CC BY
260
© РУССКИХ А.Н.
УДК: 616.62-008.222/.223:616-055.2:613.863
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ У ЖЕНЩИН
А.Н. Русских
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-
Ясенецкого,
ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра оперативной хирургии с топографической анатомией, зав. - д.м.н., проф. П.А. Самотёсов.
Резюме. В работе представлен обзор литературы по проблеме стрессового недержания мочи у женщин. Рассмотрены современные взгляды на этиологию, патогенез и диагностику.
Ключевые слова: стрессовое недержание мочи, обзор литературы.
Русских Андрей Николаевич - ассистент каф. оперативной хирургии с топографической анатомией КрасГМУ; е-mail: [email protected].
Морфологическая характеристика женской уретры и шейки мочевого пузыря.
Основными структурными анатомическими образованиями женского мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, участвующими во всех фазах физиологической деятельности нижних мочевых путей, являются: 1) М. detrusor vesicae, 2) мочепузырный треугольник (треугольник Льето), основанием которого является межмочеточниковая складка, верхушкой -внутреннее отверстие уретры; 3) шейка мочевого пузыря (устье уретры); 4) уретра, состоящая из слизисто-подслизистого и мышечных (циркулярного и продольного) слоев; 5) мышечный аппарат тазового дна, M. bulbospongiosus, M. levator ani, M. perinei profundus; 6) Plexus venosus vesicalis; 7) парауретральные (Скиновы) железы [10, 35, 36]. Последние два анатомических образования участвуют косвенно, и далее рассматриваться не будут, как и мышцы, относящиеся непосредственно к «тазовому дну».
Мочевой пузырь - эластичный полый орган мочевой системы человека, располагающийся у женщин в малом тазу позади лонного сочленения, книзу от матки, спереди от передней стенки влагалища. Большую часть мочевого пузыря составляет детрузор - M. detrusor vesicae - состоящий из продольных и циркулярного слоев. Выход из мочевого пузыря представлен шейкой мочевого пузыря, которая переходит в мочеиспускательный канал - уретру [11, 31].
Шейка мочевого пузыря состоит из горизонтальных и вертикальных мышечных волокон. Горизонтальные волокна формируют два противопоставленных арочных слоя, окружающие верхнюю часть шейки мочевого пузыря - верхний сфинктер уретры. Нижний - очень маленькая, кольцевая, гладкая мышца (sphincter), которая окружает среднюю часть уретры подобно манжете [55, 57].
Дно мочевого пузыря представлено основной пластинкой. Задняя часть ее состоит из мочепузырного треугольника Льето, а передняя и боковые поверхности образуют «кольцо Уленгута», которое является частью среднего циркулярного слоя стенки мочевого пузыря, и образовано группой мышечных колец, расположенных концентрически вокруг внутреннего отверстия мочеиспускательного канала. Основная пластинка состоит из гладких мышц и соединительной ткани и входит в состав первого внутреннего сфинктера, в образовании которого дополнительно принимает участие еще и циркулярный слой детрузора [2, 42, 46].
По данным Е. Schick (2004), основная пластинка формируется к моменту рождения человека, но не выполняет своей функции по удержанию мочи, так как не имеет плоской формы. Эту функцию она приобретает к 4-6 годам [56].
Женский мочеиспускательный канал описывается как орган мочевыделительной системы, расположенный в пределах мочеполового треугольника таза и проникающий сквозь поверхностные и глубокие слои малого таза и промежности. Уретра имеет два мышечных сфинктера -внутренний (гладкомышечный) и наружный (поперечнополосатый). Второй сфинктер расположен вокруг уретры на расстоянии 2-2,5 см от внутреннего
отверстия и также представлен гладкомышечными клетками [56, 59].
Вертикальные волокна являются продолжением верхнего сфинктера, главным образом заканчиваются в периферии круглых волокон [7, 40]. Мышцы, окружающие уретру составляют так называемую женскую «псевдопростату», соответствующую переходной зоне простаты и препростатическому сфинктеру у мужчин [17]. Гладкомышечные слои уретры являются продолжением стенки мочевого пузыря и состоят из внутреннего циркулярного и продольного слоев [46, 56].
Уретра выполнена транзиторным (переходным) и стратифицированным колоночным эпителиями [32, 33]. Слизистая оболочка мочевого пузыря вне акта мочеиспускания свернута в виде волнообразной складки, поддерживаемой упругой соединительной тканью, способствует удержанию мочи в мочевом пузыре. Вокруг внутреннего отверстия мочеиспускательного канала концентрируются мышечные волокна шейки мочевого пузыря шириной до 1 см
[11, 34].
Ъ. Р1аеИ1а (2003) утверждает, что мочеиспускательный канал при выходе из мочевого пузыря образует первый сфинктер - непроизвольный (группа мышц расположенных по спирали, в виде петель). А на своём протяжении проходит через мышцы дна малого таза. Эта мускулатура похожа на перевёрнутый зонт, натянута между тазовыми костями и поддерживает мочевой пузырь и другие органы нижней части брюшной полости. Мышцы малого таза, вместе со множеством связок, образуют внешнюю запирательную мускулатуру - второй, произвольный сфинктер, контролируемый сознательно.
Уретра окружена промежностной и тазовой мускулатурой, которые обеспечивают механическую поддержку всего сфинктерного аппарата мочевого пузыря и формируют сфинктерный механизм [9, 21,24].
Основные функции мочевого пузыря и уретры состоят в: 1) накоплении и удержании мочи, непрерывно поступающей из почек по мочеточникам (фаза накопления); 2) выделении мочи (фаза мочеиспускания) [11, 26].
Шейка мочевого пузыря и мочеиспускательный канал в совокупности составляют уретровезикальный сегмент [39].
В литературе достаточно подробно описана анатомия уретры и шейки мочевого пузыря, есть множество данных о строении сфинктерного аппарата, его взаимоотношений с мышцами промежности. Вместе с тем, сведений о количественном соотношении гладкомышечных клеток и соединительнотканных волокон на всем протяжении уретры и шейки мочевого пузыря женщин, в зависимости от типа телосложения, составляющих в совокупности своей основу сфинктерного аппарата, не найдено. В этом направлении целесообразным можно считать антропологический подход, который позволяет объяснить варианты строения уретры и шейки мочевого пузыря конституциональными особенностями организма женщины.
Механизмы, обеспечивающие физиологическое мочеиспускание.
Б. ВопгакеЬапуауа1 (1997) рассматривает процесс накопления мочи в мочевом пузыре как акт адаптации стенок пузыря к объему поступающей мочи (расслабление и растяжение стенок без существенного повышения внутрипузырного давления) [28]. При определенной степени растяжения стенок мочевого пузыря (250-300 мл) ощущается позыв на мочеиспускание. Здоровая женщина может удерживать мочу, несмотря на наличие позыва к мочеиспусканию. Удержание мочи внутри мочевого пузыря, как в состоянии покоя, так и при напряжении осуществляется, как полагают, взаимодействием трех механизмов [15, 27, 43]: сопротивлением в покое многофакторного сфинктерного аппарата мочевого пузыря; поддерживающим аппаратом, включающим в себя мышцы тазового дна и мочеполовую диафрагму, которые поддерживают определенное неподвижное положение мочевого пузыря и обеспечивают неподвижность пузырно-уретрального соединения, а также адекватную иннервацию всех перечисленных компонентов; величиной самого физического напряжения [6, 9, 18, 38].
Наполнение мочевого пузыря вызывает первый позыв к мочеиспусканию и по мере его дальнейшего наполнения позывы будут усиливаться. Импульс о
наполнении мочевого пузыря передаётся в центр мочеиспускания в спинном мозге (нижняя его часть), а оттуда в соответствующий центр головного мозга, и только тогда происходит осознание того, что нужно освободить мочевой пузырь. Если у человека есть такая возможность, импульс передаётся к мускулатуре мочевого пузыря, даёт команду сокращаться, одновременно запирательная мускулатура мышц малого таза и уретры (мышечной оболочки) расслабляются, и моча может беспрепятственно выделяться [23].
Давление в мочевом пузыре возрастает по мере накопления мочи и, вместе с тем, увеличивается резистентность мочеиспускательного канала. В этом процессе принимают участие мышцы мочеполовой диафрагмы и тазового дна. Внутрипузырное давление зависит от величины внутрибрюшного давления, особенностей детрузора и резистентности уретры [9, 30].
Мышечные элементы шейки мочевого пузыря обладают активной сократительной способностью. Любые значимые физические нагрузки (например: подъем тяжести, бег, кашель) могут привести к увеличению внутрибрюшного давления, повышая тем самым и внутрипузырное давление. Давление в мочеиспускательном канале (~90см Н2О) значительно превышает внутрипузырное давление (~50см Н2О), в результате чего моча удерживается в мочевом пузыре [16, 49]. В покое у здоровых женщин наибольшее внутриуретральное давление имеется на расстоянии 1-1,5 см от внутреннего отверстия мочеиспускательного канала. Считается, что для обеспечения функции удержания мочи длина уретры должна быть около 3,5 см, диаметр уретры 8-12 мм. Для механизма удержания мочи существенным является сохранение так называемого уретровезикального угла. Величина его в покое колеблется от 110° до 115°, а при мочеиспускании - 120°-140° [25, 53].
Гладкая мускулатура любого внутреннего органа, в том числе сфинктера мочевого пузыря, обладает в значительной степени пластическим тонусом. Выявлен, что при изменении коллоидного состояния мышц возрастает вязкость и утрачивается, таким образом, их эластичность и растяжимость [44].
Во время акта мочеиспускания происходит синхронное расслабление обоих сфинктеров при одновременном сокращении стенок мочевого пузыря (детрузора), что и приводит к собственно мочеиспусканию. Нарушение согласованности функционирования мышц, изгоняющих мочу, и сфинктеров приводит к различным нарушениям мочеиспускания, в частности, к сфинктерно-детрузорной диссинергии [13, 53].
Довольно полно освещен вопрос о механизмах, обеспечивающих все фазы акта мочеиспускания. Однако при всей очевидности того факта, что способность мышцы поддерживать необходимый тонус прямо связана с ее объемом и, прежде всего, с количеством мышечных волокон, применительно к структурам шейки мочевого пузыря и уретры, напрямую участвующим в удержании мочи в фазу накопления, в литературе явно недостаточно.
Факторы, способствующие развитию слабости сфинктерного аппарата мочевого пузыря.
Возрастные изменения мочевого тракта у женщин неизбежны. Ослабевшие мышцы не в состоянии поддерживать уретру в правильно положении, поэтому любое движение дыхательной мышцы - диафрагмы, оказывающее давление на мочевой пузырь (кашель, чихание, смех), может привести к ослаблению силы охвата мышц мочеиспускательного канала и непроизвольному выходу мочи [16, 50].
По данным Б. ЬаБаропага (1993), недержание мочи, развивающееся с возрастом практически у всех женщин, связано с гормональными изменениями в организме [37, 45]. Другие авторы [47] склоняются к теории наследственной предрасположенности к данному заболеванию.
По мнению Б. Ка1а1е (1998), одним из факторов развития недержания мочи является уменьшение анатомической длины уретры [48]. Считается, что 2,5 см
- критическая длина мочеиспускательного канала, позволяющая женщине удерживать мочу [29].
и. Шт^еп (1997) обнаружил, что у женщин с недержанием мочи имеется 40%-е снижение общего коллагена в круглой связке и разрезе кожи в сравнении
c женщинами без патологии мочевыделительной системы [58]. Аналогичные данные приводит P. Abrams (2002) и в отношении тазовых связок [19]. Считается, что это ведет к нарушению деятельности поддерживающего аппарата тазового дна, опущению тазовых органов, уменьшению мобильности шейки мочевого пузыря. Низкое содержание коллагена может быть врожденной, индивидуальной особенностью организма. Поэтому патология мочевого пузыря и уретры может развиваться и у молодых нерожавших женщин, у которых все другие причины ослабления тазового дна практически исключены. Кроме того, имеются указания на наличие грыж живота, варикозного расширения вен нижних конечностей и пролапса матки у женщин со стрессовым недержанием мочи. Нарушение структуры соединительной ткани имеет прямую связь с развитием недержания мочи, пролапсом тазовых органов и возникновением паравагинальных дефектов [12, 21].
E. Hessdorfer (1988), исследовав общий коллаген в биоптатах кожи, обнаружил, что высокое содержание коллагена сочетается с повышением уретрального давления в покое и при физической нагрузке. Исследования показали увеличение кожного коллагена при гормонозамещающей терапии эстрогенами. Кроме врожденных нарушений коллагенового баланса, причиной таковых могут быть гормональные изменения, наблюдаемые у женщин в менопаузе [8, 53]. G. Samsione (1998), Н.А. Батищев (2004) большое значение придают недостатку в организме витамина С (аскорбиновой кислоты) [5, 51].
По мнению R.A. Appell (1997), причинами нарушения акта мочеиспускания в пожилом возрасте являются последствия климакса. При снижении уровня женских гормонов мочевой пузырь теряет мышечный тонус и эластичность, им утрачивается способность удерживать такое же количество мочи, как прежде. При тяжелых случаях недостатка эстрогенов, уретра опускается, провисая во влагалище, что неминуемо ведет к снижению уровня максимального внутриуретрального давления [22, 43, 44].
По мнению Д.Ю. Пушкаря (1995), снижение тонуса мышц тазового дна является основной причиной недержания мочи у женщин. Тонус мышц
тазового дна может нарушаться вследствие одной или сочетания нескольких причин: повреждения соединительнотканных структур тазового дна,
нарушения координации различных мышечных групп [17]. По данным A.H. Aldridge (1942), снижение тонуса мышц тазового дна приводит к опущению тазовых органов: матки, влагалища, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, прямой кишки. При повышении внутрибрюшного давления, внутрипузырное давление будет повышаться в большей степени, и может превысить давление в мочеиспускательном канале, что обязательно приведет к мочевыделению [20].
Тазовые мышцы, окружающие и поддерживающие уретру, влагалище и прямую кишку, растягиваются из-за беременностей, родов, хирургических операций на органах малого таза, и отсутствия должного уровня эстрогенов [12, 13]. Опущение мочевого пузыря называется грыжей мочевого пузыря, а провисание уретры - уретральной грыжей [47]. Дислокация расслабленных мышц таза ведет к потере опоры основной пластинки мочевого пузыря. В результате уретровезикальный угол в покое (норма в покое £ 1100)
увеличивается, достигая значений уретровезикального угла при мочеиспускании (>> 1300) [41].
Литературными источниками описываются факторы, способствующие развитию недержания мочи у женщин, как результата нарушения взаимоотношения тазовых органов. Исследователи пытаются найти причину в состоянии сфинктеров, либо мышечных структур промежности, однако, нет работ о конституциональных особенностях строения уретры и шейки мочевого пузыря, способствующих развитию недержания мочи. До сих пор остается неясным: когда несостоятельность сфинктерного аппарата мочевого пузыря является неотъемлемой составляющей конгенитально обусловленного процесса, а когда - приобретенным состоянием? Происходит ли при этом растяжение или разрыв ткани? Является ли это системным проявлением или локальным изменением инфравезикального отдела мочевыделительного тракта? Существующая связь между особенностями телосложения женщин и
особенностями строения органокомплекса уретры и шейки мочевого пузыря только косвенно предполагается.
Инструментальные методы исследования уретры и шейки мочевого пузыря.
Литературные источники содержат описание большого количества различных методов исследования мочеиспускательного канала и мочевого пузыря женщин, начиная со стандартного лабораторного и гинекологического исследований и заканчивая выполнением амбулаторного уродинамического мониторинга и ЯМР-томографии [3, 4, 35].
Д.В. Кан с соавт. (1978) приводят полный перечень исследований мочевыделительного тракта женщин: 1) общеклиническое обследование
(лабораторные анализы, включая посев мочи); 2) влагалищное исследование; 3) цистоуретроскопия; 4) восходящая цистография; 5) ультрасонографическое исследование; 6) комбинированное уродинамическое исследование
(урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия); 7) амбулаторный
уродинамический мониторинг; 8) исследование биоптатов парауретрального пространства и пубоуретральных связок; 9) ЯМР-томография органов таза [9].
Для исследования используются рентгенологические методы (уретроцистография и кольпоуретроцистография). Недостатком этих исследований является то, что они дают представление только об анатомических изменениях нижних мочевых путей, которые не всегда соответствуют клиническим данным [1]. ЯМР-томография и пункционная биопсия, бесспорно, являясь методами изучения анатомии, топографии и гистоморфологии органов таза, весьма затратны и дорогостоящи. Биопсия инвазивна.
Информация, получаемая при ультрасонографии с линейным или секторальным вагинальным датчиком, не уступает, а по некоторым показателям и превосходит информативность уретроцистографии [52]. Кроме изменений формы и положения мочевого пузыря, она позволяет измерить толщину стенок,
диаметр уретры, толщину уретровагинальной перегородки, проследить изменения взаимоотношения органов при функциональных пробах [54].
J.U. Stolzenburg (2002) отметил, что правильно выполненное трансвагинально или трансперинеально УЗИ позволяет получить большую информацию, чем уретроцистография или ЯМР-томография [53]. U. Ulmsten (1996) доказал, применив УЗИ у 134 обследуемых женщин, что данные исследования соответствуют клиническим требованиям и исключают необходимость выполнения уретроцистографии, ЯМР-томорграфии, тем самым, избавляя больных от лучевой нагрузки [58].
Итак, общей современной тенденцией всех инструментальных методов исследования уретры и шейки мочевого пузыря является направленность на изучение функциональной способности сфинктерного аппарата мочевого пузыря. Наиболее доступным, бесспорно, является УЗ исследование, дополнительно позволяющее исследовать анатомические особенности уретры и шейки мочевого пузыря. Возможности данного метода до конца не раскрыты. Отсутствуют данные об индивидуально-типологических (конституциональных) особенностях ультрасонографических параметров (длина и диаметр уретры, длина и диаметр мышечной оболочки мочеиспускательного канала, величина уретровезикального угла в покое и при натуживании), что немаловажно для правильной оценки состояния сфинктерного аппарата мочевого пузыря.
Таким образом, в литературе отсутствуют данные о морфологических особенностях уретры и шейки мочевого пузыря женщин разных соматотипов. Эти данные необходимы для практической урологии не только для подбора адекватного вида лечения заболеваний мочевыделительной системы, сопровождающихся нарушением акта мочеиспускания, но и для определения и устранения факторов риска развития недержания мочи при наличии соматотипической предрасположенности.
FUNCTIONAL URINAL INCONTINENCE IN WOMEN
A.N. Russkikh
Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky
Abstract. The literature review tells about problem of stress urinal incontinence in women. Present dayopinions on etiology, pathogenesis and diagnostics are discussed.
Key words: stress urinal incontinence, literature review.
Литература
1. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В. Метод биологической обратной связи в лечении больных с недержанием мочи // Урология. - 1999. - №5. - С. 11-15.
2. Атабеков Д.Н. Недержание мочи у женщин // Матер. Московского областного клинического института за 15 лет. - М. - Л.: Биомедгиз, 1963. - 386 с.
3. Атабеков Д.Н. Очерки по урогинекологии. - М.: Медгиз, 1963. - 175 с.
4. Афанасьев М.Б. Ультразвуковая семиотика некоторых урогинекологических заболеваний: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1995. -40 с.
5. Батищев Н.А., Павловская З.А., Бронер В.Р. Консервативная терапия функционального недержания мочи у женщин. - Красноярск, 2004. - 54 с.
6. Гаджиева З.К. Функциональное состояние нижних мочевых путей и медикаментозная коррекция нарушений мочеиспускания у женщин в климактерии: дис. ... канд. мед. наук. - М., 2001. - 150 с.
7. Генри М., Свош М. Синдром опущения промежности: пер. с англ. -М.: Медицина, 1988. - 346 с.
8. Данилов В.В., Вольных И.Ю. Оценка результативности и эффективности препарата спазмекс при лечение женщин с недержанием мочи // Юж.-рос. мед. журн. - 2003. - № 2. - С. 59-62.
9. Кан Д.В., Гумин Л.М., Захматов Ю.М. Некоторые аспекты диагностики недержания мочи при напряжении у женщин // Актуальные вопр. урологии. -Алма-Ата, 1981. - С. 121-124.
10. Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии. - М.: Медицина, 1953. - 678 с.
11. Лоран О.Б. Эпидемиология, этиология, патогенез, диагностика недержания мочи // Урология. - 2001. - №2. - С. 11-21.
12. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. Гиперактивный мочевой пузырь. - М.: ГЭОТАР Медицина, 2003. - 148 с.
13. Макаров О.В., Ю.Е. Доброхотова, Мазо Е.Б. Недержание мочи у пациенток после гистерэктомии // II Рос. науч.-практич. конф. акушеров-гинекологов: тез. докл. - М., 2001. - С. 49-50.
14. Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б., Бенезри Э. Реконструктивно-пластическая урология. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1995. - С. 22- 30.
15. Переверзев Н.А. Императивное недержание мочи. - Харьков: Антиква, 1998. - 153 с.
16. Попов А.А., Рамазанов М.Р., Славутская О.С. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения опущения и выпадения женских половых органов // Эндоскопическая хирургия. - 2002. - № 5. - С. 13-15.
17. Петров С.Б. Хирургия предстательной железы. - СПб.: Изд-во Сергея Ходова, 2004. - 270 с.
18. Савицкий Г. А. Недержание мочи в связи с напряжением у женщин. -СПб.: Медицина, 2000. - 136 с.
19. Abrams P., Cardazo L., Khoury S. Incontinence // Second International consultation on incontinence. - NY, 2002. - Р. 573-624.
20. Aldridge A.H. Transplantation of fascia for relief of stress urinary incontinence // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1942. - Vol. 44. - P.398-411.
21. Annaloro A.J., Appel R.A. Experience with the Raz 4-corner vaginal wall sling // Am. J. Urol. - 1992. - Vol. 147, № 4. - Р. 234-239.
22. Appell R.A. Clinical efficacy and safety of tolterodine in the treatment of overactive bladder: a pooled analysis // Urology. - 1997. - Vol. 3. - P. 90-96.
23. Apolikhina I.A., Kulakov V.I., Deev A.D. Epidemiology and risk factors of urinary incontinence in women // Urology. - 2004. - Vol. 1. - Р. 14-19.
24. Artibany W., Stanton S.L., Kumar D. Pelvic floor reconstruction // Eur. Urol.
- 2001. - Vol. 39, № 2. - Р. 1-8.
25. Bader G., Fauconnier A., Roger N. Cystocele repair by vaginal approach with a tension-free transversal polypropylene mesh. Technique and results // Gynecol. Obstet. Fertil. - 2004. - Vol. 32 № 4. - P. 280-284.
26. Barnick C.G., Cardozo L.D. A comparison of bioelectrical and mechanical activity of the female urethra // Br. J. Obstet. Gynaecol. - 1993. - Vol. 100, № 8. - P. 754-757.
27. Bagi P., Thind P., Colstrup H. In vivo evaluation of visco-elasticity in a biological tube. P.1. Stress relaxation in the female urethra studied by cross-sectional area and pressure measurements // Med. Biol. Eng. Comput. - 1993. - Vol. 31, № 6. - P. 576-579.
28. Borirakchanyavat S., Aboseif S.R., Carroll P.R. Continence mechanism of the isolated female urethra: an anatomical study of the intrapelvic somatic nerves // J. Urol.
- 1997. - Vol. 158, № 3. - P. 822-826.
29. Bergman A., Ballard C.A., Platt L.D. Ultrasonic evaluation of urethrovesical junction in women with stress urinary incontinence // J. Clin. Ultrasound. - 1988. - Vol.
16, № 5. - P. 295-300.
30. Brown J.S., Waetjen L.E., Subak L.L. Pelvic organ prolapse surgery in the United States // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2002. - Vol. 1. - P. 186-197.
31. Bush M.B., Petros P.E., Barrett-Lennard B.R. On the flow through the human female urethra // J. Biomech. - 1997. - Vol. 30, № 9. - P. 967-969.
32. Carlile A., Davies I., Faragher E. The epithelium in the female urethra: a quantitative study // J. Urol. - 1987. - Vol. 138, № 4. - P. 775-777.
33. Chancellor M.B., Erhard M.J., Kiilholma P.J. Functional urethral closure with pubovaginal sling for destroyed female urethra after long-term urethral catheterization // Urology. - 1994. - Vol. 43, № 4. - P. 499-505.
34. Cabrera J.A.D., Hoyos M.L., Roldan M.R. Female stress urinary incontinence. Treatment with collagen infiltration in the urethra // Arch. Esp. Urol. - 1997. - Vol. 50, № 6. - P. 655-659.
35. Constantinou C.E. Determinants of cure by endoscopic suspension of the bladder neck in the incontinent female patient // World J. Urol. - 1986. - № 4. - P. 10-
15.
36. Countouris N. The mucosal zones of the female urethra // Urology. - 1992. -Vol. 31, № 2. - P. 81-84.
37. De Petriconi R., Kleinschmidt K., Flohr P. Ileal neobladder with anastomosis to the female urethra // Urology. - 1996. - Vol. 35, № 4. - P. 284-290.
38. Del Cairo U., Riva D., Comi G.C. Neurophysiological evaluation in detrusor instability // Neurol. Urol. - 1993. - № 12. - P. 455-462.
39. Di Sant'Agnese P. A., De Mesy Jensen K.L. Endocrine-paracrine (APUD) cells of the human female urethra and paraurethral ducts // J. Urol. - 1987. - Vol. 137, № 6. - P. 1250-1254.
40. Elia G., Bergman A. Pelvic muscle exercises: when do they work? // Obstet. Gynecol. - 1993. - Vol. 81. - P. 283-286.
41. Falconer C., Soderberg M., Blomgren B. Inluence of different sling materials on connective tissue metabolism in stress urinary incontinent women // Int. Urogynecol. J. Pelvic. Floor. Dysfunction. - 2001. - № 1. - P. 19-23.
42. Hricak H., Secaf E., Buckley D.W. Female urethra: MR imaging // Radiology.
- 1991. - Vol. 178, № 2. - P. 527-535.
43. Hubner W.A., Pfluger H. Functional replacement of bladder and urethra after cystectomy for bladder cancer in a female patient // J. Urol. - 1995. - Vol. 153, № 3. -P. 1043-1046.
44. Kondo A., Kapoor R., Ohmura M. Functional obstruction of the female urethra: relevance to refractor bed wetting and recurrent urinary tract infection // Neurourol. Urodyn. -1994. - Vol. 13, № 5. - P. 541-546.
45. Lasaponara F., Coppola P. Diverticuli of the female urethra. Our experience and long-term clinico-instrumental evaluation // Minerva. Urol. Nefrol. - 1993. - Vol. 45, № 4. - P. 155-156.
46. Low J.A., Armstrong J.B., Mauger G. M. The unstable urethra in the female // Obstet. Gynecol. - 1989. - Vol. 74, № 1. - P. 69-74.
47. Masuda H., Yamada T., Nagamatsu H. Study of directional differences on static and stress urethral pressure profiles of female urethra // Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. - 1997. - Vol. 88, № 1. - P. 40-45.
48. Natale F., Ciccariello M., Morello P. Diverticula of the female urethra. Comparison of imaging techniques // Minerva. Urol. Nefrol. - 1998. - Vol. 50, № 4. - P. 237-240.
49. Park J.M., Hendren W.H. Construction of female urethra using buccal mucosa graft // J. Urol. - 2001. - Vol. 166, № 2. - P. 640-643.
50. Parazzini F., Colli E., Origgi G. Risk factors of urinary incontinence in women // Urology. - 2000. - № 4. - P. 637-643.
51. Samsione G. Urogenital aging-a hidden problem // Am. J. Obstet. Ginecol. -1998. - Vol. 2. - P. 245-249.
52. Salisz J.A., Diokno A.C. The management of injuries to the urethra, bladder or vagina encountered during difficult placement of the artificial urinary sphincter in the female patient // J. Urol. - 1992. - Vol. 148, № 5. - P. 1528-1530.
53. Strohbehn K., Quint L.E., Prince M.R. Magnetic resonance imaging anatomy of the female urethra: a direct histologic comparison // Obstet. Gynecol. - 1996. - Vol. 88, № 5. - P. 750-756.
54. Stolzenburg J.U., Dorschner W., Postenjak M. Sphincteric musculature of female canine urethra in comparison to woman including 3D reconstruction // Cells Tissues Organs. - 2002. - Vol. 170, № 2. - P. 151-161.
55. Sugimura K., Yoshikawa K., Okizuka H. Normal female urethra and paraurethral structure-evaluation with MR imaging // Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. - 1991. - Vol. 255, № 8. - P. 901-905.
56. Schick E., Bertrand P.E., Jolivet-Tremblay M. Observations on the function of the female urethra: II: Relation between maximum urethral closure pressure at rest and the degree of urethral incompetence // Neurourol. Urodyn. - 2004. - Vol. 23, № 1. - P. 16-21.
57. Thom D. Variation in estimates of urinary incontinence prevalence in the community // J. Am. Geriatr. Soc. - 1998. - Vol. 46. - P. 473-480.
58. Ulmsten U. Surgery for female urinary stress incontinence // Wom. Dig. -1997. - № 3. - P. 259-262.
59. Yarnell J.S., Voyle G.J., Sweetnam P.M. Factors associated with urinary incontinence in women // Urology. - 1982. - Vol. 1. - P. 58-63.
