CC BY
82
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕГМЕНТАРНОГО СПИНАЛЬНОГО АППАРАТА ПРИ ДЕТСКОМ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ПАРАЛИЧЕ И СИНДРОМЕ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ НЕВРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
ЕА Аладина, К.К. Бахтеев, СА. Мальмберг, АС. Петрухин
FUNCTIONAL STATUS OF SEGMENTAL APPARATUS OF THE SPINAL CORD IN YOUNG CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY AND NEUROTIC-RELATED MOTOR DISTURBANCES
ЕА Madina, К.К. Bakhteev, SA Malmberg, AS. Petrukhin
Кафедра неврологии и эпилептологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава; Детская психоневрологическая больница № 18 г. Москвы
Целью настоящего исследования являлась оценка изменений электронейромиографических (ЭНМГ) параметров, наиболее характерные для детей с детским церебральным параличом (ДЦП) в форме спастической диплегии и синдромом двигательные нарушений (СДН) невротического генеза, в сравнении с группой здоровые детей раннего детского возраста. Бы/ло показано, что при проведении стандартной накожной электромиографии (ЭМГ) мышц нижних конечностей у больные детским церебральным параличом часто выявляется низкоамплитудная интерференционная кривая. ЭНМГ демонстрирует сохранность М-ответа как у детей с ДЦП, так и при СДН невротического генеза. В норме у детей раннего возраста при ЭНМГ выявляются гигантские F-волны (амплитуда которые превышает 1,0 мВ), но их процентное соотношение ко всем зарегистрированным F-волнам не превышает 2,1%. Это может быть связано с возрастной недостаточностью миелинизации пирамидного тракта у детей этой возрастной группыi. У детей, страдающих ДЦП, отмечается увеличение средней амплитуды1 F-волн до 0,8 мВ и повышение процентного соотношения гигантских F-волн по отношению ко всем зарегистрированным волнам до 17,3%. Параметрыi F-волныi, полученныш при обследовании пациентов с СДН невротического генеза, достоверно не отличались от нормативных величин.
Ключевые слова: детский церебральным паралич, синдромом двигательные нарушений невротического генеза, электронейромиография, F-волна, пациентыiраннего детского возраста.
The aim of the present study was to evaluate the changes in electromyographycal (EMG) parameters most typical for children with cerebral palsy (CP), presented with spastic diplegia, and syndrome of neurotic-related motor disturbances (NRMD) in comparison with a group of healthy young children. It has been shown that standard surface EMG registered in muscles of lower extremities in young children with CP is often characterized by a low amplitude interference curve.
The EMG M-wave remains intact in both children with CP and with NRMD. The EMG pattern of healthy young children is characterized by giant F-waves (which amplitude is over 1.0 mV), though their percentage parity to all registered F-waves does not exceed 2.1%. That speculatively might be explained by partial insufficiency of pyramidal tract myelination at this age. In CP young children an augmentation of the average amplitude of F-waves to 0.8 mV and a 17.3% rise of the percentage parity of giant F-waves to all registered waves has been shown. F-wave parameters in NRMD young children do not significantly differ from those in healthy young children.
Key words: cerebral palsy, neurotic-related motor disturbances, electroneuromyography, F-wave, early childhood.
РУССКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Йетский церебральный паралич (ДЦП) — группа полиэтиологических и клинически полиморфных ологических симптомокомплексов резидуального поражения центральной нервной системы, характеризующихся непрогредиентным течением и необратимостью развившихся нарушений. Сложность многоуровневой организации двигательной системы обусловливает уязвимость отдельных ее звеньев в процессе
онтогенеза. Поражение корковых отделов двигательной системы в период развития и установления связей между различными уровнями нервной системы влечет за собой тяжелые и необратимые нарушения, ведущие к инвалидизации уже в раннем детстве. В связи с тяжестью психических и моторных нарушений у детей с ДЦП, значительной частотой ин-валидизации, длительным периодом реабилитации и малой эффективностью ле-
© Аладина ЕА., Бахтеев К.К., Мальмберг СА., Петрухин А.С., 2010.
Функциональное состояние сегментарного спинального аппарата при детском —
церебральном параличе и синдроме двигательных нарушений невротического генеза у 3
детей раннего детского возраста. Рус. жур. дет. невр.: т. V, вып. 3, 2010.
чебных мероприятий, детские неврологи и реабилитологи традиционно уделяют пристальное внимание данной проблеме.
Помимо стандартного неврологического обследования, метод электронейро-миографии (ЭНМГ) является одним из ведущих в изучении ДЦП [3] и других состояний, сопровождающихся нарушением мышечного тонуса, таких как синдром двигательных нарушений (СДН) невротического генеза. Широкое использование метода ЭНМГ в клинической практике для исследования и детального описания нарушений, возникающих при ДЦП и СДН невротического генеза, может дать ключи к раннему дифференциальному диагнозу, прогнозу и индивидуализированному подходу к терапии при этих состояниях.
В современной доступной литературе нами не было найдено работ, посвященных оценке параметров Б-волны у детей раннего детского возраста, страдающих ДЦП. Не существует строгих правил в отношении трактовки, так называемых гигантских Б-волн и Б-волн повышенной амплитуды. Их появление принято связывать с процессом растормаживания сегментарных структур спинного мозга вследствие поражения на уровне верхнего мотонейрона или эфферентных путей. Другими словами, появление гигантских Б-волн свидетельствует о патологии нервной системы, преимущественно на надсегментар-ном уровне. При этом в клинической практике не редки случаи, когда регистрируемые в раннем возрасте гигантские Б-волны исчезают со временем. В таких случаях их принято трактовать как вариант нормы, свидетельствующий о физиологической незрелости пирамидных трактов и сегментарного аппарата спинного мозга у здоровых детей. На сегодняшний день не существует единой точки зрения относительно допустимого количества высокоамплитудных и гигантских Б-волн у здоровых детей, поскольку специалисты трактуют этот показатель как вариант нормы в довольно широких диапазонах — от 5% до 15%.
Целью исследования явилось изучение характера изменений параметров ранних и поздних вызванных ответов с мышц стопы и голени у детей раннего детского возраста с СДН невротического генеза и спастическими формами ДЦП с использованием ЭНМГ-исследования. В ходе работы изучались амплитудно-частотные характеристики биоэлектрической активности
мышц в режиме полного расслабления и максимального сокращения, показатели скорости распространения возбуждения (СРВ) по моторным волокнам, амплитудные параметры М-ответа и F-волн, а также процент обнаружения последних у пациентов раннего детского возраста. Основные изменения ЭНМГ, наиболее характерные для больных с ДЦП и СДН невротического генеза, были сопоставлены с результатами неврологического обследования и клинической картиной.
Особый интерес при проведении исследования представляла оценка позднего феномена F-волны у включенных в исследование больных, а также у здоровых детей. F-волна (от англ. foot — стопа) — это электромиографический феномен, впервые зарегистрирован при исследовании мелких мышц стопы, и представляющий собой поздний антидромный ответ альфа-мотонейронов передних рогов спинного мозга. Известно, что при стимуляции нерва импульс распространяется как ортодром-но, достигая мышцы, так и антидромно, достигая передних рогов спинного мозга. Вторично возбуждаемые мотонейроны передних рогов генерируют импульс, который регистрируется на электромио-грамме позже основного. Схема формирования F-волны представлена на рис. 1.
Рис. 1. Схема формирования Б-волны. При нанесении су-прамаксимальной стимуляции в условиях активирующих нисходящих влияний со стороны головного мозга (путь 4-3 на рисунке) генерируются эфферентные моторные импульсы, достигающие мышцы. Часть антидромных потенциалов действия (1*) достигает переднего рога, угасая по амплитуде, а затем вновь достигает мышцы (путь 2-3). В нижней части рисунка представлен типичный вид Б-волны [5, 6].
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
В ряде случаев Б-ответ может быть замедлен или совсем отсутствовать. Особенно важное диагностическое значение это явление приобретает в том случае, когда дистальное проведение по нерву не нарушено. Отсутствие или замедление Б-ответов может указывать на патологию проксимальных участков периферических нервов, что встречается при поражении корешков и при синдроме Гийена-Барре [10, 7]. При анализе Б-волны оценивают ее качественные и количественные характеристики. К качественным характеристикам относится форма Б-волны. Количественные характеристики включают наличие нереализованных Б-волн («выпадение» Б-волны в серии стимулов, что может трактоваться как блок проведения), наличие повторных волн, показатели амплитуды, латентности и скорости Б-волн. Количество блоков проведения (пропусков) Б-волн нарастает при поражении мотонейрона или периферического нерва. Повторные Б-волны также имеют важное диагностическое значение: их количество может увеличиваться при пирамидной недостаточности, рассеянном склерозе, миелинопатиях с вовлечением периферических нервов [4].
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Данная работа основана на анализе результатов обследования 63 детей, которые находились на стационарном и амбулаторном лечении в Детской психоневрологической больнице № 18 г. Москвы.
В исследование было включено 63 ребенка в возрасте от года до трех лет. Для решения поставленных задач были сформированы 3 исследуемые группы:
1. Пациенты с дЦп (п = 21), спастической диплегией средней и легкой степени тяжести, средний возраст 1,7 ± 0,3 года (от 1 года до 2 лет), 11 мальчиков и 10 девочек;
2. Пациенты с синдромом двигательных нарушений (СДН) невротического ге-неза (п = 22), средний возраст 1,8 ± 0,45 года (от 1 года и 2 мес. до 2 лет и 4 мес.), 11 мальчиков и 11 девочек. В данную группу были включены пациенты, родители которых обращались с жалобами на периодическую ходьбу детей на пальцах стоп, возникающую на фоне возбудимости нервной системы или эмоциональной лабильности, провоцирующуюся аффективными
раздражителями, чаще возникающую на фоне быстрой ходьбы или во время бега. Наиболее часто такие дети направлялись в ДПНБ № 18 с диагнозом так называемой «пирамидной недостаточности»;
3. Здоровые дети (n = 20), средний возраст 1,9 ± 0,4 года (от 1 года и одного месяца жизни до 2 лет и 5 мес.), 11 мальчиков и 9 девочек.
Все дети проходили комплексное клиническое неврологическое и ортопедическое обследование, а также ЭКГ, лабораторные исследования. В ходе неврологического обследования оценивался уровень психоречевого развития пациентов, состояние черепно-мозговых нервов (наличие неврологической симптоматики в артикуляционном аппарате, наличие страбизма, нистагма, псевдобульбарного синдрома, гиперсаливации, нарушения содружественной реакции зрачков на свет). При исследовании конечностей оценивался мышечный тонус, сухожильные рефлексы, наличие или отсутствие гипотрофии мышц, объем движений в суставах конечностей, а также вегетативные реакции. Особое внимание уделялось наличию установочных и патологических рефлексов, патологических си-нергий. При проведении ортопедического обследования оценивалась походка пациентов, наличие асимметрии позвоночника, патологических установок стоп и тонических рефлексов (лабиринтный, симметричный и асимметричный шейные), а также функция тазобедренных суставов. Учитывалось наличие аддукторного и трицепс-синдромов, Hamstring- и Rectus- синдромов. По показаниям, в некоторых случаях выполнялось нейрови-зуализационное (КТ и МРТ головного мозга и позвоночника) и электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ).
Для исключения соматической патологии оценивалось состояние кожных покровов, лимфатической системы, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, уровень АД, ЧСС, ЧД, пульс, состояние органов пищеварительной системы и печени.
По протоколу исследования всем пациентам выполнялась накожная ЭНМГ с анализом суммарной биоэлектрической активности (БЭА) двигательных единиц и стимуляционная ЭНМГ передней боль-шеберцовой мышцы и малой головки икроножной мышцы. При наличии клини-
ческих показаний объем исследования расширялся в отношении верхних конечностей. При проведении стандартной накожной ЭНМГ использовались два основных режима исследования БЭА мышечных единиц: режим полного расслабления исследуемой мышцы и режим мышечного сокращения, который вызывался с помощью специальных манипуляций (например, щекотания). При проведении стимуляционной ЭНМГ были проанализированы показатели латентности, максимальной амплитуды и длительности М-ответов, показатели резидуальной латентности мышечного ответа. При измерении амплитуды М-ответа учитывалась его первично-негативная фаза. Изучались характеристики позднего феномена — Б-волны: максимальная, минимальная и средняя латентность, максимальная, минимальная и средняя амплитуда. В ходе анализа Б-волны учитывалось наличие выпавших и гигантских Б-волн. При этом Б-волны считались гигантскими, если их амплитуда превышала 1 мВ. При оценке гигантских Б-волн учитывалась их амплитуда и процентное соотношение по сравнению ко всем зарегистрированным волнам.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В нашем исследовании почти у половины детей, включенных в группу ДЦП (52%), отмечалась задержка темпов психоречевого развития, а у двух пациентов (9,5%) имелись проявления дизартрии, страбизма и горизонтального нистагма. Псевдобульбарные нарушения в виде гиперсаливации отмечались у 6 детей (28,6%). У всех пациентов с дЦп отмечалось наличие характерной спастико-па-ретической походки, повышение сухожильных рефлексов, преобладание гипертонуса мышц нижних конечностей. При этом у 9 (42,9%) пациентов выявлялась умеренная гипотрофия мышц нижних конечностей. У трех пациентов отмечалось ограничение объема движений в суставах нижних конечностей с формированием динамических контрактур в голеностопных суставах. У 7 (33,3%) пациентов определялось наличие патологических стопных рефлексов и патологических синергий. У всех детей в группе ДЦП присутствовали патологические установки стоп различной степени выраженнос-
ти, при этом встречались эквино-варусные и плоско-вальгусные стопы. У 16 (76 %) детей наблюдалась задержка возрастной редукции тонических рефлексов и отмечалась асимметрия позвоночника. У 2 (9,5%) детей с наиболее тяжелым течением заболевания отмечалось наличие трицепс-синдрома и формирование экви-нусной установки стоп. Данные особенности, выявленные в ходе ортопедического обследования, достоверно чаще встречались у пациентов из группы ДЦП по сравнению с детьми из контрольной группы (р < 0,05). Кроме того, у детей с ДЦП была отмечена высокая встречаемость тонических (лабиринтный, симметричный, асимметричный шейные) рефлексов (81%).
Гипертонус мышц нижних и, в меньшей степени, верхних конечностей, а также повышение сухожильных рефлексов статистически достоверно чаще встречались у пациентов из группы ДЦП, по сравнению как со здоровыми детьми, так и с пациентами, составившими группу СДН невротического генеза (р < 0,05).
У всех детей в группе СДН невротического генеза отмечалось наличие транзи-торной дистонии в мышцах нижних конечностей с преобладанием гипертонуса. У 3 (13,6%) пациентов отмечались легкие динамические ограничения движений в суставах нижних конечностей. Сухожильные рефлексы с мышц нижних конечностей были повышены у 9 (40,9%) пациентов. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей у всех пациентов были обычными. Ни у одного ребенка из группы СДН невротического генеза не отмечалось наличия патологических рефлексов и синергий. У всех детей в этой группе периодически отмечалась ходьба на пальцах стоп, чаще на фоне высокого темпа ходьбы или во время бега, на фоне возбудимости нервной системы, эмоциональной лабильности. У трех (13,6%) детей была выявлена легкая задержка темпов психоречевого развития, у 1 (4,5%) пациента была диагностирована дизартрия.
У детей, включенных в контрольную группу, при проведении неврологического и ортопедического обследования, исследования клинического и биохимического анализов крови и ЭКГ не было выявлено каких-либо существенных отклонений от нормальных показателей.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
По данным накожной ЭНМГ, записанной в покое, у всех детей регистрировалась кривая интерференционного типа, с амплитудой колебаний 100-150 мкВ в мышцах нижних конечностей. Существенных различий в результатах накожной ЭНМГ между исследуемыми группами зафиксировано не было.
У здоровых детей раннего детского возраста, составлявших контрольную группу, при исследовании большеберцо-вых нервов средняя СРВ составила 43,8 ± 6,9 м/с, средняя максимальная амплитуда М-ответа — 9,3 ± 4,0 мВ, средняя латент-ность — 2,48 ±0,5 мс, средняя длительность М-ответа — 4,7±0,5 мВ, средняя ре-зидуальная латентность —1,52 ± 0,4 мс. При исследовании большеберцовых нервов у пациентов с СДН средняя СРВ составила 43,3 ± 10,4 м/с, средняя максимальная амплитуда М-ответа — 9,1 ± 3,5 мВ, средняя латентность — 2,81 ± 0,3 мс, средняя длительность М-ответа — 4,3 ± 0,6 мс, средняя резидуальная латентность — 1,54 ± 0,4 мс. У пациентов из группы СДН отмечалось незначительное повышение средних значений максимальной амплитуды М-ответа при сравнении их с контрольной группой, однако различия не достигли уровня статистической достоверности (табл. 1).
У больных ДЦП средняя СРВ по моторным волокнам большеберцовых нервов составила 41,9 ± 8,2 м/с, средняя максимальная амплитуда М-ответа — 10,5 ± 3,6 мВ средняя латентность — 2,3 ± 0,46 мс, средняя длительность М-ответа — 4,6 ± 0,6 мс, средняя резидуальная латент-ность — 1,5 ± 0,5 мс. При сравнении показателей средней максимальной амплитуды М-ответа у пациентов с ДЦП и контрольной группой, отмечалось незначительное повышение амплитуды сокращения в группе ДЦП, но различия между группами также не достигали уровня статистической достоверности.
При оценке Б-волны нами были получены следующие результаты, представленные в табл. 2. У здоровых детей раннего возраста при проведении ЭНМГ в норме регистрировались Б-волны со следующими характеристиками: средняя ла-тентность — 24,13 ± 1,8 мс, максимальная латентность — 23,89 ± 2,3 мс, минимальная латентность — 22,93 ± 1,7 мс, средняя амплитуда волн составила 0,358 ± 0,3 мВ. Процентное соотношение гигантских Б-волн (амплитудой более 1 мВ) ко всем зарегистрированным Б-волнам не превышало 2,1 ± 3,7%.
Для детей раннего возраста, страдающих ДЦП, было характерно увеличение
Таблица 1. Исследование М-ответа и СПИ по данным ЭНМГ правого и левого большеберцовых нервов
Параметры М-ответа, СРВ Группы б< 1 p
ДЦП СМД Контроль
Латентность, мс 2,3±0,46 2,81±0,3 2,48±0,5 > 0,05
СРВ, м/с 41,9±8,2 43,3±10,4 43,8±6,9 > 0,05
Максимальная амплитуда, мВ 10,5±3,6 9,1±3,5 9,3±4,0 > 0,05
Длительность, мс 4,6±0,6 4,3±0,6 4,7±0,5 > 0,05
Резидуальная латентность, мс 1,5±0,5 1,54±0,4 1,52±0,4 > 0,05
Параметры F-волны Группы б< 1 Р
ДЦП СМД Контроль
Средняя латентность, мс 24,47±1,6 23,64±2,2 24,13±1,8 > 0,05
Максимальная латентность, мс 28,88±1,9 23,97±1,5 23,89±2,3 > 0,05
Минимальная латентность, мс 22,11±4,4 21,81±1,6 22,93±1,7 > 0,05
Средняя амплитуда, мВ 0,799±0,7 0,405±0,3 0,358±0,3 < 0,05
Процентное соотношение гигантских F-волн ко всем зарегистрированным, % 17,3±5,2 6,3±5,2 2,1±3,7 < 0,05
Таблица 2. Параметры Б-волн, зарегистрированных с мышцы, отводящий большой палец стопы, при стимуляции правого и левого большеберцовых нервов
ТОМ V ВЫПУСК 3 2010
средней амплитуды Б-волн до 0,799 ± 0,7 мВ. Процентное соотношение гигантских Б-волн ко всем волнам в серии из 20-ти зарегистрированные составило 17,3 ± 5,2%. Таким образом, у пациентов из группы ДЦП гигантские Б-волны вышвлялись достоверно чаще (р < 0,05), чем у детей того же возраста из контрольной группы; кроме того, практически все Б-волны у пациентов с ДЦП отличались более высокой амплитудой. По таким характеристикам, как средняя, максимальная и минимальная латент-ность Б-волны, дети в группе ДЦП достоверно не отличались от группы контроля.
Б-волны, регистрируемые в норме, и гигантские Б-волны у ребенка 1 года с ДЦП в форме спастической диплегии показаны на рис. 2.
Параметры Б-волны, полученные при обследовании пациентов с СДН невротического генеза, достоверно не отличались от нормальных значений в группе контроля. Максимальная латентность Б-волны в группе СДН невротического генеза составляла 23,97 ±1,5 мс, минимальная латентность — 21,81 ± 1,6 мс, средняя латентность — 23,64 ± 2,2 мс, средняя амплитуда — 0,405 ± 0,3 мВ. Гигантские Б-волны у пациентов из группы СДН невротического генеза выявлялись в 6,3 ± 5,2% случаев, однако эти различия с группой контроля не были статистически достоверными.
Средняя амплитуда Б-волн у пациентов из группы ДЦП в форме спастической диплегии была достоверно выше, чем в группе СДН невротического генеза, и в контрольной группе здоровых детей (0,799±0,7 мВ в группе ДЦП и 0,405±0,3 мВ в группе СДН, р<0,05). У детей в группе ДЦП, имеющих признаки гипотрофии
мышц нижних конечностей, отмечалось статистически значимое повышение частоты встречаемости Б-волн и увеличение их амплитуды на стороне гипотрофии. Значения средней амплитуды Б-волны на гипотрофированной стороне достигали 1,3 ± 0,2 мВ, процентное соотношение гигантских Б-волн ко всем зарегистрированным волнам составило 22,0 ± 3,2 % (р < 0,05 в сравнении с группами контроля и ДЦП без признаков мышечной гипотрофии).
В работе Синельниковой А.Н. оценивались амплитудно-частотные характеристики глобальной накожной ЭнМг у детей с ДЦП в форме спастической диплегии. В этой работе было показано, что группа пациентов с такой формой ДЦП, в целом, неоднородна по данным характеристикам.
При этом у одних пациентов отмечалось снижение амплитудно-частотных характеристик произвольной мышечной активности при накожной ЭНМГ, и данное изменение отмечалось как в передней большеберцовой мышце, так и в медиальной головке икроножной мышцы [1]. В тоже время у других пациентов с ДЦП показатели произвольной мышечной активности не отличались от нор-мальныгх значений. И, наконец, по результатам накожной ЭНМГ была выделена третья группа пациентов, у которых подобные изменения отмечались лишь в одной из исследуемыгх мышц. Таким образом, при помощи накожной ЭНМГ авторы разделили статистически однородную, на первый взгляд, группу пациентов с ДЦП на три группы, которые существенно различаются друг от друга по амплитудно-частотным характеристикам произвольного мышечного сокращения. Анализ амплитудных показателей Б-волны, проведенный в рамках данной работы, продемонстрировал достоверное увеличение средней и максимальной амплитуды Б-волны у пациентов с ДЦП в форме спастической диплегии. Полученные данные позволили авторам сделать вывод о том, что у ряда пациентов с ДЦП с тяжелой степенью двигательные нарушений отмечается снижение амплитудно-частот-ныгх характеристик произвольной мышечной активности, увеличение амплитуды Б-волн при незначительном изменении показателей координаторных возможностей мышц-антагонистов, что указывает на на-
Рис. 2. Регистрация позднего феномена Б-волны в норме (слева) и у ребенка со спастической диплегией (справа). Обращает на себя внимание наличие высокоамплитудных и гигантских Б-волн.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
личие у этих пациентов различных механизмом формирования спастического синдрома. Подобные изменения ЭНМГ указывают как на нарушение механизмов ре-ципрокного торможения, лежащих в основе формирования спастических нарушений при ДЦП, так и на снижение уровня возбудимости альфа-мотонейронов передних рогов спинного мозга [1].
В работе Куренкова А.Л. также было показано наличие у пациентов с ДЦП классических признаков надсегментарного поражения, в том числе: наличие высокоамплитудной тонической активности мышц в покое, снижение амплитуды биопотенциалов мышц при произвольном мышечном сокращении, повышение амплитуды Б-волны — свидетельство снижения порога возбудимости различных по своим морфофункциональным признакам альфа-мотонейронов передних рогов спинного мозга и синхронном вовлечении в двигательный ответ большого количества мотонейронов при антидромном возбуждении периферического нерва [3]. Авторы связали указанные изменения с наличием у включенных пациентов с ДЦП также миелодисплазии на уровне пояс-нично-крестцового отдела позвоночника.
В работе Иошкев Д. и соавт. при проведении накожной ЭНМГ у 8 пациентов, страдающих спастической диплегией, отмечалась более высокая частота турнов при сравнении их со здоровыми детьми того же возраста, что не согласуется с полученными нами результатами [9]. Следует отметить, что исследование проводилось в процессе двигательной активности, показатели регистрировались во время различных фаз двигательного цикла, при этом частотные показатели БЭА исследуемых мышц различались во время всего двигательного акта, но в целом значения средней частоты турнов у пациентов с ДЦП были статистически достоверно выше, чем у здоровых детей. Возможно, несоответствие результатов было связано с тем, что авторы исследования регистрировали аплитудно-час-тотные характеристики во время движения, то есть, во время произвольной мышечной активности, когда последовательно изменяется тонус мышц-антагонистов. В нашем же исследовании регистрировалась БЭА мышечных единиц в покое и при максимальном сокращении.
В исследовании немецких ученых, оценивающих амплитудные показатели
поверхностной ЭНМГ у пациентов со спастической гемиплегией, было показано снижение амплитуды БЭА при регистрации активности мышц голени на вовлеченной стороне, при сравнении с ин-тактной стороной [8].
В покое у больных с ДЦП регистрировался интерференционный тип кривой биопотенциалов мышц нижних конечностей с низкоамплитудной активностью, эти находки соответствовали результатам работ других авторов.
У большинства пациентов с ДЦП и СДН невротического генеза, включенных в исследование, М-ответ был сохранен. Незначительное увеличение амплитуды М-ответа в группе ДЦП без изменения его латентнос-ти и длительности может указывать на повышение рефлекторной возбудимости периферических мотонейронов у пациентов со спастической формой ДЦП, без изменений сократительных свойств мышц. Следует отметить, что в работе Куренкова АЛ. при помощи методов стандартной накожной, стимуляционной и игольчатой ЭНМГ было продемонстрировано, что ряд пациентов с ДЦП помимо классических паттернов, отражающих надсегментарное поражений, демонстрируют признаки поражения ЦНС на уровне сегментарного аппарата спинного мозга и супрасегментарных отделов. Были зарегистрированы следующие изменения: уменьшение числа турнов и увеличение их амплитуды при турн-амплитудном анализе, отсутствие тонической активности мышц в покое, наличие в интерференционном паттерне черт, близких к денерваци-онному, отсутствие признаков повышения возбудимости мотонейронов спинного мозга, снижение амплитуды М-ответа. При проведении неврологического обследования в клиническом статусе таких пациентов выявлялись признаки, не характерные для классической картины спастической диплегии, а напоминающие, скорее, не-вральный тип поражения [3]. Необходимо отметить, что пациенты с подобным типом двигательных нарушений не были включены в настоящее исследование.
Повышение максимальной амплитуды Б-волны у пациентов из группы ДЦП, при сравнении их с контрольной группой, связано с повышением синхронизации в работе различных двигательных единиц при ответе, вызванном антидромной электрической стимуляцией. С этим же связано увеличение среднего процентного со-
отношения гигантских Б-волн (амплитудой более 1,0 мВ) ко всем зарегистрированным Б-волнам, у пациентов из группы ДЦП, при сравнении их с контролем. Полученные результаты свидетельствуют о значительном снижении порога возбудимости мотонейронов передних рогов спинного мозга на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника и синхронном вовлечении в двигательный ответ большого количества мотонейронов при стимуляции большеберцового нерва. Данные, полученные нами при исследовании Б-волн, подтвердили результаты других исследователей. В частности, В.Н. Ко-манцев и В.А. Заболотных также указывают на увеличение частоты встречаемости Б-волн при надсегментарном поражении [2]. В работах А.Л. Куренкова отмечается повышение средней амплитуды Б-волн у детей со спастической формой церебрального паралича [3]. Увеличение средней и максимальной амплитуды Б-волн у пациентов с ДЦП с тяжелой степенью двигательных нарушений отмечалось также в работе А.Н. Синельниковой [1].
Отсутствие изменения максимальной и минимальной латентности Б-волн, наряду с нормальными показателями СРВ в группах ДЦП и СДН невротического генеза позволяет констатировать сохранность проводящей функции моторных волокон у пациентов этих групп. Встречаемость Б-волн повышенной амплитуды у здоровых детей раннего возраста необходимо рассматривать как вариант нормы, свидетельствую-
щий о незрелости сегментарного аппарата спинного мозга у здоровых детей этого возраста и физиологической гипомиели-низации нисходящих эфферентных путей и, в первую очередь, пирамидного тракта.
На основании сопоставления результатов, полученных при исследовании Б-волны и данных неврологического обследования, можно сделать вывод о том, что у пациентов из группы СДН невротического генеза показатели Б-волны не отличаются от нормальных значений. В группе ДЦП, по сравнению с контролем, отмечалось увеличение средней амплитуды Б-волны и появление гигантских Б-волн, процентное отношение которых ко всем зарегистрированным Б-волнам оказалось выше, как у пациентов с признаками мышечной гипотрофии, так и без нее.
Проведенное исследование демонстрирует важность использования в диагностике различных нарушений мышечного тонуса комплексного клинико-инструмен-тального исследования, включающего проведение неврологического и ортопедического обследования, ЭНМГ исследования с обязательным исследованием позднего феномена — Б-волны. Последний показатель помогает отличить функциональную мышечную дистонию, обусловленную невро-тизацией ребенка, от проявлений мышечной спастичности при органическом поражении мозга; а значит, он является полезным фактором при определении отдаленного прогноза двигательных нарушений и выборе адекватной лечебной тактики.
Библиография
1. Аладина ЕА, Синельникова А.Н. Электронейромиография в оценке функционального состояния сегментарного аппарата спинного мозга у детей с церебральным параличом // Российские медицинские вести. — 2009. — Том XIV. — № 2. — С. 67-77.
2. Команцев В.Н., Заболотных В.А. Методические основы клинической электронейромиографии: Руководство для врачей. — СПб: Лань, 2001. — 305 с.
3. Куренков А.Л. Роль сегментарных нарушений в формировании двигательных расстройств у больных детским церебральным параличом // Журн неврол и психиат. — 2004. — № 2. — С. 216-220.
4. Николаев С.Г., Володина Г.М. Блоки и повторные волны в анализе F-волны. Актуальные вопросы здоровья населения Центра России. — Рязань, 2001. — С. 56-59.
5 Aagaard P., Simonsen E.B., Andersen J.L., Magnusson P., Dyhre-Poulsen P. Neural adaptation to resistance training: changes in evoked V-wave and H-reflex responses // J Appl Physiol. — 2002. — V. 92. — P. 2309-2318.
6. Fisher MA. Relative changes with contraction in the central excitability state of the tibialis anterior and calf muscles // J Neurol Neurosurg Psychiatry. — 1980. — V. 43. — P. 243-247.
7. King D., Ashby P. Conduction velocity in the proximal segments of a motor nerve in the Guillain-Barre syndrome // J Neurol Neurosurg Psychiatry. — 1976. — V. 39. — P. 538-544.
8. Patikas D., Wolf S., Doderlein L. Electromyographic evaluation of the sound and involved side during gait of spastic hemiplegic children with cerebral palsy // Eur J Neurol. — 2005. — V. 12(9). — P. 691-9.
9. Romkes J., Illi S., Gepfert B., Brunner R. Time-frequency analysis with wavelets of surface EMG signals in patients with diplegic cerebral palsy // Journal of Biomechanics. — 2006. — V. 39 (Suppl 1).
10. Yates S.K., Broun W.F. Characteristics of the F response: a single motor unit study // J Neurol Neurosurg Psychiatry. — 1979. — V. 42. — P. 161-170.
