зырной желчи определялся С-реактивный белок (СРБ). У пациентов 1 и 2 групп СРБ был положительным (+ или ++). Таким образом, у больных хроническим бескаменным холециститом подтверждалось наличие воспалительного процесса в желчном пузыре.
Анализируя биохимический состав желчи, выявлен однонаправленный характер изменений у больных обеих групп, при этом более выраженный в подгруппах с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря (1в и 2в). Так, наиболее значимое снижение уровня желчных кислот, в 2 раза (р < 0,001) по сравнению со здоровыми, отмечалось у больных подгруппы 2в и было достоверно ниже (р < 0,05), чем в 1в группе. Уровень желчных кислот у подгруппы 1в был также достоверно ниже (р < 0,001), по сравнению с контролем, и составлял, в среднем, 17,15 ± 1,22 ммоль/л. Концентрация фосфолипидов у пациентов с хроническим описторхо-зом также оказалась достоверно (р < 0,001) сниженной в 2 раза, по сравнению с контролем, и достоверно (р < 0,05) отличалась от таковой у подгруппы 1в.
Уровень холестерина был умеренно (р < 0,05) снижен, по сравнению с контролем, в подгруппах 1в, 2а, 2в, при этом наблюдалось достоверное (р < 0,05) снижение его концентрации у больных с со-четанной патологией.
Что касается уровня билирубина, то его показатели наиболее низкими были в подгруппе 2в, что достоверно (р < 0,001) отличалось от контроля и от показателей в подгруппе 1в (р < 0,05). Концентрация общих липидов отмечалась достоверно (р < 0,01) повышенной у большинства больных обеих групп, по сравнению с контролем, но достоверных различий между подгруппами не выявлено.
Таким образом, у больных с хроническим бескаменным холециститом в сочетании с хроническим описторхозом резко изменяется биохимический состав желчи, что, прежде всего, проявилось в низких концентрациях ее коллоидных компонентов: желчных кислот и фосфолипидов. Данные компоненты в составе желчи способствуют стабилизации холестерина, концентрация которого снижалась незначительно. Из-
менения биохимического состава желчи, более выраженные в подгруппе 2в (ХБХ в сочетании с хроническим описторхозом), очевидно, обусловлены нарушением желчевыделения на фоне гипомоторной дисфункции желчных путей, которая при сочетан-ной патологии носила более выраженный характер, сочетаясь с поражением сфинктерного аппарата. Определенная роль в снижении основных компонентов желчи при сочетанной патологии принадлежит и нарушению концентрационной функции желчного пузыря. Коллоидное состояние желчи оценивалось путем определения индексов литогенности (табл. 2).
При анализе подгруппы 2в выявлены грубые изменения в показателях литогенности. Снижение хо-лато-холестеринового коэффициента (ХХК) у пациентов 2в подгруппы оказалось более значимым (р < 0,01), по сравнению с подгруппой 1в, что указывало на дестабилизацию в коллоидном состоянии пузырной желчи у этих больных. Достоверно (р < 0,001) более высокими, в среднем в 2 раза в подгруппе 2в, были также индексы Рубенса, Swell, по сравнению с контролем, и достоверно (р < 0,001) выше, по сравнению с подгруппой 1в.
ВЫВОДЫ
У больных хроническим бескаменным холециститом нарушается биохимический состав желчи, при сочетании с хроническим описторхозом выявлено резкое снижение концентрации коллоидных компонентов желчи (желчных кислот и фосфолипи-дов) и высокая литогенность желчи, подтвержденная повышением литогенных индексов (Рубенса и Swell).
Таблица 2
Индексы литогенности пузырной желчи (M ± m)
Показатели Контроль 1 группа (n = 59) 2 группа (n = 63)
(n = 33) 1а 1в 2а 2в
Число больных ХХК Индекс Thomas-Hofman Индекс Swell Индекс Рубенса (ФХК) 12 47 3 60 12,7 ± 0,2 9,7 ± 0,3* 8,9 ± 0,2* 9,3 ± 0,2* 6,3 ± 0,3* 0,8 ± 0,12 1,0 ± 0,2 1,3 ± 0,2* 1,3 ± 0,1* 1,5 ± 0,1* 1,0 ± 0,03 1,4 ± 0,2* 2,1 ± 0,1* 1,8 ± 0,2* 2,7 ± 0,1* 0,5 ± 0,03 0,6 ± 0,02 0,6 ± 0,01* 0,5 ± 0,02* 0,8 ± 0,03*-
Примечание: * - достоверность различий с контролем р < 0,05; • - достоверность различий между 1в и 2в группой р < 0,05.
Полякова С.А.,Авраменко О.Е., Иртюга О.Б., Раскина Т.А.
Кемеровская государственная медицинская академия, Кафедра пропедевтики внутренних болезней,
г. Кемерово
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ И ЛИПИДНОГО ПРОФИЛЯ КРОВИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
Ревматоидный артрит (РА) — самая частая форма хронического полиартрита и одно из наиболее распространенных в популяции воспа-
лительных заболеваний человека [1]. Несмотря на несомненные успехи в лечении РА, приведшие к снижению инвалидности и улучшению качества жизни,
15о № 4 2005 ^Упеащина
■JO в Кузбасс
О^Аедици
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
это не повлекло за собой существенного увеличения продолжительности жизни пациентов [2]. В настоящее время убедительно доказано, что ведущей причиной летальности при РА являются кардиовас-кулярные осложнения, связанные с атеросклероти-ческим поражением сосудов (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, внезапная смерть). При этом увеличение кардиоваскулярной патологии имеет место не только у пациентов, длительно страдающих РА, но и в первые годы заболевания, особенно у женщин, серопозитивных по ревматоидному фактору (РФ) [3].
По данным проведенных за рубежом эпидемиологических исследований, заболевания сердечно-сосудистой системы являются причиной смерти у 4050 % пациентов с РА, с колебаниями значений стандартизированного уровня смертности (СУС) от 1,13 до 5,15. Предварительные результаты, полученные сотрудниками в Институте ревматологии РАМН, свидетельствуют о том, что у пациентов с РА в начале заболевания наблюдается быстрое развитие клинических (артериальная гипертензия), лабораторных («атерогенный» профиль липидов в сыворотке, резистентность к инсулину, гипергомоцистеинемия и др.) и инструментальных (дисфункция эндотелия, утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий и др.) нарушений, являющихся факторами риска ате-росклеротического поражения сосудистой стенки. Это позволило предположить, что «ускоренное» атерос-клеротическое поражение сосудов фактически является своеобразным внесуставным (системным) проявлением РА. Все вышеуказанное свидетельствует о том, что сам РА — фактор риска быстро прогрессирующего атеросклеротического поражения сосудов, ведущий к увеличению кардиоваскулярных осложнений.
В последние годы объектом интенсивных исследований становится дисфункция эндотелия сосудов, являющаяся «предиктором» кардиоваскулярных катастроф в популяции. Незащищенное положение эндотелия, который, как одноклеточный внутренний слой, покрывает изнутри стенки сосудов, делает его уязвимым по отношению к различным воздействиям и известным сердечно-сосудистым факторам риска [4].
Ревматоидный артрит — классический пример хронического воспаления. Оксидативный стресс, характерный для воспаления, через систему провоспали-тельных цитокинов повреждает эндотелиальную син-тетазу оксида азота, что, в свою очередь, может служить основой ослабления сосудодвигательной функции эндотелия при РА [5].
Кроме того, во многих исследованиях последних лет отмечается роль воспалительного процесса в развитии атеросклероза, характеризующегося активацией и пролиферацией эндотелиальных и гладкомы-шечных клеток, образованием цитокинов и факторов роста, образованием других медиаторов. Доказано, что окисленные ЛПНП обладают высокой токсичностью, вызывают апоптоз сосудистых клеток, вазоконстрикторные реакции, способствуя развитию дисфункции эндотелия [6].
Цель исследования — оценить наличие и выраженность эндотелиальной дисфункции в зависимости от изменений липидного спектра крови у больных РА.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 20 пациентов с достоверным диагнозом РА, соответствующим критериям ACR (1997) без клинических признаков ише-мической болезни сердца. Среди них были 2 мужчин и 18 женщин в возрасте 20-65 лет, средний возраст составил 45,3 ± 7,4 лет, длительность заболевания — 9 ± 5,4 лет. 1-я степень активности РА выявлена у 7 пациентов (35 %), 2-я - у 11 (55 %), 3-я - у 2 (10 %). РФ был обнаружен у 85 % обследуемых.
Изучение функции эндотелия проводили, используя пробы с реактивной гиперемией и нитроглицерином по методу, предложенному D. Ceiermajer. Изменения диаметра плечевой артерии оценивались с помощью линейного датчика 7 МГц с фазированной решеткой ультразвуковой системы «Acusón 128 x P10». Плечевая артерия лоцировалась в продольном сечении на 2-15 см выше локтевого сгиба. Исследование проводилось в триплексном режиме: в В-режиме измеряли диаметр плечевой артерии, в доп-плер-режиме оценивали изменения скоростных показателей кровотока до и во время пробы с пости-шемической гиперемией и на фоне приема 500 мкг нитроглицерина. В исходном состоянии измеряли диаметр плечевой артерии (d), максимальную систолическую ^тах) и минимальную диастолическую (Vmin) скорости артериального кровотока, пульса-торный индекс ^i).
Для получения увеличенного кровотока накладывали манжету сфигмоманометра вокруг плеча, на 215 см выше локтевого сгиба, и накачивали ее до давления, на 50 мм рт. ст. превышающего систолическое АД, на 3 минуты. Сразу после выпуска воздуха из манжеты, в течение первых 10-20 секунд, регистрировали показатели кровотока, и в течение 60 сек записывали диаметр артерии. Через 10 минут отдыха, после восстановления исходного диаметра артерии, пациент получал сублингвально 500 мкг нитроглицерина. Изображение артерии записывали в течение 5 минут. Диаметр артерии измеряли на фиксированном расстоянии от анатомических маркеров с помощью измерителей ультразвукового прибора. Для каждого изображения анализировали 4 сердечных цикла, полученные данные усредняли [5]. Эндотелийза-висимая вазодилатация (ЭЗВД) рассчитывалась как прирост диаметра плечевой артерии при пробе с реактивной гиперемией, выраженной в процентах, эн-дотелийнезависимая вазодилатация (ЭНЗВД) — как прирост диаметра плечевой артерии, выраженный в процентах, при пробе с нитроглицерином [7]. При этом, нормальной реакцией сосудов считали дила-тацию артерии на фоне реактивной гиперемии и при пробе с нитроглицерином более чем на 10 % от исходного диаметра. Меньшее значение всех показателей или вазоконстрикция считались патологическими.
. И № 4 2005 159
в Кузбассе 1
Содержание общего холестерола (ОХС), триацилглицеролов (ТАГ) и хо-лестерола липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в сыворотке крови определяли с использованием стандартных наборов реактивов. Холестерол липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) рассчитывали по формуле Friedewald W.T.: ХС-ЛПНП = (общий ХС - ТАГ/ 2,2) - ХС-ЛПВП. Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по формуле, предложенной Климовым А.Н., 1995: КА = (общий ХС -ХС-ЛПВП)/ ХС-ЛПВП.
Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием пакета программ «SРSS 11.0». По каждому признаку в сравниваемых группах определяли среднюю арифметическую величину (М) и ошибку средней (т). Нулевую гипотезу отвергали в случае р < 0,05. Анализ силы связи количественных признаков проводили, используя коэффициент линейной корреляции Спир-мена.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Для изучения функции эндотелия использовались пробы с реактивной гиперемией и нитроглицерином. В ходе теста с постишемической гиперемией увеличение диаметра плечевой артерии более 10 % выявлено у 7 пациентов (35 %). В среднем, прирост данного показателя составил 16,3 %. Нарушение ЭЗВД выявлено у 13 обследуемых (65 %), прирост диаметра артерии составил, в среднем, 4,9 %. При проведении нитроглицериновой пробы прирост данного показателя у 13 пациентов составил 4 %, у 6 -15,2 %. В связи с низкими цифрами артериального давления, одному пациенту проба с нитроглицерином не проведена.
Усредненная по времени максимальная скорость кровотока (Ттах) при постишемической гиперемии у 10 обследуемых (50 %) имела нормальные показатели (более 10 %) и возрастала, в среднем, на 35,1 %.У 10 обследуемых (50 %) прирост составил, в среднем, лишь 3 %. При проведении нитроглицериновой пробы, у 13 пациентов (65 %) выявлен незначительный прирост Ттах, в среднем, на 1,9 %, и у 6 (30 %) прирост составил 34,2 %.
У всех обследуемых пациентов выявлена дис-липидемия. Показатели ОХС составили, в среднем, 5,63 ± 1,54 ммоль/л, ЛПНП - 3,5 ± 1,2 ммоль/л, ЛПВП - 1,23 ± 0,35 ммоль/л, ТАГ - 1,88 ± 0,88 ммоль/л, КА - 3,65 ± 1,0 усл. ед.
Был проведен корреляционный анализ между ли-пидным спектром крови и показателями функционального состояния эндотелия. Результаты приведены в таблице.
Таблица
Корреляция между показателями липидного спектра крови, скоростью кровотока и диаметром плечевой артерии у больных РА
d манж d нг ТГШХ манж Ттах нг
Показатель (n = 20) (n = = 19) (n = 20) (n = 19)
r р r р r р r р
ОХС,ммоль/л -0,11 0,63 0,37 0,12 0,54 0,01 0,6 0,007
ТАГ, ммоль/л 0,51 0,3 0,07 0,76 0,45 0,06 0,27 0,28
ХС-ЛПНП, ммоль/л -0,06 0,82 0,33 0,22 0,67 0,05 0,53 0,03
Примечание: d - диаметр плечевой артерии; d нг - проба с нитроглицерином, d манж - манжеточная проба; Ттах - усредненная по времени максимальная скорость кровотока.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У обследуемых больных РА выявлены нарушения скоростных показателей кровотока, эндотелий-зависимой и эндотелийнезависимой дилатации сосудов.
Установлено, что у больных РА повышены концентрации общего холестерола (ОХС), ХС-ЛПНП, ТАГ.
По данным проведенного корелляционного анализа, выявлена достоверная прямая корреляционная связь средней силы между нарушением скоростных показателей кровотока и концентрациями ОХС, ХС-ЛПВП.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Schiffrin, E.L. Beyond blood pressure: the endothelium and atherosclerosis progression /E.L. Schiffrin //Am. J. Hypert. - 2002. - V. 15, N 10. - P. 115-122.
2. Boers, M. Making an impact on mortality in rheumatoid arthritis. Targeting cordiovasculor comotbidity /М. Boers, В. Dijkmans, S. Gabriel //Arthritis Rheum. - 2004. - V. 50. - Р. 1734-1739.
3. Goodson, N.J. Mortality in Early inflammatory polyarthritis Cardi-ovaasculor mortality is increased in seropositive patients /N.J. Goodson, N.J. Wiles, M.M. Lunt //Arthr. Rheum. - 2002. - V. 46. -P. 2010-2019.
4. Соболева, Г.Н. Вазопротекция при гипертонической болезни: влияние рамиприла на функциональное состояние плечевой артерии /Г.Н. Соболева, Т.В. Балахонова, А.Н. Рогода //Кардиол. -1998. - № 6. - С. 44-47.
5. Иванова, О.В. Состояние эндотелий зависимой вазодилатации плечевой артерии у больных гипертонической болезнью, оцениваемое с помощью ультразвука высокого разрешения /О.В.Иванова, Т.В. Балахонова, Г.Н.Соболева //Кардиол. - 1997. - № 7. -С. 41-46.
6. Беркович, О.А. Влияние статинов на функциональное состояние эндотелия сосудов у больных ишемической болезнью сердца /О.А. Беркович, О.Д. Беляева, Е.А. Баженова //Рус. мед. журн. -2004. - № 19. - С. 874-877.
7. Сумин, А.Н. Эндотелиальная дисфункция при различных режимах стимуляции у больных хронической сердечной недостаточностью /А.Н.Сумин, Н.Н. Касьянова, А.Н. Масин //Серд. недос-тат. - 2003.