CC BY
11
УДК 616.12-008.318:616.125
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СОСУДОВ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
Н.О. Захарова1, Е.В. Кирилина
Самарский государственный медицинский университет
Представлены результаты исследования функционального состояния микроциркуляторного русла у лиц старческого возраста с ише-мической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий, пожилой пациент, микроциркуляторное русло Key words: coronary heart disease, atrial fibrillation, elderly patient, microcirculatory bed
но у лиц пожилого возраста и достигает частоты у лиц старше 65 лет 4,8—6,2% [8].
На сегодняшний день самая главная и наиболее доказанная роль в патогенезе тромбообразо-вания при фибрилляции предсердий отводится изменениям центральной гемодинамики. Доказано также, что нарушение центральной гемодинамики практически всегда вызывает в той или иной мере выраженные расстройства периферического сосудистого русла [4]. Однако исследований на этот счет у гериатрической группы лиц с ФП недостаточно. Поэтому представляется актуальным изучение изменений микроциркуляции при ишемической болезни сердца (ИБС), осложненной фибрилляцией предсердий, для расширения представлений о механизмах тром-бообразования, что может быть полезным для прогноза течения заболевания у больных с ФП.
Цель исследования — изучить особенности нарушений функционального состояния сосудов микроциркуляторного русла у больных пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий.
Последние десятилетия отмечается прогрессирующее постарение населения планеты, характерной чертой которого является рост популяции людей старше 80 лет [3]. Тромбозы — один из самых обсуждаемых вопросов не только в кардиологии, но и в медицине в целом [2]. На одном из первых мест по причинам развития этого грозного осложнения многих сердечно-сосудистых заболеваний находится фибрилляция предсердий (ФП) [5].
Фибрилляция предсердий — важнейшая проблема современной медицины [6].
Несмотря на то что последние десятилетия уделяется значительное внимание изучению данного нарушения ритма, заболеваемость и смертность от него в России, в том числе и в Самарской области, продолжает расти преимуществен-
1 Захарова Наталья Олеговна, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой гериатрии СГМУ, главный внештатный гериатр Министерства здравоохранения Самарской области. Тел.: 8(846)951-76-45. E-mail: [email protected].
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 5-6, 2014
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследованы 130 пациентов в возрасте 75—89 лет, проходивших обследование и лечение в Самарском областном клиническом госпитале для ветеранов войн. Больные были разделены на 3 группы: 1-ю группу составили 32 пациента старческого возраста без клинических и инструментальных проявлений сердечно-сосудистой патологии (средний возраст — 82,4 ± 5,4 года); во 2-ю группу включены 36 больных с ИБС, стабильной стенокардией напряжения II ФК, ХСН II ФК (средний возраст - 81,7 ± 3,9 года); в 3-ю группу вошли 34 пациента с ИБС, стабильной стенокардией напряжения II ФК, постоянной формой фибрилляции предсердий, ХСН II ФК (средний возраст — 83,2 ± 4,2 года).
Согласно классификации Европейского регионального бюро ВОЗ (Киев, 1963), группу старческого возраста составили лица в возрасте от 75 до 89 лет.
Функциональное состояние микроциркуляторно-го русла изучали методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на анализаторе микроциркуляции крови ЛАКК-02 (НПП «ЛАЗМА», Москва). При исследовании базального кровотока рассчитывались следующие параметры: показатель микроциркуляции (ПМ), среднеквадратичное отклонение показателя микроциркуляции (а), коэффициент вариации тканевого кровотока (Ки), амплитуда медленных колебаний кровотока (ALF), амплитуда пульсовых колебаний (ACF), индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ), тонус микрососудов (МТ), внутри-сосудистое сопротивление (СС) %. В процессе анализа результатов окклюзионной пробы оценивали следующие показатели: резерв капиллярного кровотока (РКК), биологический ноль (Мтш), состояние исходного кровенаполнения микроциркуляторного русла (ДПМ), максимальный показатель реактивной гиперемии (МахПМ), время полувосстановления кровотока (Т1/2).
Статистическая обработка результатов исследования проводилась на ПЭВМ с использованием пакета прикладных программ «^айяйеа 6,0». Рассчитывались средние значения (М) и их ошибки репрезентативности (±т). Достоверность различий средних величин определяли с помощью ^критерия Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У больных с ИБС и фибрилляцией предсердий, по сравнению с величиной показателя состояния микроциркуляции у пациентов 1-й и 2-й группы, отмечалось его достоверное сниже-
ние, что говорит о разрежении микроциркуля-торной сети.
При оценке показателей вариабельности мик-роциркуляторного русла во всех обследуемых группах отмечено их увеличение (среднеквадратичное отклонение показателя микроциркуляции (а) у здоровых лиц находится в диапазоне от 0,25 до 0,36 п.е., а коэффициент вариации (Ки) — 5—9%), что характеризует нарушение механизмов тканевого кровотока и снижение вазомоторной активности сосудов).
Наблюдалось достоверное снижение амплитуды медленных колебаний кровотока (ALF), амплитуды пульсовых колебаний (ACF), индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) при анализе амплитудно-частотного спектра ЛДФ у пациентов с сердечно-сосудистой патологией в сравнении с лицами при физиологическом старении (p < 0,05). Показатели ACF и ИЭМ оказались статистически значимо снижены в 3-й группе (p < 0,05) по сравнению с пациентами 2-й. Данные изменения свидетельствуют о снижении активности гладкомышечных клеток в стенке артериол и прекапиллярных сфинктеров. У больных ИБС, осложненной постоянной формой фибрилляции предсердий, в сравнении с пациентами 1-й и 2-й групп, имелось достоверное повышение тонуса микрососудов (МТ) и внутрисосу-дистого сопротивления (СС)%.
В процессе анализа результатов окклюзи-онной пробы обнаружено статистически значимое снижение резерва капиллярного кровотока (РКК) у пациентов с сердечно-сосудистой патологией по сравнению с лицами при физиологическом старении. Выявлено достоверное снижение данного показателя в 3-й группе в сравнении со 2-й.
У всех обследованных был оценен биологический ноль (Mmin), который оказался выше верхней физиологической границы, составляющей 2,0—2,9 п.е., что считается показателем готовности сосудистой стенки к отеку.
Состояние исходного кровенаполнения микро-циркуляторного русла (ДПМ) и максимальный показатель реактивной гиперемии (МахПМ) достоверно ниже в 3-й и 2-й группах, чем у испытуемых в 1-й. Данные параметры характеризуют явления стаза и застоя, разрежения сети артери-ол и капилляров.
У больных с ИБС, постоянной фибрилляцией предсердий наблюдалось достоверное удлинение времени полувосстановления капиллярного кровотока (Т%, с) в сравнении с лицами при физиологическом старении, что объясняется уменьшением способности эндотелиальных клеток синтезировать вазодилататоры (таблица).
При анализе результатов записи ЛДФ-грам-мы базального кровотока и показателей окклюзи-онной пробы у пациентов с ИБС, фибрилляцией предсердий обнаружено преобладание патологических гемодинамических типов микроциркуляции: застойный гемодинамический тип микроциркуляции (ЗГТМ) — у 49,3%, гиперемичес-кий гемодинамический тип микроциркуляции (ГГТМ) — у 20,5%, спастический гемодинамический тип микроциркуляции (СГТМ) — у 23%, нормоциркуляторный гемодинамический тип микроциркуляции (НГТМ) — у 7,2%. У больных ИБС наиболее часто встречался ГГТМ — у 36,2%, несколько реже СГТМ - у 24,5%, затем НГТМ -у 22, 3% и ЗГТМ - у 17%. У пациентов старчес-
Примечание. ~ — достоверная разница (р < 0,05) по сравнению с 1-й группой, # — достоверная разница (р < 0,05) по сравнению со 2-й группой.
кого возраста при физиологическом старении доминировал H^M - у 62,5%, реже были T^M -у 17,6%, e^M - у 12,9%, ЗГТM - у 7% обследованных пациентов.
ВЫВОДЫ
Таким образом, у гериатрических пациентов с ИБС, фибрилляцией предсердий методом лазерной допплеровской флоуметрии определены следующие особенности функционального состояния микроциркуляторного русла: уменьшение плотности капиллярной сети, ухудшение вазомоторной активности гладкомышечных клеток в прекапиллярном звене микроциркуляторного русла, повышение внутрисосудистого сопротивления и преобладание патологических гемодина-мических типов микроциркуляции. Данные изменения способствуют развитию тканевой гипоксии [7], что вместе с нарушениями гемостаза, возникающими при старении и присоединении осложнений на фоне ишемической болезни сердца [1], увеличивает вероятность возникновения тромбообразования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воробьев В.П., Горохова С.Г. Ишемическая болезнь в пожилом возрасте // Клиническая геронтология. № 7. 2002. С. 28-47.
2. Затейщиков Д.А., Зотова И.В., Данковцева E.H., Сидоренко Б.А. Тромбозы и антитромботическая терапия при аритмиях. M. Практика, 2011. 264 с.
3. Лазебник Л.Б., Конев Ю.В. Демографические аспекты старения населения Mосквы, России и стран СНГ // Клиническая геронтология. 2008. № 12. С. 3-13.
4. Maколкин В.И. Mикроциркyляция в кардиологии. M.: Визарт, 2004. 135 с.
5. Панченко Е.П., Кропачева Е.С. Профилактика тром-боэмболий у больных мерцательной аритмией M.: ООО «Mедицинское информационное агентство», 2007. 144 с.
6. Седов А.Н. Длительная профилактика тромбоэмболи-ческих осложнений варфарином в комплексной терапии фибрилляции предсердий // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. M., 2009. 25 с.
7. Чеботарев Д.Ф. Гериатрия в клинике внутренних болезней. Киев. «Здоров'я», 1977. 302 с.
8. Furberg C.D., Psaty B.M., Manolio T.A. et al. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects (the Cardiovascular Health Study) // Amer. J. Cardiol. 1994. Vol. 74. P. 236-241.
Поступила 18.03.2014
Показатели микроциркуляции у обследуемых пациентов
Показатель Группа
1-я (n = 32) 2-я (n = 36) 3-я (n = 34)
ПM, п.е. 5,53± 1,17 5,45±1,56 4,32± 1,40~#
а, п.е. 0,47± 0,02 0,88±0,01- 1,43± 0,08-#
Kv, % 10,15± 0,94 12,81 ±0,79- 13,32± 0,82-#
ALF, п.е. 0,64± 0,04 0,53±0,08~ 0,52± 0,09 -
ACF, п.е. 0,47± 0,03 0,43±0,04~ 0,27± 0,08-#
M^/o 74,4± 0,89 75,1 ± 1,03 81,3± t3,6-#
СС,% 3,26± 0,22 3,45±0,25 4,46± 0,31-#
roM,% 1,32± 0,20 1,23±0,08~ 1,16± 0,02-#
РКК, % 268,46 ±10,2 248,86±13,2- 216,88 ±13,1~#
Mmin, п.е. 3,11± 1,05 4,14±1,11- 4,25± 1,06~#
AПM, п.е. 2,73± 0,2 2,57±0,02- 2,42± 0,05-#
MaxПM, 13,09± 0,11 12,75±0,08 12,55 ±1,9~#
п.е.
Т1/2, с 36,2± 11,8 42,1±1,7 46,3 ±2,2-
