CC BY
15Функциональная мультиспиральная компьютерная томография прямых мышц глаза при рубцовых изменениях Чупова Н. А.1, Бодрова И. В.1,Терновой С. К.1, Груша Я. О.1,2, Данилов С. С.2
1ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ; 2УРАМН НИИ глазных болезней РАМН, г. Москва
Functional multislice spiral computed tomography of the rectus muscle of the eye in scar changes Chupova N. A.1, Bodrova I. V.1, Ternovoy S. K.1,
Grusha Ya. O.1,2, Danilov S. S.2
1 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation;
2 Research Institute of eye diseases, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Данная работа посвящена изучению возможностей функциональной мультиспиральной компьютерной томографии (ФМСКТ) в выборе тактики лечения, планировании хирургического вмешательства при рубцовых изменениях прямых мышц глаза посттравматического характера. Выполнены МСКТ и ФМСКТ глазницы у 15 пациентов (30 глазниц). Полученные данные показали необходимость проведения ФМСКТ глазниц при рубцовых изменениях посттравматического характера для оценки сократительной способности прямых мышц и заинтересованности их по отношению к области перелома. Улучшение диагностики, достигнутое с помощью ФМСКТ, позволило оптимально выбрать тактику и объем оперативного вмешательства.
The study deals with the capacities of functional multislice spiral computed tomography (FMSCT) in choosing a treatment policy and planning the tactic and scope of surgery for posttraumatic scar changes in the rectus muscle of the eye. Orbital MSCT and FMSCT were conducted in 15 patients (30 orbits). The findings showed that it was necessary to perform orbital FMSCT in posttaumatic scar changes to evaluate the contractility of the rec-tus muscles and their involvement in the area where a fracture occurs. Improved diagnosis achieved by FNSCT could optimally choose the tactics and scope of surgical intervention.
Травмы глаз в структуре патологии органа зрения составляют более 10%. Глаза занимают меньше, чем 1% поверхности тела, однако травматическое повреждение глаз справедливо привлекает внимание врачей и требует адекватной диагностики и соответствующей терапии. Травмы глаз включают в себя проникающие и непроникающие ранения, тупые повреждения, термические и химические ожоги и отморожения. Большинство повреждений глаз (до 90%) носит характер микротравм и тупых травм. Глазной травматизм различается по характеру в зависимости от обстоятельств, при которых по-
лучена травма. Обычно выделяют производственный, бытовой, спортивный и военный травматизм.
Повреждения органа зрения являются одной из основных причин слепоты и инвалидности самой трудоспособной части населения [1-3]. Ранняя и адекватная оценка костных и мягкотка-ных структурных изменений позволяет уточнить диагноз после травмы и назначить лечебные мероприятия по сохранению зрительных функций. Однако очень часто травмы глаз сочетаются с черепно-мозговой травмой или травмой других органов, требующих первостепенной терапевти-
ческой направленности. В связи с этим пациенты с травматическим повреждением орбит обращаются за помощью к офтальмологам через какое-то время после травмы, чаще всего когда изменения уже носят хронический характер - образуются тяжи, руб-цовые изменения.
Ключевые слова: МСКТ, функциональная МСКТ, орбита, прямые мышцы, травматическое повреждение Index terms:
multislice spiral computed tomography, functional multislice spiral computed tomography, orbit, rectus muscles, traumatic lesion
Известно, что при повреждениях стенок орбиты часто страдают прямые мышцы, происходит ограничение их подвижности из-за защемления, смещения или рубцовой фиксации. Часто при острой травме оценка повреждений глазницы на основании клинической картины (особенно при выраженном отеке, наличии со-четанных и комбинированных повреждений) не только затруднена, но и в значительном числе случаев является ошибочной.
Для постановки диагноза и выбора тактики лечения при повреждениях орбиты применяются субъективные (исследование поля зрения на бинокулярное двоение, исследование сте-реозрения, коордиметрия, тест Меддокса) и объективные (эк-зофтальмометрия, тракционный тест, карта подвижности глазных яблок, тонометрия при направленном взоре, УЗИ, рентгенография, КТ и МРТ орбит) методы исследования.
В ряде случаев у пациентов при проведении тракционного теста до операции может отмечаться незначительное ограничение подвижности глаза при его пассивных движениях. Слабоположительный эффект теста может быть расценен как рестрик-тивный компонент офтальмоплегии и явиться основанием для рекомендации хирургической мобилизации соответствующей мышцы. Хотя хорошо известно, что феномен может быть обусловлен непроизвольным сопротивлением пациента.
Напротив, отсутствие ограничения пассивных движений, сопровождающее невозможность отведения глазного яблока кнаружи, может быть распознано как паралич отводящего нерва, хотя полученный результат свидетельствует исключительно об отсутствии рестрикции. Но, тем не менее, этот инвазивный метод является основным в дифференциальной диагностике паралитической и рестриктивной офтальмоплегии.
Современные методы лучевой диагностики позволяют получить объективные данные о ха-
формативными для того, чтобы судить о степени и характере структурных изменений [1, 4, 5].
Актуальность проблемы заключается в том, что функциональная МСКТ (ФМСКТ) позволяет детализировать характер повреждения, определить наличие или отсутствие рубцовых изменений и оценить движения и сократительную способность прямых мышц глаза. Таким образом, ФМСКТ дает возможность более точно определить механизм и объем рестрикции и разработать оптимальную тактику лечения, уточнить показания и объем хирургического вмешательства.
Материал и методы
Обследованы 15 пациентов с клиническим диагнозом травматического повреждения орбиты. Женщины составили 33,3%, мужчины - 66,7%. Средний возраст - 36,8 года. Всем больным были выполнены полное офтальмологическое обследование, УЗИ, МСКТ и ФМСКТ глазниц. При офтальмологическом исследовании у пациентов определялись дислокация глаза (энофтальм, гипофтальм), ограничение его подвижности, бинокулярное двоение. В двух случаях повреждение глазницы было двусторонним, в остальных - односторонним. Вмешательства на орбите и интраорбитальное введение препаратов проведено у 10 пациентов, что позволило сопоставить данные МСКТ и ФМСКТ с оперативными находками и послеоперационной динамикой.
Исследования проводили на мультиспиральном компьютерном томографе Toshiba «Aquillion ONE» по программе костной и мягко-тканой реконструкции в спиральном режиме. Протокол исследования представлен в таблице.
Первую серию срезов проводили в спиральном режиме без наклона гентри в аксиальной проекции от уровня альвеолярных отростков верхней челюсти до верхушки головы без наклона головы или сгибания шеи. Затем, после получения изображений в аксиальной плоскости, в 100% случаев выполняли мультипла-
рактере и объеме структурных изменений глаза при травматическом повреждении, помогают избежать целого ряда диагностических ошибок. Двухмерное УЗИ, МРТ и КТ можно расценивать как основополагающие методы выбора в диагностике орбитальной патологии в современной офтальмологии [1, 2, 5-7].
УЗИ позволяет быстро и не-инвазивно провести обследование, предоставляет возможность многократного проведения биометрии. Однако данный метод диагностики, с учетом топографических особенностей костной орбиты, не позволяет получить информацию о состоянии мягких тканей орбиты, локализующихся у ее вершины. Кроме того, при проведении УЗИ из-за индивидуальных анатомических особенностей лицевого скелета нередко возникают сложности с визуализацией некоторых мяг-котканых структур, особенно у пациентов с выраженным эноф-тальмом [1, 5, 8].
Помимо отсутствия ионизирующего излучения и возможности получения изображения в различных плоскостях, МРТ может выявить состояние зрительного нерва, экстраокулярных мышц глаза, орбитальной клетчатки и глазного яблока; отмечается и хорошая визуализация вершин орбит. Однако невозможно оценить состояние костных стенок глазницы. Проведение МРТ противопоказано пациентам с подозрением на наличие металлических инородных тел [2, 5, 12-14].
С помощью КТ возможна одновременная визуализация мяг-котканных и костных структур орбиты. КТ может продемонстрировать состояние края орбиты, ее стенок, канала зрительного нерва. Современные компьютерные томографы позволяют проводить биометрию строго по поперечнику мышцы [8-11].
Однако традиционные офтальмологические и рентгенологические методы обследования пациентов с травматическим повреждением глазницы нередко оказываются недостаточно ин-
нарную реконструкцию (МПР) в коронарной проекции. Построение коронарной проекции не зависело от «правильного» положения пациента. Для более точной оценки структур плоскость МПР могли изменять до получения требуемого результата без дополнительной лучевой нагрузки. Далее исследования проводили по программе костной и мягкотканой реконструкции, в динамическом режиме, с одновременным движением глаз в определенной последовательности.
Результаты и обсуждение
МСКТ в стандартном режиме с последующим получением мультипланарных и трехмерных реконструкций позволила во всех случаях оценить все анатомические структуры глазницы: костную орбиту, глазное яблоко, экстраокулярные мышцы, зрительный нерв и ретробульбар-ную орбитальную клетчатку.
При проведении функциональной пробы оценивали расположение каждой прямой мышцы, однородность мышечной ткани, оценивали ширину и высоту прямых мышц в фазы сокращения и расслабления. Измерения размеров и плотности экстраокулярных мышц проводили на уровне задней трети брюшка мышцы, согласно анатомическим данным [15].
МСКТ позволила детализировать топографию орбитальных деформаций у обследованных пациентов. Так, у 9 (60%) пациентов было выявлено повреждение нижней стенки орбиты, у 11 (73%) - медиальной, у 2 (13%) -верхней стенки; переломов латеральной стенки выявлено не было. У 6 (40%) пациентов имело место повреждение двух или более костных стенок, у 2 (13%) были выявлены переломы обеих орбит, у 12 пациентов - вдавленные переломы.
По данным ФМСКТ была изучена сократительная способность прямых мышц глаза, а также заинтересованность их по отношению к области перелома. В одном случае были выявлены
Протокол исследования орбит
Таблица
Параметры исследования
Метод
МСКТ
ФМСКТ
Режим томографирования Кол-во срезов Ширина среза Ширина детектора Напряжение Сила тока
Зона томографирования Время исследования Тип реконструкции Лучевая нагрузка
Спиральный, объемный 320 0,5 мм 16 см 120 кВ 125 мА Около 9 см 8 с
Мягкотканый, костный 3 - 3,5 мЗв
Динамический 320 0,5 мм 16 см 80 кВ 125 мА Около 6 см 2-4 с Мягкотканый 1,5-2 мЗв
И
Г ЛА^
Рис. 1. ФМСКТ орбит в корональной проекции (представлена серия изображений в динамическом режиме): а - фаза сокращения;^ - фаза расслабления медиальной прямой мышцы правой орбиты. Перелом медиальной стенки правой орбиты. Медиальная прямая мышца (1) прилежит к месту перелома, отмечаются начальные признаки формирования тонких тяжей к мышце (2) с сохранением ее сократительной способности.
Г
Рис. 2. ФМСКТ правой орбиты в корональной (а) и сагиттальной (б) проекциях (представлена серия изображений в динамическом режиме): а - фаза расслабления; б - фаза сокращения нижней прямой мышцы. Вдавленный перелом нижней стенки правой орбиты. Нижняя прямая мышца (1) прилежит к месту перелома, средняя ее треть «прогибается» в место перелома, отмечаются дополнительные тонкие тяжи к мышце (2).
признаки формирования фиксирующих тяжей (рис. 1).
В 10 случаях определялось наличие фиксации мышцы к месту перелома тяжами с сохранением сократительной способности (рис. 2).
В 5 случаях отметили наличие фиксации мышцы к месту перелома тяжами со снижением
сократительной способности прямых мышц, приводящее к ограничению подвижности глазного яблока (рис. 3).
Проводили сопоставление возможностей ФМСКТ, ультразвукового обследования и офтальмологического обследования. В 8 случаях результаты трех диагностических методов были
а
Рис. 3. ФМСКТ орбит в корональной проекции (представлена серия изображений в динамическом режиме): а - фаза расслабления; б - фаза сокращения нижней прямой мышцы. Вдавленный перелом нижней стенки правой орбиты. Нижняя прямая мышца (1) прилежит к месту перелома, фиксирована тяжами (2) к области перелома со снижением ее сократительной способности.
сопоставимы, в 6 - с помощью ции. ФМСКТ позволяет выбрать
ФМСКТ были получены более точные данные. Вмешательства на орбите и интраорбитальное введение препаратов проведено у 10 пациентов. Данные ФМСКТ были подтверждены у 9 пациентов, что можно объяснить освоением методики на начальном этапе.
Выводы
ФМСКТ прямых мышц глаза является неинвазивной, низко-дозовой методикой. Полученная нами информация позволила существенно дополнить результаты обследования пациентов, полученные при обследовании в специализированном отделении орбитальной патологии и данные стандартных МСКТ орбит. МСКТ орбиты в стандартном режиме в аксиальной проекции с последующим получением мультипланарных и трехмерных реконструкций позволяет оценить все структуры глазницы: костные стенки, глазное яблоко, прямые мышцы глаза, зрительный нерв и ретробульбарную клетчатку глазницы, определить наличие или отсутствие рестрик-тивных изменений. Получены данные, свидетельствующие о том, что ФМСКТ позволяет не только детализировать характер повреждения и расположение окружающих структур, но и оценить движения и сократительную функцию, а также более точно определить механизм рестрик-
оптимальную тактику лечения, уточнить показания и объем хирургического вмешательства при деформациях орбиты.
Литература
1. Слободин К.Э. Лучевая диагностика повреждений глаз:руководство для врачей. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2007. - 144 с.
2. Красильников Р.Г., Варуск С.В., Жупан Б.Б. Возможности использования компьютерной и магнитно-резонансной томо-графий в диагностике повреждений орбит и глаза и их осложнений // Современ. аспекты воен. мед. - 2007. - № 12. -С. 16-24.
3. Александров Н. М., Аржан-цевП. 3. Травмы челюстно-ли-цевой области. - М.: Медицина, 1986. - 448 с.
4. Слободин К.Э. Принципы, современные возможности и перспективы лучевой диагностики в офтальмологической практике // Вестник рентге-нол. и радиол. - 2001. - №1. -С. 55-61.
5. Бровкина А.Ф. Болезни орбиты: рук-во для врачей. - 2-е изд. -М.: Медицинское информационное агентство, 2008. - 256 с.
6. Бабий Я.С., Болгова И.М., Удовиченко В.В. Лучевые методы диагностики при заболеваниях глаза и орбиты // Вестник Российского научного центра рентгенологии. - 2004. - №3.
7. Труфанов Г.Е., Бурлаченко Е.П. Лучевая диагностика заболеваний глаза и глазницы. -СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2009. -160 с.
8. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю., Мослехи Ш., Иванова А.Н., Доб-росердов А.В., Минаева И.В. Оценка корреляции данных КТи УЗИ при исследовании толщины экстраокулярных мышц у больных отечным экзофтальмом // Клинич. офтальмол. - 2008. -№ 2. - С. 61.
9. Бровкина А. Ф., Яценко О. Ю., Аубакирова А. С., Мослехи Ш. Компьютерно-томографическая анатомия орбиты с позиции клинициста // Вестник офтальмол. - 2008. - Т. 124, № 1. - С. 11-14.
10. Ozgen A., Ariyurec M. Normative measurements of orbital structures using CT // Am. J. Roentgenol. - 1998. - Vol. 170, № 4. - P. 1093-1096.
11.Furuta M. Measurement of orbital volume by computed tomography: especially on the growth of the orbit // Jpn J. Ophthalmol. - 2001. - Vol. 45, № 6. - P. 600-606.
12.Demer J. L., Miller J. M. Magnetic Resonance Imaging of the Functional anatomy of the Superiror Oblique Muscle // Investigat. Ophthalmol. Visual Science. - 1995. - Vol. 36, № 5. -P. 209-213.
13.Horton J.C., Tsai R.K., Tru-wit C.L., Hoyt W.F. Magnetic resonance imaging of superior oblique muscle atrophy in acquired trochlear nerve palsy [letter] // Am. J. Ophthalmol. - 1990. - Vol. 110. -P. 315-316.
14. Koo E.Y., Miller J.M., Demer J.L. MRI demonstrates normal contractility of superior rectus (SR) and inferior rectus (IR) in orbits with hypertropia // Ophthalmology. - 1993. - Vol. 100, № 9A. - P. 119.
15.Bron A. J., Tripathi R. C., Tripa-thi B. Wolffs anatomy of the eye and orbit. - Eight ed. - Oxford.: A Hodder Arnold Publication, 1997. - 736 p.
Поступила 11.04.2011
