CC BY
23
УДК 616.517-085.831
Фототерашя ncopia3y: украУнсью перспективи
Андрашко Ю. ВД Асцатуров Г. СД Литвиненко Б. В.*, Паращук Б. M.J
т Ужгородський нацюнальний утверситет * Львгвський нацгональний медичний университет гм. Данила Галицького * 1нститут псор1азу та хротчних дерматоз1в
ФОТОТЕРАПИЯ ПСОРИАЗА: УКРАИНСКИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ
Андрашко Ю.В., Асцатуров Г.Е., Литвиненко Б.В., Паращук Б.М.
Проанализированы существующие методы фототерапии: показания, противопоказания, эффективность, преимущества, недостатки, а также особенности практического применения узкоспектральной фототерапии. Даны рекомендации по выбору метода фототерапии, наиболее подходящего по эффективности и доступности применения на территории Украины.
PHOTOTHERAPY OF PSORIASIS: THE UKRAINIAN OUTLOOK
Andrashko Y. V., Astsaturov H. Ye., Lytvynen-ko B.V., Parashchuk B. M.
Existing methods of phototherapy - their indications, contra-indications, effectiveness, advantages and disadvantages, including practical implementation of the narrow-band phototherapy - have been analysed. The guide-lines on the choice of the phototherapy method being most eligible on the basis of its effectiveness and availability in the Ukrainian terrain have been given.
В ступ. Терапевтичш властивосп ультра-фюлетового опромшення (УФО) давно i усшшно використовуються дерматологами при лшуванш рiзноманiтних дерматолопчних сташв. Ультра-фюлетове опромшення становить части-ну спектру в дiапазонi вщ 200 до 400 нм, яке, у свою чергу, подшяеться на [1]:
- УФС - 200-280 нм;
- УФВ - 280-320 нм;
- УФА - 320-400 нм.
Термш фототератя передбачае терапевтич-не використання ультрафюлету без застосування фотосенсибшзуючих засобiв, у той час як фото-х!М1отератя представляе собою комбшоване застосування хiмiчного фотосенсибтзатора (псоралену) i УФА (ПУФА-тератя).
Незважаючи на те, що штучш джерела УФО почали активно застосовуватись лише у 20-му сторiччi, використання терапевтичних власти-востей сонячного випромшювання, одною з частин спектру якого i е ультрафюлет, сягае сво!м коршням у далеке минуле [2, 7].
1сторичш дань Першi згадки про використання УФО з метою лшування дерматолопчних захворювань датуються 1400 р. до н. е.
У стародавнш 1ндп та Сгипт пацiенти з вiтилiго використовували екстракти деяких рослин (ак-тивними iнгредiентами яких були псоралени) для нанесення на ураженi дiлянки шкiрного покриву з подальшим опромiненням сонячним свалом. У 1672 р. Ньютон вщкрив спектр видимого св№ ла, а вже на початку 18-го сторiччя був вщкри-тий спектр ультрафюлетового випромiнювання. Початком сучасною епохи фототерапп прийнято вважати 1895 р., коли Ншьс Фiнсен вперше ви-користав штучне джерело ультрафiолетового опромiнення (дугову вугiльну лампу) для л^-вання хворих на туберкульозний вовчак. У 1903 р. за сво! дослщження вiн отримав Нобелевську премiю i дотепер залишаеться единим дерматологом, який був удостоений ще! високо! нагороди. У 1923 р. Гекерман запропонував свою методику, яка полягала в одночасному використаннi дьогтю i штучного джерела УФВ. У 1974 р. Периш довiв ефективнiсть застосування УФА-ламп високо! штенсивносп в комбшаци з прийомом проралену всередину, що, в свою чергу, привело до появи методу, вщомого як ПУФА-тератя. Перша УФ-кабша для терапп псорiазу з'явилась у 1978 р. i мiстила лампи УФВ широкого спектру. У 1981 р. Периш з групою дослщниюв видшили ефектив-Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 3-4 2010
Андрашко Ю. В. та cnieae. ФОТОТЕРАП1Я ПСОР1АЗУ: УКРАНСЬК ПЕРСПЕКТИВИ
ний спектр з шком у 313 нм, який був найбшьш ефективний при л1куванш ncopia3y. Наприкiнцi 80-х рок1в компанieю «Philips» були розробленi УФ-лампи TL-01 з максимальним niKOM емюи на довжинi хвилi 311 нм. Терашя даним видом випромiнювання отримала назву «вузькоспек-тральна середньохвильова УФВ-тератя 311 нм.» (Narrowband UVB 311 nm). Одними з перших
Таблица 1 - Сучасн1
Ван Вшден i Грин довели клiнiчнy ефектившсть вузькоспектрального УФВ при рiзноманiтних захворюваннях шкiри [3, 8, 9].
Методи фототерапп. На даний момент у медицин i власне в дерматологи застосовують-ся декiлька рiзноманiтних методiв фототерапп (табл. 1); кожний з них мае сво! переваги i недо-лiки, покази i протипокази.
методи фототерапи
Метод Довжина хвил1 (нм) Опис методу
Фотох1м1отерап1я (PUVA) 320-400 Застосування фотосенсиб1л1затор1в всередину чи топ1чно з подаль-шим опром1ненням УФА спектром.
Широкосмуговий УФБ (Broadband UVB) 280-320 Опромшення уражених д1лянок шк1ри УФВ спектром. Може засто-совуватись у комбшацп з топ1чним нанесенням медикаментозних речовин (методика Гекермана - дьоготь, 1нг1б1тори кальценеврину при л1кyванн1 в1тил1го).
Вузькосмуговий УФБ (Narrowband UVB) 310-315 (тк - 311 нм) Опромшення уражених д1лянок шк1ри вузько спектральним УФБ. Найб1льша ефективн1сть спектру при терапп псор1азу 1 в1тил1го.
УФ-А1 (UVA1) 340-400 Застосування УФА спектру в високих дозах для л1кування склеро-дерм1! та при деяких 1нших дерматолог1чних станах.
Ексимерний лазер 308 Джерело монохроматичного св1тла довжиною 308 нм. Використовуеться для фокально! терапп (м1крофототерап1!) псор1азу 1 в1тил1го.
Фотодинам1чна терап1я 630 Фототерап1я видимим червоним св1тлом базальноклиинно! карци-номи, актин1чного кератозу 1 деяких 1нших стан1в з застосуванням фотосенсиб1л1затор1в 5-ам1нол1вул1ново! (5-ALA) чи метилам1нол1-вул1ново! кислоти (MAL).
Фогогерапiя використовуеться для терапп велико! юлькост фотозалежних дермагозiв (табл. 2), однак найбшьший ефект спостерiгаеться при лiкyваннi псорiазy.
Найбiльш ефективними i доступними методами фототерапй на територи Укра!ни е:
- вузькоспектральна УФВ-терапiя (311 нм);
- фотохiмiотерапiя (ПУФА). Фотох1мютерашя (ПУФА) - використання псо-
ралену сyмiсно з опромiненням УФА (320-400 нм). Псоралени представляють собою трицикичш Таблиця 2 - Фоточутлив1 дерматози
№№ Фоточутлив1 дерматози
1 Псор1аз
2 В1тил1го
3 Атотчний дерматит
4 Червоний плоский лишай
5 Грибовидний м1коз (Г-клиинна л1мфома)
6 К1льцевидна гранульома
7 Себорейний дерматит
8 Пруриго
9 Л1мфомато!дний папульоз
10 П1гментна кропив'янка
11 Реакц1я «трансплантат проти господаря»
12 Червоний волосяний лишай (хвороба Девержи)
13 Долонно-тдошовний пустульоз
14 Деяк1 1нш1 захворювання шк1ри
3-4 2010 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
фотокумарини, яю знаходяться в рослинах i фруктах i можуть також бути синтезоваш штучно. Для системного i топiчного (ванна, крем) застосування на даний момент використовують 8-МОП (8-метоксипсорален). Синтетичний псорален - 4, 5', 8-триметилпсорален (ТМП, трюксален) е менш токсичним, нiж 8-МОП при системному застосуванш, однак е бшьш токсичним при тотчному використаннi.
5-метоксипсорален (5-МОП, бергаптен) також е ефективним при системному застосуванш: вш рщше викликае еритему, i при його використан-нi не вiдмiчаються явища непереносностi [6]. Через одну годину шсля прийому 8-МОП фото-чyтливiсть рiзко пiдвищyеться, досягаючи свого максимуму через 2 години, i зникае через 8 годин шсля прийому препарату [7]. Доза залежить вщ маси тiла пащента:
- при масi тiла пащента менше 50 кг доза 8-МОП становить 20 мг,
- при мас1 тiла 51-65 кг - доза 30 мг,
- при мас1 тша 66-80 кг - доза 40 мг,
- при мас1 тша бшьше 80 кг - доза 50 мг.
Тератю проводять 2-3 рази на тиждень. По-
чаткова доза УФА залежить вщ типу шкiри, для
визначення якого проводять попередне тесту-вання. Для досягнення максимального ефекту, а також для уникнення розвитку можливих по-бiчних ефекпв, дозу опромiнення збiльшують поступово. Пюля прийому проралену пацiенти мають користуватись сонцезахисними окулярами не менш 6 годин, тому що очi стають бiльш чутливими до природного ультрафюлетового опромшення [6].
Переваги. Висока ефектившсть (до 90 % ) i максимальна швидюсть настання клшчного одужання.
Недол1ки. Одною з основних проблем ПУФА-терапп е те, що псоралени можуть викликати нудоту вщразу шсля !х прийому. Цей побiчний ефект можливо дещо зменшити, приймаючи псоралени разом з !жею. При появi еритеми чи отку необхiдно зменшити дозу опромiнення. Свербiж, як побiчний ефект, зустрiчаеться рщко, iнодi можуть з'являтись больовi вщчуття. Бiль i свербiж можуть бути короткочасними чи персис-туючими, тобто утримуватись протягом багатьох тижшв, навт пiсля закiнчення курсу лiкування. Причина цих симптомiв е невiдомою, але юнуе припущення, що цi явища можуть бути шдуко-ванi запаленням чи пошкодженням нервових закiнчень шюрного покриву. Побiчним ефектом УФА, але таким, що зазвичай не викликае на-рiкань з боку пащенпв, е засмага.
Вщдаленим побiчним ефектом ПУФА-терапп е передчасне старшня шкiри. Якщо ПУФА засто-совуеться в якостi шдтримуючо! терапп, чи при повторних курсах л^вання, то можуть виникати змiни, пов'язаш зi старiнням шкiри внаслiдок опромшення. Ц змiни залежать вiд штенсивносп опромiнення i типу шкiри. Найбшьш поширеним е лентиго; також може виникати потоншення i сухiсть шюри, а ушкодження еластично! тканини шюри може призвести до утворення зморшок.
Тривала ПУФА-терапiя може призводити до ризику виникнення випадюв карциноми сква-мозних клiтин. Встановлено наявнiсть тюного взаемозв'язку мiж дозою опромiнення i ризиком розвитку цих захворювань, який продовжуе ю-нувати i шсля припинення лiкування. Високим е ризик ураження шкiри тих частин тша, що не зазнають впливу сонячного св^ла, наприклад, чоловiчi статевi органи.
На вщмшу вiд карциноми сквамозних кл> тин, вiдзначають помiрне зростання випадюв
карциноми базальних кттин, локалiзованих на тулубь Ризик розвитку меланоми е незначним. Лише одна публшащя мiстить припущення про можливють такого ризику.
З метою зменшення ризику розвитку злояюс-них захворювань як при фототерапп, так i при ПУФА-терапп, рекомендовано дотримуватись наступних правил:
- не допускати опромшення чоловiчих ста-тевих органiв, шюри обличчя, за вiдсyтностi значного ураження псорiазом;
- свiтлопротекцiя шкiри на губах;
- використання захисних окyлярiв. Ваптним жшкам i тим, хто плануе ваптнють,
ПУФА-терапiя протипоказана. ПУФА-тератя е неефективною при псорiазi волосисто! частини голови i штертригшозному псорiазi, оскiльки УФА-опромiнення не проникае у щ дiлянки.
Ефектившсть. Фотохiмiотерапiя е висо-коефективним методом, i приблизно 90-95 % пащештв, якi добре переносять цю методику лiкyвання, отримують позитивнi результати. Побiчнi ефекти, а саме нудота, свербiж, больовi вщчуття являються основними факторами, якi обмежують використання ПУФА-терапп.
Показания. ПУФА-терапiя показана при роз-повсюджених формах бляшкоподiбного i крапле-подiбного псорiазy. Цей метод лшування також е ефективним при локалiзованомy пустульозному псорiазi долонь i тдошов.
Протипоказання. Протипоказаннями е таю ктшчш форми псорiазy [10-12]:
- псорiатична еритродермiя;
- генералiзований пустульозний псорiаз. Вузькоспектральна УФВ-терапiя 311 нм.
Незважаючи на вiдносно великий досвщ застосування вузькохвильово! УФВ-терапл, механiзм ïï дiï до кшця не вивчений. Дослiдження останнiх роюв показали, що основний механiзм розршення псо-рiатичних бляшок пiд дiею даного методу фототе-рапiï полягае в iндyкцiï 1'м клiтинного апоптозу [8].
Переваги. Основною перевагою вузькоспек-трально1' УФВ-терапiï е вiдсyтнiсть потреби використання будь-яких мазей, кремiв, а також iнших медикаментозних засобiв топiчного або системного характеру. Пащенти почуваються комфортнiше, осюльки не зобов'язаш щоденно наносити на шю-ру жирш, гyстi форми. Вiдсyтнi побiчнi явища, що характернi при використанш ПУФА-терапп. Недол1ки. Вiдносним недолiком даного мето-Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 3-4 2010
Андрашко Ю. В. та спвав. ФОТОТЕРАП1Я ПСОР1АЗУ: УКРАНСЬК ПЕРСПЕКТИВИ
ду фототерапп е потреба регулярно (2-4 рази на тиждень) вщв^вати медичну ктшку для прохо-дження процедури. Тому, якщо мiсце проживання пацiента е вщдалеиим вiд ктшки, то це забирае багато часу i може стати проблематичним. На да-ний момент пащенти в Укра!ш мають можливiсть придбати апарати для проведення вузькосмугово! УФВ-терапп в домашн1х умовах, але !х доступн1сть обмежуеться високою вартiстю. Сдиний потеицш-ний побiчний ефекти - опiк шкiри може виникати пiсля початку л^ваиия, якщо доза опромшення була надто високою для даного пащента.
В лiтературi наводяться данi про перспективу вщдаленого канцерогенного ефекту, а власне карциному базальних i сквамозних клiтин, яка може розвиватись при тривалому застосуванш ультрафiолетового опромiнення. Також iснуе ризик виникнення отково! реакцп, яка може шдукувати меланому, тому слiд максимально убезпечити пащента вщ можливостi отримати отк, а також проiнформувати його о частот i тривалостi проведення куршв фототерапп.
Ефективн1стъ. У порiвняннi з ПУФА-терапiею, вузькоспектральна УФВ-тератя е бiльш довготривалою (клiнiчний ефект наступае приблизно через 6-8 тижшв, у залежностi вiд площi ураження). По ефективност незначно поступаеться фотохiмiотерапil (PUVA - 90-95 %, NBUVB - 80-85 %). Однак по переносност i безпечностi вузькоспектральна УФВ-тератя переважае фотохiмiотерапiю.
Показания. Застосовуеться при розповсюдже-них формах бляшкоподiбного i краплеподiбного псорiазу. Останнiм часом розроблет спецiальнi фототерапевтичнi прилади (УФВ - широкого i вузького спектру), для використання на воло-систiй частит голови, при долонно-пiдошовнiй формi та штертрипнозному псорiазi.
Протипоказання. УФВ-терапiя вузького спектру протипоказана при [4-6]:
- псорiатичнiй еритродермп;
- генерашзованш форм1 пустульозного псор1азу.
Матерiали та методи дослщження. З метою вивчення ефективност1 застосування вузько-спектрально! УФВ-терапп, нами було проведено комплексне кл1н1ко-лабораторне обстеження 1 л1кування 44 пац1ент1в (26 ж1нок 1 18 чолов1к1в в1ком вщ 14 до 58 роюв) з розповсюдженим вульгарним псор1азом. Прогресуюча стад1я захворювання була в 28 хворих, стац1онарна -у 16. Тривал1сть захворювання вар1ювала в1д 4 м1сяц1в до 27 рок1в.
Фототератя проводилась на установщ Daav-lin 3 Series PC 311-24 з використанням ламп TL-01, генеруючих випромшювання в д1апазош хвиль 310-315 нм з максимальною тковою емю1ею на довжит хвит 311 нм. Пащенти проходили процедури три рази на тиждень (понед1-лок, середа, п'ятниця). Початкова доза складала 0,1-0,25 Дж/см2 у залежност вщ типу шюри, якш визначався методом тестування. Кожну наступну процедуру дозу п1двищували на 0,05-0,1 Дж/см2. При появ1 еритеми доза залиша-лась попередньою.
Оц1нку ефективност1 л1кування проводили за допомогою шдексу тяжкост псор1атичного про-цесу у вщповщносп з площею ураження (PASI), а також опитувальника Дерматолог1чного 1ндексу якосп життя (DLQI) до i шсля проведено! терапп. Загальна к1льк1сть л1кувальних процедур коли-валась вщ 17 до 36, у залежносп вщ ктшчно! форми, стад1! захворювання 1 розповсюдженост1 псор1атичного процесу.
Позитивний ефект внаслщок проведено! фототерапп спостер1гався в ус1х хворих; було досягнуто:
- ктшчне одужання - у 34 хворих;
- значне покращення - у 7;
- покращення - у трьох хворих.
Серед поб1чних ефекпв, у трьох хворих вщ-м1чалась легка еритема, яка не потребувала в1д-м1ни процедури.
Висновки
Аналiз резyльтатiв проведеного дослщження свщчить про високу ефектившсть застосування вузькоспектрального УФВ (311 нм) при л^ван-ня хворих на псорiаз. По ефективностi даний метод фототерапп фактично прирiвнюeться до ПУФА-терапп, але, на вiдмiнy вiд фотохiмiоте-рапii, не потребуе використання фотосенсиб> лiзаторiв i не викликае властивих 'м побiчних 3-4 2010 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
явищ. Перевагою даного методу е можливють його застосування у хворих на псорiаз, як мають супутню соматичну патологiю i протипоказання до ПУФА-терапп, а також у пащенпв, якiм не виповнилось 16 роюв.
Висока ефективнiсть, добра переносшсть i вiдсyтнiсть виражених побiчних явищ дозволяе рекомендувати вузькосмугову середньохвильову
УФВ-тератю в якост одного з найефекгивтших, безпечних i доступних на територп Укра!ни мето-дiв терапп вульгарного псорiазу (як з обмеженою,
Л1ТЕРАТУРА
1. Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В. Ультрафио-
лет, его влияние на кожу. Современные принципы фотопротекции // Вестник дерматологии и венерологии. - 2003. - № 2. - С. 14-16.
2. Бутарева М.М. Опыт применения узкополос-
ной средневолновой УФ-терапии с длиной волны 311 нм в лечении больных распространенным псориазом // Вестник дерматологии и венерологии. - 2006. - № 4. - С. 40-42.
3. Владимиров В. В., Меньшикова Л. В., Черемухи-
наИ.Г. и др. Лечение больных псориазом ультрафиолетовой средневолновой фототерапией узкого спектра 311 нм // Вестник дерматологии и венерологии. - 2004. - № 4. - С. 29-32.
4. Fry L. An Atlas of Psoriasis. - L., NY : Taylor and Francis, 2004. - 99 р.
5. Green C, Ferguson J, Lakshmipathi T, Johnson B.E. 311 nm UVB phototherapy - an effective treatment for psoriasis // Br. J. Dermatol. - 1988 - Vol. 119, No 6. - Р. 691-696.
6. Gupta G., Long J., Tillman D.M. The efficacy of narrowband UVB phototherapy in psoriasis using objective and subjective outcome measures // Br. J. Dermatol. - 1999. - Vol. 140. - Р. 887-890.
так i з розповсюдженою формою), у тому числ^
з ураженням волосисто! частини голови, долонь
i тдошов.
7. HonigsmannH. Phototherapy for psoriasis // Clin.
Exp. Dermatol. - 2001. - No 6. - Р. 343-350.
8. Parrish J.A., Fitzpatrick T.B., Tanenbaum L, Pathak M.A. Photochemotherapy of psoriasis with oral methoxsalen and long wave ultraviolet light. // N. Engl. J. Med. - 1974. - Vol. 291 (23), No 5. - Р. 1207-1211.
9. Roelandts R. The history of phototherapy: something new under the sun? // J. Am. Acad. Dermatol. - 2002. - Vol. 46, No 6. - Р. 926-930.
10. SchunM.P., Henning W., BoehnckeM.D. Medical progress. Psoriasis. // N. Engl. J. Med. - 2005. -Vol. 352. - Р. 1899-1912.
11. Storbeck K., Holzle E., Schurer N. et al. Narrowband UVB with and without dithranol in phototherapy of psoriasis // J. Am. Acad. Dermatol. - 1999. - Vol. 28, No 2. - Р. 277-231.
12. Walters I.B., Burack L.H., Coven T.R. et al. Suberythemogenic narrow-band UVB is markedly more effective than conventional UVB in treatment of psoriasis vulgaris. // J. Am. Acad. Dermatol. - 1999. - Vol. 40, No 6. - Р. 893-900.
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
3-4 2010
