CC BY
63
Мкарю, що практикуе
To General Practitioner
УДК 616.717.8-001.5-059:615.468.72 БУР'ЯНОВ О.А., ЦИГАНКОВ М.А.
Нацюнальний медичний унверситет iM. О.О. Богомольця, м. Кив
ФУНКЦЮНАЛЬНА ПОВ'ЯЗКА ДЛЯ AiKYBAHHß nEPEAOMiB П'ЯСНИХ KiCTOK
Резюме. Стаття е результатом ретроспективного порiвняльного аналiзу консервативного лкування хворих iз переломами п'ясних кюток iз застосуванням функционально1 пов'язки та ппсово'1 пов'язки з фкса^ею пальцев кисл. 70 пацентв були роздiленi на 2 однордн групи, яким проводили iммобiлiзацю ушкодженого сегментаюнц^вкипротягом4тиживiзмоментунакладанняпов'язки. Уваххворих досягнутозрощенняперелому п'ясно'1 кстки, але функцiональнi результати вiдрiзнялися. Результати оцнювалися за суб'ективними та об'ективними показниками. Вам хворим було проведено ультрасонографiчне досл^кення п'ясно-фалангових суглобiв iз метою вiзуалiзацií змн долонних структур капсули суглоба як причини контрактури в цих суглобах. Запропоновано модифкувати функцюнальну пов'язку та застосувати для 11 виготовлення матерiал турбокастяк такий, що забезпечуе необхдну фксацю длянкип'яснихкюток.
Травма
Пошкодження исток киста становлять в!д 30 до 50 % у пащентав рiзного вку. Закрита переломи п'ясних исток трапляються у 33—48 % вщ загально! илькоста переломiв исток киста, що становить близько 6 % вщ ушх переломiв исток скелета [3, 4].
При аналiзi результат консервативного лкуван-ня хворих iз переломами п'ясних исток була вiдмiче-на досить велика ильисть незадовтьних результатав (близько 20 %), зокрема стши контрактури у п'ясно-фалангових (ПФ) суглобах рiзного походження та ротацшне змщення головки п'ясно! истки, що при-зводить до викривлення вiсi пальця та порушення захватав. На сьогодш вщсутнш единий стандартизований шдхщ до л^вання переломiв п'ясних исток. На жаль, досить поширеною залишаеться методика фiксацii кистi гiпсовою лонгетою в положеннi розгинання у ПФ-суглобi та всiх суглобах вiдповiдного пальця не-залежно вiд локалiзацii перелому п'ясно! истки [1, 2]. Анатомiчна будова дтянки п'ясних кiсток — мiжист-ковi м'язи та сухожилки, що безпосередньо контакту-ють iз исткою або фiксованi до не!, — певним чином ускладнюе л^вання переломiв цiеi' дiлянки, що по-еднуе в собi статичнi та динамiчнi структури. Перелом п'ясно! истки може спричинити пошкодження прилеглих м'яких тканин, що призведе до стшкого порушення функци киста та тривало! втрати працездат-ностi. Отже, важливим питанням лiкування переломiв п'ясних исток е профилактика ускладнень та незадовтьних результатав iз моменту початку л^вання, як консервативного, так i оперативного [5, 7]. Одним iз заходiв профiлактики контрактур у п'ясно-фалангових суглобах пiсля зрощення истки е рання розробка рухiв у вищезгаданих суглобах, що цiлком дозволяе зробити «коротка» (функцюнальна) пов'язка для фшсаци пере-ломiв п'ясних исток [3].
Мета дослщження — провести аналiз результа-тiв консервативного л^вання хворих iз переломами п'ясних исток iз застосуванням рiзних методик.
Матер\али \ методи
Пiд час ретроспективного дослщження проана-лiзованi результати лшування 70 хворих iз закритими переломами 2-5-! п'ясних исток, що лкувалися консервативно: 35 пащентам проводилося консервативне лiкування у функцiональнiй пов'язщ та 35 — у гшсовш лонгетi в положеннi розгинання у ПФ, проксимальних мiжфалангових та дистальних мiжфалангових суглобах. Локалiзацiя переломiв — дiафiз та шийка п'ясно! истки. Коротка, або функцюнальна, пов'язка являе собою лонгету з гшсу пiдковоподiбноi' форми, що фшсуе да-лянку п'ясних кiсток. Точками опори тако! пов'язки е головки п'ясних исток, основа тенара або гшотенара з долонного боку та дтянка перелому — з тильного, п'ясно-фаланговi суглоби та променево-зап'ясний су-глоб не фшсуються, тобто рухи в них не обмежуються. Такий спошб iммобiлiзацii був запропонований у 2009 рощ та Грунтуеться на створенш 3 точок опори при лшуванш переломiв п'ясних кусток. Ширина ппсово! лонгети становить 5-6 см, товщина — 12 шарiв гшсо-вого бинта. Довжина зазвичай дорiвнюе 20-25 см. Методика iммобiлiзацii передбачае охоплення пов'язкою дiлянки п'ясних исток з 3 сторш: долонно!, тильно! та лiктьовоi' або променево! залежно вiд локалiзацii перелому. Тобто переломи 2-! i 3-! п'ясних исток перед-бачають накладання пов'язки з променевого боку, з вирiзанням отвору для 1-го пальця киста, а переломи
© Бур'янов О.А., Циганков М.А., 2014 © «Травма», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
Рисунок 1. Схема прикладення зусиль при накладанн! функцюнально/ пов'язки (1) та дИ долонних та тильних м!жк!сткових м'яз1в на лiнiю перелому та дистальний уламок (2)
4-1 i 5-1 п'ясних исток — з лклъового, з заокругленням кутiв (рис. 1). Довжина гшсово! лонгети повинна бути такою, щоб 11 вiльнi кiнцi знаходились на рiвнi вщпо-вiдного краю кисть
При накладанш пов'язка мае бути ретельно змоде-льована за склетннями кистi, а и дистальний край по долоннш поверхнi повинен знаходитись чггко у про-екци головок п'ясних исток iз метою забезпечення
Рисунок2. Моделювання пов'язки
точки фшсаци (опори) (рис. 2). Проксимальний край пов'язки знаходиться в проекци основи п'ясних исток таким чином, щоб не заважати рухам у променево-зап'ясному cуглобi. По тильнш поверхнi киcтi основною точкою фшсаци е дiлянка перелому, де пов'язка мае бути максимально притиснута до киста, але з метою запобйання пролежням та пошкодженню шири компресшне зусилля слГд розподiляти в поперечному напрямку на всю дглянку п'ясних исток. СлГд також звернути увагу на край пов'язки, що не повинен здав-лювати ширу та впиватися в не!. Пов'язку фiкcують марлевим та еластичним бинтом — для забезпечення додатково! компреси.
Запропонована пов'язка була нами модифшэвана з метою полегшення ii накладання, подальшого моделювання, за потреби, а також посилення ii фГксуючих властивостей.
Консервативне лГкування переломiв п'ясних кicток у функцюнальнш пов'язцi дозволяе ранню реабшта-цш та може застосовуватися в амбулаторнш практицi. Застосування пов'язки з матерГалу турбокаст (рис. 3) дозволяе чггко моделювати пов'язку, збiльшувати або зменшувати компреciю за допомогою додаткового циркулярного фГксуючого елементу та, за необхГднос-ri, змiнювати ii конфiгурацiю. Шдльнють запропонова-ного матерГалу дозволяе забезпечити необхГдну фГкса-цш перелому.
ЛГкуванню у функцюнальнш пов'язщ тдлягають переломи середньо'].' третини та шийки п'ясно! истки, що можуть бути стабгльно зафшсоваш закрито. Мож-ливють руив у п'ясно-фалангових суглобах дозволяе зменшити рГвень втрати функцй кисть
Резудьтати
Результати лГкування оцшювали та порГвнювали за допомогою оцшочних шкал DASH та AAHS до та тсля лГкування, що вГдображали стушнь задоволення паць ента результатами лГкування та об'ективш показники функцй' кисть РентгенографГчне дослГдження прово-дилося за стандартною методикою з метою визначення вторинного змщення уламив, консолГдаци переломГв. У вшх хворих досягнуто зрощення. Також застосо-вували ультрасонографГчне обстеження хворих тсля зняття пов'язки та через 14 дшв тсля початку актив-них рухгв у п'ясно-фалангових суглобах. ДослГдження
Рисунок3. Ф1ксац1япереломупов'язкою турбокаст
п'ясно-фалангових суглобiв проводилось i3 тильно! та долонно! поверхнi суглоба, для 2-го та 5-го — з лате-рально! поверхнi. Критери оцiнювання при ультрасо-нографiчному обстеженш: 1) набряк у дiлянцi долонно! пластини (ДП) ПФ-суглоба; 2) ущтьнення долонно! пластини; 3) вклинення ущтьнено! долонно! пластини мiж суглобовими поверхнями при згинаннi у ПФ-суглобi (табл. 1). Саме таи змши в дiлянцi ПФ-суглоба можуть спричинити контрактуру в ньому.
Нами був встановлений зв'язок м1ж характером iммо-бшзацй кист при переломi п'ясно! к^сгки та виникненням розгинально! контрактури у вщповщному ПФ-суглобi.
Питання 0fflH04H0'i шкали DASH, за якими ощню-вали функщю KMCTi:
1. Вiдкрити щiльно закриту або нову банку.
2. Написати.
3. Повернути ключ.
4. Приготувати вечерю.
5. Вщкрити важы дверь
6. Розмютити об'ект на полищ над головою.
7. Важы роботи по дому (наприклад, миття стши, миття пiдлоги).
8. Виконати роботу у дворй саду.
9. Заправити лiжко.
10. Носити з собою сумку або портфель.
11. Носити з собою важы предмети (понад 10 кг).
12. Замша лампочки над головою.
13. Вимити або висушити волосся.
14. Вимити спину.
15. Вдягнути пуловер або светр.
16. Використовувати шж, щоб рiзати !жу.
17. Розважальш заходи, що вимагають незначних зусиль (наприклад, гра в карти, в'язання тощо).
18. Розважальш заходи, що потребують прикладен-ня деяко! сили з залученням плеча або руки (наприклад, гольф, робота з молотком, теню тощо).
19. Розважальш заходи, у яких ви рухаете рукою втьно (наприклад, гра у бадмштон тощо).
20. Транспортш потреби (перемщення з одного мюця в iнше).
Таблиця 1. Пор1вняльна характеристика результа^в л!кування хворих 1з переломами п'яснихкстокна основi ультрасонограф!чного дослдження ПФ-суглобiв
КритерГГ Довга пов'язка Функцюнальна пов'язка
Набряк ДП 35 7
Ущтьнення ДП одразу топя iMMo6mi3a^i/4epe3 14 днiв 20/19 0/0
Вклинення ущiпьненоí ДП мiж суглобовими поверхнями 5 0
Вщкрита мобiпiзацiя ПФ-сугпобiв 5 0
21. Сексуальна актившсть.
Варiанти вщповщ: 1) не складно; 2) незначш ускладнення; 3) помiрно складно; 4) серйознi трудно-щi; 5) неможливо.
22. Протягом минулого тижня у якому ступеш про-блеми плеча або руки заважали вашiй звичайнiй со-Шальнш дiяльностi з сiм'eю, друзями, сушдами або в групi?
Варiанти вщповщ: 1) зовсiм нi; 2) незначно; 3) по-мiрно; 4) зовшм небагато; 5) надзвичайно.
23. Протягом минулого тижня чи були ви обмежеш у вашш роботi або шшш регулярнiй повсякденнiй дiяль-носта в результатi проблеми вашо! руки, киста, плеча?
Варiанти вiдповiдi: 1) без обмежень; 2) незначш об-меження; 3) помiрнi обмеження; 4) сильш обмеження; 5) неможливо дiяти.
Оцiнiть серйознiсть таких симптомiв протягом останнього тижня:
24. Бiль руки, плеча або киста.
25. Бть у плеч^ руцi, кистi при виконанш специ-фiчно! дiяльностi.
26. Поколювання в руцi, плечi або киста.
27. Слабысть у руш, плечi або кистi.
28. Тугорухомють у руцi, плечi або киста.
Варiанти вiдповiдi: 1) симптом втсутнш; 2) легкий;
3) помiрний; 4) тяжкий; 5) надзвичайно сильний.
29. Протягом минулого тижня насыльки важко вам було заснути через бть у вашш руш, плечi або киста?
Варiанти втповщ: 1) ш, не важко; 2) незначнi труд-нощi; 3) середнi труднощi; 4) серйозш труднощi; 5) на-сттьки, що я не можу спати.
30. Я вiдчуваю себе менш спроможним, менш упев-неним, менш корисним, тому що в мо!й руш, плечi або кистi проблема.
Варiанти вiдповiдi: 1) категорично не згоден; 2) не згоден; 3) аш згоден, аш заперечую; 4) згоден; 5) по-внiстю згоден.
Дана шкала опитування втображае суб'ективне сприйняття хворим свое! проблеми. Шкала АА8И у модифiкацi! 1.М. Куршного враховуе об'eктивнi показ-ники, зокрема об'ем рух1в у суглобах киста, спромож-нiсть хворого до активного включення кистi в побутову дiяльнiсть (час збирання дрiбних предметiв).
Обговорення
При ультрасонографiчному обстеженнi досль джувалися змiни долонно! пластини ПФ-суглоба та стан прилеглих м'яких тканин шляхом порiвняння з аналопчним ПФ-суглобом на здоровш кистi. Об-стеження пашентав проводилося одразу пiсля зняття гшсово! лонгети та через 14 дшв пiсля початку роз-робки рухiв у вiдповiдному ПФ-суглобi. Всi обстеже-нi пацieнти на момент зняття гшсово! лонгети мали клiнiчнi ознаки розгинально! контрактури у ПФ-суглоб^ що пiдтверджувалося ультрасонографiчною картиною.
При ультрасонографiчному обстеженнi п'ясно-фалангових суглобiв одразу шсля зняття гiпсово! лонгети нами були виявлеш так! змши: набряк у дтянш
долонно! поверхнi ПФ-суглоба, ущшьнення долонно! пластини капсули суглоба, ущшьнення (скорочен-ня) тильного вщдшу капсули (29 iз 35 пацiентiв). При спробi активних та пасивних р^в у вiдповiдному ПФ-суглобi спостериалося вклинення ущiльненоi' капсули суглоба мiж суглобовими поверхнями з долонного боку та натяжшня тильно! частини капсули порiвня-но з штактним ПФ-суглобом протилежно! кистi. При обстеженш пацiента через 14 днiв тсля початку роз-робки рухiв у вщповщному ПФ-суглобi на фонi при-значення протизапально! та протинабряково! терапи набряк у дiлянцi долонно! пластини зменшувався i спостерiгалося розтягнення тильно! частини капсули та збшьшення !! об'ему. Втiм, ущiльнення долонно! пластини збер^алося через 14 днiв (у 19 пащенпв). Можливо, це явище пов'язане з анатомiчними осо-бливостями долонно! частини капсули ПФ-суглоба, зокрема !! потовщенням та зрощенням з глибокою поперечною п'ясною зв'язкою.
Товщина долонно! пластини ПФ-суглоба у дтянщ перелому п'ясно! кустки становила 2-2,5 мм на вщмшу вiд здорового ПФ-суглоба, товщина долонно! пластинки якого була 1-1,5 мм.
На противагу цьому хвор^ яы л^валися у функцю-нальнiй пов'язцi, вiдмiчали значно бшьший об'ем рухiв у ПФ-суглобi (60-70° згинання), а ультрасонографiчне обстеження виявляло лише набряк у дтянщ долонно! пластини ПФ-суглоба без явищ и ущшьнення та по-товщення. Через 14 дшв ультрасонографiчна картина ПФ-суглоба з ураженого боку була майже идентична iнтактному ПФ-суглобу, а об'ем руив клiнiчно вщпо-вiдав штактному ПФ-суглобу.
Застосування матерiалу турбокаст для виготовлен-ня функцiональноi' пов'язки мае ряд переваг перед гшсовою пов'язкою, що була запропонована ранiше, а саме: легкость моделювання пов'язки зпдно з потребами фiксацii перелому в кожному окремому випадку, можливють ремоделювання пов'язки за потреби, лег-кiсть матерiалу турбокаст та його естетичнють, забез-печення постiйноi' компреси' за рахунок додаткового циркулярного елементу, можливють регулювання сту-пеня компреси.
Недолшами консервативного лiкування залиша-еться неможливють усунення iнтерпозицii м'яких тканин мiж уламками та вiрогiднiсть вторинного змь щення кюткових фрагментiв. Слд також зазначити, що у рубцевий процес у дтянщ перелому можуть бути втягнуп сухожилки-розгиначi за рахунок анатомiчноi' близькостi до кустки. Навггь незначне пошкодження оболонки сухожилка, наприклад, кiстковим уламком може спровокувати спайковий процес та рубцевий блок сухожилка у мющ перелому. Слiд також зазначити, що уламковi нестабiльнi переломи дшянки головки п'ясно! кютки неможливо стабiльно зафiксувати у функцюнальнш пов'язцi.
Окремим питанням залишаеться ротацшне змь щення головки п'ясно! кютки, що виникае внаслщок асиметрично! ди мiжкiсткових м'язiв при косих переломах, коли лМя перелому з одного краю п'ясно! кют-
ки знаходиться проксимальшше мюця крiплення, а з шшого краю — дистальшше.
Висновки
Консервативне лiкування переломiв п'ясних исток — актуальне питання сучасно! травматологй' та ортопедй'. Велика кшькють пацieнтiв Í3 подiбними переломами л^ються амбулаторно. Надiйна стабшь-на фшсащя уламив при лiкуваннi переломiв дiлянки п'ясних кiсток мае суттеве значення для консолiдацiï перелому та для подальшо! реабiлiтацiï та вщновлен-ня функцй' кистi. Отриманi результати можуть свщ-чити про те, що характер iммобiлiзацiï при переломах п'ясних кюток мае суттеве значення для подальшого вiдновлення функцй' кисп, зокрема рух^в у п'ясно-фалангових суглобах, i, як наслiдок, вщновлення пра-цездатностi пацieнтiв. Застосування функщонально! пов'язки дозволяе досягти стабiльноï фшсащ! уламив п'ясно! кiстки, водночас не обмежуючи рухи у п'ясно-фаланговому суглобi, що мае принципове значення для профилактики утворення стiйких контрактур у вщ-повiдних суглобах, що можуть спричинити стшке та тривале порушення функцй' кистi. Застосування ма-терiалу турбокаст для виготовлення функщонально! пов'язки мае ряд суттевих переваг перед гшсом, зокрема легкость i можливiсть ремоделювання. Внесенi змши конструкцй' пов'язки дозволяють забезпечити додаткову компресш дiлянки перелому. Впроваджен-ня новггшх технологiй у консервативне лшування пе-реломiв п'ясних кусток дозволяе суттево покращити його результати та сприяе вщновленню функцй' кистi в найкоротшi строки.
Список л1тератури
1. Дорогань С.Д. Медицинская реабилитация больных с последствиями сочетанных травм кисти / С.Д. Дорогань // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2003. - № 2. - С. 132-134.
2. Клюквин И., Мигулева И., Охотский В. Травмы кисти. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 192 с.
3. Семилетов Г.А. Консервативное лечение свежих закрытых переломов II—V пястных костей короткой пястной повязкой: Автореф. дис... канд. мед. наук. — 2005.
4. Chung K. Thefrequency and epidemiology ofhand andfore-arm fractures in the United States/K. Chung, S.V. Spilson, A. Arbor// J. Hand Surg. - 2001. - Vol. 26A. - P. 908915.
5. Harris A.R., Beckenbaugh R.D., Nettrour J.F., Rizzo M. Metacarpal neck fractures: results of treatment with traction reduction and cast immobilization // Hand (N.Y.). — 2009 Jun. - 4(2). - 161-4.
6. Pseudo-rotation of the fifth metacarpal / N.C. Smith, N. Hartnell, N. Moncrieff, J. Ashwell// J. Bone Jt. Surg. — 2002. - Vol. 83B. - Suppl. 3. - P. 330.
7. Stern P. J. Management of fractures of the hand over the last 25years / P. J. Stern // J. Hand Surg. - 2000. - Vol. 25A, № 5. - P. 817-823.
Отримано 03.09.14 ■
Бурьянов А.А., Цыганков М.А. Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ПОВЯЗКА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ
Резюме. Статья является результатом ретроспективного сравнительного анализа консервативного лечения больных с переломами пястных костей с применением функциональной повязки и гипсовой повязки с фиксацией пальцев кисти. 70 пациентов были разделены на 2 однородные группы, которым проводили иммобилизацию поврежденного сегмента конечности в течение 4 недель с момента наложения повязки. У всех больных достигнуто сращение перелома пястной кости, но функциональные результаты отличались. Результаты оценивались по субъективным и объективным показателям. Всем больным было проведено ультрасонографическое исследование пястно-фаланговых суставов с целью визуализации изменений ладонных структур капсулы сустава как причины контрактуры в этих суставах. Предложено модифицировать функциональную повязку и применить для ее изготовления материал турбокаст, который в состоянии обеспечить необходимую фиксацию области пястных костей.
Burianov O.A., TsygankovM.A.
National Medical University named after O.O. Bohomolets, Kyiv, Ukraine
FUNCTIONAL CAST FOR METACARPAL FRACTURES TREATMENT
Summary. This paper is the result of a retrospective comparative analysis of conservative treatment of patients with metacarpal fractures using functional cast and plaster bandage with fingers fixation. 70 patients were divided into two homogeneous groups that were subject to the damaged segment of the limb immobilization for 4 weeks after the imposition of cast. All patients achieved healing of the metacarpal fracture, but functional results were different. The results were evaluated by subjective and objective indicators. All the patients underwent ultrasonic examination of metacarpophalangeal joints to visualize changes in volar capsule structures as causes of contractures in these joints. We proposed to modify the functional cast and use «turbo-cast» material for its production, as it provides the necessary fixation if metacarpals area.
