CC BY
34
УДК 617.713-089.843
Д.П. СКАЧКОВ1, А.Л. ШТИЛЕРМАН2
1Амурская областная клиническая больница, 675000, г. Благовещенск, ул. Воронкова, д. 26 2Амурская государственная медицинская академия, 675000, г. Благовещенск, ул. Горького, д. 95
Фототерапевтическая кератостромэктомия в сочетании с интрастромальной амниопластикой в лечении индуцированной дистрофии роговицы
Скачков Дмитрий Павлович — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, тел. +7-924-673-23-95, e-mail: oc8012@rambler.ru Штилерман Александр Леонидович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой глазных болезней, тел. (4162) 52-55-66, e-mail: oc8012@rambler.ru
Представлены результаты лечения пациентов с индуцированной эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы методом, сочетающим фототерапевтическую кератостромэктомию с интрастромальной амниопластикой. Положительный лечебный эффект связан с формированием двух фиброцеллюлярных мембран в роговичной ткани на разных уровнях, одна из которых выполняет роль мощного биологического стимулятора регенераторных процессов. Метод позволяет снизить проявление роговичного синдрома, уменьшить отек и повысить остроту зрения. Ключевые слова: амнион, эндотелиально-эпителиальная дистрофия, роговица.
D.P. SKACHKOV1, A.L. SHTILERMAN2
1Amur Regional Hospital, 26 Voronkov St., Blagoveshchensk, Russian Federation, 675000 2Amur State Medical Academy, 95 Gorky St., Blagoveshchensk, Russian Federation, 675000
Phototherapeutic keratostromectomy combined with intrastromal amnioplasty in treatment of induced corneal dystrophy
Skachkov D.P. — MD, PhD, ophthalmologist, tel. +7-924-673-23-95, e-mail: doc8012@rambler.ru
Shtilerman A.L. — MD, PhD, Professor, Head of the Department of Eye Diseases, tel. (4162) 52-55-66, e-mail: oc8012@rambler.ru
The article presents the results of treatment of patients with induced endothelial-epithelial corneal dystrophy by the method combining phototherapeutic keratostromectomy with intrastromal amnioplasty. Positive therapeutic effect is achieved by the formation of two fibrocellular membranes in corneal tissue at different levels, one of which acts as a powerful biological stimulator of regenerative processes. The method allows to reduce the manifestation of corneal syndrome, reduce swelling and improve visual acuity. Key words: amnion, endothelial-epithelial dystrophy, cornea.
Введение
Вторичная эндотелиально-эпителиальная дистрофия (ЭЭД) роговицы является одним из грозных осложнений оперативных вмешательств на глазном яблоке и тяжелых воспалительных заболеваний роговой оболочки. Данное заболевание возникает при повреждении либо нарушении функции эндотелиального слоя клеток. В поврежденных эн-дотелиоцитах нарушается выработка цитокинов, ответственных за коллагеногенез, что приводит к прогрессивно нарастающей гидратации стромы роговицы с перерождением кератоцитов, отслоением эпителия и появлением роговичного синдрома. Прогрессирование процесса до буллезной стадии приводит к выраженному болевому синдрому, бле-фароспазму и слезотечению, делая жизнь пациента мучительной [1, 2].
В последние годы появились попытки использования эксимерлазерного воздействия в лечении тяжелых форм ЭЭД. При этом достигается цель: создание биологического барьера в роговичной ткани — фиброцеллюлярной мембраны (ФМ), которая формируется в результате изменения клеточного матрикса в поверхностных слоях стромы роговицы под воздействием лазерного излучения. Таким образом, сформированная ФМ препятствует пропотеванию тканевой жидкости под эпителий, обеспечивает более плотную его адгезию и устраняет буллезные изменения [3].
Однако существенными недостатками данной методики является вероятность нарушения репа-ративного процесса в роговице и усиления интенсивности роговичного помутнения, что может привести не только к дальнейшему снижению остроты
128^^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'2 (87) апрель 2015 г. / Том 1
зрения, но и к рецидиву роговичного синдрома. Данные изменения возникают вследствие чрезмерной воспалительной клеточной реакции в зоне эксимерлазерного воздействия [4, 5]. Формируемая ФМ находится в поверхностных слоях роговицы, и подлежащие структуры продолжают находиться в гидратированном состоянии. Более целесообразным считается создание полупроницаемой мембраны в глубоких слоях стромы [6, 7].
Для лечения пациентов с ЭЭД активно используется амниотическая мембрана (АМ), эффективно выполняющая роль биостимулятора регенераторных процессов [8-10]. Механизм ее лечебного действия основан на улучшении эпителизации и сохранении нормального эпителиального морфо-типа, тормозящего образование грубой соединительной ткани [11, 12].
Нами был разработан и внедрен метод интра-стромальной имплантации амниотической мембраны в лечении пациентов с индуцированной эндо-телиально-эпителиальной дистрофией роговицы, позволяющий создавать в глубоких слоях стромы полупроницаемую мембрану [13].
Полученные результаты использования предлагаемой методики свидетельствуют о положительном влиянии интрастромально расположенного амниона на течение патологического процесса в роговице. Купирование роговичного синдрома, устранение буллеза эпителия, уменьшение показателей пахиметрии, незначительное повышение остроты зрения [14, 15].
Достоинством амниотической мембраны является ее антигенная инертность, связанная с отсутствием полноценного HLA антигена, высокая биологическая активность, подавляющая избыточную воспалительную реакцию [16, 17]. В связи с этим вполне оправданным является проведение интра-стромальной имплантации амниона в комбинации с фототерапевтической кератостромэктомией. По нашему мнению, это должно создать более благоприятный фон для формирования ФМ после проведения ФТК и улучшить результат операции в целом.
Цель работы — изучить возможность использования фототерапевтической кератостромэктомии в сочетании с интрастромальной имплантацией ам-ниотической мембраны для повышения эффективности лечения пациентов с эндотелиально-эпите-лиальной дистрофией роговицы.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 30 пациентов (30 глаз) с далеко зашедшей стадией эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы. Средний возраст пациентов составил 67,6±3,2 года. Из них 13 мужчин (13 глаз) и 17 женщин (17 глаз). У всех пациентов ЭЭД развилась после экстракции катаракты различными методами с имплантацией разных моделей ИОЛ. Степень тяжести дистрофии мы оценивали по классификации В.В. Волкова и М.М. Дронова (1978), она соответствовала III стадии.
Пациенты ранее неоднократно получали курсы консервативной терапии в стационаре. На момент поступления у всех 30 пациентов был выраженный болевой и роговичный синдром, гидратация тканей роговицы, буллезные изменения эпителия, рецидивирующие эрозии роговицы. Исходная острота зрения варьировала от 0,005 до 0,03 (в среднем 0,01). Толщина роговицы, по данным пахиметрии,
составила 673-812 мкм, среднее ее значение 768,6±30,87 мкм. Показатель внутриглазного давления был в пределах нормы и в среднем составил 21 мм рт.ст.
Из всех пациентов было сформировано две группы, исходно сопоставимые по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям. Первую (контрольную) группу составили 15 человек (15 глаз), которым проводилась интрастромальная имплантация амниона. Во вторую (основную) группу вошло 15 человек (15 глаз) — у пациентов этой группы ин-трастромальная имплантация амниона (ИИАМ) сочеталась с фототерапевтической кератостромэктомией.
Всем 30 пациентам (30 глаз) была выполнена ин-трастромальная имплантация амниотической мембраны. Операция проводилась под эпибульбарной анестезией раствором оксибупрокаина 0,4%, ре-тробульбарной анестезией лидокаином 2% — 2.0. Механически отслаивали скребцом и удаляли измененный эпителий роговицы. В верхней половине роговицы, на расстоянии 1-2 мм от лимба, выполняли надрез на 2/3 ее толщины. Длина надреза соответствовала диаметру имплантируемого диска амниона. Затем расслаивали строму роговицы в пределах площади имплантируемого диска амниона. Лоскут имплантируемой амниотической мембраны равномерно распределяли в кармане. Имплант предварительно обрабатывали 0,4% раствором гентамицина и пинцетом для имплантации ИОЛ заводили в роговичный карман. Швы на рого-вичный разрез не накладывали.
У 15 пациентов (15 глаз) после проведения ИИАМ выполняли фототерапевтическую кератостромэк-томию с использованием эксимерлазерной установки «Микроскан 2000» с длиной волны 193 нм (Россия). Операция выполнялась под эпибульбарной анестезией раствором оксибупрокаина 0,4%. Испаряли всю переднюю поверхность стромы отступя от лимба 1,0 мм на глубину 80 мкм. При этом применяли программу плоской абляции без рефракционного компонента при энергии импульса 305 мДж, частотой импульсов 100 Гц.
После выполнения хирургического вмешательства до полного завершения эпителизации роговицы на оперированный глаз накладывали лечебную контактную линзу. Дополнительно после операции в конъюнктивальную полость 6 раз в день инстил-лировали раствор тобромицина 0,1%, раствор ди-клофенака 0,1%, раствор дексаметазона 0,1%, раствор баларпана.
Критериями эффективности лечения в группах являлись показатели пахиметрии, сроки завершения эпителизации, сроки купирования роговично-го синдрома, острота зрения, прозрачность роговицы.
Исследования проводились до хирургического вмешательства и после операции, до полной эпи-телизации. Затем в 1, 3, 6, 12 месяцев.
Результаты исследования
У всех 30 пациентов (30 глаз) хирургические вмешательства и послеоперационный период протекали без осложнений. Сроки завершения эпителизации в контрольной группе варьировали от 7 до 14 суток (в среднем 9±1,05 суток), в основной — от 6 до 10 суток (в среднем 7±1,3 суток). Купирование роговичного синдрома в контрольной группе происходило на 8-13-е сутки (в среднем 9±1,07 суток), в основной — на 7-11-е сутки (в
среднем 8±1,2 суток). Средний показатель пахи-метрии через 1 месяц в контрольной группе составил 744±32,15 мкм и в основной 637±46,25 мкм (p<0,05). Через 3 месяца в контрольной группе средние значения пахиметрии составили 710±41,13 мкм, в основной 603±41,05 мкм, через 6 месяцев — в контрольной группе 682±32,4 мкм, в основной — 582±32,13 мкм (p<0,05). Через 12 месяцев в контрольной группе 662±42,14 мкм, в основной 559±21 мкм (p<0,05).
Показатели остроты зрения выше у пациентов основной группы и через 1 месяц составляли 0,05±0,01, что в среднем выше на 0,02±0,005, чем в контрольной группе (p<0,05).
Обсуждение полученных данных
Анализ полученных результатов показал, что у пациентов основной группы завершение эпители-зации,купирование роговичного синдрома, снижение показателей пахиметрии, происходит на более ранних сроках по сравнению с контрольной группой. Данные обстоятельства приводят к более выраженному увеличению прозрачности роговичной ткани за счет уменьшения гидратации роговицы.
После комбинированного вмешательства ИИАМ + ФТК отмечается более стойкий клинический эффект выражающийся в меньшем проценте рецидивов роговичного синдрома (10%) в сравнении с пациентами перенесшими только ИИАМ — 18%. При возникновении рецидива заболевания больным назначалась стандартная местная противовоспалительная, кератопластическая терапия.
Таким образом, комбинация фототерапевтической кератостромэктомии и интрастромальной имплантации амниотической мембраны, в сравнении с изолированной ИИАМ, повышает эффективность имплантации амниона в слои роговицы пациентам с индуцированной эндотелиально-эпителиальной дистрофией. Это связанно с формированием двух фиброцеллюлярных мембран в роговичной ткани на разных уровнях, одна из которых выполняет роль мощного биологического стимулятора регенераторных процессов. Что и позволяет приостановить возникновение и прогрессирование буллез-ной кератопатии и тем самым устранить причины развития роговичного и болевого синдромов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каспаров А.А. Послеоперационная буллезная кератопатия: трансплантационные и не трансплантационные методы лечения / А.А. Каспаров, Е.А. Каспарова, С.В. Труфанов // Тезисы докладов Девятого съезда офтальмологов России. — М., 2010. — С. 307.
2. Мороз З.И. Современные направления хирургического лечения патологии роговицы. Тезисы докладов Девятого съезда офтальмологов России 2010. — М., 2010. — С. 298-299.
3. Егоров В.В. Поиск возможностей повышения эффективности лечения тяжелых индуцированных дистрофий роговицы методом эксимерной хирургии / В.В. Егоров, В.Д. Посвалюк, Е.Л. Сорокин // Офтальмология. — 2008. — Т. 5, № 3. — С. 35-40.
4. Куренков В.В. Особенности заживления роговицы после эксимерной лазеркератэктомии при буллезной кератопатии / В.В. Куренков, А.А. Федорова, А.А. Каспаров // Волжские зори. Материалы конференции. Самара, 1998. — С. 122-123.
5. Мамиконян В.Р., Труфанов С.В., Осипян Г.А. Современные технологии пересадки роговицы. Тезисы докладов Девятого съезда офтальмологов России. — М., 2010. — С. 311.
6. Гундорова Р.А. Микроинвазивная десцеметопластика — пересадка десцеметовой мембраны и эндотелия через 2,0 мм разрез / Р.А. Гундорова, В.В. Нероев, М.А. Воробьева, О.Г. Оганесян, Д.Ю. Данилова // Сборник научных трудов. Российский общенациональный офтальмологический форум. — М., 2009. — Т. 2. — С. 275-277.
7. Мороз З.И. Современные аспекты кератопластики / З.И. Мороз, Х.П. Тахчиди, Ю.Ю. Калинников // Новые технологии в лечении заболеваний роговицы. Материалы конференции. — М., 2004. — С. 280-288.
8. Драваджян З.Х. Применение амниотической мембраны при перфорациях роговицы / З.Х. Драваджян, А.В. Амбариумян, А.В. Овакимян // Сборник научных трудов. Российский общенациональный офтальмологический форум. — М., 2009. — Т. 2. — С. 280-284.
9. Амбариумян А.В. Многослойная трансплантация амниоти-ческой мембраны при нейротрофических язвах различной этиологии / А.В. Амбариумян // Сборник научных трудов. Российский общенациональный офтальмологический форум. — М., 2009. — Т. 2. — С. 251-255.
10. Гундорова Р.А. Применение амниотической мембраны в офтальмологии: обзор литературы // Р.А. Гундорова, О.В. Киселева, Н.В. Сороколетова // Рефракционная хирургия и офтальмология. — 2007. — № 2. — С. 27-31.
11. Джураева Ш.У. Первый опыт пересадки амниотической мембраны в лечении различных заболеваний роговицы / Ш.У. Джураева, Т.И. Гельманова // Тезисы докладов Девятого съезда офтальмологов России. — М., 2010. — С. 304.
12. Момозе А. Использование лиофилизированной амниоти-ческой оболочки человека для лечения поражений поверхности глазного яблока / А. Момозе, К. Ксяо-Хонг, А. Джунсуке // Офталь-мохирургия. — 2001. — № 3. — С. 3-9.
13. Скачков Д.П. Интрастромальная имплантация амниона в лечении эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы: авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб, 2012. — С. 20.
14. Скачков Д.П. Влияние интрастромально расположенной амниотической мембраны на роговицу при моделированной эн-дотелиально-эпителиальной дистрофии / Д.П. Скачков, А.Л. Шти-лерман, А.А. Григоренко / Мат. VII международной научно-практической конференции. Перспективы образования в науке и технике. — 2011. — Польша, 2011. — С. 49-54.
15. Каспаров А.А. Использование консервированной амниотической мембраны для реконструкции поверхности переднего отрезка глаза / А.А. Каспаров, С.В. Труфанов // Вестник офтальмологии. — 2003. — № 3. — С. 45-47.
16. Скачков Д.П. Морфологические изменения роговицы после интрастромальной имплантации амниона при эндотелиально-эпи-телиальной дистрофии роговицы в эксперименте / Д.П. Скачков, А.А. Григоренко, А.Л. Штилерман // Якутский медицинский журнал. — Якутск, 2012. — № 2. — С. 41-43.
17. Новицкий И.Я. Место трансплантации амниотической оболочки в лечении заболеваний роговицы, сопровождающихся не-оваскуляризацией / И.Я. Новицкий // Вестник офтальмологии. — 2003. — № 6. — С. 9-11.
