CC BY
10МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ОСТАТОЧНОЙ
ТИРЕОИДНОЙ ТКАНИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ДИФФУЗНО-ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА У ПОЖИЛЫХ И ЛИЦ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Нарзуллаев Ш.Ш.1, Бабажанов А.С.2, Эгамов Ю.С.3, Тоиров А.С.4,
Ахмедов А.И.5
1Нарзуллаев Шохрух Шухратович - резидент магистратуры; 2Бабажанов Ахмаджон Султанбаевич - кандидат медицинских наук, доцент, кафедра хирургических болезней, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд;
3Эгамов Юлдошали Сулайманович - доктор медицинских наук, профессор, кафедра общей хирургии, Андижанский государственный медицинский институт, г. Андижан;
4Тоиров Абдухомид Сувонкулович - ассистент;
5Ахмедов Адхам Ибадуллаевич - ассистент, кафедра хирургических болезней, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: одной из актуальных проблем современной эндокринной хирургии является проблема подхода к хирургическому лечению больных диффузно-токсическим зобом. Актуальность данной проблемы связана с множеством вопросов, затрагивающих как выбор оперативного вмешательства, так и способы уменьшения послеоперационных осложнений и рецидива заболевания. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба приводит к существенному улучшению качества жизни пациентов. В статье рассмотрены результаты лечения 64 больных по поводу диффузно-токсического зоба и узловых образований щитовидной железы. Проведен анализ эффективности операций.
Ключевые слова: щитовидная железа, диффузно-токсический зоб, аутоиммунный тиреоидит.
Вопросы диагностики, тактики лечения и показаний к операции при различных нозологических формах поражения щитовидной железы (ЩЖ) далеки от окончательного решения и постоянно обсуждаются. Первоначально больные с патологией ЩЖ чаще всего обращаются к эндокринологу, но в настоящее время не малое число пациентов ищет спасение под скальпелем хирурга. Эти больные с синдромом тиреотоксикоза при отсутствии должной компетентности консервативной терапии, и пациенты с узкой патологией вне зависимости от функционального состояния ЩЖ, гонимые страхом ракового перерождения узлов, и пациенты с аутоиммунным тиреоидитом и значительными размерами зоба или без таковых, но опять, же с онкологической настороженностью. Аутоиммунные заболевания ЩЖ, которые нередко протекают с синдромом тиреотоксикоза и его осложнениями в виде различных нарушений ритма, недостаточности кровообращения, существенно ухудшают качество жизни больного, что нередко заставляет эндокринолога прибегнуть к помощи хирурга. Широкое распространение в настоящее время, тонко игольной пункционной биопсии при различных заболевания ЩЖ, позволяет четко определить алгоритм лечебной тактики и избежать «ненужного» оперативного лечения. Высокий класс хирурга не всегда спасает от развития ряда послеоперационных осложнений и даже рецидивов некоторых неонкологических заболеваний ЩЖ. Речь не идет о послеоперационном гипотиреозе,
который нередко служит желаемой целью оперативного лечения. Нередко оперативное лечение не заканчивается полным выздоровлением пациента и для врачей эндокринологов представляет профессиональный интерес как функциональное, так и морфо-структурное состояние остаточной тиреоидной ткани как в раннем послеоперационном периоде, так в более отдаленные сроки.
Цель исследования. Изучения динамики функционального состояния послеоперационной остаточной тиреоидной ткани и околощитовидных желез.
Материалы и методы исследования. Нами проведен сравнительный анализ послеоперационного состояния функции щитовидной железы у больных, прооперированных по поводу диффузно-токсического зоба (ДТЗ) и узловых образований (УЗ) ЩЖ, лечившихся в хирургическом отделении Самаркандского городского медицинского объединения в течение 2014-2017 годов. Ретроспективному анализу были подвергнуты истории болезни пациентов, прошедших оперативный этап лечения в 2000 году с последующим мониторингом послеоперационных клинических и лабораторных данных. Состояние функции ЩЖ у пациентов, прооперированных в 2014-2017 году, анализировалось по мере поступления как на до операционном этапе, так и после операции. В контингент обследуемых (64) пациентов были включены 48 женщин и 16 мужчин, 75% и 25% соответственно, в возрасте от 60 до 80 лет. Средний возраст составил 68,6±5,3 года, что обусловлено особенностью распространения болезней ЩЖ, более чем в четыре раз чаще у женщин трудоспособного возраста.
На предварительном этапе производилась оценка функционального состояния ЩЖ у обследуемых больных по гормональному профилю с определением ТТГ и Т3,Т4, и обязательным УЗИ ЩЖ.
По структуре заболеваемости на дооперационном этапе доминировали УЗ ЩЖ -36 пациента (56,3%), с диагнозами «узловой зоб», «многоузловой зоб», аутоиммунный тиреоидит (АИТ), его узловая форма (2 больных - 3,1%). Меньшую долю составили диффузные изменения ЩЖ - 10 (15,6%) в виде диффузного токсического зоба (ДТЗ) 9 пациентов и 1 случая АИТ. Из них по поводу рецидива ДТЗ прооперировано 3 больных (4,7%). Кисты ЩЖ удалены 15 больным (23,4%) (табл.1).
Таблица 1. Структура заболеваний в соответствии с предоперационным обследованием гормонального спектра и УЗИ данных
Предварительный диагноз Тиреотоксикоз Гипотиреоз Эутиреоз
ДТЗ 4(6,25%) - 6(9,4%)
Рецидив ДТЗ 3(4,7%) - -
Узловой зоб 2(3,1%) 1(1,6%) 33(51,6%)
Диффузно-многоузловой - 1(1,6%) 4(6,25%)
Кистозный зоб - - 5(7,8%)
АИТ - 1(1,6%) 4(6,25%)
Из выше представленной таблицы следует, что у трёх прооперированных пациентов из-за недостаточной терапевтической подготовки спровоцировались осложнения в раннем послеоперационном периоде. У 2 больных некомпенсированной гиперфункцией ЩЖ в раннем послеоперационном периоде были отмечены нарушения ритма сердца, «свежие» ишемические изменения на ЭКГ, потребовавшие дополнительного лечения. Снижение функции ЩЖ выявлено у 3 пациентов с узловыми образованиями ЩЖ (4,8%). Из всех больных у -81,3% случаев наблюдалось состояние эутиреоза.
Всем больным с предварительным диагнозом ДТЗ, диффузный многоузловой зоб, АИТ проводилось субтотальная субфасциальная струмэктомия. Узловые образования
(в зависимости от размера узла) оперированы в объеме гемитиреоидэктомии с резекциями перешейки ЩЖ.
Результаты исследования и их обсуждение: В настоящее время наличие любого очагового образования в ЩЖ требует проведения пункционной биопсии дооперационном этапе, что позволяет четко определить тактику дальнейшего лечения. Что, возможно, явилось причиной расхождения клинических и заключительных (гистологических) диагнозов в 100% проанализированных случаев (таб. 2).
Таблица 2. Проведенное гистологическое исследование привело к изменению структуры
заболеваний
Гистологическое заключение Количество %
ДТЗ 9 14,1
Аденомы 21 32,8
Кисты 16 25
Рак 2 3,1
Коллоидный зоб 14 21,9
АИТ 2 3,1
Итого 64 100
По проведенному гистологическому анализу были выявлены недостатки предоперационного этапа обследования: в 2 случаях обнаружено рак ЩЖ, которых в пункционной биопсии не обнаружено атипичные клетки. Все равно этим больным тактика и объем оперативного лечения ЩЖ выполнено полноценном и адекватном.
Кроме того, зафиксированы в раннем послеоперационном периоде осложнения (возможно, переходящие, обусловленные посттравматическими воспалительными изменениями ткани со сдавлением близлежащих образований); парез гортани - 3 случаев, послеоперационный гипопаратиреоз - 1, с сохранением клинических проявлений.
Функциональное состояние ЩЖ в послеоперационном периоде (в раннем и отдаленном периодах) исследовалось в соответствии с требуемым алгоритмом мониторинга. Послеоперационный гипотиреоз был верифицирован у 3 пациентов (4,7% прооперированных) и был обусловлен преимущественно значительным объемом вмешательства субтотальной струмэктомией, или гемитиреоидэктомией на фоне зобноизмененной ЩЖ. В эутиреозе находилось 52 (81,3%) пациентов.
Через год в прооперированных ранее и наблюдаемых нами больных, которым удалось уточнить функциональное состояние ЩЖ, 1 из них (1,6%) был лабораторно-верифицированный, субкомпенсированный гипотиреоз, что можно объяснить с не соблюдением лечебных рекомендаций, отсутствием должного контроля за адекватностью назначенной терапии в течение года, реже недостаточными дозами назначенной терапии. Отсутствие консультаций эндокринолога в послеоперационном периоде с должной частотой и стационарной реабилитации при необходимости, привело к столь высокому проценту выявленного декомпенсированного гипотиреоза.
Гипертиреоз обнаружен у 2 (3,1%) пациентов, но его причиной не может служить недостаточная компетентность пациентов или дефекты диспансеризации. Данное нарушение функции скорее обусловлено недостаточным объемом оперативного вмешательства, к чему могло привести отсутствие предоперационной верификации морфологического диагноза. Остальные 16 больных (25%) находились в состоянии эутиреоза (в основном - медикаментозного).
Недостатки должного исследования гормонального спектра и его контроля и динамики, стали причиной не хирургических осложнений в раннем послеоперационном периоде - у 2 пациентов зарегистрировано клинически значимое нарушение ритма, у 3 - «свежие» очаговые изменения ЭКГ.
Выводы:
1. Проведенный анализ свидетельствует о выполнении дооперационного диагностического алгоритма у больных с планируемым оперативным вмешательством на ЩЖ, не только изменения структуры заболеваний, но и адекватного объема оперативного вмешательства.
2. Морфологические изменения в структуре ткани ЩЖ позволяют достоверно прогнозировать течение аутоиммунного процесса в тиреоидном остатке и определить необходимый объём оперативного вмешательства.
3. Три и более прогностических факторов сохранения эутиреоза в послеоперационном периоде, то возможно осуществление субтотальной резекции составлением клинически значимого объёма ткани ЩЖ.
4. В послеоперационном периоде пациенты должны наблюдаться у эндокринолога или эндокринного хирурга, проходить динамический контроль УЗИ и гормонального статуса, при необходимости получать заместительную гормональную терапию.
Список литературы
1. Исмаилов С.И., Рашитов М.М. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2016. N 3. С. 20-24.
2. Аристархов В.Г., Кириллов Ю.Б., Пантелеев И.В. Профилактика послеоперационного гипотиреоза при хирургическом лечении диффузного токсического зоба // Хирургия, 2001. № 9. С. 19-21
3. Знаменский A.A., Ветшев П.С., Животов В.А. и др. Хирургическое лечение доброкачественных заболеваний щитовидной железы у молодых // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы XVI Рос. симп. по хирург, эндокринологии. Саранск, 2007. С. 90-92.
4. Гольцева Т.А., Самодумова М.Г., Долгов А.Б. и др. Лабораторная диагностика субклинических форм гипотиреоза в эндемическом зобном очаге. // Пробл. эндокринол., 1997. № 4. С. 30-31.
5. Бабажанов А.С., Гайратов К.К., Тоиров А.С., Ахмедов А.И. & Худойбердиев Э.Ш.
(2017). Профилактика гипотиреоза в послеоперационном периоде у больных с многоузловым нетоксическим зобом. Проблемы биологии и медицины, (2), 94.
6. Бабажанов А.С., Тоиров А.С., Ахмедов А.И. Гибридные технологии и экстракорпоральные методы сорбционной детоксикации (обзор литературы) // Academy, 2020. № 4 (55).
7. Бабажанов А.С. и др. Усовершенствование диагностики и лечения синдрома диабетической стопы // International scientific review of the problems of natural sciences and medicine, 2019. С. 64-77.
8. Babajanov A.S., Akhmedov A.I., Toirov A.S., Akhmedov G.K. & Hudoynazarov U.R.
(2018). The states of the thyroid residue in the postoperative period in patients with multinodal nontoxic goiter. European science review. (9-10-2), 33-35.
9. Кондратова О.А. и др. Выбор тактики лечения диффузно-токсического зоба у подростков-анализ клинического случая // Школа Науки, 2020. № 11. С. 25-28.
10. Жернакова Н.В., Гомыдова И.И., Стяжкина С.Н. ГИПЕРТИРЕОЗ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ДИФФУЗНО-ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА //Форум молодых ученых, 2019. № 3. С. 369-372.
11. Abduvoyitov B.B., Djalolov D.A., Khasanov, A.B. & Abbasov K.K. (2018). The effect of ozone on the course and development of complications of peritonitis in children. Вопросы науки и образования, (29). 110-113.
