CC BY
36
УДК 617.741-004.1-089
А.Д. ЧУПРОВ, К.В. МАЛЬГИН
Оренбургский филиал НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», 460047, г. Оренбург, ул. Салмышская, д. 17
Функциональные результаты и техника проведения факоэмульсификации катаракты в неосложненных и осложненных случаях на различных фемтолазерных установках
Чупров Александр Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор, директор, тел. (3532) 36-44-59, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0001-7011-4220
Мальгин Константин Викторович — заведующий научно-образовательным отделом, врач-офтальмохирург, тел. (3532) 65-06-82, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-4451-194
Под наблюдением находилось 560 пациентов (876 глаз) в возрасте от 20 до 85 лет. Пациенты были разделены на 3 группы. В первую группу вошли пациенты, которым проводилась факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ с фемтосекундным сопровождением на аппарате Ziemer FEMTO LDVZ8. Во вторую группу — с аналогичным оперативным вмешательством на фемтоустановке LenSxLaser System. В третью группу (контрольную) вошли пациенты, которым удаляли хрусталик с заменой на ИОЛ при помощи факоэмульсификации, но без предварительного фемтоэтапа. Также в каждой группе отдельно учитывались и сравнивались неосложненные случаи, в том числе помутнение хрусталика различной плотности, и осложненные случаи, в том числе с нарушением связочного аппарата хрусталика (подвывихами), дистрофией и атрофией радужки (ригидность зрачка). В первые сутки после операции НКОЗ в среднем составила 0,4-0,6, МКОЗ — 0,7-1,0. Величина роговичного астигматизма после аркуатной кератотомии снижалась до 80% от исходной. При этом острота зрения в каждом случае зависела от конкретного исходного функционального состояния сетчатки и наличия или отсутствия амблиопии.
Ключевые слова: фемтолазерное сопровождение, FEMTO LDVZ8, LenSx, старческая ядерная катаракта.
DOI: 1032000/2072-1757-2018-16-4-125-128
(Для цитирования: Чупров А.Д., Мальгин К.В. Функциональные результаты и техника проведения факоэмульсификации катаракты в неосложненных и осложненных случаях на различных фемтолазерных установках. Практическая медицина. 2018, том 16, № 4, C. 125-128)
A.D. CHUPROV, K.V. MALGIN
Orenburg branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 17 Salmyshskaya Str., Orenburg, Russian Federation, 460047
Functional results and management of cataract phacoemulsification in uncomplicated and complicated cases using different femtolaser systems
Chuprov A.D. — D. Sc. (medicine), Professor, Director, tel. (3532) 36-44-59, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0001-7011-4220 Mal'gin K.V. — Head of the Research and Academic Department, ophthalmosurgeon, tel. (3532) 65-06-82, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-4451-194
The study included 560 patients (876 eyes), aged from 20 to 85 years. The patients were divided into 3 groups. The first group included patients who underwent femtolaser-assisted phacoemulsification of cataract with IOL implantation using Ziemer FEMTO LDV Z8. The second group underwent a similar surgery using LenSx Laser System. The third group (control group) included patients with the lens replaced by an IOL during phacoemulsification, but without a preliminary femto-stage. Also, in each group, uncomplicated cases including opacity of the lens of various densities, and complicated cases including lesions of
ITREMPORARY ISSUES Of OPHTHALMOLOGY
126^^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №4. 2018
the lens lenticular apparatus (subluxations), iris dystrophy and atrophy (stiffness of the pupil) were separately taken into account and compared. On the first day after the operation, the uncorrected visual acuity averaged 0.4-0.6, and the best corrected visual acuity was 0.7-1.0. The magnitude of corneal astigmatism after arcuate keratotomy decreased to 80% of the initial one. The visual acuity in each case depended on the specific initial functional state of the retina and the presence or absence of amblyopia.
Key words: femtolaser surgery, FEMTO LDV Z8, LenSx, senile nuclear cataract.
(For citation: Chuprov A.D., Mal'gin K.V. Functional results and management of cataract phacoemulsification in uncomplicated and complicated cases using different femtolaser systems. Practical Medicine. 2018, Vol. 16, no. 4 , P. 125-128)
Развитие и внедрение лазерных технологий привело к появлению фемтосекундных лазеров (ФСЛ), которые без вскрытия полости глаза с высокой точностью позволяют провести капсулотомию, фрагментацию ядра хрусталика и сформировать тоннельные разрезы [1-5]. Наибольшие преимущества фемтола-зерной факоэмульсификации обнаруживаются у пациентов, которым имплантируются интраокулярные линзы (ИОЛ) «премиум»-класса (мультифокальные и торические) в связи со сверхточностью разрезов и заданной величиной капсулорексиса, минимизацией послеоперационного астигматизма и более коротким периодом реабилитации [6, 7].
На сегодняшний день используются различные модели ФСЛ: Victus Technolas Perfect Vision, LenSx Laser System, ZEISS VisuMax Femtosecond Laser и т.д. [8, 9].
C 2014 года на российском рынке появилась новейшая фемтолазерная система Ziemer FEMTO LDV Z8 (Швейцария). Отличительной чертой данного прибора является то, что источник лазерного излучения находится в непосредственной близости от роговицы глаза (10 мм), что позволяет использовать меньшие значения энергии при проведении лазерных резов. Кроме того, эта система обладает самой низкой продолжительностью импульса (200500), что обеспечивает высокое качество резов при меньшей затрате лазерной энергии.
Для проведения операции использовался фемто-секундный лазер LenSx (Alcon, США). Система LenSx является фемтосекундным инфракрасным лазером. Длительность импульса составляет 600-800 фемто-секунд. Рабочая длина волны 1030 нм. Максимальная энергия импульса порядка 15 мкрДЖ. Частота повторения импульсов 50 кГц.
Цель — сравнить функциональные результаты и технику проведения факоэмульсификации катаракты в неосложненных и осложненных случаях на различных фемтолазерных установках.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 560 пациентов (876 глаз) в возрасте от 20 до 85 лет. Пациенты были разделены на 3 группы. В первую группу вошли пациенты, которым проводилось факоэмуль-сификация катаракты с имплантацией ИОЛ с фем-тосекундным сопровождением на аппарате Ziemer FEMTO LDV Z8. Во вторую группу — с аналогичным оперативным вмешательством на фемтоустановке LenSx Laser System. В третью группу (контрольную) вошли пациенты, которым удаляли хрусталик с заменой на ИОЛ при помощи факоэмульсифика-ции, но без предварительного фемтоэтапа. Также в каждой группе отдельно учитывались и сравнивались неосложненные случаи, в том числе помутнение хрусталика различной плотности, и осложненные случаи, в том числе с нарушением связочного
аппарата хрусталика (подвывихами), дистрофией и атрофией радужки (ригидность зрачка).
Острота зрения до операции без коррекции составила: при плотных катарактах — 0,01 н/к, при катарактах средней плотности — 0,3±0,3. Внутриглазное давление (ВГД) — 16-22 мм рт. ст. Пациентам были имплантированы следующие виды ИОЛ: гидрофобная акриловая монолитная линза «Tecnis 1-Piece» — 300 пациентов (400 глаз), гидрофильная асферическая монофокальная ИОЛ «C-flexRayner» — 145 пациентов (261 глаз), муль-тифокальная ИОЛ (МИОЛ) «TecnisMultifocal» — 50 пациентов (100 глаз), МИОЛ «HanitaMF» — 25 пациентов (50 глаз), торическая ИОЛ (ТИОЛ) «T-flexRayner» — 20 пациентов (30 глаз), ТИОЛ «EnvistaToric» — 20 пациентов (35 глаз) c предоперационным регулярным астигматизмом более 1,0 дптр. Также пациентам во второй группе с астигматизмом, помимо имплантации торических ИОЛ, проводилась фемтолазерная аркуатная кератотомия.
Всем пациентам проводилось стандартное предоперационное обследование, включающее в себя визометрию, рефрактометрию, кератометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, пневмотономе-трию, В-сканирование.
Расчет ИОЛ производился с помощью оптической биометрии на аппарате IOL-Master 700, при непрозрачности оптических сред длина глаза определялась с помощью ультразвукового А-скана. Расчет торического компонента ИОЛ осуществляли с помощью online-калькулятора в зависимости от фирмы ТИОЛ. Для определения положения торической ИОЛ использовали Verion. Для правильного расчета оптической силы ИОЛ использовались расчетные формулы 3 поколения и 4 поколения.
Факоэмульсификация выполнялась на аппарате «Centurion».
Фемтолазерное сопровождение хирургии катаракты осуществляли при помощи фемтосекундных лазеров Ziemer FEMTO LDV Z8 и LenSx Laser System.
Техника фемтолазерного этапа Ziemer FEMTO LDV Z8: после инстилляции анестетика (инокаина 0,4%) на глаз устанавливали пластиковый интерфейс. Затем проводилась вакуумная фиксация интерфейса к глазу. Следующим этапом осуществляли стыковку — «докинг» интерфейса с «рабочим модулем» фемтолазера. С помощью встроенного оптического когерентного томографа Ziemer FEMTO LDV Z8 в автоматическом режиме определял положение передней капсулы, толщину хрусталика и ширину зрачка. На «рабочем окне» задавали требуемые параметры переднего капсулорексиса: диаметр (4,5-5,0 мм), местоположение относительно центральной оси, энергетические параметры. Выбор диаметра капсулорексиса осуществляли с учетом исходного диаметра зрачка на безопасном расстоянии от края зрачка. Фрагментация ядра хрустали-
ка проводилась по трем меридианам на 6 равных частей. Необходимые параметры энергии фемто-лазера на этапе факофрагментации определялись с учетом исходной плотности ядра хрусталика от 110 до 130% энергии. После окончания сразу начинали вскрытие разрезов.
Техника фемтолазерного этапа LenSx: установка вакуумного фиксирующего кольца, установка оптического интерфейса на «головку» лазера, «докинг», в автоматическом режиме лазер сканировал структуры переднего отрезка глаза. Далее поэтапно проверяли правильность установленных параметров капсулорексиса, факофрагментации, роговичных разрезов. Если проводилась аркуатная кератотомия, то заранее с помощью Verion осуществлялся дополнительный «докинг», и на оптической когерентной томограмме появлялись дополнительные разрезы. После подготовительных этапов лазер начинал процесс «резки» в режиме реального времени. После окончания пациента перекладывали на операционный стол.
Как и в случае с FEMTO LDV Z8 после фемтоэтапа на LenSx факошпателем раскрывали сформированные лазером основной разрез и парацентезы роговицы. В переднюю камеру глаза вводили раствор мезатона и вискоэластик. После этого с помощью пинцета высеченный диск передней капсулы удаляли из глаза. Производили щадящую гидродиссек-цию, гидроделинеацию и ротацию ядра хрусталика. Производили факоэмульсификацию по стандартной методике. Операцию заканчивали герметизацией роговичных доступов путем их гидратации и вну-трикамерным введением антибиотика.
Сравнение в удобстве использования фемтола-зерных установок отражено в таблице 1. FEMTO LDV Z8 мобильный, время работы на нем сокращается, если он стоит рядом с операционным столом, и пациента не нужно никуда перекладывать. LensX занимает большое пространство в операционной, создает неудобства для малых операционных залов. Преимущества LenSx перед FEMTO LDV Z8 в том, что OCT и работа лазера происходит в режиме on-line, соответственно можно следить, как за размером зрачка при капсулотомии, так и за остальными этапами фемтосопровождения. Также неудобства при работе с FEMTO LDV Z8 доставляет то, что хирургу необходимо весь фемтоэтап держать рукоятку лазера в неподвижном состоянии.
Сравнительная характеристика тоннельных ро-говичных разрезов и парацентезов, выполненных с помощью фемтолазера представлена в таблице 2. Роговичные разрезы на FEMTO LDV Z8 не вызывали трудностей при раскрытии. В некоторых случаях парацентезы сразу вскрывались канюлей. У 60 пациентов (10,5%) с фемтосопровождением (во второй группе 9,0%) было отмечено интраоперацион-ное сужение зрачка, которое не всегда устранялось
введением в переднюю камеру 1% раствора меза-тона. Данные по форме и размерам капсулорексиса показаны в таблице 3. В первой и второй группах он имел центральную локализацию, диаметр составлял 4,8-5,0 мм, что являлось важным фактором именно для линз «премиум-класса».
Данные по факофрагментации представлены в таблице 4. В первой и второй группах субъективно хирурги отмечали заметное уменьшение сопротивления ядра хрусталика механическому и ультразвуковому разрушению, что сокращало время фа-коэмульсификации только в случаях с начальной и незрелой катарактой. В случаях с «бурой» катарактой преимущества были незначительными. При факофрагментации зрелых и перезрелых катаракт лазер достигал только передних кортикальных слоев.
В случаях с катарактами, осложненными подвывихом хрусталика, большую эффективность капсулорексиса и факофрагментации показали оба лазера по сравнению с мануальным методом. Сохранность связочного аппарата в первой и второй группах выше. При ригидности зрачка в первой группе в 5 случаях предварительно использовали ирис-ретракторы для достижения диаметра зрачка в 5,0 мм.
Послеоперационный период протекал гладко. По данным объективного осмотра глаза были спокойные или незначительно раздражены, роговица прозрачная при начальных и незрелых катарактах в первой и второй группах на 30% чаще, чем в третьей. При плотных катарактах прозрачность роговицы в первой и второй группах восстанавливалась на 3-4 сутки, в третьей — на 5-6.Положение ИОЛ центральное внутри капсульного мешка (810 случаев), в цилиарной борозде (66 случаев).
Процент потери эндотелиальных клеток оставался достаточно низким (от 300 до 500 клеток/мм2).
При этом основными показателями оценки хирургического лечения пациентов были: послеоперационная некорригированная (НКОЗ) максимально корригированная острота зрения вдаль (МКОЗ), а для мультифокальных линз еще и вблизи (30-45 см) и на среднем расстоянии (50-70 см) при выписке, через 1 и 3 месяца.
НКОЗ в среднем составила 0,4-0,6, МКОЗ — 0,7-1,0. Величина роговичного астигматизма после аркуатной кератотомии снижалась до 80% от исходной [10]. При этом острота зрения в каждом случае зависела от конкретного исходного функционального состояния сетчатки и наличия или отсутствия амблиопии. ВГД сохранялось на нормальном уровне без гипотензивной терапии.
Выводы
Метод факоэмульсификации с фемтолазерным сопровождением на аппаратах Ziemer FEMTO LDV Z8 и LenSx показал себя эффективным и безопас-
Таблица 1.
Удобство в использовании фемтолазерных установок
Группа Мобильность Общее время, мин. Центрированный «докинг» Этапы OCT Длительность OCT Удобство рукоятки
I (FEMTO LDV Z8) да 4-6 в 90% случаев полуавтомат больше нет, держит хирург на всех этапах
II (LenSx) нет (стационарный) 4-6 в 50% случаев автомат меньше стационарная
III(контрольная) - - - - - -
CONTREMPORARY ISSUES OF OPHTHALMOLOGY
128 ^TL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 16, №4. 2018
Таблица 2.
Тоннельные роговичные разрезы и парацентезы
Группа Фемто Профиль Размеры, мм Наличие «мостиков» Трудности при открытии Процент нераскрытых Отслойка десцемето- вой мембраны, по OCT
I (FEMTO LDV Z8) да двойной постоянные: наружный - 2,4 внутренний - 2,2 нет нет 0% нет
II (LenSx) да тройной постоянные: наружный - 2,4 внутренний - 2,2 да (в 200 случаях из 290) 69% да 20% 20 случаев из 290
III (контрольная) нет двойной непостоянные: 2,2-2,6 - - - 250 случаев из 300
Таблица 3. Капсулорексис
Группа Размеры, мм Форма Центрация Ровный край Наличие мостиков
I (FEMTO LDV Z8) 4,8-5,0 округлая да в 50% случаев в 10% случаев, при подвывихах хрусталика
II (LenSx) 4,8-5,0 округлая да в 90% случаев в 25% случаев, при зрелых и перезрелых катарактах
III (контрольная) 4,5-5,0 округлая в 70% случаев в 80% случаев да нет
Таблица 4. Факофрагментация
Группа Начальные помутнения Катаракта средней плотности Катаракта твердой плотности, «бурая» Зрелая и перезрелая катаракта
I (FEMTO LDV Z8) 6 частей 6 частей 6 частей + цилиндры нет эффекта
II (LenSx) 6 частей 6 частей 6 частей + цилиндры нет эффекта
III(контрольная) 6 частей «борозда» и/или 6 частей «борозда» и/или 6 частей 6 частей
ным в хирургическом лечении катаракты низкой и средней плотности, а также при слабости связочного аппарата хрусталика. FEMTO LDV Z8 — мобильный, компактный, имеет преимущества в интерфейсе, роговичных разрезов перед LenSx. Который в свою очередь имеет незначительное преобладание в скорости, в автоматическом этапе OCT. Также при участии Verion на LenSx возможна более предсказуемая аркуатная кератотомия для коррекции ро-говичного астигматизма. Все манипуляции с заданными параметрами, выполненные фемтолазерной установкой, позволяют достигнуть точной локализации, глубины и диаметра разрезов, что особенно важно для пациентов, которым имплантируются линзы «премиум» класса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Трубилин В.Н., Новак И.В. Факоэмульсификация катаракты с фемтолазерным сопровождением. Первый отечественный опыт // Катарактальная и рефракционная хирургия. — 2012. — №3. — С. 7-10.
2. Бикбов М.М., Бурханов Ю.К., Усубов Э.Л. Факоэмульсификация катаракты с использованием фемтосекундного лазера // Вестник Оренбургского государственного университета. — 2014. — №12. — С. 82-85.
3. Бикбов М.М., Бикбулатова А.А., Бурханов Ю.К. и др. Результаты фемтолазерной хирургии катаракты с использованием
платформы VICTUS // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Сб. науч. статей «Восток-Запад», Уфа. — 2013. — С. 40-43.
4. Бикбов М.М., Бикбулатова А.А., Абсалямов М.Ш. и др. Ультразвуковая факоэмульсификация катаракты с использованием фемтосекундного лазера при узком ригидном зрачке // Точка зрения. Восток-Запад. — 2014. — №1. — С. 73-75.
5. Бикбов М.М., Зайдуллин И.С., Бурханов Ю.К. и др. Фемтола-зер-ассистированная хирургия врожденной катаракты у детей // Офтальмохирургия. — 2015. — №2. — С. 12-15.
6. Kranitz K., Takacs A., Mihaltz K., et al. Femtosecond laser capsulotomy and manual continuous curvilinear capsulorrhexis parameters and their effects on intraocular lens centration // J. Refract. Surg. — 2011. — Vol. 27, №8. — P. 558-563.
7. Трубилин А.В. Сравнительная клинико-морфологическая оценка капсулорексиса при проведении факоэмульсификации катаракты на основе фемтолазерной и механических технологий: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Москва, 2015.
8. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Трубилин В.Н., Трубилин А.В. Фемтолазерное сопровождение хирургии катаракты. Методическое пособие. — М., 2013. — 17 c.
9. Бикбов М.М., Бурханов Ю.К., Усубов Э.Л. Фемтолазер-асси-стированная хирургия катаракты // Медицинский вестник Башкортостана. — 2014. — Т. 9, №6. — С. 116-119.
10. Чупров А.Д., Мальгин К.В. Применение лимбальных послабляющих разрезов роговицы с участием фемтосекундной установки LensX-Verion как способ коррекции роговичного астигматизма при одномоментной факоэмульсификации // Практическая медицина. — 2017. — №9 (110). — С. 104-108.
