CC BY
278
коагулология
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 616.151.5-053.31-072.7
Г.Н. Кузьменко, С.Б. Назаров, И.Г. Попова, м.м. Клычева, Н.В. харламова
функциональные особенности гемостаза доношенных и недоношенных новорожденных, по данным тромбоэластографии
ФГБУ Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова минздравсоцразвития России, Иваново
Проведено обследование 40 доношенных и 138 недоношенных новорожденных на 1-15-й день жизни, а также 20 взрослых доноров на тромбоэластографе TEG-5000. Исследовали стабилизированную цитратом венозную кровь. У доношенных новорожденных отмечается активизация тромбино- и фибринообразования (уменьшение константы коагуляции, увеличение скорости образования фибрина) в сравнении со взрослыми. У недоношенный: новорожденный: выявлено ускорение времени развития реакций ферментативного каскада, ускорение времени достижения максимальной амплитуды образующегося сгустка и усиление фибринолиза в сравнении со взрослыми донорами. Различия гемостатической системы у доношенных и недоношенный: новорожденный: характеризуются более низкой функциональной активностью тромбоцитов, сниженной прочностью образующихся сгустков и более низким коагуляционным индексом крови недоношенных
Ключевые слова: тромбоэластография, новорожденные, гемостаз G.N. Kuzmenko, S.B. Nazarov, I.G. Popova, M.M. Klytcheva, N.V. Kharlamova
THE FUNCTIONAL CHARACTERISTICS OF HEMOSTASIS OF FULL-TERM AND PREMATURE NEWBORN ACCORDING RESULTS OF THROMBOFLEXOGRAPHY
The V.N. Gorodkov Ivanovo research institute of maternity and childhood ofMinzdrav ofRussia, Ivanovo, Russia
The study was carried out using the sample of 40 fullOterm and 138 premature newborns at 1-15th day of live and 20 adult donors. The thromboflexograph TEG 5000 was applied. The study used citrate stabilized venous blood. Infull-term newborns the activation of thrombin and fibrin formation (decreasing of constant of coagulation, increasing of velocity of fibrin formation) was detected as compared with adults. In premature newborns shortage of time period of development of reactions of enzyme cascade, shortage of time period of achievement of ultimate amplitude of forming clot and increasing of fibrinolysis were detected as compared with adult donors. The differences in hemostatic system of full-term and premature newborns are characterized by lower functional activity of thrombocytes, decreased strength of forming clots and lower blood coagulation index ofpremature newborns.
Key words: thromboflexography, newborn, hemostasis
Определение состояния свертывающей системы крови - чрезвычайно актуальный аспект диагностики экстренных состояний, востребованный в первую очередь в неонатологии. Использование высокотехнологичных методов исследования гемостаза у новорожденных необходимо для оперативной диагностики его нарушений и контроля за гемостатической, антитромботической и фибринолитической терапией. При переходе преждевременно рожденного ребенка к внеутробным условиям жизни важную роль играет система гемостаза, процессы становления которой у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде еще недостаточно изучены. Методы оценки гемостаза должны содержать информацию о свертываемости цельной крови и активности наиболее важных ее составляющих - тромбоцитов, фибринолиза.
Для корреспонденции:
Кузьменко Галина Николаевна, канд. мед. наук, вед. науч. сотр. лаб.
клин. биохимии и генетики
Адрес: 153045, Иваново, пер. Ульяновский, 5/36
Телефон: 8(4932) 33-62-80
E-mail: kuzmenko_lab@mail.ru
В цельной крови с помощью тромбоэластографии (ТЭГ) можно комплексно оценить взаимодействие тромбоцитов, белков свертывания, а также эритроцитов и лейкоцитов, что не может быть сделано другими методами. ТЭГ позволяет характеризовать конечный продукт системы свертывания крови - сгусток. Это выгодно отличает ее от стандартных коагулологиче-ских тестов, которые могут оценить лишь некоторые цепочки коагулологического каскада или уровень отдельных факторов свертывания, но не весь каскад в целом. Полученные данные о времени образования сгустка, скорости его роста, величине, упругости и растворении в процессе фибринолиза позволяют врачу оценить практически все ключевые моменты в системе гемостаза и своевременно назначить патогенетически обоснованную терапию.
Цель исследования - оценить состояние системы гемостаза здоровых доношенных и "условно здоровых" недоношенных новорожденных на основе использования современного высокотехнологичного метода ТЭГ и предложить референтные значения, позволяющие более четко ограничивать физиологические и патологические сдвиги в системе гемостаза в период новорожденности.
Материалы и методы. Работа выполнена в клинике ФГБУ Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова Минздравсоцразвития России, в лаборатории клинической биохимии. Измерение параметров тромбоэла-стограммы проводили на тромбоэластографе TEG-5000 («Haemoscope Corporation», США). Для анализа брали стабилизированную цитратом венозную кровь и немедленно (в течение 20-30 мин от момента забора крови до старта теста) проводили исследование. Взятие крови осуществляли стандартизированным способом венопункции для гемостазиологических лабораторных исследований с использованием 3,2% раствора цитрата. Исследования выполнены после рекальцификации цельной крови 0,2 М раствором хлорида кальция (20 мкл CaCl2 и 340 мкл цитрат-ной крови). Обследовано 40 доношенных и 138 недоношенных новорожденных на 1-15-м дне жизни, а также 20 взрослых доноров. Масса тела детей составила соответственно 3413,8±54,6 и 2039,4±75,9 г, гестационный возраст - 40,0±0,3 и 33,5±0,33 нед ге-стации. Критериями включения в группу доношенных новорожденных были гестационный возраст не менее 37 нед, отсутствие отклонений в течении раннего неонатального периода. Критериями включения в группу "условно здоровых" недоношенных новорожденных являлись сроки гестации менее 37 нед и отсутствие тяжелых отклонений в течении раннего неонатального периода. Критериями исключения из группы недоношенных являлись развитие ДВС-синдрома, тяжелых и среднетяжелых перинатальных поражений ЦНС, геморрагической болезни, инфекций, гемолитической болезни, врожденных пороков развития и выраженных метаболических и гемодина-мических нарушений.
Для интерпретации графической информации оценивались следующие параметры тромбоэластограммы:
R - время с момента, когда образец был помещен в анализатор, до момента образования первых нитей фибрина. Показатель представляет собой характеристику энзиматической части коагуляционного каскада (время образования тромбокиназы), отражает инициацию тромбообразования и характеризуется отрезком прямой от начала записи до расширения в 1 мм (референтные значения у взрослых в цитратной крови 9-27 мин).
K - время с момента начала образования сгустка до достижения фиксированного уровня прочности сгустка (амплитуды в 20 мм). Он отражает фазу усиления свертывания (скорость образования тромбина) и кинетику увеличения прочности сгустка (референтные значения у взрослых в цитратной крови 2-9 мм).
а (Angle) - угол, построенный по касательной к тромбоэластограмме из точки начала образования сгустка, отображает скорость роста фибриновой сети (увеличение прочности сгустка) и фазу распространения коагуляции. Показатель характеризует динамику образования фибрина и уровень фибриногена - чем быстрее происходит свертывание крови, тем больше угол, и наоборот. Референтные значения у взрослых в цитратной крови 22-58°.
МА - максимальная амплитуда - отражает функциональную способность тромбоцитов, количество и качество фибриногена. Максимальная амплитуда ха-
рактеризует максимум динамических свойств соединения фибрина и тромбоцитов посредством рецепторов GPIIb/IIIa и отображает максимальную прочность сгустка. На 80% МА обусловлена количеством и свойствами (способностью к агрегации) тромбоцитов, на 20% - количеством образовавшегося фибрина. Референтные значения у взрослых в цитратной крови 46-66 мм.
ТМА - время достижения максимальной амплитуды в минутах.
G - характеризует прочность сгустка. Референтные значения взрослых составляют 3,6-8,5 dyn/cm2.
Е - максимальная эластичность сгустка. На эту величину влияют количество и функциональные свойства тромбоцитов. Максимальная эластичность сгустка рассчитывается по формуле Е = 100 х МА / 100 - МА. Референтные значения у взрослых 80-180 d/sc.
LY30 - изменение площади под кривой тромбоэластограммы на 30-й минуте (МА 30 мин) по отношению к площади под кривой тромбоэластограммы без признаков лизиса (прямоугольник с высотой МА), выраженное в процентах. Представляет собой характеристику процесса растворения сгустка - лизиса.
CI - коагуляционный индекс, который является производным параметром от R, К, МА и угла (а), он характеризует коагуляционный потенциал крови пациента в целом. Нормальные значения для коагуляционный индекса лежат в диапазоне между -3,0 и +3,0. Положительные значения вне этого диапазона (CI > +3,0) указывают, что образец находится в состоянии гиперкоагуляции, тогда как отрицательные значения вне этого диапазона (CI < -3,0) указывают, что образец в гипокоагуляции. Графическая информация, отображенная анализатором TEG, представлена на рисунке.
Результаты и обсуждение. Статистический анализ результатов исследования выполнен с помощью компьютерной программы статистической обработки данных Statistica 6.0 ("StatSoft") for Windows. Для усреднения параметрических признаков использованы медианы и квартили (Me, Q25; Q75). В случаях, когда гипотеза нормальности отвергалась, показатель достоверности p рассчитывали на основе рангового непараметрического критерия Манна-Уитни. В остальных случаях расчет проводили с помощью критерия Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы р принимался равным 0,05.
Показатели тромбоэластограммы у доношенных и недоношенных новорожденных и взрослых доноров представлены в таблице. Так, у доношенных новорожденных в сравнении со взрослыми время развития энзиматической активности коагуляции (латентное время от начала исследования до появления первых фибриновых нитей) ускорено, ТЭГ-константа тромбина К - скорость образования тромбина или кинетика образования сгустка выше, чем у взрослых доноров, время образования прочного сгустка (динамика образования фибрина) ускорено. Показатель а, который характеризует скорость образования прочного фи-бринового сгустка (процесс формирования сгустка) и распространения коагуляции выше у новорожденных, чем у взрослых. В целом у доношенных новорожденных отмечается активизация тромбино- и фи-бринообразования (значительное укорочение отрезка
Показатели тромбоэластограммы взрослых доноров, доношенных и недоношенных новорожденных
Показатель (референтные значения взрослых доноров для анализатора ТЕС-5000) Взрослые доноры (n = 20) Доношенные новорожденные (n = 40) Недоношенные новорожденные (n = 138)
Медиана, 25 -75% квартили
Я, мин (9-27) 11,8 8,75** 8,95**
11,3-12,6 6,15-11,9 6,1-12,3
К, мм (2-9) 3,30 (3,1 2,45* 3,0
дети)
2,8-3,8 1,70-3,75 1,90-4,20
а, град. (22-58) 49,4 (55) 58,5** 53,1
46,5-51,9 48,1-67,7 42,4-63,9
МА, мм (44-64) 57,1 (52,6) 61,6** 54,6*
52,1-58,7 55,7-64,8 48,9-61,1
ТМА, мин 33,8 29,4 27,6**
31,1-36,4 23,4-35,9 23,5-34,2
С, dyn/cm2) (3,6-8,5) 6,65 7,80* 6,00##
5,45-7,10 6,70-9,20 4,80-7,80
Е, d/sc (80-180) 133,1 160,2** 120,2"
108,9-141,9 125,6-183,9 95,6-156,8
ЬУ30, % (0-8) 0,25 (0,8) 0,70 0,85*
0,0-1,30 0-1,70 0-3,30
С1 (-3,0-+3,0) 0,30 1,65** 0,40#
-0,35-0,80 -0,05-2,75 -0,80-1,90
Примечание. Звездочки - различия достоверны в сравнении с показателями взрослых доноров: * -р < 0,05, ** -р < 0,01, *** -р < 0,001; решетки - различия достоверны по сравнению с предшествующей группой: # -р < 0,05, ## -р < 0,01, ### - р < 0,001.
К, уменьшение константы коагуляции Я+К), увеличение а - скорости образования фибрина). Максимальная амплитуда - МА (прямая функция максимальных динамических свойств фибрина и тромбоцитов, которые связываются с помощью рецепторов ОРНЬ/Ша) у новорожденных выше, чем у взрослых, что показывает высокую функциональную активность тромбоцитов, повышенные уровни фактора Виллебранда для обеспечения достаточного гемостаза. Высокая прочность (С) и эластичность сгустка (Е) у доношенных новорожденных обеспечивает адаптацию системы гемостаза, что объясняет отсутствие кровотечений у здоровых новорожденных. Изменения в системе гемостаза у доношенных новорожденных проявляются увеличением индекса коагуляции (С1), что показывает развитие сравнительной с показателями взрослых гиперкоагуляции. Полученные в ходе исследования данные демонстрируют достаточную стабильность и состоятельность тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у доношенных новорожденных. Лизис на 30-й минуте исследования у доношенных новорожденных существенно не отличается от показателей взрослых. Результаты исследований демонстрируют более сильный коагуляционный потенциал у доношенных новорожденных (быстрое начало образования сгустка, быстрое наращивание сгустка и увеличение его твердости) в сравнении со взрослыми и
отсутствие разницы в интенсивности фибринолиза у новорожденных и взрослых. Полученные данные согласуются с результатами B. Miller и соавт. [1]. При исследовании ТЭГ у 59 доношенных новорожденных по данным М. Rachel и соавт.[2] выявлено укорочение R и отсутствие изменений фибринолиза в сравнении со взрослыми. Полученные данные объясняют достаточный гемостаз у доношенных новорожденных, что подтверждается отсутствием у них кровотечений.
При определении параметров ТЭГ у недоношенных новорожденных выявлен ряд особенностей системы гемостаза, которые проявляются укорочением времени ферментативного каскада коагуляции в сравнении со взрослыми без достоверных различий с показателями доношенных детей. Время достижения максимальной амплитуды у недоношенных детей короче, чем у взрослых, наступление III фазы - образования фибрина - ускорено. Отличие между изучаемыми показателями у взрослых и недоношенных детей получено в системе фибринолиза, который усилен у недоношенных новорожденных в сравнении с показателями взрослых (p < 0,001).
Функциональная активность тромбоцитов и образование фибрина по показателям МА у недоношенных ниже, чем у доношенных детей, что может быть связано с количественными и качественными изменениями тромбоцитов и фибриногена. Существенным различием гемостаза доношенных и недоношенных детей является снижение прочности сгустка у недоношенных новорожденных по сравнению с доношенными детьми. Отчасти эти изменения могут быть обусловлены особенностями фетального фибриногена, XIII фактора, а также особенностями основных участников коагуляции - тромбоцитов, функция которых у недоношенных снижена.
Заключение. Тромбоэластографическое исследование крови, выполненное на новом техническом уровне, показало существенные различия состояния системы гемостаза у доношенных, недоношенных новорожденных и взрослых, включая характер коагуляции, функции тромбоцитов и фибринолиза. Взаимодействие коа-гуляционного потенциала плазмы, функциональной активности тромбоцитов, а также других клеточных компонентов крови, противосвертывающих механизмов и системы фибринолиза новорожденных обеспечивает достаточный и более активный гемостаз, чем у взрослых.
Графическое изображение показателей тромбоэластограммы.
Метод ТЭГ выявляет существенные отличия гемостаза у доношенных новорожденных в сравнении со взрослыми донорами, которые характеризуются высокой кинетикой реакций коагуляции, укорочением фаз коагуляции (инициации, усиления и распространения свертывания), что обеспечивает достаточный, а по некоторым параметрам усиленный гемостаз и подтверждает его функциональную зрелость. Значительная активация свертывания как плазменного, так и тромбоцитарного компонента у доношенных новорожденных в сравнении со взрослыми отмечается без изменений процессов лизиса сгустков.
Характеристики гемокоагуляции у недоношенных новорожденных показывают ускорение времени развития реакций ферментативного каскада, ускорение времени достижения максимальной амплитуды образующегося сгустка и усиление фибринолиза в сравнении со взрослыми.
Различия функциональной активности гемостатиче-
ской системы у доношенных и недоношенных новорожденных характеризуются более низкой функциональной активностью тромбоцитов, сниженной прочностью образующихся сгустков и более низким коагуляционным индексом крови у недоношенных детей.
Представленные референтные значения параметров тромбоэластограммы, полученные в данном исследовании, могут быть использованы при оценке гемостаза новорожденных, для текущего контроля состояния системы гемостаза и для оценки эффективности проводимой терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. MillerB.E., BaileyJ.M., Mancuso T.J., WeinsteinM.S. et al. Functional maturity of the coagulation system in children: An evaluation using thrombelastography. Anesth. Analg. 1997; 84(4): 745-8. 2. Rachel M.E., Naik-Mathuria B.J., Gay A.N., Olutoye O.O., Teruya J. Parameters of thromboelastography in healthy newborns. Am. J. Clin. Pathol. 2008; 130(1): 99-102.
Поступила 20.06.12
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.155.392.2-036.11-07:616.151.5+616.36-008.1
Л.Н. Тарасова, С.Г. Владимирова, О.Ю. Скольская, В.В. Черепанова
показатели гемостаза и функции печени у Больных острым лимфобластным лейкозом при манифестации заболевания и терапии индукции
ФГБУН Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФмБА России
У 25 больных острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) в дебюте заболевания и при проведении индукции ремиссии исследовали функцию печени и синтезируемые в ней компоненты свертывания крови. До лечения гепатотоксичность установлена у 40% больных Значимая корреляция между уровнем аспартатаминотрансферазы (АСТ) и количеством лейкоцитов и бластов (r = 0,401 и rs = 0,406 соответственно) указывает на роль лейкозных клеток в нарушении функции печени в этот период болезни. На фоне цитостатической терапии признаки поражения печени присутствовали у 76% лиц. Максимально выраженная гепатотоксичность наблюдалась на 9-14-е сутки лечения, а снижение компонентов гемостаза, синтезируемых в печени, - на 16-21-е сутки. В это время быт нарушен синтез факторов протромбинового комплекса, антитромбина III (АТIII) и плазминогена. Последний снижался также за счет его потребления в результате активации фибринолиза, подтвержденного повышенным уровнем D-димеров. Доказано, что в дебюте и при лечении ОЛЛ опасность развития тромбогеморрагических осложнений связана как с нарушением синтеза прокоагулянтов, АТ III и плазминогена, так и с их потреблением при активации внутрисосудистого свертывания лейкозным процессом и цитостатиками.
Ключевые слова: острый лимфобластный лейкоз, коагуляционный гемостаз, гепатотоксичность L.N. Tarasova, S.G. Vladimirova, O.Yu. Skolskaya, V.V. Tcherepanova
THE INDICATORS OF HEMOSTASIS AND FUNCTIONS OF LIVER IN PATIENTS WITH ACUTE
LYMPHOBLASTIC LEUCOSIS UNDER MANIFESTATION OF DISEASE AND INDUCTION THERAPY
The Kirov research institute of hematology and blood transfusion of the Federal medical biological agency of Russia, Kirov,
Russia
The function of liver and synthesized by it components of blood coagulation were studied on sampling of 25 patients with acute lymphoblastic leucosis in the debut of disease and under implementation of induction of remission. Before treatment the hepatotox-icity was detected in 40%% ofpatients. The reliable correlation between level of aspartataminotransferase and number of leucocytes and blasts (rs=0.401 and rs=0.406 correspondingly) testifies the role of leucosis cells in functional disorders of liver during this period of disease. Against the background of cytostatic therapy the signs of liver damage were presented in760% ofpatients. The maximum expressed hepatotoxicity was observed at 9-14 day of treatment. The decrease of components of hemostasis synthesized in liver was observed at 16-21 day of treatment. During this time the synthesis of factors of thrombin complex, antithrombin III and plasminogen was disordered. The plasminogen also decreased at the expense of its consumption as a result of fibrinolysis activation validated by decreased level of D-dimers. It is proved that in the debut and under treatment acute lymphoblastic leucosis the danger of development of thrombotic hemorrhagic complications is related both with derangement of synthesis ofprocoagulants, antithrombin III and plasminogen and with their consumption in case of activation of intravascular coagulation with leucosis process and cytostatic.
Key words: acute lymphoblastic leucosis, coagulation hemostasis, hepatotoxicity
