CC BY
19
Функциональное состояние вегетативной нервной системы и адаптация в раннем неонатальном периоде у детей от матерей с анемиями
В.В. Деревцов, Л.В. Козлова
Functional features of the autonomic nervous system and adaptation in early neonatality in babies born to mothers with anemias
V.V. Derevtsov, L.V. Kozlova
Смоленская государственная медицинская академия
Проведено динамическое наблюдение за состоянием вегетативной нервной системы новорожденных детей. Установлено, что в раннем неонатальном периоде у детей от матерей с анемиями отмечается напряженность адаптационных механизмов с последующим их истощением.
Ключевые слова: новорожденные дети, адаптация, гипоксия, анемия, вегетативная нервная система.
The neonatal autonomic nervous system was followed up. In early neonatality, the babies born to mothers with anemias showed tension of adaptive mechanisms with their further exhaustion.
Key words: neonatal infants, adaptation, hypoxia, anemia, autonomic nervous system.
Одним из основных приоритетов здравоохранения является профилактическая медицина, направлением которой остается решение задач по улучшению состояния здоровья. Известно, что состояние здоровья с позиции системного подхода оценивается адаптированностью к условиям среды [1]. На изменение условий среды наиболее чутко реагирует вегетативная нервная система, несбалансированность звеньев которой отражается на адаптационных способностях. Состояние вегетативной нервной системы у детей с неблагополучным течением перинатального периода изучали многие исследователи [2—5], но особенности у новорожденных от матерей с анемиями ранее в доступной литературе не рассматривались.
Актуальность проблемы обусловлена высокой распространенностью анемий у беременных, негативным влиянием анемии на плод и, в конечном итоге, постна-тальными расстройствами, связанными с хронической внутриутробной гипоксией, развивающейся вследствие анемии [6—13]. Гипоксия и возникшие вторич-
© В.В. Деревцов, Л.В. Козлова, 2010 Ros Vestn Perinatol Pediat 2010; 3:14-19
Адрес для корреспонденции: Деревцов Виталий Викторович — асп. каф. госпитальной педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии e-mail: [email protected]
Козлова Людмила Вячеславовна — д.м.н., проф., зав. каф. госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС 214019 Смоленск, ул. Крупской, д. 28
ные метаболические процессы приводят к нарушению адаптации и снижению уровня здоровья детей. Под влиянием хронической внутриутробной гипоксии нередко происходят изменения в развитии и дифферен-цировке структур центральной нервной системы, что может привести к дезинтеграции надсегментарных вегетативных центров, расстройству церебрососудистых взаимоотношений и формированию вегетативной дисфункции.
Цель исследования: изучить функциональное состояние вегетативной нервной системы в раннем неонатальном периоде у детей от матерей с анемиями.
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под наблюдением находились 106 новорожденных детей, из них 81 ребенок от матерей с анемиями (1-я группа) и 25 детей от матерей без анемии (2-я группа). Комплексное исследование состояния вегетативной нервной системы проводили по результатам клинических осмотров, данным электрокардио- и кар-диоинтервалограмм, регистрируемым по стандартным методикам. При анализе кардиоинтервалограмм рассчитывали следующие показатели: - Мо (мода) — наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала, характеризующее гуморальный канал регуляции и уровень функционирования системы;
ЛМо (амплитуда моды) — число значений Мо, выраженное в процентах, определяет состояние активности симпатического звена; АХ (вариационный размах) — разница между максимальным и минимальным значением длительности интервала Я—Я, отражает уровень активности парасимпатического звена; ИН (индекс напряжения) — информирует о напряжении компенсаторных механизмов организма, уровне функционирования центрального контура регуляции ритма сердца, характеризует исходный вегетативный тонус. Рассчитывали по формуле, предложенной Р.М. Баевским:
ИН =
АМо
2-Мо• АХ
- ИН2/ИН1 — показатель вегетативной реактивности.
Оценивали исходный вегетативный тонус и вегетативную реактивность.
Степень адаптации характеризовали по классификации Р.М. Баевского (1979), согласно которой выделили четыре ее уровня: удовлетворительная, напряжение, неудовлетворительная и срыв.
Статистический анализ полученных данных проводили с использованием пакета компьютерных программ для статистического анализа Statistica 6.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В результате клинического наблюдения у детей от матерей с анемиями уже в раннем неонатальном периоде отмечены проявления вегетативной дисфункции, которые были представлены изменениями сердечнососудистой системы и желудочно-кишечного тракта.
Так, у 55%* детей были выявлены васкулярные расстройства разной степени выраженности в виде
* Здесь и далее % вычислен условно, так как количество детей <100.
нарушений микроциркуляции и периферической гемодинамики, проявлявшиеся изменением окраски кожи (бледность или покраснение кожных покровов) и характера дермографизма (преобладал «белый» дермографизм), «мраморностью» рисунка кожи, акро-цианозом, охлаждением дистальных отделов конечностей. У 64% детей регистрировались нарушения микроциркуляции, сочетавшиеся с тахи-брадикарди-ей, лабильностью пульса, изменением звучности кар-диальных тонов, функциональным систолическим шумом. Аускультативно приглушение тонов сердца встречалось у 35% детей. Систолический шум во втором межреберье на 3—5-е сутки жизни выслушивался у 87% детей.
Анализ данных электрокардиограмм, регистрируемых в 1-е сутки жизни у детей 1-й группы (табл. 1), показал более высокое среднее цифровое значение частоты сердечных сокращений. Нарушения образования импульса выявлялись у 76,6% детей и были представлены номотопными нарушениями. Регистрировались синусовые аритмии (24,7%), тахикардии (4,9%), бра-дикардии (7,4%), брадиаритмии (3,7%), тахибради-аритмии (1,3%), тахиаритмии (7,4%). Миграция водителя ритма отмечена у 27,2% детей, при этом в 72,7% случаев она сочеталась с синусовой аритмией. По данным М.К. Осколковой и О.О. Куприяновой (2001) [14], у большинства здоровых новорожденных ритм сердца имеет синусовое происхождение и характеризуется лабильностью и относительной брадикардией.
Снижение вольтажа электрокардиограмм было выявлено у 43,2% детей. Увеличение амплитуды зубца Р зафиксировано у половины (40) детей. Регистрировались высокие, заостренные зубцы Р. Изменение формы зубца Р в виде расщепления или узловатости, асимметрии отмечено у 68% детей.
В основной группе (см. табл. 1) имело место уменьшение средних цифровых значений ширины зубца Р, длительности интервала P—Q и комплекса QЯS, свидетельствующих об ускорении внутрипредсердной,
Таблица 1. Некоторые электрокардиографические показатели в раннем неонатальном периоде у обследуемых детей
Показатель 1-я группа Данные литературы
Частота сердечных сокращений в минуту 138±4,03 123+1,8 [14]
Амплитуда зубца Р, мм -1,14 (-2,5- —1,5)—1,75 (1—3,5) -0,8 (—2—1)—1,5 (0,5—2,7) [15]
Ширина зубца Р, с 0,035+0,004- —0,054+0,003 0,005+0,001—0,057+0,001 [16]
Интервал Р—(>, с 0,067+0,008- —0,098+0,003 0,097+0,001—0,109+0,001 [16]
Длительность комплекса (¿ЯБ, с 0,048+0,002- —0,051+0,002 0,047+0,001—0,055+0,001 [16]
Амплитуда зубца Т, мм 0,17+0,16—0,88+0,27 0,6+0,04—1,2+0,5 [16]
Интервал ¿—Т, с 0,24+0,013 0,27+0,002 [14, 16]
Интервал ¿—Т, с 0,134+0,009- —0,179+0,013 0,128+0,002—0,134+0,002 [16]
Интервал Т—Т (ширина зубца Т), с 0,093+0,01— 0,119+0,015 0,138+0,001—0,151+0,002 [16]
Примечание. Представлены минимальные и максимальные средние цифровые значения показателей, зарегистрированных в стандартных электрокардиографических отведениях.
предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости. Замедление атриовентрикулярного проведения регистрировалось у 5 (6,2%) детей.
Нарушения процессов реполяризации в виде изменения конечной части желудочкового комплекса (сегмент ST, зубец Т) были выявлены у 98% детей. Изменение положения сегмента ST относительно изолинии наблюдалось у 54 (66,7%) детей. Наряду с этим регистрировались особенности зубца Т в виде изменения его амплитуды, продолжительности, формы и направления. Амплитуда зубца Т в основных и усиленных от конечностей отведениях составила 0,17±0,16—0,88+0,27 мм. Уплощение зубца Тво всех стандартных отведениях отмечено у 25 (30,9%) детей. Длительность сегмента ST в стандартных отведениях составила 0,05+0,01 с.
В 1-е сутки жизни у детей 1-й группы (см. табл. 1) имело место уменьшение среднего цифрового значения интервала Q—T, свидетельствующее об ускорении электрической систолы. Увеличение среднего значения интервала Q—T1 указывало на замедление фазы возбуждения, а уменьшение интервала T1—Т говорило об ускорение фазы прекращения возбуждения миокарда желудочков (р <0,05). В основной группе детей в электрической систоле преобладала фаза возбуждения, а в группе практически здоровых детей — фаза прекращения возбуждения [14, 16], что подтверждает нарушение восстановительных процессов в миокарде желудочков у детей 1-й группы. Удлинение интервала Q—T1 регистрировалось у 18 (22,2%)
детей, а его укорочение — у 4 (5%) детей.
Отклонения со стороны желудочно-кишечного тракта детей — срыгивания, икота, кишечные колики, метеоризм — были выявлены у 59%.
Анализ данных кардиоинтервалограмм, регистрируемых в 1-е сутки жизни у детей 1-й группы (табл. 2), показал исходное увеличение средних цифровых значений показателей АМо (р<0,05), ИН (р<0,05), что свидетельствовало о повышении тонуса симпатической нервной системы, напряжении адаптационно-компенсаторных резервов. В ответ на нагрузку отмечалось снижение средних цифровых значений показателей АМо (р<0,05), ИН. Следовательно, в условиях повышенной нагрузки организм детей, родившихся у матерей с анемиями, отвечал снижением активности симпатического отдела и дезадаптивным характером реакций. В 1-е сутки жизни повышение активности симпатического звена обусловлено родовым стрессом, при этом, как видно из результатов исследования, дети 1-й группы оказались менее адаптированными как к родовому стрессу, так и к нагрузке.
На 5-е сутки жизни у детей 1-й группы (табл. 3) исходно было выявлено повышение среднего цифрового значения показателя Мо и снижение средних цифровых значений АМо, ИН (р <0,05), что указывало на увеличение активности гуморального канала регуляции и уровня функционирования системы, снижение активности симпатического (АМо) звена, истощение адаптационно-компенсаторных реакций (ИН). Снижение активности симпатического звена в основ-
Таблица 2. Показатели кардиоинтервалограмм в 1-е сутки жизни у обследуемых детей
Показатель в покое 1-я группа при нагрузке в покое 2-я группа при нагрузке
Мо 0,45+0,01 0,44+0,02 0,44+0,02** 0,46+0,03
АМо 43,38+3,06 39,75+2,91* 38,6+6,22** 43,93+5,53
АХ 0,12+0,02 0,12+0,02 0,11+0,02 0,11+0,02*
ИН 615,96+113,16 606,97+114,74 499,6+77,85** 546,02+203,52*
ПВР 1,32+0,28 1,23+0,33
Примечание. Здесь и в табл. 3: * — р<0,05 — в ответ на нагрузку; ** — р<0,05 — между группами; ПВР — показатель вегетативной реактивности.
Таблица 3. Показатели кардиоинтервалограмм на 5-е сутки жизни у обследуемых детей
Показатель в покое 1-я группа при нагрузке в покое 2-я группа при нагрузке
Мо 0,43+0,02 0,42+0,02* 0,39+0,01 0,38+0,02
Амо 38,46+3,25* 43,52+3,85** 39,13+2,62 43,6+3,08*
АХ 0,14+0,02 0,12+0,02* 0,09+0,01** 0,09+0,01*
ИН 544,86+159,6* 766,33+172* 614,89+104,29** 711,01+135,3
ПВР 2,09+0,48* 1,34+0,39**
Примечание. * — р<0,05 — в динамике раннего неонатального периода. Остальные обозначения см. табл. 2.
ном происходило за счет уменьшения частоты регистрации гиперсимпатикотонии. В ответ на нагрузку у детей обеих групп отмечалась аналогичная динамика процессов. Дети 1-й группы реагировали на нагрузку более адекватно.
Как показало наблюдение, к концу раннего нео-натального периода у детей 1-й группы (см. табл. 2, 3) намеченная тенденция в функционировании процессов в организме нарушалась. В покое выявлено снижение средних цифровых значений АМо (р<0,05), ИН (р <0,05), что свидетельствовало о снижении активности симпатического звена и истощении приспособительных реакций. На примере здоровых детей заметно усиление симпатических влияний, что служит индикатором повышенных требований, предъявляемых внешней средой к организму новорожденного. В ответ на нагрузку у детей 1-й группы происходило выраженное увеличение среднего цифрового значения показателя АМо (р<0,05). Это говорило о повышении активности симпатического звена вегетативной нервной системы. У детей 1-й группы отмечено большее колебание показателя вегетативной реактивности, что свидетельствует о неоднородности группы и разной степени нарушения адаптационных резервов.
При анализе исходного вегетативного тонуса в 1-е сутки жизни у детей 1-й группы (рис. 1) установлено преобладание симпатикотонии (95,1% случаев). Нормальная вегетативная реактивность у детей этой группы регистрировалась в 2 раза реже (рис. 2). Отмечалось преобладание асимпатикотонической вегетативной реактивности (33,3% случаев), отражающей истощение адаптационных реакций, а гиперсимпати-котоническая вегетативная реактивность, указывающая на напряжение компенсаторных реакций, выявлялась у 27,2% детей.
В исходном вегетативном тонусе на 5-е сутки жизни у детей 1-й группы (см. рис. 1) сохранялось преобладание симпатикотонии, но встречаемость гипер-симпатикотонии уменьшилась на 1,2% и отмечен рост
1-е СуТКИ ЖИЗНИ
Симпатокотония Эйтония Ваготония
5-е сутки жизни
] 1-я группа 2-я группа [3]
Рис. 1. Исходный вегетативный тонус в динамике раннего неонатального периода у обследуемых детей.
эйтонической направленности исходного вегетативного тонуса на 6,2%. Анализ вегетативной реактивности у детей 1-й группы (см. рис. 2) показал преобладание гиперсимпатикотонической (40,7% случаев) и асимпа-тикотонической (19,8%) вегетативной реактивности.
Анализ взаимосвязи вегетативной реактивности и вегетативной регуляции ритма сердца в 1-е сутки жизни у детей 1-й группы (рис. 3, а) показал, что симпатикотония в 22,2% случаев сочеталась с гипер-симпатикотонической вегетативной реактивностью и в 33,3% случаев — с асимпатикотонической вегетативной реактивностью. К концу раннего неонаталь-ного периода (рис. 3, б) отмечен рост встречаемости симпатикотонии с гиперсимпатикотонической вегетативной реактивностью на 13,6%, уменьшение сим-патикотонии с асимпатикотонической вегетативной реактивностью на 13,6%, появление эйтонии с нормальной вегетативной реактивностью у 4,9% детей.
Нормальная Гиперсимпатшотоническая Асимпатикотоничаская
1-я группа 2-я группа [3]
Рис. 2. Вегетативная реактивность в динамике раннего нео-натального периода у обследуемых детей.
а)1-е сутки жизни
39,5%
333% "— 22,23% --494%
0 0
Нормальная
%
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Нормальная
Асимпатикотоничаская Гипарсимпатикотоническая 6) 5-е сутки жизни
18,51%
4,94%
1,23% Асимпатикотоничаская
Гипарсимпатикотоническая
□ Симпатикотония
Рис. 3. Взаимосвязь вегетативной реактивности и вегетативной регуляции ритма сердца в 1-е (а) и на 5-е сутки жизни (б) у обследуемых детей от матерей с анемиями.
%
%
%
Установлено, что процессы функционирования вегетативной нервной системы в 1-й группе происходили иначе, чем у здоровых детей. Так, в 1-е сутки жизни имели место избыточная активность симпатического звена и снижение ее в ответ на нагрузку. Известно, что в процессе онтогенеза под влиянием хронической гипоксии в структуре симпатических нервных окончаний происходят более выраженные изменения [17]. К 5-м суткам жизни у наблюдавшихся нами детей данные изменения носили характерную симпатическую окраску, но сохранялось большое количество детей (19,8%), имевших асимпатико-тони-ческую вегетативную реактивность.
Анализируя состояние адаптации в 1-е сутки жизни (рис. 4), следует отметить, что у детей 1-й группы удовлетворительная адаптация, при которой наблюдалось увеличение средних цифровых значений показателей ИН2 и АМоуменьшение среднего значения показателя ДХ2, регистрировалась в 32,1% случаев. Состояние напряжения (у 25,9% детей) и неудовлетворительная адаптация (у 30,9%) были зафиксированы в максимальном проценте случаев. К моменту выписки из родильного дома отмечен рост количества детей с удовлетворительной адаптацией на 14,8%, снижение количества случаев неудовлетворительной
1-е сутки жизни
5-е сутки жизни
| □ Удовлетворительная □ Напряжение адаптации ■ Неудовлетворительная и Срыв адаптации |
Рис. 4. Состояние адаптации в раннем неонатальном периоде у обследуемых детей от матерей с анемиями.
адаптации до 20,99%. Срыв механизмов адаптации отмечен у 9 (11,1%) детей, в последующем они были переведены на дальнейшие этапы выхаживания.
Несмотря на повышение к концу раннего неона-тального периода уровня адаптации, у 23,46% детей 1-й группы сохранялось ее напряжение. В то же время у здоровых детей отмечалось адекватное удержание системы в состоянии равновесия. Происходила необходимая перестройка работы органов и систем, что повышало адаптационные возможности.
В возрасте 1 сут жизни в 1-й группе наблюдалась рассогласованность в функционировании гуморального и нервного каналов регуляции у 53,1% детей, а на 5-е сутки жизни — у 18,5%. Несбалансированность звеньев негативно отражалась на адаптивных способностях.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты исследования подтверждают данные о том, что организм ребенка реагирует на нагрузку в соответствии со своими возможностями. В условиях постоянно меняющихся потребностей вегетативная нервная система своевременно и адекватно реагирует на любые изменения, обеспечивая оптимальную адаптацию. В ходе исследования удалось проследить изменения степени влияния отдельных звеньев вегетативной нервной системы.
Установлено, что у детей 1-й группы имеет место напряженность компенсаторно-приспособительных реакций с последующим их истощением. В связи с этим можно предположить, что внутриутробная гипоксия, обусловленная дефицитом железа, изменяет адаптационные резервы в организме и приводит к нарушению его состояния, что проявляется изменением равновесия со средой.
%
ЛИТЕРАТУРА
1. Меерсон Ф.З. Концепция долговременной адаптации. М.: «Дело», 1993. 183 с.
2. Козлова Л.В. Токсикоз у детей первых месяцев жизни (патогенез, клинико-биохимические и электрофизиологические исследования, отдаленные последствия по данным катамнеза, роль факторов внешней среды, диспансеризация). Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1994. 52 с.
3. Короид О.А. Динамика показателей сердечно-сосудистой системы и вегетативного статуса в раннем постнаталь-ном онтогенезе у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Смоленск, 1999. 23 с.
4. Хохлов В.Г. Состояние здоровья и особенности адаптации детей первого года жизни от матерей с диффузным эутиреоидным зобом в йоддефицитном регионе. Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. Смоленск, 2005. 20 с.
5. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Воробьева О.В. и др. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. 752 с.
6. Нароган М.В., Баженова Л.К., Капранова Е.И. и др. Пос-тгипоксическая дисфункция сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей // Вопр. соврем. педиатр. 2007. № 3. С. 42—46.
7. Симонова Л.В., Котлукова Н.П., Гайдукова Н.В. и др. Постгипоксическая дезадаптация сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей // Рос. вестн. перина-тол. и педиат. 2002. № 2. С. 8—12.
8. Володин Н.Н., МедведевМ.И., Рогаткин С.О. Перинатальная энцефалопатия и ее последствия—дискуссионные вопросы семиотики и терапии // Рос. педиат. журн. 2001. № 1. С. 4—8.
9. Бокерия Е.Л. Нарушения ритма сердца у новорожденных детей при гипоксически-ишемической энцефалопатии // Рос. вестн. перинатол. и педиат. 2001. № 1. С. 19—21.
10. Евсюкова И.И. Патогенез перинатальной патологии у новорожденных детей, развивающихся в условиях хронической внутриутробной гипоксии при плацентарной недостаточности // Журн. акуш. и женских болезней. 2004. № 2. С. 26—29.
11. Беляева И.А., Яцык Г.В., Бомбардирова Е.П., Степанов А.А. Функциональное состояние основных систем жизнедеятельности организма новорожденного // Рос. педиат. журн. 2007. № 3. С. 49—54.
12. Барашнев Ю.И. Гипоксическая энцефалопатия: гипотезы патогенеза церебральных расстройств и поиск методов лекарственной терапии // Рос. вестн. перинатол. и педиат. 2002. № 1. С 6—13.
13. Копилова Е.Б., Петрова О.А., Шиляев P.P. и др. Вегетативные дисфункции у грудных детей с гастроинтестиналь-ными нарушениями на фоне перинатального поражения центральной нервной системы // Педиатрия. 2004. № 2. С. 19—21.
14. Осколкова М.К., Куприянова О.О. Электрокардиография у детей. М.: «МЕДпресс», 2001. 352 с.
15. Кубергер М.Б. Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста. Л.: «Медицина», 1983. 368 с.
16. Ломако Л.Т. Особенности электрокардиограммы здоровых новорожденных с различной массой тела при рождении // Вопр. охр. мат. и дет. 1983. № 1. С. 20—23.
17. Швалев В.Н., Сосунов А.А., Гуски Г. Морфологические основы иннервации сердца. М.: Наука, 1992. 368 с.
Поступила 16.09.09
Влияние будесонида и флутиказона пропионата при лечении бронхиальной астмы у детей
Effects of budesonide and fluticasone propionate in pediatric asthma patients
L.Y Kuo, C.H. Hung, H.I. Tseng, J.R. Wu, Y.J. Jong, Y.T. Chu
Pediat. Neonatol. 2010. Vol. 51, № 1. Р. 31-36
Цитокины и хемокины играют важную роль в патогенезе бронхиальной астмы. Тем не менее существует мало сведений о воздействии ингаляционных кортикостероидов на уровень цитокинов и хемокинов в плазме у больных детей. Мы провели сравнение фармакологических эффектов двух ингаляционных кортикостероидов — будесонида и флутиказона пропионата, которые широко используются в педиатрии у детей с легкой и средней степенью тяжести течения бронхиальной астмы. В рандомизированное открытое исследование, выполненное слепым методом, были включены 14 детей в возрасте 5—18 лет, которые на протяжении 3 мес получали ингаляции будесонида (200 мкг/доза) или флутиказона пропионата (250 мкг/доза) дважды в день. Оценивались такие факторы, как пиковый выдох, уровень выдыхаемого оксида азота, контрольный астматический тест, уровень плазменных факторов некроза опухоли-а, хемокины вилочковой железы, интерферониндуцируемые белки.
Через 3 мес в группе, получавшей будесонид (6 больных), и в группе, получавшей флутиказон (8 больных), улучшились показатели пикового выдоха. В первый месяц этот показатель в большей степени улучшился в группе, получавшей будесонид, чем в группе флутиказона, хотя разница оказалась несущественной. Уровень выдыхаемого азота был значительно ниже в группе, получавшей флутиказон, чем в группе, получавшей будесонид.
Наблюдение показало, что улучшение функции легких достигалось значительно быстрее в группе, получавшей будесонид. Тем не менее у пациентов в группе флутиказона отмечался более выраженный противовоспалительный ответ. Таким образом, каждый ингаляционный кортикостероид дает собственные клинические и лабораторные эффекты.
Референт И.М. Османов
