CC BY
40
214 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (98) ноябрь 2016 г.
УДК 617.7-007.681 + 616.379-008.64-08 В.Ф. ЭКГАРДТ1, К.Н. ДАШЕНКО2
1Южно-Уральский государственный медицинский университет, 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64
2Городская клиническая больница №11, 454129, г. Челябинск, ул. Дзержинского, д. 17а
Функциональные показатели глаза и влияние фенофибрата в отдаленные сроки после лазеркоагуляции сетчатки у больных непролиферативной диабетической ретинопатией
Экгардт Валерий Федорович — доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии, тел. +7-904-817-12-06, е-mail: [email protected]
Дашенко Ксения Николаевна — врач, тел. +7-904-817-12-06, е-mail: [email protected]
Динамическое наблюдение за больными непролиферативной диабетической ретинопатией на фоне сахарного диабета 2-го типа через 3 года после лазерного лечения позволило установить снижение амплитуды b-волны и увеличение показателей латентности ЭРГ, а назначение фенофибратов нивелирует отрицательное влияние лазерной коагуляции на сетчатку.
Ключевые слова: диабетическая ретинопатия, лазерная коагуляция сетчатки, фенофибрат.
V.F. EKGARDT1, K.N. DASHENKO2
1South-Ural State Medical University, 64 Vorovskogo Str., Chelyabinsk, Russian Federation, 454092 2City Clinical Hospital №11, 17a Dzerzhinskogo Str., Chelyabinsk, Russian Federation, 454129
Functions of an eye and effect of phenofibrate in a long time after laser retinal coagulation in patients with nonproliferative diabetic retinopathy
Ekgardt V.F. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Ophthalmology, tel. +7-904-817-12-06, e-mail: [email protected] Dashenko K.N. — physician, tel. +7-904-817-12-06, e-mail: [email protected]
Dynamic observation of patients with nonproliferative diabetic retinopathy on the background of diabetes mellitus type 2 within 3 years after laser treatment has allowed to set decrease in the amplitude of the b-wave and increase indicators of latency of electroretinography, while prescription of fenofibrates eliminates the negative effect of laser photocoagulation on retina. Key words: diabetic retinopathy, laser retinal photocoagulation, phenofibrate.
Сахарный диабет (СД) во всем мире признан одним из наиболее важных неинфекционных заболеваний и является одним из самых распространенных хронических заболеваний. Диабетическая ретинопатия (ДР) является глобальной медико-социальной проблемой [1, 2]. Диабетические поражения сетчатки служат основной причиной слепоты у пациентов трудоспособного возраста во всех развитых странах [3], способствуют высокому уровню инвалидизации в России [4, 5]. Основным методом лечения ДР является лазерная коагуляция сетчатки (ЛК), адекватное и своевременное ее проведение
О
позволяет сохранить зрение более чем в 80% случаев [6-10], однако и она имеет осложнения [11].
Цель работы — изучить влияние ЛК сетчатки на функциональные показатели глаза и действие фе-нофибрата (трайкор) на эти показатели в отдаленные сроки у больных непролиферативной ДР.
Материал и методы
Проанализировали результаты обследования группы пациентов, которым лазерная коагуляция сетчатки была проведена 3 года назад и они про-
'6 (98) ноябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 215
должали наблюдаться в городском офтальмоэндо-кринологическом центре. В исследование включены 34 человека (68 глаз) с ДР, развившейся на фоне 2-го типа сахарного диабета. По классификации В.Ф. Экгардта [12] все больные имели непро-лиферативную стадию диабетической ретинопатии с угрозой развития пролиферативной на момент начала лечения. Картина глазного дна характеризовалась наличием ретинальных и преретинальных геморрагий, микроаневризм, твердого и мягкого экссудата. Всем больным была проведена ЛК по методике «решетка». Коагуляция выполнена с помощью аппарата Visulas 532s (Carl Zeiss, Германия) с длиной волны 532 нм. В среднем было выполнено 479 (534,2; 423,8) лазерных аппликаций.
Средний возраст пациентов составил 63,1 (64,9; 61,3) года, женщины составили — 67,6% (23 человека), мужчины — 32,4% (11 человек). Часть пациентов, а именно 47,0% продолжали принимать фе-нофибрат (трайкор) 145 мг в сутки. Всех пациентов разделили на две подгруппы: ПГ1а — принимающие фенофибрат — 16 человек (32 глаза) и ПГ 2а — не принимающие данный препарат — 18 человек (36 глаз). Средний возраст пациентов составил в ПГ 1а — 61,6 (63,7; 59,5) лет, в ПГ 2а — 64,4 (67,1; 61,7) года, достоверных отличий не получено. По половому составу отличий также получено не было, преобладали женщины в обеих группах (70% в ПГ1а и 66,7% в ПГ2а), мужчин, соответственно,
было 30 и 33,3%. Среднее количество коагулятов в ПГ1а составило 502 (595; 409), в ПГ2а - 459 (522; 396), достоверных отличий между подгруппами не получено.
Результаты и обсуждение
По степени компенсации изначально подгруппы были сопоставимы по уровню гликированного гемоглобина (НЬА1с), однако через 3 года в ПГ1а наметилась тенденция к снижению этого показателя, а в ПГ2а значения практически не изменились. Данные представлены в табл. 1.
В таблице 2 представлены данные по остроте зрения.
Пациенты группы ПГ1а исходно имели более высокую некорригированную и корригированную остроту зрения, через 3 года она несколько снизилась, но осталась на высоком уровне. В группе ПГ2а снижение зрения оказалось более значимым, особенно показатель корригированной остроты зрения. Данные адаптационных способностей ма-кулярной зоны представлены в табл. 3.
В начале исследования в группе ПГ1а показатели адаптационных способностей макулы были ниже, чем в ПГ2а, однако через 3 года в группе ПГ1а показатели улучшаются, в группе ПГ 2а — несколько ухудшаются. Можно сделать заключение, что лазерная коагуляция сетчатки у больных с непроли-феративной стадией ДР на фоне приема фенофи-
Таблица 1.
Динамика HbA1c в подгруппах (m [ДИ])
Показатель HbA1c (%) ПГ1а (ЛК+трайкор) n=32 глаза ПГ2а (ЛК) n=36 глаз
До лечения 8,67 (9,27; 8,07) 8,41 (9,11; 7,71)
Через 3 года 7,75 (7,95; 7,65)*/** 8,35 (8,65; 8,05)
Примечание: * — достоверно относительно «до лечения» (р<0,05); ** — достоверно относительно ПГ2а (р<0,05)
Таблица 2.
Динамика некорригированной и корригированной остроты зрения в подгруппах ^ [ДИ])
ПГ1а (ЛК+трайкор) n=32 глаза ПГ2 а (ЛК) n=36 глаз
Без коррекции до лечения Без коррекции через 3 года Без коррекции до лечения Без коррекции через 3 года
0,72** (0,83; 0,61) 0,67** (0,79; 0,55) 0,52 (0,60; 0,44) 0,44 (0,52; 0,36)
С коррекцией до лечения С коррекцией через 3 года С коррекцией до лечения С коррекцией через 3 года
0,93 (0,98; 0,88) 0,87** (0,92; 0,82) 0,84 (0,92; 0,76) 0,70* (0,78; 0,62)
Примечание: * — достоверно относительно «до лечения» (р<0,05); ** — достоверно относительно ПГ2а (р<0,05)
Таблица 3.
Динамика фотостресс-теста в подгруппах ^ [ДИ])
Фотостресс-тест (сек) ПГ1а (ЛК+трайкор) n=32 глаза ПГ2а (ЛК) n=36 глаз
До лечения 58 (62; 54)** 52 (56; 48)
Через 3 года 51 (55; 47)* 55 (58; 52)
Примечание: * — достоверно относительно «до лечения» (р<0,05); ** — достоверно относительно ПГ2 а (р<0,05)
216 ^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА '6 (98) ноябрь 2016 г.
Таблица 4.
Динамика амплитудных показателей в подгруппах ^ [ДИ])
Амплитуда волн (мкВ) ПГ1а (ЛК+трайкор) п=32 глаза ПГ2 а (ЛК) п=36 глаз
До лечения Через 3 года До лечения Через 3 года
а-волна общей ЭРГ 118,5 (132,4; 104,6) 118,6 (131,9; 105,3) 111,9 (125,4; 98,4) 114,1 (126,5; 101,7)
Ь-волна общей ЭРГ 318,9 (339,3; 298,5) 265,0* (288,8; 241,2) 292,5 (307,2; 277,8) 255,0* (279,3; 230,7)
а-волна на белый светодиод 45,1 (55,1; 35,1) 48,8 (57,7; 39,9) 54,6 (63,4; 45,8) 43,8* (50,1; 37,5)
Ь-волна на белый светодиод 272,3 (305,8; 238,8) 258,6 (288,4; 228,8) 283,7 (312,9; 254,5) 247,8* (271,5; 224,1)
Ь-волна на красный светодиод 14,6 (16,1; 13,1) 15,9 (18,1; 13,7) 14,8 (16,5; 13,1) 15,1 (16,4; 13,8)
Примечание: *— достоверно относительно « до лечения» (р<0,05) Таблица 5.
Динамика латентности волн в подгруппах ^ [ДИ])
Латентность волн (мс) ПГ1а (ЛК+трайкор) п=32 глаза ПГ2 а (ЛК) п=36 глаз
До лечения Через 3 года До лечения Через 3 года
а-волна общей ЭРГ 26,5 (26,8; 26,2) 27,6* (28,5; 26,7) 26,6 (27,2; 26,0) 28,8* (29,6; 28,0)
Ь-волна общей ЭРГ 56,4 (57,3; 55,5) 57,3* (58,6/ 56,0) 56,4 (57,6; 55,2) 58,5* (59,8; 57,2)
а-волна на белый светодиод 29,5** (30,1; 28,9) 30,2 (31,3; 29,1) 30,8 (29,2; 31,4) 31,2 (32,1; 30,3)
Ь-волна на белый светодиод 62,0** (61,4; 62,6) 64,2 (65,9; 62,5) 63,9 (62,8; 65,0) 65,7* (67,1; 64,3)
Ь-волна на красный светодиод 56,5** (57,9; 55,1) 58,6*/** (59,4; 57,8) 58,9 (59,7; 58,1) 60,2* (61,3; 59,1]
Примечание: * — достоверно относительно «до лечения» (р<0,05); ** — достоверно относительно ПГ2а (р<0,05)
Таблица 6.
Динамика ПЭЧС и ЭЛЗН в подгруппах ^ [ДИ])
ПГ1а (ЛК+трайкор) ПГ2 а (ЛК)
Показатели п=32 глаза п=36 глаз
До лечения Через 3 года До лечения Через 3 года
ПЭЧС 75,8 64,5* 76,0 71,3*
(мсА) (84,2; 67,4) (69,5; 59,5) (85,0; 67,0) (77,6; 65,0)
ЭЛЗН 44,5 46,8* 44,6 45,9*
(Гц) (46,0; 43,0) (47,4; 46,2) (47,1; 42,1) (47,1; 44,7)
Примечание: *— достоверно относительно «до лечения» (р<0,05)
брата способствует стабилизации остроты зрения и повышению адаптационных способностей макуляр-ной зоны в отдаленном периоде.
Данные амплитудных характеристик ЭФИ общей и локальной ЭРГ представлены в табл. 4.
Исследуемые подгруппы на начало лечения были сопоставимы по амплитудным показателям общей и локальной ЭРГ. Через 3 года достоверно снижается амплитуда Ь-волны общей ЭРГ в обеих группах. В ПГ1а амплитуда других волн существенно не изменяется. В ПГ2а происходит снижение амплитуды а- и Ь-волн на белый светодиод.
Данные изменений временных показателей (латентности) представлены в табл. 5.
О
РТАЛЬМОЛОГ
В обеих подгруппах через 3 года достоверно увеличивается латентность а- и Ь-волн общей Эрг, только в первой подгруппе а-волна увеличивается на 4,0%, во второй подгруппе — на 8,2%, Ь-волна соответственно на 1,6 и 3,7%. Различия по остальным волнам были менее значимыми. Полученные данные согласуются с исследованиями [13-17], где отмечено опережение удлинения латентности уже на начальных стадиях ДР, но через 3 года после ла-зеркоагуляции эти изменения сохраняются и присоединяется снижение амплитуды особенно Ь-волн общей ЭРГ и на светодиоды, что, возможно, объясняется отрицательным влиянием лазерного излучения.
'6 (9B) ноябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 217
Динамика показателей порога электрической чувствительности сетчатки и лабильности зрительного нерва в подгруппах представлена в табл. 6.
Мы отметили улучшение ПЭЧС и ЭЛЗН в обеих группах через 3 года после лазеркоагуляции: в первой группе ПЭЧС снизился на 17,5%, а ЭЛЗН повысилась на 5,2%; во второй — на 6,6 и 2,9% соответственно.
Выводы
1. В отдаленном периоде (через 3 года) после ЛК у пациентов с непролиферативной стадией ДР отмечена стабилизация остроты зрения и улучшение адаптационных возможностей макулярной зоны на фоне приема фенофибрата.
2. Лазерная коагуляция сетчатки у больных с не-пролиферативной стадией ДР на фоне приема фе-нофибрата в меньшей мере вызывает ухудшение амплитудных и временных характеристик ЭрГ.
3. На фоне приема фенофибрата и компенсации общего состояния через 3 года после ЛК улучшились такие показатели, как порог электрической чувствительности сетчатки и лабильность зрительного нерва.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И.И. Сахарный диабет — глобальная медико-социальная проблема современности / И.И. Дедов, М.В. Шестакова // Consilium medicum. — 2009. — 11. — 12. — С. 5-8.
2. American Diabetes Association: Standarts of medical care in diabetes — 2011 // Diabetes Care. — 2011. — 34. — Suppl 1. — P. 4-88.
3. Астахов Ю.С. Диабетическая ретинопатия/клинические рекомендации / Ю.С. Астахов, Ф.Е. Шадричев, А.Б. Лисичкина // Офтальмология - 2006 / под ред. Л.К. Машетовой, А.П. Нестерова, Е.А. Егорова. — М.: ГОЭТАР-Медиа, 2006. — С. 178.
4. Липатов А.В. Оценка эффективности терапии препаратом Ганфорт у пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой при сахарном диабете / А.В. Липатов, Т.А. Чистяков, А.Г. Кузьмин, А.А. Толкачева // Вестник офтальм. — 2014. — Т. 130, №3. — С. 45-46.
5. Скоробогатова E.C Динамика инвалидности по зрению вследствие сахарного диабета в России I EX. Скоробогатова, EX. Либман II Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии. — M., 2004. — С. 307-310.
6. Измайлов A.C. Диабетическая ретинопатия и макулярный отек (диагностика и лазерное лечение): автореф. дис. ... д-ра мед. наук I A.C. Измайлов. — СПб., 2004. — С. 46.
7. Измайлов A.C. Клиническая классификация диабетической макулопатии I A.C. Измайлов, Л.И. Балашевич II Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: сб. науч. ст. — M., 2002. — С. 123-127.
S. Олевская EA. Диабетическая макулопатия: клиника, прогноз развития, дифференцированный подход к лечению: автореф. дис. ... канд. мед. наук I EA Олевская. — Челябинск, 2004. — С. 24.
9. Neubauer A.S. Laser treatment in diabetic retinopathy I A.S. Neubauer, M.W. Ulbig II Ophthalmologica. — 2007. —Vol. 221. — Р. 95-102.
10. Tang L.P. Therapeutic effect of argon green laser for diabetic retinopathy I L.P. Tang, H.Y. Feng II Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao. — 2004 Dec. — 24 (12). — P. 1452-1454.
11. Басинская Л.А. Комплексный метод лечения диабетической ретинопатии I Л.А. Басинская II Клиническая офтальмология. — 2006. — №3. — С. 95-97.
12. Экгардт В.Ф. Клинико-иммунологические аспекты патогенеза, диагностики и лечения диабетической ретинопатии: автореф. дис. ... д -ра мед. наук I В.Ф. Экгардт. — Челябинск, 1997. — С. 42 .
13. Зуева M3. Фундаментальная офтальмология: роль электрофизиологических исследований I M3. Зуева II Вестник офтальмологии. — 2014. — T. 130, №6. — С. 30-31.
14. Mансурина КБ. Биоэлектрическая активность сетчатки при диабетической макулопатии I КБ. Mансурина, M^. Аракелян, А^. Шамшинова II Актуальные проблемы офтальмологии 200S: Сборник научных работ I под ред. Х.П. Tахчиди. — M., 2009. — С. 19S-199.
15. Hероев В.В. Ассоциации нарушений функциональной активности сетчатки, метаболических и гемодинамических изменений у больных сахарным диабетом без признаков ретинопатии I В.В. Hе-роев, А.А. Колчин, M^. Зуева, T.H. Киселева и др. II Российский офтальмологический журнал. — 2013. — 6 (1). — С. 20-25.
16. Шамшинова А^. Электроретинография в офтальмологии I А^. Шамшинова. — M.: Mедика, 2009. — С. 232-242.
17. Tyrberg M. Multifocal electroretinogram (mfERG) in patients with diabetes mellitus and an enlarged foveal avascular zone (FAZ) I M. Tyrberg, V. Ponjavic, M. Lovestam-Adrian II Documenta Ophthalmologica. — 200S Nov. — 117 (3). — P. 1S5-1S9.
