Восстановительное лечение детей, оперированных по поводу детского церебрального паралича, с применением курортных факторов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© В.Н. Кривобоков, Л.М. Бабина, 2009 УДК 616.988.23 - 053.2: 615.838

восстановительное лечение детей, оперированных по поводу детского церебрального паралича, с применением курортных факторов

В.Н. Кривобоков, л.М. Бабина

Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии

Детский церебральный паралич (ДЦП) проявляется нарушением полноценной физической и умственной деятельности ребенка. В настоящее время ДЦП рассматривается как заболевание, возникшее в ре-зулыьтате поражения мозга, перенесенного в пренатальном периоде или в периоде незавершенного процесса формирования структур мозга [1].

Первое клиническое описание заболевания было сделано В. Литтлем в 1853 году. В течение почти 100 лет ДЦП назывался болезнью Литтля [7]. Термин же «детский церебральный паралич» принадлежит Зигмунду Фрейду, который в 1893 году предложил объединить все формы спастических параличей внутриутробного происхождения со сходными клиническими признаками в группу церебральных параличей.

Хотя термин «детский церебральный паралич» и не отражает полностью имеющихся при этом заболевании нарушений, его широко используют в мировой практике, и другого понятия, которое бы всесторонне характеризовало эти патологические состояния, до настоящего времени предложено не было.

В большинстве стран мира количество больных ДЦП с каждым годом не только не уменьшается, а наоборот, имеется тенденция к росту заболеваемости, что придает данной проблеме не только медицинскую, но и социальную значимость [2] .

Первая четко оформленная классификация ДЦП принадлежит З.Фрейду. В современной мировой литературе предложено более 20 класси-

Кривобоков Владислав Николаевич,

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Пятигорского государственного научно-исследовательского института курортологии.

Тел.: (887933) 3- 72-48. E-mail: curort @ kmv.ru

фикаций ДЦП. В отечественной практике чаще используют классификацию клинических форм ДЦП по К.А.Семеновой:

•двойная гемиплегия;

•спастическая диплегия;

•гемипаретическая форма;

•гиперкинетическая форма; •атонически-астатическая форма.

На практике часто выделяют смешанную форму ДЦП [7].

Основной патологией при ДЦП являются по-знотонические рефлексы, обусловленные нередуцированными тоническими рефлексами и задержкой развития установочных рефлексов, определяющих возможности поддержания тела в пространстве, передвижения и сложных моторных действий. Двигательные нарушения приводят к появлению патологических мышечных синергий, вследствие чего сравнительно быстро формируются фиксированные контрактуры, которые препятствуют движению. К двигательным нарушениям в большей части случаев присоединяются нарушения психики, речи, зрения, слуха.

Многообразие и тяжесть клинических проявлений ДЦП создают впечатление о полной безнадежности восстановления нарушенных функций. Но у большинства больных есть потенциальные возможности для восстановления нарушенных функций [1, 2]. Для этого необходим строго дифференцированный подход к использованию имеющихся лечебных факторов.

Для детей с данной патологией особенно важно сочетание медицинских и педагогических мероприятий, поскольку реабилитация связана с развивающимся организмом.

Одним из центральных звеньев в системе реабилитации данной категории больных является санаторно-курортное лечение. Это обосновывается тем, что в период пребывания в санатории

проводится одновременно комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных двигательной, психической и речевой функций всеми необходимыми для этого специалистами - неврологом, логопедом, психотерапевтом, ортопедом, врачом ЛФК, педагогом. Относясь к средствам неспецифической терапии, курортные факторы активно воздействуют на нервную систему, изменяя ее функциональное состояние, активируют обменные и иммунологические процессы, улучшают трофические функции тканей, способствуют развитию компенсаторных реакций организма.

Далеко не всегда консервативные методы лечения оказываются достаточно эффективными, поэтому почти 30 % больным с наличием фиксированных контрактур, порочных поз проводятся оперативные вмешательства [2]. Чаще этому виду лечения подвергаются больные ДЦП в форме спастической диплегии и спастического гемипареза. При наличии выраженного тонического компонента оперативное лечение проводят и больным с гиперкинетической формой. В результате в послеоперационном периоде возникает необходимость в длительном восстановительном лечении, так как более 50% больных после операции уже через год нуждаются в повторной коррекции деформаций. При этом большую значимость приобретают природные лечебные факторы, которые в адекватных дозировках повышают резервные возможности функциональных систем детского организма и способствуют улучшению приспособительных реакций.

Материал и методы. В психоневрологическом отделении Пятигорской клиники наблюдались 200 детей, перенесших операции по поводу ДЦП. Большинство из них было школьного возраста: от 7 до 11 лет - 136 детей, от 12 до 14 лет

- 48, от 14 до 16 лет - 26. Из числа наблюдаемого контингента девочек было 95, мальчиков - 105. По поводу спастической диплегии были прооперированы 175 человек, по поводу гемипареза

- 25. Больным были проведены операции по лечению гес1ив-ротационного синдрома (операция Бара), ИатвЫпд-синдрома (операция Эггерса), 1г1серв-синдрома (операция Страйера).

Наблюдаемая нами группа больных получала комплекс санаторно-курортного лечения, включающий санаторный режим, занятия ЛФК, массаж спины и паретичных конечностей, ортопедическую коррекцию, углекисло-сероводородные ванны (360С, 10 минут, на курс - 7 процедур), грязевые аппликации вдоль позвоночника и на область паретичных конечностей (38-390С, 10 минут, на курс 7 -процедур); дополнительно первая группа (50 детей) получала акупунктуру, вторая

- БоС-тренинг, третья - подводный душ-массаж, четвертая - аппаратную магнитотерапию. В процессе лечения применялась «лечебная волна» с чередованием действия расслабляющих и тонизирующих процедур.

Результаты. Обследование оперированных больных показало, что далеко не всегда после операции восстанавливается полный объем дви-

жений в суставах, этому препятствовали болезненные послеоперационные рубцы, слабость оперированных мышц и их антагонистов. Полный объем движений в тазобедренных суставах отмечался только у 20 больных, движения в пределах 600 - у 20, 450 - у 62 и 200 - у 76 больных. Активные движения в коленных суставах были ограничены у 150 больных: в среднем, угол сгибания составил 63,7±5,20, разгибания - 158,0±10,30. В голеностопных суставах практически у всех больных движения были ограничены: угол сгибания составил 110,5±6,50, разгибания - 137,6±8,60.

Мышечный тонус у детей, перенесших операции, был ниже, чем у детей с такими же формами ДЦП до операции. Тем не менее в вертикальной позе при сохранившихся тонических рефлексах тонус мышц по-прежнему повышался. В значительной степени страдала после операции мышечная сила в нижних конечностях. Возможность удерживания ног на весу варьировала от 0 до 65 сек., в среднем - 32,5±8,2 сек. Опорная функция была грубо нарушена. Стоять на одной ноге в пределах 3 сек. могли только единицы больных.

У детей, перенесших операции на различных уровнях моторного аппарата, отмечены выраженные вегетативно-трофические нарушения, которые вообще свойственны больным ДЦП вследствие морфологической близости двигательных и вегетативных путей. Но после операций и гипсования выявлялись значительные диффузные мышечные атрофии, замедление роста конечностей, остеопороз, мраморность кожных покровов, снижение кожной температуры, гипергидроз. По данным реовазографии, кровенаполнение было сниженным, особенно в области нижних конечностей: реографический индекс голеней составил от 0,03 до 0,09 Ом (в среднем 0,05±0,003 Ом), предплечий - 0,06±0,002 Ом. Анализ реограмм голеней позволил констатировать дистоничес-кое состояние сосудов с тенденцией к гипотонии. Кроме того, у половины больных выявлено наличие венозного застоя. На реограммах верхних конечностей, напротив, у большинства больных отмечено спастическое состояние сосудов среднего калибра.

Электромиографические исследования выявили снижение биоэлектрической активности оперированных мышц. Амплитуда осцилляций мышц была значительно ниже возрастной нормы: в среднем с двуглавой мышцы бедра она составила 98,0±11,6 мкВ, икроножной - 113,0±6,5 мкВ. Патологическая реципрокность выявлена у 31% больных, коэффициент патологической ре-ципрокности варьировал от 30 до 100%, средний показатель - 65,3±13,3%. Патологическая синергия отмечена у 26 детей, коэффициент составил в среднем 44,0±9,6%. При стимуляционной электронейрографии значительных отклонений в скорости проведения нервного импульса по двигательным волокнам периферических нервов выявлено не было.

Учитывая патологические механизмы ДЦП [3], было также проведено изучение биоэлектрической активности головного мозга, которое

выявило нарушения регионарного распределения биоритмов, частотно-амплитудных сдвигов, асимметрии, снижение реактивности коры головного мозга на функциональные раздражители. У 104 больных регистрировался тета-ритм в сочетании с альфа-волнами, у 24 детей - бета-ритм, у 35 - дизритмия. Хорошо выраженный альфа-ритм констатирован у 41 ребенка, регионарная волновая асимметрия - у 38. Патологические элементы на ЭЭГ в виде острых волн отмечены у 90 больных, пароксизмальной активности - у 37, эпилептических комплексов - у 38. Ответная реакция коры на функциональные нагрузки выявлена у 72 больных, в основном в виде депрессии фоновой ритмики под воздействием фотостимуляции.

После проведенного курсового лечения выявлена положительная динамика клинико-функциональных факторов. Практически у всех детей улучшилась опорная функция, более значительно

- во второй группе. Отмечено увеличение объема движений в тазобедренном суставе, преимущественно сгибание, на 250, в коленном суставе сгибание увеличилось на 200, разгибание - на 150, в голеностопном суставе сгибание и разгибание возросло в среднем на 100. Показатели динамометрии увеличились в среднем на 2,4±0,5 кг, были более выражены у детей третьей группы. Улучшение мышечного тонуса отмечено у большинства больных, высота сухожильных рефлексов снизилась у 25% детей, особенно в первой группе. Анализ реограмм позволял судить об улучшении венозного оттока; реографический индекс составил в среднем 0,06±0,001 Ом (р<0,001). Увеличилась амплитуда осцилляций мышц при электромиографическом исследовании, что свидетельствовало об улучшении передачи нервномышечных импульсов и трофики мышц: в среднем с двуглавой мышцы бедра она составила 132,0±6,7 мкВ (р<0,01), икроножной - 148,0±5,5 мкВ (р<0,05). Отмечалась положительная динамика параметров стимуляционной миографии, более выраженная у детей четвертой группы, что больше проявилось в увеличении амплитуды М-ответа, также отмечались снижение латентности Р-волны и незначительное увеличение скорости проведения нервного импульса. При электро-энцефалографическом обследовании отмечено уменьшение числа больных с дизритмиями, исчезновение пароксизмальной активности у 15 из 35 пациентов, что свидетельствовало об улучшении функции корковых нейронов.

Заключение. Проведенные нами наблюдения детей, оперированных по поводу детского церебрального паралича, позволяют судить об эффективности сочетания используемых лечебных факторов на этапах реабилитации. Положительная динамика клинических и функциональных показателей наблюдалась при всех используемых комплексах, что приводило к снижению длительности восстановления функции оперированных мышц и улучшению качества жизни пациентов.

литература

1. Бабина, Л.М. К вопросу патогенеза детского церебрального паралича / Л.М. Бабина, А.К. Вартанова, В.Н. Кривобоков // Сб. научн. тр. «Неврология на рубеже веков». - Пятигорск, 2000. - С.58-61.

2. Вирясова, М.В. Инвалидность у детей с детским церебральным параличом: состояние проблемы / М.В. Вирясова, В.С. Полунин, Е.Г Сологубов // Детский доктор. - 2001. - № 3.

- С.50-52.

3. Гнездицкий, В.В. Обратная задача ЭЭГ и клиническая электроэнцефалография / В.В. Гнездицкий. - М., 2004. - 624 с.

4. Дриневский, Н.П. Интерференционная терапия в комплексном лечении детей с детским церебральным параличом / Н.П. Дриневский // Вопр. курорт., физиот. и ЛФК. - 2002. - № 1.

- С.30-31.

5. Немкова, С.А. Индивидуальный профиль функциональных асимметрий у больных детским церебральным параличом при использовании лечебно-нагрузочного костюма / С.А. Немкова, В.И. Кобрин, Е.Г. Сологубов // Журнал неврологии и психиатрии. - 2001.

- № 7. - С. 31-34.

6. Николаев, С.Г Практикум клинической электромиографии / С.Г. Николаев. - Иваново, 2003. - 264 с.

7. Шипицина, Л.М. Детский церебральный паралич / Л.М. Шипицина, И.И. Мамайчук. - С.-Петербург, 2001 - 271 с.

8. Golden, J.A. Cell migration and cerebral cortical development / J.A. Golden // Neuropatol. Appl. Neurobiol. 2001. - Vol.27, №1. - Р 22-28.

восстановительное лечение детей, оперированных по поводу детского церебрального паралича,

С ПРИМЕНЕНИЕМ КУРОРТНЫХ ФАКТОРОВ

В.Н. КРИВОБОКОВ, л.М. БАБИНА

Проводилось изучение влияния санаторно-курортного лечения на детей с детским церебральным параличом, перенесших оперативное вмешательство на паретичных конечностях. Были выявлены клинико-функциональные особенности у 200 пациентов и их динамика под влиянием бальнеогрязевых, физиотерапевтических процедур. Комплексное использование курортных факторов положительно влияет на функцию двигательного аппарата и позволяет уменьшить сроки восстановления нарушенных функций оперированных мышц, что дает возможность улучшить качество жизни данной категории больных.

Ключевые слова: детский церебральный паралич, контрактуры,бальнео-грязелечение

RESTORATIVE TREATMENT OF CHILDREN OPERATED ON INFANTILE CEREBRAL PARALYSIS WITH APPLICATION OF RESORT FACTORS

KRIVOBOKOV V.N., BABINA L.M.

Studying of influence of sanatorium treatment on children with the infantile cerebral paralysis, undergone operation on paretic extremities was carried out. Clinical-functional features in 200 patients and their dynamics under influence of balneal-mud, physiotherapeutic procedures have been revealed. Complex use of resort factors positively influences function of the loco-motor apparatus and allows reducing periods of restoration of the impaired functions of the operated muscles that gives the chance to improve quality of life in the given category of patients.

Key words: infantile cerebral paralysis, contractures, balneal-mud treatment