CC BY
63
О Г И Г II Н А Л /> // 1,1 / Г 7 Л Т h И
53
нмческос решение и отношении лечения некоторых из этих больных, но мы доказали, что можно было подобрать для большего числа включенных и исследование УАШЕ больных соответствующие дозы мочегонных средств. В клинических испытаниях подчеркивали не-()бх( )димос'п» проведс1 шя комб! 11 шрова и пой тсрап и и для достижения точных целевых уровней АД, и протоколом исследования УАШЕ предусматривалось дополнительное назначение к таких случаях диуретиков, Тем не менее врачи, участвовавшие в пашем исследовании, отнеслись более серьезно к данному указанию в отношения контроля ДАД, чем контроля САД. Наверняка к исследовании УАИ'Е имеются некоторые лица, у которых повышенное САД не поддавалось лечению. Гак, уровень АД оставался слишком высоким у 61,3"» среди больных, получавших дополнительную терапию лекарственными средствами и диуретиками в наивысших дозах (5-й
этап), Тем не менее точный процент и клинические характеристики больных, у которых повышенное САД не поддастся лечению, будут известны только после того, как будут использованы в полной мере все терапевтические методы контроля АД, предусмотренные протоколом исследования VALUE.
Представленные результаты демонстрируют, что организационные и образовательные мероприятия по улучшению контроля САД могут быть эффективными. Наша инициатива по снижению АД была хорошо воспринята участвовавшими в данном исследовании врачами, и уровень АД продолжает снижаться. Мы полагаем, что установка фиксированного поэтапного алгоритма применения лекарственных средств является важной составляющей улучшения контроля /VI в исследовании VALUE.
Дисфункция эндотелия и возможности ее коррекции индапамидом-ретард у больных артериальной гипертензией пожилого возраста
Л.А.Некрутенко, А.В.Агафонов, Д.А.Лыкова Государственная медицинская академия, Пермь
Резюме. Функциональное состояние Э1i/ютслпя изучено у 51 больного артериальной гипертонией II - III стадии пожилого возраста в процессе 3-х месячного лечения ипдапамидом ретард. Оценивалась сосудодвигатсльпая функция эндотелия и толщина комплекса интима-медиа с помощью ультразвукового дупплскСного сканирования артерий. Выявлено снижен не эидотелийаависимой вазодилатацин п структурное ремоделпровапие периферических артерий. Индаиамид ретард, наряду с высокой аитигнпертспзпвпон активностью, положительно влиял на структурные п функциональные характер!ктпки iигечеиых артерий.
Къючевые слона: артериальная гннер'топня пожилых, дисфункция эндотелия, индаиамид ретард.
Endothelial dysfunction and opportunities of its correction by Indapamid retard in elder hypertensives. Necrutenko L., Agafonov A., Likova I).
Summary. The functional condition of endothelium is investigated at 51 elderly patients with arterial hypertension 11-111 of a stage during 3 monthly treatments by indapamid retard. Endothelial vasodilatation function and thickness of a complex iniima - media were evaluated with ultrasonic duplex scanning of arteries. It has been revealed reduced endothclium-dcpcndent vasodilatation and structural remodeling of peripheral arteries in elderly hypertensives. Alongside with high antihypertensive activity, indapamid retard positively influenced on structural and functional characteristics of humeral arteries. Key words: arterial hypertension in elderly, endothelial dysfunction, indapamid retard.
Конец XX века ознаменовался не только ин тенсивным развитием фундаментальных представлений об артериальной гипертонии (АГ), по и критическим пересмотром ряда положений о причинах, механизмах развития и лечении этого заболевания. Для теоретиков п клиницистов отчетливо сформировалось направление для изучения полнпотептной эпдотслиалыюй клетки как основ!юго "дирижера" сердечтк>-сосудистой системы, гемостаза и оргапа-миитспи при АГ. ГОпдотелпальпый монослой регулирует также пролиферацию, иммунный ответ, миграцию клеток крови в сосудистою стенку, синтез факторов воспаления, их нпгпб| поров, сосудистый тонус, реиаративпые процессы.
Под дисфункцией эндотелия понимают нарушение паритета между продукцией вазодилатирующих, ангио-иротективных. антииролифератнвных факторов, с одной стороны, п вазокопстрикторпых. протромботичсс-ких. пролиферации 1ых продуцентов эндотелия - с другой. При АГ нарушается топкий баланс между важнейшими функциями эндотелия, ч то в конечном и тоге реализуется прогрессироваиием болезни с разви тием сердечно-сосудистых осложнений [ I -3].
В настоящее время наличие дисфункции эндотелия при эсеенциалыюй АГ не вызывает сомнения |-11. В клинической практике оценить Сосудодвигательную функцию эндотелия при различных состояниях позволяют пеипвазивпые методы, основанные на измерении диа-
метра сосуда с помощью ультразвуковых аппаратов высокого разрешения в доиплерографическом режиме [5-8|. Для выявления изменений реактивности сосудов используют различные эидотелийзависимые и независимые стимулы. Большой интерес для клиницистов представляют также прогностические возможности эпдотслиалыюй дисфункции |9- 12|.
Основой современной терапии АГявляется постулат о необходимости коррекции дисфункции эндотелия как I к жазателе адеква'п к >сти a i гп итп leprct i3it впого лечения. «Фактически это означает, ч то снижение артериального давления (АД) без нормализации функции эндотелия не может считаться успешно решенной клинической задачей 13. 14J. Много работ посвящено изучению влияния па функцию эндотелия различных групп препаратов первого ряда в терапии АГ: ингибиторов апгиотеп-и превращающего фермента (АПФ), |-$-блокаторов, антагонистов ангиотензина II, антагонистов кальция и других. Интерес представляет также тиазидонодобпый диуретик арифоп-ретард, который кроме гипотензивного эффекта оказывает прямое вазодилатирующее действие за счет увеличения синтеза эндсл слпалы юго 11ростациклииа и обладает антиоксидаитными свойствами, повышая биодоступпость NO [ 15- I 8|. По результатам экспериментального исследования W.Bocker и со-авт. |1<)|, индаиамид вызывал регрессию гипертрофии миокарда, обусловленную перегрузкой давлением за
www.consilium-meclicum.com
Артериальная гинертензия Том 10 Ni'l
54
О l> И J И H А Л h H Ы h: С ТА Т h и
счет снижения активности ЛИФ » плазме крови и миокарде с уменьшением активности тРИК ЛИФ в миокарде и уровня альдоетсрона в плазме крови. Экспериментальные данные свидетельствуют также о способностях индаиамида блокировать потемциалозависимые кальциевые каналы, что сопровождается уменьшением входа в клетку ионов кальция и высвобождением его из эп-доплазматической сети в о твет на введение ангиотензи-на И|20, 21].
Цель настоящего исследования: изучи ть функциональное состояние эндотелия у больных ЛГ пожилого возраста и определить возможности коррекции выяв-леипых нарушений в процессе терапии арифоном-ре-тард.
Материал и методы
Обследован S1 пациент пожилого и старшего возраста с ЛГИ - III степени, 2-3-й степени по АД, риск 3-4 до и после назначения ионотерапии арифопом-ретард в течение 3 мее. Критерии исключения: прогрессирующая стенокардия, острый инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, системные заболевания крови и соединительной ткани, требующие гормональной терапии, острые инфекционные заболевания, терапия непрямыми анти коагулянтам и, застойная сердечная недостаточность IV функционального класса по NYIIA.
Средний возраст больных составил 66,39±0,83 года, продолжительность заболевания - 17,39±1,44 года. Индекс массы тела в группе пациентов в среднем был 29,0+0.57. У 26 (51 %) человек ранее наблюдались сердечно-сосудистые осложнения в виде инфаркта и инсульта, из них у 10 ( 19% от всей группы) - инсульт, 18 (35% всех больных) перенесли инфаркт миокарда. У 2 больных выявлены оба осложнения. В обследуемой группе 5 человек курили. 9 страдали сахарным диабетом типа 2, 2 часто употребляли алкоголь. У 22 (44"; ) больных имелся очень высокий риск развития кардиоваскулярных осложнений, в 55"., случаев высокий, в 2";. констатировано наличие среднего риска.
Сосудодвигательную функцию эндотелия оценивали с помощью ультразвукового аппарата SONOS-4500 (фирма "Hewlett Packard", США) линейным датчиком 5,5-7,5 МГц по методике Cclermajer и соавт. [8|. Плечевую артерию визуализировали в продольном сечении па 2-5 см проксимальисс локтевого сгиба, диаметр артерии измеряли в систолу и диастолу. Диаметр оценивали в покое после 10 мин отдыха. Вариабельность измерения диаметра при использовании данной методики, по разным данным, составляет от 2 до I" .. Стимулом, вызывающим зависимую от эндотелия дилатацию периферических артерий, являлась реактивная гиперемия, создаваемая манжетой, наложенной проксимальпее места измерения. На 5-й минуте создавалось давление на 40-50 мм рт. ст. выше систолического. Диаметр оценивали после снятия манжеты через 60 с. После восстановления диаметра артерии через 15 мни больной принимал 0,5 mi" нитроглицерина сублингвалыю. В данной методике нитроглицерин использовали в качестве эидотелийнезависимого стимула, вызывающего релаксацию периферических сосудов. Измерение повторяли через 2 мин после приема нитроглицерина. Реакцию на усиление кровотока рассчи тывали как разницу диаметра на фоне реактивной гиперемии и исходного, реакцию на ни троглицерин - как разницу диаметра на 2-й минуте после приема ни троглицерина и исходного.
Нормальной реакцией плечевой артерии условно принято считать ее расширение па фоне реактивной гиперемии на 10% и более от исходного диаметра. Меньшая степень вазодилатации или вазоконстрикция считается патологической реакцией. Дисфункция эндотелия верифицировалась при расширении сосуда на реактивную гиперемию достоверно меньше, чем па прием нитратов.
Больным проводили также исследование линидного спектра с определением концентрации общего холес-
Таблица 1. Результаты исследования липидного спектра у больных АГ пожилого возраста (п=51)
Показатель Уровень, ммоль/л
ХС 5,92±0,20
ЛПВП 1,53±0.05
ЛПОНП 1,94+0,17
ЛПНП 3,52±0,19
ТГ 0,89±0.08
КА 2,94±0,17
терина (ОХС), триглицеридов (ТО, холестерина липо-протсидов высокой плотности (ХС ЛПВП) после осаждения из плазмы крови ХСлипопротсидов низкой плотности (ЛПНП) и ХС липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОПП) ферментативным методом на автоапа-лизаторе. Фракции ХС ЛПНП и ЛПОНП определяли на основании расчетных формул в ммоль/л. Коэффициент атсрогспиостн (КА) рассчитывали по формуле: КА = (ОХС-ХС Л ПВП)/ХС ЛПВП.
Все больные получали арифои-рстард (компания "Сервье") в дозе 1,5 мг в течение 12 нед.
Результаты исследования обработаны с применением статистического пакета программ "Statistics 6.0". Для протяженных переменных рассчитывали средние величины и их ошибки, для оценки достоверности их различий использовали критерий U Манна-Уитни. Для непараметрической корреляции использован критерий R Спирмсиа. Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения/ко,05.
Результаты
Результаты исследования липидного спектра представлены в табл. I. На момент включения в исследование средние значения уровня общего холестерина составили 5,92±0.20 ммоль/л. холестерина ЛПНП 3,52+0,11) ммоль/л, триглицеридов - 0,89±0,08 ммоль/л, холестерина ЛПВП 1,53±0,05 ммоль/л, холестерина ЛПОНП - 1,94±0,17 ммоль/л.
При оценке взаимосвязей показателей липидного спектра с параметрами гемодинамики выявлена умеренная корреляция между систолическим артериальным давлением и уровнем ТГ (/=0.36;/>=0,04 1 ) и ЛПОН11 (/—0,37; />=0,035).
11роапалнзироваиы показатели сосудистой реактивности плечевой артерии. Исходный диаметр плечевой артерии в покое составил в среднем 0,41 ±0,0075 см. После ишемии он увеличился на 0,035±0,0053 см, а в ответ на нитроглицерин достоверно больше - на 0,056+0,0071 (//=0,016). У пациентов, включенных в исследование, показатель процента прироста диаметра артерии на эпдотелийзависимый стимул был снижен и составлял 9,28±1,36%. Более того, у 18% больных при проведении пробы с реактивной гиперемией определялась парадоксальная вазоконстрнкторная реакция, которая свидетельствует о более выраженной дисфункции эндотелия. У 25 (49% от всех обследуемых) больных диаметр во время реактивной гиперемии увеличивался менее чем па 10%, т.е. выявлена сосудодвигатель-пая дисфункция, зависимая от эндотелия. Причем из 25 больных с выявленной дисфункцией у 16 ранее наблюдались осложнения в виде инфарктов мозга и сердца. Таким образом, эидотелналы гая дисфункция выявляе тся чаще у лиц с препрессированием заболевания и наличием сердечно-сосудистых осложнений (см. рисунок).
Ультразвуковой метод позволяет выявлять морфологические изменения в артериях путем измерения комплекса интима-медиа (КИМ). Величина КИМ до лечения составила 0,079*0,002 см. Произведенный анализ взаимосвязей морфологических и функциональных показателей сосудистой реактивности с факторами риска представляет, что толщина КИМ высоко коррелирует с ранее перенесенными сердечно-сосудистыми осложнениями (/=0,55; //=0,00032). Особенно значимая связь
Артериальная пшертепзия Том 10 N'-'1
WW w.consilium-m eci i с п in.com
Зависимость между функциональным состоянием эндотелия и наличием сердечно-сосудистых осложнений.
я '5
20 18 16
§.4
Ь 8 * 9 & &
§¡2 Е
II
X
имеются отсутствуют наличие осложнений
а Меап Ш гЭЕ I ±Э0
Таблица 2. ЭЗВД плечевой артерии до и после терапии арифоном-ретард в различных группах больных АГ
Группа больных с ЭЗВД плечевой артерии
ЭЗВД плечевой артерии, %
до терапии после терапии
Исходно 10% или более 15,70±1,13% Исходно менее 10% 1,47± 1,53%
15,74+2,44% 0,05 15,47±3,48% 0,00001
*р - достоверность различия показателей в исследуемых группах.
обнаружена между КИМ и наличием в анамнезе инсульта (/=0,33: />=0,018) и инфаркта миокарда (г=0,40; //=0.0035). Также найдена зависимость толщины сосудистого комплекса с возрастом пациентов (/"=0,4; /7=0.0033). продолжительностью гипертонии (/=0,35; /?=0,012) и риском развития сердечно-сосудистых осложнений (/=0,37; р-0,007). Связи между основными показателями липидов крови (ХС, ЛПНП, КА, ТГ) и наличием нарушений в эндогелийзависимой релаксации артерий не выявлено (г<0,3;/>>0,05).
Реакция артерии на фоне реактивной гиперемии обратно коррелировала с наличием осложнений (/=-0.5; р=0.00021), из которых наиболее высокая связь обнаружена между наличием в архиве инсультов и снижением реакции на эндотелийзависимый стимул (>=-0,39; //=0,004). Обратная корреляция установлена между риском развития сердечно-сосудистых осложнений и приростом диаметра артерии на гиперемии (/=-0,38; />=0,007).
Мы проанализировали динамику показателей, отражающих функциональное состояние эндотелия сосудов в 2 группах больных: с эндотелийзависимой вазо-дилатацией (ЭЗВД) плечевой артерии менее 10% и более или равной 10% до и после 12-недельного лечения арифоном-ретард.
В процессе лечения арифоном-ретард в течение 12 нед наряду с улучшением общего состояния достоверно снизился уровень АД: систолического с 173.90±2,49 до 131,50+2,49 мм рт. ст. (//=0,0008), диастолического АДс92,16±1,55 до 85.22+1,64 мм рт. ст. (/>=0,0156).
Терапия арифоном-ретард сопровождалась также значительным улучшением функционального состояния эндотелия сосудов. Возросла ЭЗВД плечевой артерии в общей группе больных АГ с 9,28±1,36 до 15,61+2,05% (//=0,009). Через 12 нед приема препарата ЭЗВД в значительно большей степени возросла в группе больных, у которых до начала терапии ЭЗВД плечевой артерии при пробе с реактивной гиперемией была менее 10%, т.е. дисфункция эндотелия была выражена в большей степени (табл. 2).
Также исследована структурная характеристика сосудов - КИМ до и после лечения индапамидом-ретард. Через 12 нед этот показатель, отражающий степень ремо-делирования сосудистой стенки, значимо уменьшился и составил 0,054±0,002 см (р=0,0001). Причем тенденция к уменьшению показателя КИМ определялась как в группе с выявленной дисфункцией эндотелия, так и в
АРИФОН
РЕТАРДТа,
Единственный обладающий
• Оптимальный 24-часовой контроль артериального давления
• Оптимальное соотношение эффективность/переносимость
• Оптимальная кардиопротекция
•укОГ*"
АРИФОН"
ретард
15ь«г~1 таблетка в день
^"вЕЯИЕЯ
56
О Р И / И H А Л h H Ы Е (ТА Г /» И
группе, н которой до лечения сосудодвигательпая функция была сохранена.
Выводы
1. У больных АГ пожилого возраста имеет место дисфункция эндотелия и структурная перестройка плечевых артерий.
2. Имеющаяся дисфункция эндотелия у больных АГ пожилого возраста коррелируете наличием сосудистых осложнений, возрастом и продолжительностью болезни, что позволяет эндотелиальную дисфункцию обозначить r качестве предиктора очень высокого сердечнососудистого риска.
3. Терапия пролонгированной формой арифона у больных АГ пожилого возраста приводит к значимому улучшению как функционального состояния эндотелия, так и оптимизации структурного компонента.
Литература
¡.Агеев Ф.Т., Овчинников AJ\ Мареев В JO., Беленков ЮЛ. Эндотелн -альная дисфункция и сердечная недостаточность: патогенетическая связь и возможности терапии ингибиторами ангиотензни-превращающего фермента. Comilium medicum, Сердечная недостаточность. 2001; 3 (2).
2. ТуевАВ„ Некрутенко Л А. Артериальная гшгертензия: проблемы трамбофипии. эндотелиапьиая дисфункции, метаболическое обеспечение. оптимизация лечения. Пермь, 200I; с. / 56-6 /.
3. Шекстакова МВ. Дисфункция эндотелия - причина или следствие метаболического синдрома? Рус. мед. жури. 2001; 9 (2).
4-Некрутенко Л А.. Агафонов АВпЛыковаДА,Дисфункцияэндотелия - фактор риска при артериальной гипертегтш у пожилых. Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов 'Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения" октябрь 2001.
5-ДжуричД, Стефанович Е, Тасич Н. Применение шестов реактивности нгечевой артерии при оценке дисфункции эндотелия в процессе старения, Кардиология 2000; 1 1: 24-7.
6. Затейщиков ДА, Минушкнна ЛХК Кудряшова OJO. Функциональное состояние эндотелия у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. Кардипчогия 2000:6. У. Celermajer DS. F.nclotbelial dysfunction: does it malter? Is it reí >ersible?j A>n CoilCardiol 1997;M> (3); 325-33.
8. Celermajer DS, Sorensen KE, Good) VM et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet 1992: 340 (8828): 11 11-5.
9. Necmutenko I., Agafonot'A, l.ykova IX Well-known factor of serious i asentar events in hypertensives and added value of endothelium-dependent arterial relaxation. Abstract of 72nd European Atherosclerosis Society Congress. Glasgow 2001.
10. Rubanyi GM. The role of endothelium in cardiovascular homeostasis and diseases. / Cardioi asc Pharmacol 1993; 22 (suppl. 4)' SI -SI 4-
11. Takase 11, Motean /', Küng CF et al. Antihypertensive therapy prevents endothelial dysfunction in chronic nitric oxide deficiency: Effect of verapamil and trandolapril. Hypertension 1996; 27:25-31.
/ 2. ) oshida M. Imaizumi */'. Ando S et a!. Impaired forearm t 'asodi/atation by acetylcholine in patients with hypertension. Heart Vessels 1991; 6; 218-23.
13. Агафонов AB.. Некрутенко J1 А.Лыкова ДА. Влияние арифона на структуру и функцию артерий у пожшшх больных артериальной гипертензией. Материалы Российского национального конгресса кардиапогов. СПб2002.
М- Задионченко B.C., Адашев ГЛ., С.андамирская All.Дисфункция эндотелия и артериальная гшгертензия: терапевтические возможности. ¡ус.мед. жури. 2002; 2.
/ 5.Juaquerto ПС. Schini VB. Vanhoutte РМ. Indapamide potentiates the endothelium-depend production of cyclic gtutnosine monophosphate by bradykinlne in the canine femoral artery. Am Heart J 1991; 122 (2): 1204-9.
16. Necroutenko L.Agafonor A. l.ykova D. Effect oj Indapamide on intima-media thickness and arterial dilatation in elderly hypertensives. 12th European Meeting on Hy pertension. Prague 2002. I 7. Richard V.Joannides R, HentyJP et at. Fixed-dose combination of Perindopril with Indapamide in spontaneously hypertensive rats: haemo-dynamic, biological and structural effects.,/ Hypertens 1996:14 (12): Í44"-4.
18. Schini VB, Detrey J. Vanhoutte I'M. Indapamide potentiates the endothe-lium-depend relaxation in isolated canine femoral arteries. Am J Card 1990; 65(17); 611-1 OH.
19- Backer ir; Hupt П et a!. Effects of Indapamid in Rats with Pressure oi vr-load Left venticular llypertroplry.f of Cardiovasc Pharmacol 2000; 36; 481-6.
20. Del Rio M. Cbulia T, Merchan-Perez A et al. Effects ofindapamide on atherosclerosis development in cholesterolJed rabbits.J Cardiovasc Pharmacol 1995: 25: 973-8.
21. MirroneauJ. SaviueauJP. Mirroneau C. Effects oj indapamid on the electromechanical properties of rat miomehium and rat portal vein J Pharmacol Exp 7bear 1986; 236: 519-25.
Артериальная гииертензия Том К) № 1
www.consilium-medicum.com
внок
Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК) Информационное письмо
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ EUROPA: периндоприл показан больным стабильной ИБС
По данным официальной статистики (1, 2) в нашей стране в 2000 г в структуре общей смертности на сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) пришлось 55,3% всех случаев смерти, из них половина приходится на ишемическую болезнь сердца (ИБС). В России ИБС является одной из самых частых причин обращения взрослых в медицинские учреждения по поводу ССЗ. В 2000 г количество пациентов, обратившихся к врачу по поводу стенокардии, составило 2,12 млн. К наиболее частым проявлениям ИБС относят стабильную стенокардию. Следует иметь в виду также большое число больных ИБС, у которых заболевание протекает без клинических проявлений ишемии миокарда, с безболевыми ишемическими эпизодами. При относительно благоприятном течении стабильной формы ИБС ежегодно в среднем у 2% больных развивается инфаркт миокарда (ИМ), а сердечно-сосудистая смертность составляет также около 2%. Однако вследствие большой распространенности этого заболевания общество несет огромные потери (2). Кроме того, ИБС - основная причина развития хронической недостаточности кровообращения (ХСН), а успешное лечение ИБС является профилактикой декомпенсации сердечной деятельности.
При лечении стабильных форм ИБС большое значение придается профилактике ее осложнений (нестабильная стенокардия, ИМ, сердечная недостаточность, внезапная сердечная смерть) и улучшению прогноза. Только длительное применение антитромбоцитарных препаратов и липидснижающих средств реально предупреждает риск развития коронарных осложнений (3). Улучшить прогноз можно и с помощью бета-блокаторов, однако это распространяется в основном на больных, перенесших ИМ. Поэтому поиск новых подходов к лечению больных стабильной ИБС весьма актуален. Среди различных классов лекарственных препаратов, которые являются перспективными в этом направлении, внимание привлекают ингибиторы ангиотензинпревращаю-щего фермента (АПФ).
Влияние на клиническое течение стабильной ИБС
Поскольку развитие атеросклероза, а затем и ИБС, ассоциируется с повышением активности ренин-ангио-тензиновой системы (РАС) на тканевом уровне, особен-
но в сосудистой стенке, можно предполагать, что инги-бирование активности АПФ, предупреждающее образование ангиогензина II и в тоже время увеличивающее уровень брадикинина, может стать эффективным методом профилактики развития и предупреждения осложнений ИБС (4). Изучению этого аспекта действия ингибиторов АПФ было посвящено исследование EUROPA (European Trial on the Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease), результаты которого были представлены в сентябре 2003 года на XXV Конгрессе Европейского кардиологического общества и также опубликованы в журнале Lancet (5). Выбор периндоприла для изучения влияния на течение стабильной ИБС в исследовании EUROPA объясняется тем, что препарат обладает доказанной эффективностью при лечении различных сердечно-сосудистых заболеваний, а также для профилактики повторного инсульта (6).
Основные результаты исследования EUROPA
В исследовании EUROPA проверялась гипотеза: возможно ли с добавлением периндоприла к современной терапии больных стабильной ИБС без клинических признаков ХСН уменьшить суммарный риск смерти от сер-дечно-сосудистых причин, развития нефатального ИМ и внезапной остановки сердца. В исследование включили 12218 больных с подтвержденным диагнозом ИБС без ограничения возраста, которые в условиях двойного слепого метода были рандомизированы в основную группу, получающих периндоприл 8 мг 1 раз в сутки (6110 больных), и в группу сравнения, получающих плацебо (6108 больных). Средняя длительность наблюдения и лечения составила 4,2 года. В ходе исследования больные получали современное лечение атеросклероза и ИБС: 92% больных принимали ангиагреганты; 63% - бета-блока-торы; 58% - липидснижающие препараты. Больные хорошо переносили терапию периндоприл ом. Через 4 года от начала исследования 81% больных в основной группе и 84% больных в группе сравнения продолжали принимать предписанный препарат.
Лечение периндоприлом привело к достоверному - на 20% (р=0,0003) снижению относительного риска развития смерти от сердечно-сосудистых причин, нефаталь-
ного ИМ и остановки сердца с последующей успешной реанимацией. Благоприятный эффект наблюдался во всех исследованных возрастных группах, независимо от наличия или отсутствия артериальной гипертонии, сахарного диабета, перенесенного ранее ИМ. а также сопутствующей терапии.
Препарат оказал выраженное профилактическое действие в отношении развития ИМ - риск достоверно уменьшился на 24% (р=0.001). У больных, принимающих периндоприл, по сравнению с получающими плацебо, значительно - на 39% (р<0,()02) снизилась необходимость в госпитализации, обусловленной развитием сердечной недостаточности.
Клиническое значение исследования EUROPA
Положительный результат исследования EUROPA имеет большое значение для клинической практики. Данные этого исследования позволяют существенно расширить круг больных, которые получат реальные вы-
годы от превентивного лечения периндоприлом при стабильной ИБС независимо от их возраста и степени сопутствующего сердечно-сосудистого риска. Это не только больные стабильной стенокардией, но и пациенты после различных процедур реваскуляризации миокарда, а также ранее перенесшие ИМ. Лечение периндоприлом оказывает эффект независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений ишемии миокарда (стенокардии) и уровня АД, сопутствующего лечения и наличия других заболеваний.
Рекомендации по лечению стабильной ИБС
Как следует из результатов исследования EUROPA, наряду с назначением аспирина 75-150 мг (клопидогрел 75 мг), етатинов и бета-блокаторов (после перенесенного ИМ) в качестве базовой терапии, рекомендуется присоединять периндоприл в дозе 8 мг в сутки (первые 1-2 недели по 4 мг один раз в день, далее 8 мг) всем больным стабильной ИБС. Такой подход приводит к снижению риска развития ИМ. ХСН и заметному улучшению прогноза у этих больных.
Эксперты ВНОК: академик РАН и РАМН Чазов Е.И., член-корр. РАН и академик РАМН Беленков И).Н., академик РАМН Оганов Р.Г., академик РАМН Ольбинекая Л.И., академик РАМН Мартынов А.И,, член-корр. РАМН Белоусов Ю.Б., член-корр. РАМН Маколкин В.И., член-корр. РАМН Моисеев B.C., член-корр. РАМН Сторожаков Т.Н., профессор Ваеюк И).А., профессор Глезер М.Г., профессор Елисеев О.М., про-
фессор Карпов Ю.А., профессор Кобалава Ж.Д., профессор Кухарчук В.В., профессор Лопатин Ю.М., профессор Марцевич С.Ю., профессор Остроумова О.Д., профессор Панченко Е.П., профессор Нерепеч Н.Б., профессор Поздняков Ю.М., профессор Руда М.Я., д.м.н. Смирнов A.A., профессор Сыркип А.Л., профессор Терещенко С.Н., профессор Шляхто Е.В.
Литература:
I Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 году. "Здравоохранение Российской Федерации", 2002; №1: СЗ—9, №2: С9—11
2. Здоровье населения Российской Федерации и деятельность учреждений здравоохранения в 2000 году. "Здравоохранение Российской Федерации", 2002; №1: C4I, №2: С4.
3. АСС/АНА 2002 Guideline Update for the management of patients witli chronic stable angina - summary article. Circulation 2003: 107: 149-158.
4. Dzau V. Bernstein K. Celermaier D. et al. The relevance of tissue ACE: manifestations in mechanistic and endpoinl data. Am J Cardiol 2001; 88 (Suppl L): 1-20.
5. The EUROPA investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003; 362: 782-788.
6. PROGRESS Collaborative group. Randomised trial of perindo-pril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischemic attack. Lancet: 358: 1033-41.
