрольной группе.
Обсуждение
Лечение местного рецидива рака после ранее перенесенной резекции представляет собой клинически сложную ситуацию. Активные лечебные вмешательства должны обеспечивать местный контроль и минимизировать риск терминальной стадии почечной недостаточности [11]. Следовательно, остаются актуальными вопросы относительно оптимального метода лечения, представленного следующими вариантами: радикальной нефрэктомией, которая является отличным методом для достижения онкологического контроля, но подвергает пациентов риску ХБП [12]; повторной резекцией, которая обеспечивает сохранение функционирующей паренхимы почки, считается относительно других методов технически трудной и связана со значительными осложнениями [13]; чрескожной аблацией (радиочастотной аблацией или криотерапией), которая все чаще используется и представляется интересной альтернативой с многообещающими первоначальными результатами [14]. Сложность выполнения повторных хирургических вмешательств в ранее оперированной почке может быть ассоциирована с рубцовыми изменениями. В литературе имеется мало данных о безопасности и функциональных исходах повторных нефронсберегающих операций. Мы представляем наш опыт сравнительного исследования повторной резекции и радикальной нефрэктомии в качестве варианта лечения больных с рецидивными опухолями в ранее оперированной почке.
Для доказательства безопасности и целесообразности проведения ререзекции почки в нашем исследовании мы проанализировали данные об осложнениях и функциональных исходах повторных резекций и нефрэктомий. Осложнения были отмечены в 21,6 % случаев после ре-резекции и в 29,6 % после нефрэктомии (^ = 0,563). Несмотря на то что различие является статистически незначимым, частота осложнений в группе ререзекции была ниже, демонстрируя безопасность этого метода лечения. Эти данные выгодно согласуются с результатами исследований, в которых были изучены исходы повторных резекций [7, 13, 16—19]. Функциональные результаты, выраженные в меньшем снижении СКФ относительного ее исходного уровня в раннем послеоперационном и отдаленном периодах после нефронсберегающего хирургического лечения в сравнении с радикальной нефр-эктомией, также были сопоставимы с данными литературы [7, 13, 16-19].
Имеются лишь несколько исследований, рассматривающих применение органосохраняющего хирур-
гического лечения больных с рецидивом рака после ранее выполненных резекций почки.
A. Johnson и соавт. выполнили 51 повторную резекцию почки 47 пациентам с рецидивирующими опухолями почки. В 48 (94 %) случаях у больных был диагностирован синдром фон Гиппеля—Линдау. Осложнения или повторные операции имели место в 10 (19,6 %) из 51 наблюдения, что выше, чем частота, зарегистрированная у больных, впервые перенесших резекцию почки. Скорее всего, это связано с тем, что во время рере-зекции почки часто встречается более сложная диссекция из-за изменения структуры нормальных тканей и пери-нефрального рубцового процесса. У пациентов отмечались статистически значимое повышение послеоперационного уровня креатинина сыворотки крови относительно его исходного значения до операции (1,35 мг/дл против 1,16 мг/дл; p <0,05) и значительное снижение клиренса креатинина (84,6 мл/мин против 95,3 мл/мин; p = 0,05). Длительный гемодиализ потребовался 3 (5,8 %) пациентам. Следует отметить, что у трети пациентов была единственная почка и потенциально при нефрэктомии их почечная функция могла быть полностью утрачена. Эти данные демонстрируют, что повторная резекция почки технически осуществима и особенна актуальна при лечении больных с риском развития множественных, билатеральных, синхронных и метахронных опухолей почки, а также у больных с единственно функционирующей почкой [15].
Исследование S. Gurram и соавт. на сегодняшний день по количеству наблюдений является наиболее масштабным, которое включило 192 больных, подвергнутых повторной резекции почек. Пациенты были распределены в следующие группы исследований: 103 — в когорту открытой резекции после открытой операции, 10 — в когорту открытой парциальной нефрэкто-мии после лапароскопической и робот-ассистирован-ной операции, 47 — в когорту роботизированной резекции после открытой операции, 32 — в когорту роботизированного хирургического вмешательства после предшествующих малоинвазивных операций (роботизированных или лапароскопических). В общей сложности в 124 (65 %) случаях возникли осложнения, из них в 36 (19 %) — III степени. Информации о функциональных результатах не предоставлено. Авторы заявляют о преимуществе роботизированной хирургии в лечении больных с рецидивом рака почки после предыдущих операций [16].
K. YOshida и соавт. сравнили результаты ререзекции почки (n = 11) с первичной резекцией (n = 68) по поводу рецидива рака у 79 больных с единственной почкой. В группе ререзекции были отмечены относительно меньший размер опухоли (p = 0,0432), более длительное время операции (p = 0,0432) и более высокий объем кровопотери (p = 0,0002), чем в группе пер-
са CV
CV «t
GS
U
и
со cv
вичной резекции. По другим клиническим факторам существенных различий между группами не выявлено. Частота периоперационных осложнений выше II степени тяжести по классификации Qavien—Dindo [10] составила 18,2 и 17,6 % в группах ререзекции и первичной резекции соответственно. Среднее снижение СКФ не отличалась между группами через 3 и 6 мес после операции. Статистически значимых различий между группами в выживаемости без гемодиализа = 0,7392) и безрецидивной выживаемости = 0,4924) не обнаружено. Авторы отмечают, что онкологические и функциональные результаты первичной и повторной парциальной нефрэктомии существенно не отличались у пациентов со спорадическим раком единственной почки [17].
В недавнем проспективном мультицентровом исследовании К.Е. Okhawere и соавт. включены данные 58 больных с рецидивом рака почки после ранее проведенной резекции. Из них 22 (38 %) выполнена робот-ассистированная радикальная нефрэктомия (РАРН), 36 (62 %) — робот-ассистированная парциальная нефрэктомия (РАПН). При РАРН зарегистрировано 1 интраоперационное осложнение, при РАПН — 3 (^ = 1,000). После РАРН рецидив был зарегистрирован в 5 % случаев, после РАПН - в 3 %. РАРН и РАПН имеют схожие операционные и периоперационные исходы. В выводах авторы отметили, что РАПН при местном рецидиве является безопасной и выполнимой
операцией при наличии соответствующего опыта хирурга [18].
В исследовании Б.Г. Гулиева были проанализированы результаты РАПН у 7 больных с местным рецидивом рака почки после нефронсберегающих операций. Послеоперационные осложнения 1—11 степеней тяжести по классификации Qavien—Dindo зарегистрированы в 2 случаях. Функциональные результаты: СКФ снизилась в среднем на 8 % (с 62 до 54 мл/мин/1,73 м2). В заключении автор отметил безопасность и эффективность выполнения роботизированной резекции почки у больных данной категории [19].
В нашем исследовании установлены безопасность и целесообразность проведения повторной резекции почек у больных с местным рецидивом рака почки после предшествующих нефронсберегающих операций. При этом осложнения ререзекции сопоставимы с таковыми в группе радикальной нефрэтомии, а также с данными литературы. Почечная функция как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленном периоде достоверно выше после проведения органосохраняющей операции по сравнению с нефрэктомией.
Заключение
Повторная резекция при местном рецидиве рака почки по сравнению с радикальной нефрэктомией способствует сохранению почечной функции без увеличения частоты осложнений.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
со cv
JN it
CS
U
et u
со cv
1. Ljungberg B., Albiges L., Bensalah K. et al. EAU guidelines
on renal cell carcinoma: 2020 update. Eur Urol 2020;67:913e24.
2. Mir M.C., Derweesh I., Porpiglia F. et al. Partial nephrectomy versus radical nephrectomy for clinical T1b and T2 renal tumors: a systematic review and meta-analysis of comparative studies. Eur Urol 2017;71(4):606-17. DOI: 10.1016/j.eururo.2016.08.060
3. Henderickx M.M., Baldew S.V., Marconi L. et al. Surgical margins after partial nephrectomy as prognostic factor for the risk of local recurrence in pT1 RCC: a systematic review and narrative synthesis. World J Urol 2022;40(9):2169-79. DOI: 10.1007/s00345-022-04016-0
4. Veccia A., Falagario U., Martini A. et al. Upstaging to pT3a
in patients undergoing partial or radical nephrectomy for cT1 renal tumors: a systematic review and meta-analysis of outcomes and predictive factors. Eur Urol Focus 2021;7(3):574—81. DOI: 10.1016/j.euf.2020.05.013
5. Margulis V., McDonald M., Tamboli P. et al. Predictors of oncological outcome after resection of locally recurrent renal cell carcinoma. J Urol 2009;181(5):2044-51. DOI: 10.1016/j.juro.2009.01.043
6. Weight C.J., Larson B.T., Fergany A.F. et al. Nephrectomy induced chronic renal insufficiency is associated with increased risk
of cardiovascular death and death from any cause in patients with localized cTlb renal masses. J Urol 2010;183(4):1317-23. DOI: 10.1016/j.juro.2009.12.030
7. Kriegmair M.C., Bertolo R., Karakiewicz P.I. et al. Systematic review of the management of local kidney cancer relapse. Eur Urol Oncol 2018;1(6):512-23. DOI: 10.1016/j.euo.2018.06.007
8. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline
for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 2013;3:1-150.
9. Levey A.S., Stevens L.A. Estimating GFR using the CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) creatinine equation: more accurate GFR estimates, lower CKD prevalence estimates, and better risk predictions. Am J Kidney Dis 2010;55(4):622-7. DOI: 10.1053/j.ajkd.2010.02.337
10. Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004;240(2):205-13. DOI: 10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae
11. Liu N.W, Khurana K., Sudarshan S. et al. Repeat partial nephrectomy on the solitary kidney: surgical, functional and oncological outcomes. J Urol 2010;183(5):1719-24.
DOI: 10.1016/j.juro.2010.01.010
12. Shah P., Patel V.R., Kozel Z. et al. Laparoscopic completion nephrectomy for local surgical bed recurrence after partial nephrectomy: an analysis of procedural complexity and feasibility. J Endourol 2018;32(12):1114-9. DOI: 10.1089/end.2018.0384
13. Autorino R., Khalifeh A., Laydner H. et al. Repeat robot-assisted partial nephrectomy (RAPN): feasibility and early outcomes. BJU Int 2013;111(5):767-72. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2013.11800.x
14. Morgan M.A., Roberts N.R., Pino L.A. et al. Percutaneous cryoablation for recurrent low grade renal cell carcinoma after failed nephron-sparing surgery. Can J Urol 2013;20(2):6933-7.
15. Johnson A., Sudarshan S., Liu J. et al. Feasibility and outcomes of repeat partial nephrectomy. J Urol 2008;180(1):89-93. DOI: 10.1016/j.juro.2008.03.030
16. Gurram S., Friedberg N.A., Gordhan C. et al. Reoperative partial nephrectomy-does previous surgical footprint impact outcomes?
J Urol 2021;206(3):539-47. DOI: 10.1097/JU.0000000000001837
17. Yoshida K., Kondo T., Takagi T. et al. Clinical outcomes of repeat partial nephrectomy compared to initial partial nephrectomy of a solitary kidney. Int J Clin Oncol 2020;25(6):1155-62. DOI: 10.1007/s10147-020-01633-w
18. Okhawere K.E., Grauer R., Zuluaga L. et al. Operative and oncological outcomes of salvage robotic radical and partial nephrectomy:
a multicenter experience. J Robotic Surg 2023;17(4):1579—85. DOI: 10.1007/s11701-023-01538-6 19. Гулиев Б.Г. Робот-ассистированная повторная резекция рецидивных опухолей почки. Онкоурология 2023;19(1):37—45. DOI: 10.17650/1726-9776-2023-19-1-37-45 Guliev B.G. Robot-assisted repeat resection of recurrent kidney tumors. Onkourologiya = Cancer Urology 2023;19(1):37—45. (In Russ.). DOI: 10.17650/1726-9776-2023-19-1-37-45
Вклад авторов
Н.К. Жумабаев: получение данных для анализа, анализ данных, написание текста статьи; М.И. Комаров, А.В. Климов: получение данных для анализа; В.Б. Матвеев, И.С. Стилиди: разработка дизайна исследования. Authors' contributions
N.K. Zhumabaev: obtaining data for analysis, analysis of data, article writing; M.I. Komarov, A.V. Klimov: obtaining data for analysis; V.B. Matveev, I.S. Stilidi: developing the research design.
ORCID авторов / ORCID of authors
Н.К. Жумабаев / N.K. Zhumabaev: https://orcid.org/0000-0003-0649-3734 М.И. Комаров / M.I. Komarov: https://orcid.org/0000-0002-3670-0880
A.В. Климов / A.V. Klimov: https://orcid.org/0000-0003-0727-2976
B.Б. Матвеев / V.B. Matveev: https://orcid.org/0000-0001-7748-9527 И.С. Стилиди / I.S. Stilidi: https://orcid.org/0000-0002-0493-1166
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. Funding. The study was performed without external funding.
Соблюдение прав пациентов и правил биоэтики
Протокол исследования одобрен на заседании локального этического комитета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Протокол № 225 от 23.01.2023. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Compliance with patient rights and principles of bioethics
The study protocol was approved by the local ethics committee of N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia. Protocol No. 225 dated 23.01.2023.
All patients gave written informed consent to participate in the study.
CO
cv
JN it
es
u <
u
со cv
Статья поступила: 14.09.2023. Принята к публикации: 02.10.2023. Article submitted: 14.09.2023. Accepted for publication: 02.10.2023.
