CC BY
35
12. Шаламова Е.Ю., Сафонова В.Р., Бочкарев М.В., Кузьменко И.О. Влияние продолжительности светового дня на работоспособность студенток - представительниц разных хронотипов // Труды II Российского съезда по хронобиологии и хрономеди-цине с международным участием, 14-17 ноября 2012 г., г. Москва. ВестникРУДН. 2012. № 7. С. 25-26.
13. Horne J., Ostberg O. A self-assessment questionnaire to determine morningness-eveningnessin human circa-dian rhythms // International J. of Chronobiology, London, England: Gordon and Breach Science Publishers Ltd. 1976. V. 4, № 2. P. 97.
Shalamova EYu, Safonova VR, Bochkarev MV, Kuz'-menko IO. Vliyanie prodolzhitel'nosti svetovogo dnya na rabotosposobnost' studentok - predstavi-tel'nits raz-nykh khronotipov. Trudy II Rossiyskogo s"ezda po khronobiologii i khronomeditsine s mezh-dunarodnym uchastiem, 14-17 noyabrya 2012 g., g. Moskva. Vestni-kRUDN. 2012;7:25-6. Russian.
Horne J, Ostberg O. A self-assessment questionnaire to determine morningness-eveningnessin human circa-dian rhythms. International J. of Chronobiology, London, England: Gordon and Breach Science Publishers Ltd. 1976;4(2):97.
УДК: 616.61-002.155+616.61-002.3:612.112.91 DOI: 10.12737/18493
ФУНКЦИОНАЛЬНО-МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ НЕЙТРОФИЛОВ
ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ С СЕРОЗНЫМ И ГНОЙНЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ НА ФОНЕ СТАНДАРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ
А.И. КОНОПЛЯ*, А.Л. ЛОКТИОНОВ*, И.М. ХОЛИМЕНКО*, М.Н. ШАТОХИН**
* ГБОУ ВПО Курский государственный медицинский университет Минздрава России, ул. Карла Маркса, 3, Курск, Курская обл., Россия, 305001 ** ГБОУДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России,
Баррикадная ул., 2, Москва, Россия, 123242
Аннотация. Частота встречаемости острого пиелонефрита в России составляет 100 больных на 100 000 человек. Целью исследования стало изучение функционально-метаболической активности нейтрофилов у пациентов с острым серозным и гнойным пиелонефритом до и после проведенного стандартного лечения. У 62 больных с диагнозом, подтвержденным клиническими и инструментальными методами обследования: острый серозный или острый гнойный пиелонефрит, рандомизированных по возрасту, полу, минимальному количеству сопутствующих заболеваний в стадии ремиссии, находившихся на стационарном лечении в урологическом отделении ОБУЗ ГБ СМП г. Курска и урологическом центре НУЗ «Научный клинический центр ОАО «РЖД» г. Москва была определена функциональная и кислородзависимая активность нейтрофилов периферической крови и установлена степень расстройств изучаемых показателей до и после стандартного лечения. Выявлена разница в изменении показателей функционально-метаболической активности нейтрофилов при серозной и гнойной формах острого пиелонефрита, что дает возможность использовать для их дифференциальной диагностики на стадии постановки диагноза заболевания, сделан вывод о том, стандартное лечение не нормализует фагоцитарную и метаболическую активность гранулоцитов периферической крови и нуждается в дополнительном назначении средств и методов иммунокоррекции.
Ключевые слова: острый серозный и гнойный пиелонефрит, функционально-метаболическая активность нейтрофилов.
FUNCTIONAL AND METABOLIC ACTIVITY OF NEUTROPHILS OF PERIPHERIC BLOOD IN THE
PATIENTS WITH THE SEROUS AND PURULENT PYELONEPHRITIS DURING STANDARD
TREATMENT
A.I. KONOPLYA*, A.L. LOKTIONOV*, I.M. HOLIMENKO*, M. N. SHATOKHIN**
*Kursk State Medical University, K. Marks str., 3, Kursk, Russia, 305041 **Russian Medical Academy of Postgraduate Education Ministry of Health of Russia, Barrikadnaya Str. 2, Moscow, Russia, 123242
Abstract: The incidence of acute pyelonephritis in Russia is 100 patients per 100 000 people. The purpose of this work was to study functional and metabolic activity of neutrophils in the patients with acute serous
and purulent pyelonephritis before standard treatment. This study included 62 patients with the diagnosis acute serous or acute purulent pyelonephritis, confirmed by clinical and instrumental methods of examination. These patients were randomized by age, sex, the minimum quantity of the associated diseases in a stage of remission, which were treated in urological center of Kursk Regional Hospital of Ambulance and the Uro-logical Center of Moscow Scientific Clinical Center of the Russian Railway. In all patients it was defined functional and oxygen sensitive activity of neutrophils in peripheral blood and degree of disorders of studied parameters before and after standard treatment. It was revealed the difference in indicators changes of functional and metabolic activity of neutrophils at serous and purulent forms of acute pyelonephritis. It allows them to use in differential diagnostics at setting stage disease diagnosis. Standard treatment doesn't normalize functional and metabolic activity of granulocytes of peripheral blood and needs supplemental resources and immune methods.
Key words: acute serous and purulent pyelonephritis, functional and metabolic activity of neutrophils.
Инфекции мочевыводящих путей относятся к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям, встречающимся в практике врачей различных специальностей как на амбулаторном, так и на госпитальном этапах. Частота встречаемости острого пиелонефрита в России составляет 100 больных на 100 тыс. человек, у женщин наблюдается в 4-5 раз чаще, чем у мужчин, имеет стойкую тенденцию к росту заболеваемости, частоты обострений, хронизации процесса, инвалидизации и смертности [1-3].
Характер лечения больных острым пиелонефритом определяется патогенезом и особенностями клинического течения заболевания. При первичном серозном пиелонефрите показано консервативное лечение, при вторичном серозном и гнойном пиелонефрите помимо антибактериальной, противовоспалительной и дезинтоксикационной терапии необходимо хирургическое лечение [4,5].
В основе пиелонефрита лежит инфекцион-но-воспалительный процесс, протекающий в чашечно-лоханочной системе почки и ее интер-стициальной ткани [1,2,6], а проникновение патогенов во внутреннюю среду организма приводит к мобилизации иммунной системы, и клю-
чевым событием, при этом, является контакт патогена с клетками иммунной системы, формирующими первую линию защиты и способными фагоцитировать и уничтожать микробные агенты. Такими клетками являются лимфоидные, эпителиальные и миелоидные, причем последние осуществляют фагоцитоз, внутриклеточный киллинг (нейтрофилы, моноциты, макрофаги) и внеклеточный киллинг (эозинофилы, нейтрофилы). В настоящее время доказано, что нейтро-фильные гранулоциты (НГ) являются уникальной мультипотентной популяцией клеток иммунной системы, обладают не только фагоцитарной функцией, но и активируют и регулируют адаптивный иммунитет, способствуя его реализации. При этом от адекватной реализации физиологических функций НГ зависит постоянство иммунного гомеостаза в целом [7-9].
Цель исследования - изучение функционально-метаболической активности нейтрофи-лов у пациентов с острым серозным и гнойным пиелонефритом до и после проведенного стандартного лечения.
Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились пациенты с диагнозом острый пиелонефрит, проходившие стационарное лечение в период 20142015 гг. в урологическом отделении ОБУЗ ГБ СМП г. Курска и урологическом центре НУЗ «Научный клинический центр ОАО «РЖД». Всем больным проводили комплексное лабора-торно-инструментальное обследование в соответствии с действующими стандартами диагностики.
Таблица 1
Показатели активности и интенсивности фагоцитоза нейтрофилов периферической крови больных серозным и гнойным пиелонефритом (М±т)
Показатели Единицы измерения 1 2 1 3 1 4 | 5 | 6
Здоровые Больные серозным и гнойным пиелонефритом
Серозный Гнойный
До лечения После лечения До лечения После операции После лечения
ФИ % 79,1±3,1 46,8±3,2"i 43,9±3,1"i 57,8±4,2"1-2 65,3±3,1"М 58,6±3,1*1,3
ФЧ абс. 7,1±0,3 5,6±0,22"1 5,6±0,32"1 5,1±0,31"1 4,9±0,3"! 5,5±0,22"!
ИАФ - 5,6±0,1 2,6±0,12"i 2,5±0,17"i 2,9±0,1Г1-2 3,2±0,16"i 3,2±0,14"1-3
В исследование были включено 62 пациента (56 женщин и 6 мужчин в возрасте 41,5±3,9 лет) с верифицированным диагнозом, подтвержденным клиническими и инструментальными методами обследования: острый серозный (ОСП) или острый гнойный пиелонефрит (ОГП), рандомизированных по возрасту, полу, минимальному количеству сопутствующих заболеваний в стадии ремиссии. Критериями включения в исследование были: верифицированный диагноз ОСП и ОГП, анамнез заболевания до 5 лет, переносимость использованных в исследовании фармакологических препаратов и нефармакологических методов воздействия, уровень про-статспецифического антигена (PSA) у лиц мужского пола ниже 4,0 нг/мл, письменное согласие на участие в проводимых исследованиях. Критериями исключения были: наличие специфических инфекций, передаваемыми половым путем, наличие инфравезикальной обструкции, соматической патологией в стадии неполной ремиссии и стадии обострения, аллергической реакции на проводимое лечение, PSA у лиц мужского пола выше 4,0 нг/мл, отказ от проводимого исследования.
Больные ОСП (1 группа), получали консервативную терапию: внутривенную антибактериальную, состоящую из комбинации антибиотиков разных групп (цефалоспорины, ами-ногликозиды, фторхинолоны), инфузионно-дезинтоксикационную, противовоспалительную терапию, также назначались дезагреганты, антикоагулянты и витамины. Пациентам с ОГП (2 группа) выполнялось оперативное пособие на пораженной почке с целью ее дренирования, включающее в себя чрескожную нефростомию (66% больных) или открытую нефростомию (34% больных) с иссечением гнойных элементов. После дренирования назначалась стандартная антибактериальная терапия (меропе-нем 500 мг 3 раза в сутки внутривенно, капель-но), инфузионно-дезинтоксикационная
(1000 мл физиологического раствора), противовоспалительная терапия, применялись дезагре-ганты, антикоагулянты и витамины. Забор крови производили до начала лечения и оперативного вмешательства, сразу после него и перед выпиской на 10-е сутки после начала лечения.
Группа контроля включала 15 здоровых доноров-добровольцев того же возраста.
Функциональную активность НГ периферической крови, после выделения гранулоци-тов из цельной крови на градиенте плотности фиколл-урографина (d=1,077), оценивали по фагоцитарному показателю (ФП, процент фагоцитирующих из 100 подсчитанных нейтрофилов), фагоцитарному числу (ФЧ, среднее количество поглощенных частиц латекса на один фагоцит) и индексу активности фагоцитоза (ИАФ) [10]. Кислородзависимую активность определяли по спонтанному и стимулированному зимозаном тесту восстановления нитро-синего тетразолия (НСТ-сп. и НСТ-ст.), индексу стимуляции (ИСН) и функциональному резерву нейтрофилов (ФРН) [11].
Статистическую обработку результатов исследования проводили по общепринятым критериям вариационно-статистического анализа с вычислением средних величин (M), ошибки средней арифметической (m) с помощью пакета компьютерных программ Microsoft Excel (2010). Существенность различий оценивали по U-критерию. Статистически значимыми считали различия с p<0,05 [12].
Степень расстройств лабораторных показателей рассчитывали по формуле [13]:
показатель больных
(-- 1) х 100%
показатель здоровых доноров
Примечание: в интервале от 1 до 33% полученная величина соответствует первой степени лабораторных расстройств, от 34 до 66% - второй, более 66% - третьей.
Результаты и их обсуждение. Анализ показателей функционально-метаболической активности (ФМА) НГ периферической крови пациентов с ОСП при поступлении в клинику показал, что существенно снижена активность и интенсивность фагоцитоза, о чем свидетельствовало снижение ФИ на 41%, ФЧ на 21% и ИАФ на 54%. Одновременно с этим оказалась повышенной активность кислородзависимых систем полиморфно-ядерных лейкоцитов, так как тесты НСТ-сп. и НСТ-ст. оказались выше значений здоровых доноров соответственно на 69,3 и 63,7%, функциональный резерв нейтрофилов на 60% при одновременном снижении их индекса стимуляции на 16,7%. После проведенного стандартного лечения нормализовался только ИСН (табл. 1).
У пациентов с ОГП также оказались сниженными показатели активности и интенсивности фагоцитоза по сравнению со здоровыми донорами (ФИ, ФЧ, ИАФ ниже соответственно на 26,9%, 28,2%, 48,2%). Активность кислородзависимых систем нейтрофилов больных ОГП во много раз отличалась от контроля: НСТ-сп. и НСТ-ст. соответственно оказались выше в 8,7 и 3,2 раза, а ФРН и ИСН ниже в 2,6 и 2,7 раза. После оперативного вмешательства повышались, но не до уровня доноров, только два показателя (ФИ и ФРН). При выписке пациентов с ОГП нормализовался фагоцитарный резерв нейтрофилов, и корригировались, но не до уровня показателей здоровых доноров, НСТ-тесты и ИСН (табл. 2).
Таблица 3
Изменение по степеням расстройств показателей функционально-метаболической активности нейтрофилов при серозном и гнойном остром пиелонефрите до и после стандартного лечения
Изме- Измененные показатели
Группы пациентов ненные по степени расстройств
показатели I II III
абс. % абс. % абс. % абс. %
До лечения
Серозный пиелонеф- 7 100 2 28,6 2 28,6 3 42,9
рит
Гнойный
пиелонеф- 5 71,4 1 14,3 2 28,6 2 28,6
рит
После лечения
Серозный пиелонеф- 6 85,7 1 14,3 2 28,6 3 42,9
рит
Гнойный
пиелонеф- 5 71,4 1 14,3 2 28,6 2 28,6
рит
Обращает на себя внимание выявленный факт различного изменения показателей функциональной активности НГ при серозном и гнойном пиелонефрите, а именно, статистически достоверное повышение ФИ и ИАФ при ОГП. Но, наибольшая разница установлена, как в абсолютном отношении, так и по направленности изменений, по показателям кислородзависи-мой активности ГН. Так, значительно выше оказались НСТ-сп. и НСТ-ст. при ОГП при одновременном существенном снижении ФРН и ИСН при этой же форме заболевания (табл. 1, 2).
При количественном сопоставлении числа нарушенных показателей с делением глубины нарушений по степеням установлено, что при ОСП оказались измененными 100% исследован-Таблица 2 ных показателей ФМА НГ, из которых по 28,6% были I и II степени и 42,9% - III степени. После проведенного лечения остались измененными 85,7%, из которых по I, II и III степени соответственно выявлено 14,3-28,6 и 42,9% (табл. 3).
При ОГП оказались измененными 71,4% исследованных показателей ФМА НГ, из которых по 14,3% были I степени и по 28,6% - II и III степени. После проведенного лечения как общий % измененных показателей, так % и по степеням расстройств не изменился (табл. 3).
Общеизвестным является тот факт, что нормальное функционирование НГ адекватно реагирует на любую агрессию и мгновенно осуществляет противомикробную защиту. Дефектно функционирующие НГ (дефицит их количества, нарушение фагоцитарной функции, дефицит миелопероксидазы, дефенсинов, лактоферрина, глюкозо-6- фосфатдегидрогена-зы, NADPH-дегидрогеназы и т.д.) не обеспечивают адекватную противомикробную защиту, что приводит к развитию сепсиса, рецидивирующих гнойных инфекций, хронических бактериальных инфекций и т.д. Отсутствие адекватного реагирования или блокады функции НГ в ответ на микробную агрессию может приводить к развитию вялотекущих хронических инфекционно-воспалительных заболеваний, не
Показатели активности кислородзависимых систем нейтрофилов периферической крови больных серозным и гнойным пиелонефритом
(М±т)
Показатели Единицы измерения 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6
Здоровые Больные серозным и гнойным пиелонефритом
Серозный Гнойный
До лечения После лечения До лечения После операции После лечения
НСТ-сп. % 7,9±0,4 25,7±2,4"i 22,1±2,5"i 68,7±2,4"W 65,3±2,3"i 55,4±2,7"1-3-4
НСТ-стим. % 23,3±3,4 64,2±2,1"i 62,1±2,0"i 74,6±2,1"1-2 73,4±1,8"i 69,4±1,Г1-3-4
ФРН % 15,4±1,1 38,5±2,7"! 40,0±2,6"! 5,9±0,2-1'2 8,1±0,38"1-4 14,0±1,3"3-4
ИСН - 3,0±0,07 2,5±0,1"i 2,8±0,2 1,1±0,02"12 1,1±0,03"i 1,3±0,06"i.34
отвечающих на стандартную терапию. Наряду с активацией и функционированием нейтрофи-лов в очаге воспаления, крайне важным для организма является процесс удаления нейтрофи-лов из тканей и кровотока. Среди механизмов, вовлеченных в процесс удаления нейтрофилов, апоптоз играет ключевую роль, однако было обнаружено, что старые нейтрофилы могут быть специфически обнаружены и фагоцитированы интактными макрофагами. Это является одним из механизмов удаления стареющих нейтрофилов, которые в результате лизиса могут высвободить большое количество токсических продуктов секреции. В тоже время гиперактивация НГ и неадекватное их удаление из очага воспаления может привести к развитию аутоиммунного или хронического иммуноза-вимого процесса, что напрямую связано с ги-
Литература
1. 2. 3.
4.
5.
6.
7.
8. 9.
перпродукцией некоторых цитокинов (ИЛ-17, ИЛ-8 и др.) [14,15]. Сказанное в полной мере относится и к острому пиелонефриту.
Выводы. По полученным результатам можно сделать несколько выводов. Подтверждена роль НГ в патогенезе острого пиелонефрита, при этом выявлена несомненная разница в изменении показателей ФМА НГ при серозной и гнойной формах заболевания. Стандартное лечение нуждается в изменении, а именно в дополнительном назначении средств и методов иммунокоррекции, в связи с отсутствием положительного результата в отношении нормализации функции НГ. Некоторые показатели ФМА НГ периферической крови могут быть использованы для дифференциальной диагностики серозного и гнойного пиелонефрита на стадии постановки диагноза.
References
Prakticheskaya urologiya. pod red. P.V. Glybochko, Yu.G. Alyaeva. Moscow: ID «Medforum»; 2012. Russian.
Integrativnaya urologiya. Rukovodstvo dlya vrachey. pod red. P.V. Glybochko, Yu.G. Alyaeva. Moscow: ID «Medforum»; 2014. Russian.
Goncharova YuM, Kuz'menko VV, Kuz'menko AV. Perspektivnye napravleniya v lechenii ostrogo pielone-frita. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2012;19(2):291-5. Russian.
Urologiya: ucheb. S.Kh. Al'-Shukri, V.N. Tkachuk. pod red. S.Kh. Al'-Shukri, V.N. Tkachuka; 2012. Russian. Stroeva DE, Kuz'menko AV, Kuz'menko VV. Fototera-piya v kompleksnom lechenii ostrogo seroznogo neob-struktivnogo pielonefrita. Sistemnyy analiz i upravlenie v biomeditsinskikh sistemakh. 2015;14(1):75-8. Russian.
Nefrologiya. Natsional'noe rukovodstvo. Kratkoe izloz-henie. Moscow: GEOTAR-Media; 2014. Russian. Loktionov AL, Konoplya AI, Evsegneeva IV. Ostryy pankreatit kak kliniko-immunologicheskaya pro-blema. Fiziologiya i patologiya immunnoy sistemy. Immunofarmakogenetika. 2013;17(11):3-17. Russian.
Dolgushin II, Savochkina AYu. Sekretornye funk-tsii neytrofilov. Allergologiya i immunologiya. 2015;16(2):210-2. Russian.
Bushmina ON, Loktionov AL, Dolgareva SA, Proko-penko LG, Chueva TV. Farmakologicheskaya korrekt-siya metabolicheskikh narusheniy pri eksperimen-tal'nom destruktivnom pankreatite v usloviyakh alko-gol'noy intoksikatsii. Kurskiy nauchno-prakticheskiy vestnik «Chelovek i ego zdorov'e». 2015;3:63-7. Russian.
Medvedev AN, Chalenko VV. Sposob issledovaniya
Практическая урология / под ред. П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляева. М.: ИД «Медфорум», 2012. 352 с.
Интегративная урология. Руководство для врачей / под ред. П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляева. М.: ИД «Мед-форум», 2014. 432 с.
Гончарова Ю.М., Кузьменко В.В., Кузьменко А.В. Перспективные направления в лечении острого пиелонефрита // Вестник новых медицинских технологий. 2012. Т. 19, № 2. С. 291-295. Урология: учеб. / С.Х. Аль-Шукри, В.Н. Ткачук / под ред. С.Х. Аль-Шукри, В.Н. Ткачука. 2012. 480 с. Строева Д.Е., Кузьменко А.В., Кузьменко В.В. Фототерапия в комплексном лечении острого серозного необструктивного пиелонефрита // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2015. Т. 14, № 1. С.75-78.
Нефрология. Национальное руководство. Краткое изложение. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 213 с. Локтионов А.Л., Конопля А.И., Евсегнеева И.В. Острый панкреатит как клинико-иммунологическая проблема // Физиология и патология иммунной системы. Иммунофармакогенетика. 2013. Т.17, № 11. С. 3-17.
Долгушин И.И., Савочкина А.Ю. Секреторные функции нейтрофилов // Аллергология и иммунология. 2015. Т.16, № 2. С. 210-212. Бушмина О.Н., Локтионов А.Л., Долгарева С.А., Прокопенко Л.Г., Чуева Т.В. Фармакологическая коррекция метаболических нарушений при экспериментальном деструктивном панкреатите в условиях алкогольной интоксикации // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2015. №3. С. 63-67.
Медведев А. Н., Чаленко В.В. Способ исследования
