CC BY
69
УДК 617.741-004.1-089
С.Я. РОМАНЕНКО, А.В. ТЕРЕЩЕНКО, И.Г. ТРИФАНЕНКОВА, В.Б. ГРЕЧАНИНОВ, С.К. ДЕМЬЯНЧЕНКО
Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 248007, г. Калуга, ул. Святослава Федорова, д. 5
Энергетические параметры фемтолазерного сопровождения хирургии катаракты при различной степени плотности ядра хрусталика
Романенко Сергей Яковлевич — кандидат медицинских наук, заместитель директора по лечебной работе, тел. (4842) 50-57-67, e-mail: [email protected]
Терещенко Александр Владимирович — доктор медицинских наук, директор, тел. (4842) 50-57-67, e-mail: [email protected] Трифаненкова Ирина Георгиевна — кандидат медицинских наук, заместитель директора по научной работе, тел. (4842) 50-57-67, e-mail: [email protected]
Гречанинов Виктор Борисович — врач-офтальмолог отделения хирургии катаракты, тел. (4842) 50-57-67, e-mail: [email protected] Демьянченко Сергей Константинович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением оптико-реконструктивной и рефракционной хирургии, тел. (4842) 50-57-67, e-mail: [email protected]
Проведено определение оптимальных и энергобезопасных параметров фемтолазерного излучения на этапе деструкции катарактального хрусталика при различных степенях плотности его ядра. Исследования проводились на 37 пациентах (37 глаз). Были сформированы 4 группы пациентов с учетом исходной плотности ядра хрусталика по классификации Буратто Л. (1999) и оптической плотности ядра хрусталика по классификации Бойко К.В. (2013), соответствующие степеням плотности катаракты. Всем пациентам выполнена факоэмульсификация катаракты с фемтолазерным сопровождением. Для фрагментации ядра хрусталика в группе 1 использовали 110% энергии (условных единиц) фемтолазера, в группе 2 — 120%. В группах 3 и 4 для полноценной фрагментации плотного ядра хрусталика использовали сочетание предварительной транскорнеальной эндокапсулярной ИАГ-лазерной факоф-рагментации ядра катарактального хрусталика с последующим фемтолазерным воздействием с энергией 130%. В группе 1 и 2 получена фрагментация ядра хрусталика по 1 типу, в группах 3 и 4 — по типу 1 и 2. Применение выбранных параметров фемтосекундного лазерного излучения способствовало минимальному образованию «газовых вакуолей». Качественная и полноценная лазерная деструкция катарактального хрусталика позволила использовать минимальное количество энергии ультразвука и ирригационной жидкости во время выполнения факоэмульси-фикации. Проведение фемтолазерной факофрагментации на приборе Femto LDV Z6 в диапазоне энергии лазера 110120% не оказывает негативного воздействия на эндотелий роговицы и позволяет полноценно фрагментировать хрусталик.
Ключевые слова: хирургия катаракты, фемтолазерное сопровождение, плотность ядра хрусталика.
S.Ya. ROMANENKO, A.V. TERESHCHENKO, I.G. TRIFANENKOVA, V.B. GRECHANINOV, S.K. DEMYANCHENKO
The Kaluga Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 5 Svyatoslav Fedorov Str., Kaluga, Russian Federation, 248007
Energy parameters of femtosecond laser cataract surgery support at different degrees of the lens nucleus density
Romanenko S.Ya. — Cand. Med. Sc., Deputy Director for Clinical Work, tel. (4842) 50-57-67, e-mail: [email protected] Tereshchenko A.V. — D. Med. Sc., Director, tel. (4842) 50-57-67, e-mail: [email protected] Trifanenkova I.G. — Cand. Med. Sc., Deputy Director for Research, tel. (4842) 50-57-67, e-mail: [email protected] Grechaninov V.B. — ophthalmologist of the Cataract Surgery Department, tel. (4842) 50-57-67, e-mail: [email protected]
Demyanchenko S.K. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Optical-reconstructive and Refractive Surgery, tel. (4842) 50-57-67, e-mail: [email protected]
The optimal and energy-safe parameters of femtosecond laser radiation on the Ziemer FEMTO LDV Z6 device were determined at the stage of lens cataract destruction at various degrees of the nucleus density. The research was conducted on 37 patients (37 eyes). 4 groups of patients were formed given the initial density of the core lens according to the classification by L. Buratto (1999) and the optical density of the lens nucleus classification by Boiko K.V. (2013), corresponding to the degrees of cataract density. All patients underwent phacoemulsification of cataract with femtolaser support. For fragmentation of the lens nucleus in group 1, 110% energy (arbitrary units) of femtolaser was used, in group 2 — 120%. In groups 3 and 4, the combination of previous transcorneal anticapsular of YAG-laser phacofragmentation of cataract lens nucleus with subsequent laser exposure with 130% energy was used for full fragmentation of the dense core of the lens. In groups 1 and 2 fragmentation of the lens nucleus 1 type was received, in groups 3 and 4 — type 1 and 2. The use of the selected parameters of femtosecond laser radiation contributed to a minimal formation of «gas vacuoles». The high-quality and complete laser destruction of the lens cataract allowed the use of minimal amount of ultrasound energy and irrigation fluid during a phacoemulsification execution. The phacofragmentation with femtosecond laser Femto LDV Z6 device in the range of 110-120% laser energy has no adverse effects on the corneal endothelium and enables to completely fragment the lens.
Key words: cataract surgery, femtosecond laser-assisted surgery, density of the lens nucleus.
Энергетические методы экстракции катаракты, такие как ультразвуковая факоэмульсификация и лазерная экстракция катаракты, с момента их внедрения в хирургическую практику неоднократно модифицировались и усовершенствовались [1-3]. На современном этапе эти операции проводят по технологии малых разрезов, что позволило существенно снизить количество осложнений и сроки реабилитации пациентов в послеоперационном периоде. В то же время переход на энергетическую хирургию катаракты привел к необходимости поиска мер по обеспечению безопасности и защите тканевых структур глаза от отрицательного воздействия энергии, используемой при разрушении хрусталика [4-6].
В данный момент основной методикой хирургического лечения катаракты является ультразвуковая факоэмульсификация. Доступен ряд режимов модулирования ультразвуковой энергии, снижающих ультразвуковую нагрузку на тканевые структуры глаза при факоэмульсификации. К ним, прежде всего, относят традиционный импульсный (pulse) режим и импульсномодулированные: вспышечный (burst), гиперпульс, а также режимы линейного и торсионного ультразвука [7]. Это позволяет хирургу изменять коэффициент заполнения ультразвука, т. е. более экономно использовать ультразвуковую энергию и лучше управлять гидродинамикой операции, сводя к минимуму количество энергии, а следовательно, минимизировать энергетическую нагрузку и снизить неблагоприятные воздействия на ткани глаза. Тем не менее для разрушения катаракт высокой степени плотности требуются значительные затраты энергии ультразвука, что может привести к поражению роговицы, сетчатки и других структур глаза.
С 2002 года в офтальмологической практике внедрена и активно используется технология предварительной транскорнеальной эндокапсулярной ИАГ-лазерной факофрагментации ядра катарак-тального хрусталика (А.В. Терещенко, 2002) [8]. Эта методика позволяет максимально щадяще провести этап хирургии катаракты: уменьшить время работы ультразвука и объем потраченной кумулятивной энергии при выполнении факоэмульсифика-ции катаракты.
Тенденцией последних лет является внедрение в широкую клиническую практику фемто-
секундной лазерной технологии, сопровождающей хирургию катаракты [9, 10]. Использование фемтосекундного лазера позволяет осуществлять транскорнеальные хирургические доступы и вскрытие передней капсулы хрусталика (кап-сулорексис) с четко заданными параметрами, а также проводить дробление ядра хрусталика на этапе, предшествующем ультразвуковой факоэмульсификации хрусталика. Выполнение рого-вичных разрезов и капсулорексиса обеспечивает большую технологичность и прогнозируемость хирургического пособия в целом [11-13]. Предварительное фемтосекундное лазерное дробление ядра хрусталика позволяет уменьшить количество хирургических манипуляций в глазу, сократить время работы ультразвука и снизить кумулятивную энергию ультразвука.
Установлено, что использование высоких энергий фемтосекундного лазерного излучения вызывает избыточное газообразование и может привести к разрыву задней стенки капсулы и дислокации фрагментов хрусталика в витреальную полость. Однако в литературных источниках и сопроводительной технической документации нет четких указаний и/или рекомендаций по оптимальным энергетическим параметрам, используемым для выполнения предварительной факофрагментации с учетом исходной плотности хрусталика и анатомии переднего отрезка глаза.
С 2014 года в отечественной офтальмологической практике используется фемтолазерная система Ziemer FEMTO LDV Z6 (Швейцария) [14]. Его отличительной особенностью является расположение источника лазерного излучения в непосредственной близости от роговицы глаза (10 мм), что позволяет использовать меньшие значения энергии при проведении лазерных резов. Кроме того, прибор обладает самой короткой продолжительностью импульса (250 фс), что теоретически обеспечивает высокое качество резов при меньшей затрате лазерной энергии в сравнении с аналогичными установками других производителей.
Цель исследования — определить оптимальные и энергобезопасные параметры фемтолазерно-го излучения на приборе Ziemer FEMTO LDV Z6 на этапе деструкции катарактального хрусталика при различных степенях плотности его ядра.
О
Таблица.
Характеристика клинических групп
Группа Кол-во пациентов / глаз Оптическая плотность ядра хрусталика по классификации К.В. Бойко, ед. Степень плотности катаракты
1 12 / 12 < 15 1
2 12 / 12 15-20 2
3 8 / 8 21-25 3
4 5 / 5 > 25 4
Материал и методы
Исследования проводились у 37 пациентов (37 глаз), из них 14 мужчин (38%) и 23 женщины (62%). Средний возраст пациентов составил 63,3±6,4 года.
Критерием отбора пациентов для проведения исследований было наличие возрастной катаракты без сопутствующей патологии глаза, с различной степенью плотности ядра хрусталика. Были сформированы 4 группы пациентов с учетом исходной плотности ядра хрусталика по классификации Л. Буратто (1999) и оптической плотности ядра хрусталика по классификации К.В. Бойко (2013), соответствующие степеням плотности катаракты (см. табл.).
В предоперационном периоде всем пациентам проводились стандартные (визометрия, тонометрия, биометрия) и специальные (определение плотности эндотелиальных клеток роговицы (ПЭК) на приборе Specular Microscope SP-3000P Topcon и определение оптической плотности хрусталика на приборе Oculus Pentacam HR) методы исследования.
В послеоперационном периоде оценивались острота зрения, внутриглазное давление (ВГД) в сроки 1, 3, 6, 12 месяцев и ПЭК в сроки 6 и 12 месяцев. На всех этапах наблюдения выполняли фоторегистрацию переднего отрезка глаза.
Всем пациентам выполнена факоэмульсифика-ция катаракты с фемтолазерным сопровождением с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). Для фрагментации ядра хрусталика в группе 1 использовали 110% энергии (условных единиц) фемто-лазера, в группе 2 — 120%. В группах 3 и 4 для полноценной фрагментации плотного ядра хрусталика использовали сочетание предварительной транскорнеальной эндокапсулярной ИАГ-лазерной факофрагментации ядра катарактального хрусталика с последующим фемтолазерным воздействием с энергией 130%.
Техника операции
Предварительная транскорнеальная эндокап-сулярная ИАГ-лазерная факофрагментация. За сутки до факоэмульсификации катаракты с фем-тосекундным лазерным сопровождением в проекции будущих резов фемтолазера проводили предварительную транскорнеальную эндокапсулярную ИАГ-лазерную факофрагментацию ядра хрусталика с использованием ИАГ-лазера Visulas YAG III (Carl Zeiss Meditec AG, Германия). Энергия импульса составляла 0,4 мДж, количество импульсов — 120.
На следующее утро, после предварительной ИАГ-лазерной факофрагментации, газо-плазменные вакуоли максимально схлопывались и не являлись препятствием для выполнения ОСТ-сканирования рабочей частью прибора FEMTO LDV.
Факоэмульсификация катаракты с фемтолазер-ным сопровождением с имплантацией ИОЛ. На поверхность глаза устанавливался пластиковый интерфейс фемтолазера Ziemer FEMTO LDV Z6 в виде пластиковой воронки с вакуумным кольцом внутренним диаметром 12,5 мм и наружным диаметром 18,5 мм, затем проводилась вакуумная фиксация интерфейса к глазу. В «воронку» наливался сбалансированный солевой раствор (BSS) в объеме от 3,0 до 5,0 мл, следующим этапом проводилась стыковка — «докинг» интерфейса с «рабочим модулем» фемтолазера. С помощью встроенного оптического когерентного томографа определялось положение передней капсулы, толщина хрусталика и ширина зрачка. На «рабочем окне» прибора задавались требуемые параметры переднего капсу-лорексиса: диаметр, местоположение относительно центральной оси, энергетические параметры. Выбор диаметра капсулорексиса осуществлялся с учетом исходного диаметра зрачка таким образом, чтобы «рез» проходил на безопасном расстоянии от края зрачка. Энергетические параметры для вскрытия передней капсулы во всех случаях были одинаковыми и составили 85%. Фрагментация ядра хрусталика проводилась по четырем меридианам на 8 равных частей. Необходимые параметры энергии фемтолазера на этапе деструкции ядра катарак-тального хрусталика определялись с учетом исходной плотности ядра хрусталика, как было описано выше. После фрагментации ядра фемтолазером выполнялись роговичные клапанные парацентезы и рабочий тоннель по заданным параметрам. После завершения процедуры вакуум автоматически отключался, и интерфейс с «рабочим модулем» отсоединялся от глаза.
Далее выполнялась ультразвуковая факоэмульсификация катаракты на приборе INFINITI Vision System (Alcon, США) по стандартной методике «фако-чоп» с имплантацией ИОЛ.
Во время факоэмульсификации проводилась оценка полноты и качества лазерных резов в толще ядра хрусталика (оценки полноты фрагментации хрусталика и эффективности используемой энергии) по ранее предложенной классификации [15]: 1-й тип — полная фрагментация ядра на сегменты, связи между сегментами отсутствуют; 2-й тип — ядро фрагментировано, для формирования разлома и мобилизации сегментов требуется незначительная ассистенция вспомогательным инструментом («чопер», шпатель); 3-й тип — частичная фрагментация, прочные связи между сегментами, разлом формируется при активной работе вспомогательным инструментом по ходу намеченных лазером резов; 4-й тип — псевдофрагментация, прорезаны только поверхностные слои хрусталика, разлом ядра и последующее разделение проводится стандартным образом по методике «фако-чоп». Кроме того, ин-
О
фтдльмолоп
M
траоперационно оценивались энергетические параметры ультразвука и количество используемой жидкости (BSS).
Удовлетворительной считается фрагментация 1-го и 2-го типа, энергетические параметры при этом достаточны и соответствуют оптической плотности хрусталика.
Результаты
Предоперационная острота зрения с коррекцией составляла от 0,05 до 0,8, ВГД было в норме у всех пациентов. По данным ультразвуковой биомикроскопии, связочный аппарат хрусталиков был сохранен. Плотность эндотелиальных клеток составляла от 1902/мм2 до 2476/мм2.
Интраоперационных осложнений у пациентов ни в одной группе отмечено не было.
В группе 1 с использованием энергии фемтолазе-ра 110% во всех случаях была получена фрагментация ядра хрусталика по 1 типу. В группе 2 — также во всех случаях достигнута фрагментация ядра хрусталика 1-го типа с энергией 120%.
В группах 3 и 4 комбинация предварительной транскорнеальной эндокапсулярной ИАГ-лазерной факофрагментации и последующей фемтолазер-ной фрагментации с мощностью фемтолазера 130% обеспечила разделение ядра катарактального хрусталика 3-й и 4-й степени плотности по типу 1 и 2. Фрагментация хрусталика произошла по всей его толщине в проекциях, намеченных накануне в ходе предварительной ИАГ-лазерной факофрагмен-тации. Применение выбранных параметров фемто-секундного лазерного излучения способствовало минимальному образованию «газовых вакуолей». Качественная и полноценная лазерная деструкция катарактального хрусталика позволила использовать минимальное количество энергии ультразвука и ирригационной жидкости во время выполнения факоэмульсификации: общее время работы ультразвука — до 78 с, общая эквивалентная мощность — до 25,2%, потраченная кумулятивная энергия — до 41,79%, максимальный объем используемой жидкости (BSS) — 197 мл.
В результате удалось существенно уменьшить энергетическую нагрузку на эндотелий роговицы, цилиарное тело и механическую нагрузку на волокна цинновой связки.
Послеоперационный период протекал гладко. На первые сутки после операции у всех пациентов отмечалась правильная светопроекция, ВГД варьировало от 17 до 21 мм рт. ст. По данным объективного осмотра, глаза были незначительно раздражены, роговица была прозрачная, передняя камера глубокая, влага передней камеры прозрачная, медикаментозный мидриаз составлял от 5 до 9 мм, ИОЛ находилась интракапсулярно в центральном положении.
После окончания реабилитационного срока, что составляло 1-2 суток, отмечалось повышение максимально корригированной остроты зрения до 0,7-1,0. Острота зрения в каждом случае зависела от конкретного исходного функционального состояния сетчатки. Потеря эндотелиальных клеток в 1-й и 2-й группах в сроки 6 и 12 месяцев после операции не превышала 4% от исходных значений, в 3-й и 4-й группах составляла от 4 до 8% от исходных значений. ВГД сохранялось на нормальном уровне без гипотензивной терапии, ИОЛ занимали пра-
вильное положение, витреальная полость во всех случаях была прозрачной, оболочки прилежали.
Выводы
В результате исследования было установлено, что:
1. Проведение фемтолазерной факофрагментации на приборе Femto LDV Z6 в диапазоне энергии лазера 110-120% не оказывает негативного воздействия на эндотелий роговицы. Использование энергии 110% для пациентов с катарактой 1-й степени плотности и 120% для пациентов с катарактой 2-й степени плотности позволяет полноценно фраг-ментировать хрусталик и является оптимальным.
2. Комбинация предварительной транскорнеальной эндокапсулярной ИАГ-лазерной факофрагментации и последующей фемтолазерной фрагментации с энергией фемтолазера 130% обеспечивает качественное разделение ядра катарактального хрусталика 3-й и 4-й степени плотности, не оказывает негативного воздействия на эндотелий роговицы и позволяет уменьшить энергию ультразвука при выполнении факоэмульсификации катаракты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Золоторевский А.В., Ронкина Т.И., Лифшиц С.А. и др. Результаты экспериментальной и клинической оценки оптимальных параметров ультразвукового воздействия при проведении факоэмульсификации катаракты // Офтальмохирургия. — 1998. — №1. — С. 14-22.
2. Краснов М.М., Бочаров В.Е. Факоэмульсификация катаракты // Вестн. офтальмол. — 1975. — №3. — С. 41-46.
3. Федоров С.Н., Копаева В.Г., Андреев Ю.В. и др. Результаты 1000 лазерных экстракций катаракты // Офтальмохирургия. — 1999. — №3. — С. 3-14.
4. Hayashi K., Nakao F., Hayashi F. Corneal endothelial cell loss following phacoemulsification using the Small-Port Phaco // Ophthalmic Surg. — 1994. — Vol. 25, №8. — P. 510-513.
5. Ho J., Afshari N. Advances in cataract surgery: preserving the corneal endothelium // Curr. Opin. Ophthalmol. — 2015. — Vol. 26, №1. — P. 22-27.
6. Walkow T., Anders N., Klebe S. Endothelial cell loss after phacoemulsification: relation to preoperative and intraoperative parameters // J. Cataract Refract. Surg. — 2000. — Vol. 26, №5. — P. 727-732.
7. Ozkurt Y., Evciman T., Sengor T. et al. Comparison of burst, pulse, and linear modes used in phacoemulsification surgery // Eur. J. Ophthalmol. — 2010. — Vol. 20, №2. — P. 353-364.
8. Терещенко А.В. Оптимизация энергетических параметров ультразвуковой и лазерной хирургии катаракты с помощью предварительного транскорнеального эндокапсулярного ИАГ-лазерно-го воздействия на ядра катарактальных хрусталиков // Вестник офтальмологии. — 2003. — №5. — С. 22-24.
9. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Трубилин В.Н., Новак И.В. Факоэмульсификация катаракты с фемтолазерным сопровождением. Первый отечественный опыт // Катарактальная и рефракционная хирургия. — 2012. — Т. 12, №3. — С. 7-10.
10. Trinh L., Denoyer A., Auclin F., Baudouin C. Femtosecond laserassisted cataract surgery // J. Fr. Ophtalmol. — 2015. — Vol. 38, №7. — P. 646-655.
11. Abell R., Kerr N., Howie A. et al. Effect of femtosecond laserassisted cataract surgery on the corneal endothelium // J. Cataract Refract. Surg. — 2014. — Vol. 11, №40. — P. 1777-1783.
12. Gavris M., Belicioiu R., Olteanu I., Horge I. The advantages of femtosecond laser-assisted cataract surgery // Rom. J. Ophthalmol. — 2015. — Vol. 59, №1. — P. 38-42.
13. Roberts T.V., Lawless M.A., Bali S.J. et al. Surgical outcomes and safety of femtosecond laser cataract surgery. A prospective study of 1500 consecutive cases // Ophthalmology. — 2013. — Vol. 120. — P. 227-233.
14. Pietila J., Huhtala A., Makinen P. et al. Laser-assisted in situ keratomileusis flap creation with the three-dimensional, transportable Ziemer FEMTO LDV model Z6 I femtosecond laser // Acta Ophthalmol. — 2014. — Vol. 92, №7. — P. 650-655.
15. Гречанинов В.Б., Терещенко А.В., Белый Ю.А., Демьянченко С.К. Оптимизация энергетических параметров фемтолазерного сопровождения хирургии катаракты на приборе Ziemer FEMTO LDV Z8 // Современные технологии в офтальмологии. — 2015. — Т. 7, №3. — С. 53-56.
