CC BY
27
DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-168-8-36-40 УДК 616.36-008.6:616.37-008.64-053.2
Функциональное состояние печени и желчевыводящих путей у детей с сахарным диабетом I типа в зависимости от давности течения заболевания
Гурова М. М.1-2 3, Романова Т.А.2, Фетисова В.И.2, Ружицкая Л.В.2, Петрова Л.И.4, Семенова Г. Д.4
1 ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический университет», Санкт-Петербург, Россия
2 ФГАОУ ВО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», г. Белгород, Россия
3 СПб ГБУЗ «Клинико-диагностический центр для детей», Санкт-Петербург, Россия
4 ОГБУЗ «Детская областная клиническая больница», г. Белгород, Россия
Liver and biliary system condition in children with type I diabetes mellitus depending on the duration of the disease
M. M. Gurova1, 2 3, T. A. Romanova2, V. I. Fetisova2, L.V. Ruzhickaya2, L.M. Petrova4, G.D. Semenova4
1 Public budgetary educational institution of higher education St. Petersburg State Pediatric University, St. Petersburg, Russia
2 Federal state autonomous educational institution of higher education "Belgorod State University", Belgorod, Russia
3 State budgetary health care institution "Clinical diagnostic center for children", St. Petersburg, Russia
4 Regional state budgetary public health institution "Children's Regional Clinical Hospital", Belgorod, Russia
Для цитирования: Гурова М. М., Романова Т.А., Фетисова В.И., Ружицкая Л.В., Петрова Л.И., Семенова Г. Д. Функциональное состояние печени и желчевыводящих путей у детей с сахарным диабетом I типа в зависимости от давности течения заболевания. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2019;168(8): 36-40. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-168-8-36-40
For citation: Gurova M. M., Romanova T. A., Fetisova V. I., Ruzhickaya L.V., Petrova L.M., Semenova G.D. Liver and biliary system condition in children with type I diabetes mellitus depending on the duration of the disease. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2019;168(8): 36-40. (In Russ.) DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-168-8-36-40
Гурова Маргарита Михайловна, д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории «Медико-социальные проблемы в педиатрии» НИЦ; д.м.н., профессор кафедры педиатрии с курсом детской хирургии; заведующая отделением абдоминальной патологией с эндоскопией и функциональной диагностикой
Романова Татьяна Алексеевна, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой педиатрии с курсом детской хирургии Фетисова Валерия Игоревна, аспирант, кафедра педиатрии с курсом детской хирургии Ружицкая Лидия Валерьевна, аспирант, кафедра педиатрии с курсом детской хирургии Петрова Лидия Михайловна, заведующая педиатрическим отделением № 1, заслуженный врач РФ Семенова Галина Дмитриевна, педиатрическое отделение № 1, врач-ординатор, заслуженный врач РФ
Margarita M. Gurova, MD, Leading scientist of the Laboratory of "Medical and social problems in pediatrics", Scientific research laboratory; MD, Professor, Department of Pediatrics with the course of children's surgical diseases; Head of the department of the Abdominal pathology with endoscopy and functional diagnostics ORCD: https://orcid.org/0000-0002-2666-4759
Tatiana A. Romanova, MD, Professor, Head of the Department of Pediatrics with the course of children's surgical diseases Valeriya I. Fetisova, Post-graduate, Department of Pediatrics with the course of children's surgical diseases Lidiya V. Ruzhickaya, Post-graduate, Department of Pediatrics with the course of children's surgical diseases Lidiya M. Petrova, Head of the pediatric department No.1, Honored Doctor of the Russian Federation Galina D. Semenova, Doctor-ordinator of the pediatric department No.1, Honored Doctor of the Russian Federation
Резюме
Цель исследования. Оценить функциональное состояние печени и билиарного тракта у детей с сахарным диабетом I типа и их сопряженность с продолжительностью заболевания и выраженностью нарушений метаболических процессов.
Материалы и методы. Обследовано 74 пациента с сахарным диабетом I типа в возрасте от 7 до 17 лет. Сформировано 2 группы: 1 группа — дети с продолжительностью заболевания до 5 лет (33 человека), 2 группа — с продолжительностью заболевания более 5 лет (41 человек). Изучено функциональное состояние гепатобилиарной системы на основании клинических, лабораторных, инструментальных показателей. В случае выявления изменений со стороны печени по данным ультразвукового исследования — рассчитывался индекс стеатоза печени.
И Corresponding author: Гурова Маргарита Михайловна Margarita M. Gurova
itely@mail.ru
Результаты. С увеличением давности заболевания повышалось количество больных с изменением эхогенности и однородности структуры паренхимы печени: повышение эхогенности печени выявлялось в 1 группе в 24,2% случаев, во 2 группе — в 36,6% (р<0,05). Показатели индекса стеатоза печени, характерные для неалкогольной жировой болезни печени, чаще выявлялись при давности заболевания более 5 лет — 17,1% против 6,1% (р<0,05). Биохимические показатели пациентов сохранялись в пределах нормы за исключением показателей щелочной фос-фатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), достоверно повышающихся при давности сахарного диабета более 5 лет (433,91+205,01 и 411,05+220,32 ЕД/л; 16,22+7,07 и 9,74±3,56 ЕД/л).
Ключевые слова: дети, сахарный диабет I типа, индекс стеатоза печени, неалкогольная жировая болезнь печени
Summary
The aim was to assess the functional state of the liver and biliary tract in children with diabetes mellitus type I and their correlation with the duration of the disease and the severity of metabolic changes.
Materials and methods. There were examined 74 patients with diabetes mellitus type I aged from 7 to 17 years. There were formed 2 groups: 1 group — children with a disease duration up to 5 years (33 people), 2 group — with a disease duration of more than 5 years (41 people). There were studied the functional state of the hepato-biliary system on the basis of clinical, laboratory and instrumental parameters.
Results. With an increase in the duration of the disease, increased the number of patients with a change in the echogenicity and homogeneity of the liver parenchyma: an increase in liver echogenicity was detected in group 1 in 24.2% of cases, in group 2 — in 36.6% (p<0.05). The fatty liver index characteristic of non-alcoholic fatty liver disease were more often detected when the disease lasted more than 5 years — 17.1% versus 6.1% (p<0.05). Biochemical parameters of patients remained within the normal range with the exception of alkaline phosphatase (AP) and gamma-glutamyl transpeptidase (GGTP), significantly increasing with a duration of diabetes more than 5 years (433.91+205.01 and 411.05+220.32 U/l; 16.22+7.07 and 9.74+3.56 U/l).
Keywords: children, diabetes mellitus type I, fatty liver index, non-alcoholic fatty liver disease
Неуклонный рост заболеваемости сахарным диабетом (СД) во всем мире с увеличением численности пациентов за последние 10 лет более чем в 2 раза приобретает характер широкомасштабной эпидемии. Согласно прогнозу Международной диабетической федерации, к 2040 году ожидается увеличение числа заболевших СД в 1,5 раза (642 млн человек), четвертая часть из которых будут дети и подростки [1]. Характерный для детского возраста СД 1 типа (инсулинзависимый сахарный диабет — ИЗСД), являясь хроническим заболеванием с прогредиентным течением, требует постоянной заместительной терапии и относится к социально-значимым заболеваниям. Прогноз заболевания определяется наличием хронических осложнений, приводящих к преждевременной инвалидизации и смертности в молодом возрасте [1, 2]. В связи с этим, важной задачей, помимо поддержания метаболической компенсации, является предотвращение развития тяжелых осложнений, замедление возникновения характерных изменений со стороны внутренних органов, прежде всего, со стороны печени и билиарной системы [3, 4].
Поражение печени в виде стеатоза при ИЗСД, по данным различных исследователей составляет от 37 до 43% [3, 5], что обусловлено ее участием в гомеостазе углеводов и липидов. Морфогенез
поражения печени характеризуется этапностью с утяжелением состояния при развитии фиброти-ческих изменений в цепочке стетоз — стеатогепа-тит — фиброз. При этом хроническая инсулиновая недостаточность и хроническая гипергликемия оказывают дополнительное негативное воздействие на каждом из этапов, поддерживая хроническую воспалительную реакцию и создавая условия для активации фиброгенеза [5, 6]. Характерно, что морфологические изменения развиваются значительно быстрее, чем функциональные, и непосредственно зависят от уровня глюкозы и инсулина в крови [6]. Сопутствующее нарушение холестеринового обмена, вызванное как повышенным всасыванием, так и повышенным образованием холестерина в печени, дополнительно приводит к перенасыщению желчи с повышенным риском литогенеза [3, 5]. В свою очередь, поражение печени и билиарной системы, усугубляют метаболические сдвиги, способствуя декомпенсации СД с прогрес-сированием сосудистых нарушений и развитием жизнеугрожающих осложнений. В связи с этим, целью нашего исследования было оценить характер жалоб и функциональное состояние печени и билиарного тракта у детей с ИЗСД и их сопряженность с продолжительностью заболевания и выраженностью нарушений метаболических процессов.
Материалы и методы исследования
Нами было обследовано 74 пациента в воз- вил 12,44±3,99 лет). В зависимости от давно-расте от 7 до 17 лет (средний возраст соста- сти заболевания сформировано 2 группы:
1 группа — 33 ребенка с длительностью заболевания от 1 до 5 лет, 2 группа — 41 пациент с продолжительностью СД более 5 лет. Критерии включения пациентов: 1) отсутствие диабетического кетоацидоза за последний год, предшествующий включению в исследование; 2) добровольное информированное согласие родителей на участие в исследовании и обработку полученных данных. Критерии исключения: 1) наличие острых инфекционных заболеваний; 2) наличие хронической патологии печени и билиарного тракта, выявленной до установления диагноза ИЗСД; 3) тяжелая сопутствующая соматическая патология; 4) отсутствие согласия родителей на обработку данных.
Для оценки компенсации ИЗСД проводилось исследование уровня НЬА1: уровень менее 7,5% свидетельствовал о хорошей компенсации углеводного обмена, от 7,5 до 9,5% — об удовлетворительной, более 9,5% — неудовлетворительной. В период наблюдения средние значения уровня гликированного гемоглобина НЬА1с у детей 1 подгруппы — 10,1±0,18%, детей 2 подгруппы — 11,01±0,21% (р<0,05).
У всех пациентов проводилась оценка жалоб, выполнены традиционные лабораторные исследования, оценивались показатели углеводного и липидного метаболизма, проводилась эзофа-гогастродуоденоскопия (ЭГДС), ультразвуковая оценка состояния печени, поджелудочной железы и желчного пузыря. При определении повышенного уровня печеночных трансаминаз исключались вирусные гепатиты (вызванные вирусами гепатитов А, В, С, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейн-Барр).
Оценка липидного обмена включала исследование общего холестерина сыворотки крови (ОХС),
триглицеридов (ТГ), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывался по формуле: КА = (ХС — ЛПВП) / ЛПВП. Нормальные величины показателей липидного обмена у подростков: ХС 3,1-5,2 ммоль/л; ТГ 0,14-1,82 ммоль/л; ЛПВП > 1,88 ммоль/л; ЛПНП 0,2-2,2 ммоль/л; КА до 3.
В случае выявления изменений со стороны печени по данным ультразвукового исследования (УЗИ) — рассчитывался индекс стеатоза печени (FLI — fatty liver index/ИСП), разработанный G. Bedogni и со-авт. в 2016 году. ИСП рассчитывался по формуле: FLI/ИСП = (е0,953 х loge (триглицериды) + 0,139 х (ИМТ) + 0,718 х loge (ГГТП) + 0,053 х (окружность талии) — 15,745) / (1 + е0,953 х loge (триглицериды) + 0,139 х (ИМТ) + 0,718 х loge (ГГТП) + 0,053 х (окружность талии) — 15,745) х 100, где показатель более 60 свидетельствовал о наличии стеатоза печени (ИМТ — индекс массы тела) [7]. Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием статистического пакета Statistica 7.0 компании StatSof. Полученные в результате исследования данные проанализированы с помощью описательной статистики с определением средней арифметической (М) и стандартного отклонения (SD). Нормальность распределения оценивалась с применением критерия Шапиро-Уилка. Для сравнения качественных данных в двух группах рассчитывался доверительный интервал (ДИ) для отношения шансов (ОШ). Полученные результаты оценивались как статистически значимые при уровне вероятности р<0,05.
Таблица 1.
Жалобы со стороны пищеварительной системы у пациентов с ИЗСД в зависимости от давности течения заболевания Примечание: IDDM — insulin depended diabetes mellitus, OR — Odds ratio.
Table 1.
Gastroenterological symptoms in patients with IDDM, depending on the duration of the disease Note:
IDDM — insulin depended diabetes mellitus, OR — Odds ratio.
Результаты исследования и их обсуждение
Жалобы диспепсического характера присутствовали у всех детей 1 и 2 группы (100% случаев). Характер жалоб пациентов, в зависимости от давности заболевания представлен в таблице 1.
Количество пациентов, испытывающих изжогу, чувство тяжести в эпигастральной области было недостоверно выше во 2 подгруппе, тогда как жалобы на тошноту (51,2% против 33,3%), отрыжку (56% против 44,5%), метеоризм (68% против 48,5%) во 2 подгруппе выявлялись достоверно чаще, наряду с увеличением частоты стула.
Болевой абдоминальный синдром выявлялся чаще у детей 2-й группы — в 100% случаев против 36,4%/12 (р=0,024). Особенности локализации и характера болевого синдрома показаны в таблице 2.
При проведении физикального обследования пациентов во 2 группе достоверно чаще пальпировался край печени, выступающий из-под реберной дуги до 2 см (70,7%/29 против 30,3%/10, р=0,018) и отмечались положительные пузырные симптомы (58,5%/24 против 19,3%/6, р=0,016).
Gastroenterological symptoms
1 group, n=33, n (%), 95% OR
2 group, n=41, n (%), 95% OR
Heartburn 5 (15,2) 6,6-23,8 11 (26,8) 18.2-35,4 0,054
Nausea 11 (33,3) 24,7-41,6 21 (51,2) 42,6-59,8 0,035
Belching 15 (45,6) 38,3-50,6 23 (56,1) 51,5-64,7 0,044
Vomiting 5 (15,2) 6,6-23,8 10 (24,4) 15,8-33 0,061
Sensation of heaviness in the epigastric region 10 (30,3) 21,7-38,9 20 (48,7) 40,1-57,3 0,049
Flatulence 16 (48,5) 39,9-57,1 28 (68,3) 59,7-76,9 0,038
Stools, number per week 6,9±6,3 12,4±5,71 0,012
Р
Лабораторные показатели, характеризующие ли-пидный обмен и функциональное состояние гепато-билиарной системы представлены в таблице 3 и 4.
Состояние липидного обмена характеризовалось появлением признаков атерогенной дислипидемии у пациентов с продолжительностью заболевания более 5 лет, с повышением уровня триглицери-дов, ЛПНП, ЛПОНП и снижением ЛПВ, приводящих к повышению коэффициента атерогенно-сти. Биохимические показатели сыворотки крови, оценивающие функциональное состояние печени, были сопоставимы с референтными показателями,
за исключением значений щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ), достоверно повышающихся при продолжительности ИЗСД более 5 лет (433,91±205,01 и 411,05±220,32 ЕД/л; 16,22±7,07 и 9,74±3,56 ЕД/л). Показана положительная достоверная корреляция значений ГГТП с уровнем триглицеридов и ЛПОНП (1*1=0,56, г2=0,48 р<0,05).
При проведении ультразвукового исследования печени и билиарной системы, было показано, что частота выявления изменений со стороны печени достоверно выше у детей 2 группы (таблица 5).
Characteristics of Pain 1 group, n=33, n (%), 95% OR 2 group, n=41, n (%), 95% OR Р
Pain localization
Epigastric region 10 (30,3) 21,7-38,9 19 (46,3) 37,7-54,9 0,062
Region of the right hypochondrium 9 (27,3) 18,7-35,9 19 (46,3) 37,7-54,9 0,041
Paraumbilical region 12 (36,4) 27,8-45 38 (92,7) 84,1-99,8 0,001
Iliac region 5 (15,2) 6,6-23,8 18 (43,9) 35,3-52,5 0,036
Over the entire surface of the abdomen 6 (18,2) 9,6-26,8 17 (41,5) 32,9-50,1 0,038
Features of pain
Colic-like, paroxysmal 3 (9,1) 0,5-17,7 6 (14,6) 6-23,2 0,063
Dull in character 9 (36,4) 27,8-45 15 (36,6) 28-45,2 0,72
Mixed nature 3 (9,1) 0,5-17,7 25 (61) 42,6-77,4 0,001
Таблица 2.
Особенности локализации болей в животе у детей с ИЗСД в зависимости от давности заболевания Примечание: IDDM — insulin depended diabetes mellitus, OR — Odds ratio.
Table 2.
Peculiarities of the localization of abdominal pain in children with IDDM, depending on the duration of the disease
Note:
IDDM — insulin depended diabetes mellitus, OR — Odds ratio.
Таблица 3.
Показатели липидного обмена у пациентов с ИЗСД в зависимости от продолжительности заболевания Примечание:
IDDM — insulin depended diabetes mellitus.
Table 3.
Indicators of the lipid metabolism in patients with IDDM, depending on the duration of the disease
Note:
IDDM — insulin depended diabetes mellitus.
Indicators Patient groups according to disease duration Р
1 group (n=33) 2 group (n=41)
Cholesterol, mmol/l (M±SD) 4,6±0,63 5,2±0,71
Triglycerides, mmol/l, (M±SD) 0,96±0,44 1,6±0,51 0,001
High density liporoteins (HDLP), mmol/l, (M±SD) 1,75±0,3 1,23±0,3 0,048
Low density liporoteins (LDL), mmol/l, (M±SD) 3,73±0,97 4,93±0,75 0,074
Very low density liporoteins (VLDL), mmol/l 0,44±0,2 0,73±0,24 0,045
Index of atherogenity, (M±SD) 1,48±0,67 3,68±1,43 0,001
Признак
Group
1 group (n=33), М (SD)
2 group (n=41), М (SD)
ALT, U/l 28,53±5,12 33,65±3,96 0,049
AST, U/l 35,15±6,3 29,64±12,48 0,053
AP, U/l 411,1±220,3 433,9±205 0,001
GGT, U/l 9,74±3,7 16,22±7,1 0,0012
Total bilirubin, |ikmol/l 15,62±6,73 15,03±7,75 0,074
Direct bilirubin, |imol/l 5,04±2,18 5,18±2,31 0,068
Р
Таблица 4.
Биохимические показатели сыворотки крови у детей с ИЗСД в зависимости от продолжительности заболевания
Примечание:
IDDM — insulin depended diabetes mellitus, AP — Alkaline phosphatase, GGT — gamma glutamyl transpeptidase.
Table 4.
Biochemical parameters in children with IDDM, depending on the duration of the disease
Note:
IDDM — insulin depended diabetes mellitus, AP — Alkaline phosphatase, GGT — gamma glutamyl transpeptidase.
Sonographic signs
1 group (n=33), М (SD) 2 group (n=41), М (SD)
The left lobe liver size, mm 62,7±11,3 72,8±11,3 р=0,001
The right lobe liver size, mm 116,2±8,8 131,3±13,2 р=0,001
I segment of the liver, % of total liver volume 29,1±4,2 33,8±6,5 р=0,0001
Increased liver echogenicity, n (%), 95% OR 6 (24,2) 18,8-29,6 15 (36,6) 31.2-42 р=0,004
Gallbladder volume, ml 22,16±9,77 30,24±11,91 р=0,0001
Thickening of the gallbladder's walls 3 (9,1) 4,2-14,0 8 (19,5) 14,4-24,6 р=0,01
Таблица 5.
Данные ультразвукового исследования детей с ИЗСД в зависимости от продолжительности заболевания
Table 5.
Data from ultrasound examination in children with IDDM, depending on the duration of the disease
Р
Увеличение размеров печени достоверно чаще выявлялось у пациентов с давностью заболевания более 5 лет (2-я группа). С нарастанием длительности заболевания увеличивалось количество больных с изменением эхогенности и однородности структуры паренхимы печени: повышение эхо-генности печени выявлялось во 1 группе в 6/24,2% случаев, во 2 группе — в 15/36,6% (р<0,05). Число пациентов с нарушением структуры ткани печени в виде ее неоднородности и затухании сигнала также увеличивалось по мере прогрессирования заболевания (1 группа — 5/15,1%, 2 группа — 9/21,95%).
При определении индекса стеатоза печени было показано, что значения, характерные для неалкогольной жировой болезни печени, чаще выявлялись во 2 группе — 17,1% против 6,1% (р<0,05).
При оценке состояния билиарного тракта было показано, что желчный пузырь (ЖП) у всех детей был правильной формы, у 3/9,1% детей 1 подгруппы отмечалось утолщение стенок ЖП и признаки нарушенной моторики, во 2 подгруппе — утолщение стенок ЖП выявлялось у 8/19,5% (р<0,05) детей с наличием эхогенной взвеси у 6/14,6% детей и признаками нарушенной моторки в половине случаев.
Заключение
1. Изменения со стороны печени в виде недостоверного увеличения размеров, по сравнению с возрастными нормативными показателями, отмечались у всех детей с сахарным диабетом I типа с давностью заболевания более 1 года, при достоверных различиях, показанных для детей с давностью заболевания более 5 лет, и при отсутствии типичных жалоб, характерных для патологии печени и билиарного тракта.
2. Увеличение размеров печени сопровождалось изменением эхогенности и однородности структуры, выявляемых достоверно чаще у пациентов с давностью заболевания более 5 лет (36,6% против 24,2% и 22% против 15,1%).
3. Индекс стеатоза печени, свидетельствующий о наличии неалкогольной жировой болезни печени, был у 6,1% детей с давностью сахарного
диабета I типа до 5 лет и у 17,1% детей с давностью заболевания более 5 лет. Показана положительная корреляция индекса стеатоза печен с уровнем гликированного гемоглобина (г=0,63, р<0,01).
4. Среди биохимических показателей, свидетельствующих о поражении печени и билиарного тракта у детей с сахарным диабетом I типа, наиболее часто выявлялись повышенные показатели щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтран-спептидазы, достоверно повышающиеся при давности заболевания более 5 лет (433,91±205,01 и 411,05±220,32 ЕД/л; 16,22±7,07 и 9,74±3,56 ЕД/л) и положительно коррелирующие с нарушениями липидного метаболизма — повышением уровня триглицеридов и липопротеинов низкой плотности (г1=0,48, г1=0,37, р<0,05).
Литература | References
1. Сахарный диабет у детей и подростков. Консенсус ISPAD по клинической практике 2014 год. пер. с англ. под ред. В. А. Петерковой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 656 с.
Peterkova V. A. Sakharnyy diabet u detey i podrostkov. Konsensus ISPAD po klinicheskoy praktike 2014 god. Moscow, GEOTAR-Media, 2016. 656 p.
2. Дедов И. И., Петеркова В. А., Кураева Т. Л. Российский консенсус по терапии сахарного диабета у детей и подростков. Сахарный диабет. — 2010. — Спецвыпуск. — С. 1-8.
Dedov I. I., Peterkova V. A., Kurayeva T. L. Rossiyskiy konsensus po terapii sakharnogo diabeta u detey i podrostkov. Sakharnyy diabet. Spetsvypusk. 2010, pp. 1-8.
3. Кравец Е. Б., Медведев M. А., Колмацуй И. А., Бирю-лина Е. А. Состояние гепатобилиарной системы при эндокринной патологии. Бюллетень сибирской медицины. — 2005. — Приложение 2. — С. 22-26. Kravets Ye. B., Kolmatsuy I. A. Biryulina E. A. Sostoya-niye gepatobiliarnoy sistemy pri endokrinnoy patologii [The state of the hepatobiliary system in patients with endocrine pathology]. Byulleten sibirskoy meditsiny, 2005, Prilozheniye 2, pp. 22-26.
4. Farhan R., Alzubaidi M. A., Ghayyib SM. Diabetes Mellitus (Clinical and Diagnostic Aspects). Journal of
Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2018, vol. 2, no 2, pp. 82-88.
5. Урсова Н. И., Римарчук Г. В., Лебедева А. В. Клинико-функциональные нарушения печени у детей с сахарным диабетом 1 типа. Consilium medicum «Механизмы формирования метаболических заболеваний печени и принципы их коррекции», экстравыпуск. — 2002. — С. 8-9.
Ursova N. I., Rimarchuk G. V., Lebedeva A. V. Kliniko-funktsionalnyye narusheniya pecheni u detey s sakharnym diabetom 1 tipa [Clinical and functional disorders of the liver in children with type 1 diabetes]. Consilium medicum "Mechanisms of the formation of metabolic diseases of the liver and the principles of their correction", extra-issue. 2002, pp. 8-9.
6. Kummer S, Klee D, Kircheis G, Friedt M, Schaper J, Haussinger D, Mayatepek E, Meissner T. Screening for non-alcoholic fatty liver disease in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus: a cross-sectional analysis. European Journal of Pediatrics. 2017, vol. 176, no4, pp. 529-553.
7. Silaghi CA, Silaghi H, Colosi HA, Craciun AE, Farcas A, Cosma DT, Hancu N, Pais R, Georgescu CE. Prevalence and predictors of non-alcoholic fatty liver disease as defined by the fatty liver index in a type 2 diabetes population. ClujulMedical. 2016, vol. 89, no1, pp. 82-88.
