CC BY
15
ний свидетельствуют об эффективности первичной артропластики тазобедренного сустава по сравнению с первичной артро-пластикой коленного сустава.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Белецкий А.В., Ломать Л.Н., Борисов А.В. и др. // J. Ars Medica, - 2012. - №4 (59). - С.11—19.
2. Богданович И.П., Тодрик А.Т., Кобрин А.В. и др. Актуальные проблемы медицины: Материалы конференции. - Гродно, 2018. - С.84-88.
3. Иванцов В.А., Лашковский В.В., Богданович И.П. и др. // Журнал Гродненского гос. мед. ун-та. - 2018. - Т.16, №1. - С.96-100.
4. Николаев А.П., Лазарев А.Ф., Рагозин А.О. Эн-допротезирование крупных суставов: Материалы симп. - М., 2000. - С.78-79.
5. Нуждин В.И., Троценко В.В., Попова Т.П. и др. // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2001. - №2. - С.66-71.
6. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://linkmed.by/revizionnoe-endoprotezirovanie-tazobedrenogo-sustava. html. - Дата доступа: 05.01.2020
7. Ревизионное эндопротезирование коленного сустава [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://linkmed.by/revizionoe-endoprotezirovanie-kolennogo-sustava.html. - Дата доступа: 05.01.2020.
8. Тихилов Р.М., Шаповалов В.М. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава. -СПб, 2008. - 301 с.
9. Травматизм, ортопедическая заболеваемость, состояние травматолого-ортопедической помощи населению России в 2010 году. - М., 2011. - 92 с.
10. Эндопротезирование [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://ortoped.by/ endoprotezirovanie/. - Дата доступа: 05.01.2020.
11. Adams A.L., Paxton E.W., Wang J.Q., et al. // J. Bone Joint Surg. Am. - 2013. - Vol.95, N6. - P.481-487.
12. Amstutz H.C., Ma S.M., Jinnah R.H., et al. // Clin. Orthop. - 1982. - N170. - P.21-33.
13. Bardou-Jacquet J. // Orthop. Traumatol. Surg. Res. - 2009. - Vol.95, N4. - P.243-248.
14. Castelli C.C., Gotti V, Ferrari R. // Int. Orthop. -2014. - Vol.38, N2. - P.405-412. doi: 10.1007/ s00264-013-2241-6.
15. Fevang BT, Lie S.A., Havelin L.I., et al. // Acta Orthop. - 2010. - Vol.81, N6. - P.649-659.
16. Goldman RT., Scuderi G.R., Insall J.N. // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1996. -N331. - P.118-124.
17. Havelin L.I., Fenstad A.M., Salomonsson R., et al. // Acta Orthop. - 2009. - Vol.80, N4. - P.393-401.
18. Herold C., Steiert A., Knobloch K., et al. // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. - 2011. - Vol.19. -P.2045-2049.
19. lorio R., Robb W.J., Healy W.L., et al. // J. Bone Joint Surg. - 2008. - Vol.90-A, N7. - P.1598-1605.
20. lorio R., Davis C.M. 3rd, Healy W.L., et al. // J. Arthroplasty. - 2010. - Vol.25, N7. - P.1005-1014.
21. Inacio M.C.S., Paxton E.W, Graves S.E., et al. // Osteoarthr. Cartil. - 2017. - Vol.25, N11. -P.1797-1803.
22. Jafari S.M., Catelyn C., Javad P., et al. // Clin. Orthop. - 2010. - N468. - P.2046-2051.
23. Lee K., Goodman S.B. // Expert Rev. Med. Devices. - 2008. - Vol.5, N3. - P.383-393. doi: 10.1586/17434440.5.3.383.
24. Lichstein P., Su S., Hedlund H., et al. // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2016. - Vol.474, N1. - P.120-125. doi: 10.1007/s11999-015-4443-2.
25. Maurer S.G., Baitner A.C., Di Cesare P.E. // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 2000. - Vol.8. -P.354-363.
26. Patella V., Speciale D., Patella S., et al. // Orthopedics. - 2008. - Vol. 31. - P.807.
27. Parvisi J., Bender B., Saleh K.J., et al. // Instr. Course Lect. - 2009. - N58. - P.271-278.
28. Parvizi J., Adeli B., Zmistowski B., et al. // J. Bone Joint Surg. Am. - 2012. - N94. - P.104.
29. Sculco P.K., Abdel M.P., Hanssen A.D., et al. // Bone Joint J. - 2016. - N98, Suppl.A. -P.120-124.
30. Weeden S.H., Paprosky W.G. // J. Arthroplasty. -2002. - Vol.17, Suppl.3 - P.134-137.
31. Weeden S.H., Paprosky W.G. // J. Bone Joint Surg. Am. - 2006. - Vol.88, N6. - P.1266-1271.
32. Whiteside L.A. // Clin. Orthop. - 2004. - N429. -P.222-226.
Поступила 17.04.2020 г.
Функциональные критерии нейровегетативных нарушений при полисегментарном поражении шейного отдела позвоночника
Заровская А.В., Ильясевич И.А., Хомушко И.С.
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь
Zarovskaya A.V., Ilyasevich I.A., Khomushka I.S.
Republican Scientific and Practical Centre for Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
Functional criteria for neurovegetative disorders in polisegmental lesions of the cervical spine
Резюме. Методом цветовой дуплексной сонографии исследованы артерии брахиоцефального ствола и верхних конечностей у 32 пациентов с диагнозом полисегментарного стеноза шейного отдела позвоночника. Установлено преобладание вазоспастических реакций a. subclavia, a. carotis externa, а. vertebralis при стенозе корешковых каналов и снижение тонуса артерий мелкого калибра и артериол в верхних конечностях в сочетании с повышением тонуса a. subclavia, а. vertebralis - при стенозе позвоночного канала вследствие блокирования супраспинальных влияний по проводящим участкам спинного мозга с уровня шейного отдела позвоночника и нарушения передачи тонических импульсов в симпатических узлах либо нервно-сосудистых контактах.
Ключевые слова: полисегментарный стеноз шейного отдела позвоночника, ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий и артерий верхних конечностей.
Медицинские новости. — 2020. — №10. — С. 26-28. Summary. Color duplex sonography was used to study the state of the brachiocephalic arteries and the upper extremities arteries in 32 patients with polysegmental stenosis of the cervical spine. The predominance of vasospastic reactions a. subclavia, a. carotis externa, a. vertebralis in root canal stenosis and a decrease in the tone of small-caliber arteries and arterioles in the upper extremities, combined with an increase in the tone of a. subclavia, a. vertebralis - in vertebral canal stenosis, due to blocking of supraspinal influences trough the conducting areas of the spinal cord from the level of the cervical spine and violation of the transmission of tonic impulses at the sympathetic nodes, or neurovascular contacts. Keywords: polysegmental stenosis of the cervical spine, ultrasound examination of brachiocephalic arteries and upper limb arteries. Meditsinskie novosti. - 2020. - N10. - P. 26-28.
Остеохондроз шейного отдела позвоночника является одним из наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного
аппарата у трудоспособного населения. На его долю приходится до 40% ортопедической и неврологической патологии [5, 11].
С развитием ультразвуковых методов исследования появилась возможность мониторинга состояния артерий брахио-цефального ствола в режиме «реального
времени» при дегенеративно-дистрофических заболеваниях шейного отдела позвоночника (ДДЗП) [13].
Одним из наиболее частых проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника является «синдром позвоночной артерии» [1, 2, 7]. В патогенезе синдрома на первом месте стоит разрастание крючковидных отростков в направлении межпозвоночных отверстий, чаще на уровне дисков С|У-СУ и СУ-СУ|, и сужение этих отверстий. При IV стадии остеохондроза шейного отдела позвоночника развивается артроз унко-вертебрального сочленения. Разрастания в области сустава Люшка вызывают сдавление позвоночной артерии (ПА). Компрессия ПА возможна вследствие изменения расстояния между суставными отростками при травматическом подвывихе шейных позвонков, остеофитом на участке прохождения ПА в костном канале шейного отдела позвоночника, суставным отростком при нестабильности шейного отдела позвоночника, отломками кости при переломах шейных позвонков, добавочным шейным ребром, длительным спастическим сокращением и тоническим напряжением мышц шеи (лестничной, длинной мышц шеи, нижней косой мышцы головы, что чаще наблюдается при высоком вхождении ПА в позвоночный канал) [3, 7, 10, 14]. Установлено, что биомеханические нарушения верхнего шейного уровня способствуют рефлекторным вазоспастическим реакциям ствола ПА или вызывают ее компрессию нижней косой мышцей головы [1, 8]. Функциональные биомеханические нарушения среднего шейного отдела позвоночника вызывают вазоспастические реакции в дистальных сосудах вертебрально-базилярной системы. Биомеханические нарушения нижнего шейного уровня оказывают рефлекторные воздействия на дистальные артерии вертебрально-базилярной системы и афферентные волокна, а иногда - компрессионные влияния на ПА в результате напряжения передней лестничной мышцы. Таким образом, биомеханические нарушения на уровне шейного отдела позвоночника имеют определенное значение в патогенезе цереброваскулярной патологии в вертебрально-базилярной системе [8].
В настоящее время установлено, что одной из причин снижения уровня кровотока в вертебрально-базилярном бассейне может быть вследствие аномального развития ПА. Например, может
встречаться гипоплазия (реже аплазия) одной из ПА [6].
А.Б. Ситель и соавт. [12] выявили изменения хода ПА у 61,3% больных. Одним из патоморфологических субстратов спондилогенного поражения ПА считается латеральный пролапс межпозвонкового диска (МПД), предположительно, в этих случаях развивается компрессия ПА [9]. Авторами выявлены двусторонние изменения хода ПА у 15,5% пациентов. У 47,4% больных со спондилогенной вертебрально-базиляр-ной недостаточностью (ВБН) отмечались патологическое изменение хода ПА и изгибы левой ПА, у 28,2% - правой ПА. Все изменения хода ПА отмечались на уровне V2 сегмента. В 39,1% случаев изгибы располагались на уровне позвонка Су Экстравазальные влияния на ПА, обнаруженные при ротационных пробах (13,2% при ДДЗП), выявили снижение скоростных показателей кровотока по ПА на экстракраниальном уровне на 30% и более на фоне повышения индексов периферического сопротивления [4].
Согласно данным других авторов, после всестороннего обследования шейных позвонков действительно определялись отклонения и деформации ПА в костном канале. При этом непосредственного влияния костной структуры конкретного позвонка отмечено не было [4].
По данным исследований [3, 10, 13], выявлена деформация хода ПА на протяжении костного канала (73% случаев): угловые деформации, С-, S-, ^образные извитости, преимущественно на уровне позвонков (35%). Гемодина-мически незначимое ускорение Vmax (до 30%) в области деформаций ПА от исходной скорости кровотока при входе в костный канал наблюдали в 55% случаев, в 45% - гемодинамически значимое (более 30%) [3]. Имеет значение изменение хода позвоночных артерий, при которых линейная скорость кровотока повышается более чем на 50%. По мнению авторов, эти данные могут свидетельствовать об экстравазальной компрессии ПА на данном уровне.
Анализ кровотока по ПА у пациентов с ДДЗП методом дуплексного сканирования позволяет говорить об экстрава-зальных влияниях на ПА с развитием локальных гемодинамических сдвигов и предположить ведущую роль в патогенезе синдрома позвоночной артерии рефлекторного (ирритативного) механизма за счет раздражения синуверте-
брального нерва Люшка и симпатических сплетений ПА. Именно эти механизмы в большинстве случаев определяют неврологические проявления - симпто-мокомплекс головной боли, зрительных, слуховых и вестибулярных нарушений. Значение компрессионных механизмов не столько в сдавлении ПА и снижении кровотока, сколько в воздействии на иннервирующее ее сплетение [13].
Таким образом, ультразвуковые исследования артерий брахиоцефального ствола при дегенеративно-дистрофических изменениях в шейном отделе позвоночника позволяют выявить и оценить значимость локальных гемодинамиче-ских изменений в ПА [10, 13]. Однако, несмотря на близкое анатомическое взаиморасположение шейных позвонков и сосудов брахиоцефального ствола, не выявлено статистически значимых различий между степенью выраженности вертебрально-базилярной недостаточности и рентгенологической картиной дегенеративно-дистрофических изменений в шейном отделе позвоночника, а также между клинико-неврологической симптоматикой и рентген-морфологическими изменениями шейного отдела позвоночника при вертебрально-базилярной недостаточности [12]. Неполно, на наш взгляд, изучена роль сонных и подключичных артерий при ДДЗП. Недостаточно оценена роль ирритативных рефлекторных влияний на сосуды брахиоцефального ствола и верхних конечностей, что может дать дополнительную информацию о вегетативных и гемодинамических нарушениях при ДДЗП.
Цель исследования - изучить состояние кровотока артерий брахиоцефаль-ного ствола и верхних конечностей при стенозе корешкового и позвоночного каналов при многоуровневом поражении шейного отдела позвоночника для выявления особенностей сосудистых реакций при корешковых и сегментарных изменениях проводимости.
Материалы и методы
Обследованы 32 пациента в возрасте 30-70 лет с диагнозом полисегментарного стеноза шейного отдела позвоночника. Ультразвуковое допплерографиче-ское исследование экстракраниальных артерий (a. subclavia (SC), a. carotis communis (CCA), a. carotis interna (ICA), a. carotis externa (ECA), a. vertebralis (V1-V3 сегменты), а также артерий верхних конечностей (a. axilaris, a. brachialis, a. ulnaris, a. radialis) проводили линейным датчиком L12-3 мГц на ультразвуковом
№10 • 2020
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
сканере серии EnVisor (Philips, США). Исследования V4 сегмента а. vertebralis и a. basilaris проводили линейным датчиком S4-2 МГц. Для верификации экстра-вазальной компрессии позвоночных артерий ультразвуковое исследование выполняли в состоянии покоя и с проведением ротационной пробы на уровнях CVII, CVI, CV CIV и Сш позвонков.
Рассчитывали максимальную линейную (Vmax, см/с), среднюю (Vmed, см/с), минимальную (Vmin, см/с) скорости кровотока, пульсативный индекс (PI), рези-стивный индекс (RI), диаметр сосуда (D, мм). Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Excel для Windows.
Результаты и обсуждение
В зависимости от клинико-рент-генологических данных и результатов электромиографических исследований проводимости корешков и сегментов спинного мозга были выделены следующие группы пациентов: с нарушением проводимости корешков шейного отдела спинного мозга (11), с нарушением проводимости на уровне шейных сегментов спинного мозга (7) и сочетанными нарушениями проводимости корешков и спинного мозга (14).
При корешковых нарушениях проводимости при дегенеративно-дистрофических изменениях в шейном отделе позвоночника, по данным УЗДГ исследований брахиоцефальных артерий и артерий верхних конечностей, у всех обследованных пациентов наблюдали повышение пиковой линейной скорости кровотока (Vmax, см/с) по a. SC на 20-50% по сравнению с контролем. Допплерографические параметры CCA, iCa, ECA, а также a. axilaris, a. brachialis, a. ulnaris, a. radialis находились в пределах контрольных значений. У пациентов данной группы наблюдали изгибы a. vertebralis в V2 сегменте (преимущественно на уровне С5-С6 позвонков) со снижением Vmax ниже места изгиба позвоночной артерии на 20-40% по сравнению с вышележащим сегментом. Изменение пиковой линейной скорости кровотока в V2 сегменте a. vertebralis при ротационной пробе на 20-70% относительно исходной величины имелись в 5 случаях, что свидетельствовало о компрессионных воздействиях на стенку a. vertebralis костными структурами шейного отдела позвоночника. У одного пациента отмечали гипоплазию a. vertebralis и ее аномальное вхождение в канал поперечных отростков на уровне CIV-CV позвонков, снижение
Vmax на 40% по сравнению с контролем и интактной стороной.
Таким образом, при наличии корешковых нарушений при дегенеративно-дистрофических поражениях шейного отдела позвоночника отмечали повышение тонуса а. SC вследствие ирритативных влияний симпатических волокон, иннервирующих стенки артерии. Имелись изгибы а. vertebralis в V2 сегменте с наличием гемодинамически значимого перепада пиковой линейной скорости кровотока, также, в 45% случаев -экстравазальная компрессия а.. vertebralis в V2 сегменте при ротационной пробе.
У пациентов с клиническими и электромиографическими признаками нарушения моторной проводимости шейных сегментов спинного мозга было повышение Vmax по а. SC на 20-30% по сравнению с контролем. В двух случаях отмечали снижение Vmax а. vertebralis в V2 сегменте на 20-35% при ротационной пробе, что свидетельствовало об экс-травазальных влияниях на а. vertebralis. В одном случае имелись изгибы а. vertebralis и снижение Vmax в а. basilaris на 40% по сравнению с контролем. В артериях верхних конечностей наблюдали снижение PI, RI на 40-70%, увеличение Vmed на 40-50% по сравнению с контролем, что свидетельствовало об угнетении симпатических влияний на регуляцию сосудистого тонуса мелких артерий и артериол.
Таким образом, при наличии двигательных нарушений на уровне шейного отдела спинного мозга наблюдали умеренное либо выраженное повышение тонуса а. SC, гемодинамически значимый перепад линейной скорости кровотока в V2 сегменте а. vertebralis, а также снижение тонуса артерий мелкого калибра и артериол в верхних конечностях вследствие угнетения симпатических влияний.
Обследованы 14 пациентов с сочетан-ным нарушением моторной и корешковой проводимости при ДДЗП. У 7 из них наблюдали повышение Vmax по а. subclavia на 20-40%, а также отмечали повышение Vmax в устье а. vertebralis на 40-90% по сравнению с контролем. У всех обследованных пациентов имелось снижение Vmax в V1-V2 сегментах а. vertebralis на уровне дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника на 30-45%, повышение Vmax по ECA на 20% по сравнению с контролем. В артериях верхних конечностей наблюдали снижение PI, RI на 40-60%, увеличение Vmed на 40-50% по сравнению с контролем.
Полученные данные свидетельствовали о выраженном функциональном повы-
шении тонуса а. SC, ECA, снижении кровотока в V1-V2 сегментах а. vertebralis на уровне дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника, снижении тонуса артерий мелкого калибра и артериол в верхних конечностях - при комбинированном нарушении двигательной и корешковой проводимости. Заключение
Проведенные исследования свидетельствуют о преобладании вазо-спастических реакций а. SC, ECA,
а. vertebralis при стенозе корешковых каналов вследствие раздражения симпатических волокон, проходящих в составе корешков спинного мозга. При этом изменений в артериях верхних конечностей не выявлено. При стенозе позвоночного канала, помимо повышения тонуса а. SC, а. vertebralis, наблюдается снижение тонуса артерий мелкого калибра и артериол в верхних конечностях, предположительно, вследствие блокирования супраспинальных влияний по проводящим участкам спинного мозга с уровня шейного отдела позвоночника и нарушения передачи тонических импульсов в симпатических узлах либо нервно-сосудистых контактах.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Белецкий А.В., Пустовойтенко В.Т., Макаревич С.В., Мазуренко А.В. Рентгенометрия шейного отдела позвоночника. - Минск, 2010. - 131 с. - ISBN 978-985-01-0893-7.
2. Волков С.К. // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2010. - №2. - С.33-39.
3. Захматова Т.В., Щедренок В.В., Могучая О.В. // Академический журнал Западной Сибири. -2012. - №4. - С.34-35.
4. Захматова Т.В. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. Приложение к журналу. - 2015. - N»4. - С.62.
5. Каладзе Н.Н., Крадинова Е.А., Черноротов В.А., Крадинов А.И., Кулик Е.И. // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2015. - Т.23, №3. - С.4-15.
б. Калашникова Л.А. // Анналы клинич. и экспе-рим. неврол. - 2007. - Т.1, №1. - С.41-49.
7. Кириенко А.Н., Сороковиков В.А., Поздеева Н.А. // Сибирский мед. журнал. - 2015. - №7. - С.21-26.
8. Красноярова, Н.А. // Вестник КРСУ. - 2014. -Т.14, №5. - С.67-70.
9. Луцик А.А., Казанцев В.А. // Хирургия позвоночника. - 2008. - №4 - С.24-29.
10. Петрова Н.Е., Мадьярова Т.В. // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. -2017. - №2. - С.61-63.
11. Ситель Д.А. // Мануальная терапия. - 2017. -Т.67, №3. - С.20-36.
12. Ситель А.Б., Кузьминов К.О., Бахтадзе М.А. // Мануальная терапия. - 2010. - №1. - С.10-21.
13. Щедренок В.В., Захматова Т.В., Себелев К.И., Могучая О.В. // Вестник хирургии. - 2011. - Т.170, №5. - С.38-40.
14. Щипакин В.Л., Кощеев А.Ю., Метелкина Л.П., Кротенкова М.В. // Анналы клинич. и эксперим. неврол. - 2007. - Т.1, №1. - С.50-55.
Поступила 15.04.2020 г.
