CC BY
261PARANEOPLASTIC CEREBELLAR DEGENERATION IN NEUROLOGICAL AND ONCOLOGICAL PRACTICS N.A. Shnayder1'3, V.V. Ezhikova12
Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Voyno-Yasenetsky, Krasnoyarsk Regional Oncological Hospital, Krasnoyarsk, 3Clinical Hospital No. 51 of FMBA of Russia,
Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, RF
Abstract. Paraneoplastic cerebellar degeneration(PCM) is rare form of paraneoplastic neurological syndromes (PNS). the questions of diagnostics and treatment of PCM and the importance of an interdisciplinary approach in diagnosis and dispensary observation of patients with this nosology are considered.
Key words: paraneoplastic neurological syndrome, paraneoplastic cerebellar degeneration, diagnosis, cancer, antionconeural antibody.
Статья поступила в редакцию 19 ноября 2012 года
НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
© САДЫКОВА А.В., КАНТИМИРОВА Е.А., СТРУЧКОВ П.В., ШНАЙДЕР Н.А.
ФОТОСЕНСИТИВНАЯ ЭПИЛЕПСИЯ А.В. Садыкова12, Е.А. Кантимирова3, П.В. Стручков2, Н.А. Шнайдер13
1ФГБУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, Железногорск, 2ФГОУ ДПО Институт повышения квалификации ФМБА России, Москва, 3ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, Красноярск, РФ
662990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, 5, научный отдел E-mail: sadykovaav@mail.ru
Резюме: В статье, ориентированной для неврологов, психиатров, терапевтов, педиатров и врачей функциональной диагностики, освещена дефиниция фотосенситивной эпилепсии и методы профилактики визуально-индуцированных эпилептических припадков.
Ключевые слова: фотосенситивная эпилепсия, визуально индуцированные припадки, электроэнцефалография.
Дефиниция. Термин «фотосенситивная эпилепсия» (ФСЭ) охватывает гетерогенные эпилептические состояния, при которых приступы вызваны световой стимуляцией. Это не отдельный эпилептический синдром. Эпилептическая фотосенситивность рассматривается как генетически детерминированная предрасположенность к возникновению эпилептических приступов под воздействием света или зрительных образов, которая может протекать бессимптомно на протяжении всей жизни или проявляться визуально-индуцированными эпилептическими приступами.
Фотосенситивность как электроэнцефалографический феномен - это провокация фотопароксизмальных ответов на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) с помощью ритмической (РФС) и/или триггерной (ТФС) фотостимуляции, которая не обязательно сопровождается клинической фотосенситивностью.
Эпидемиология. Распространенность фотосенситивности в популяции достигает
1/4000 лиц в возрасте от 5 до 24 лет (у 5% пациентов с эпилептическими приступами). Клиническая фотосенситивность обнаруживается у 2% пациентов всех возрастов с эпилепсией, при этом частота встречаемости выше у детей и подростков, страдающих эпилепсией, в возрасте от 7 до 18 лет и достигает 10%. Аномальные ответы на световую или визуально-индуцированную стимуляцию (паттерн-стимуляцию) встречаются у 0,3 - 3% всего населения. Для некоторых клинических форм идиопатической генерализованной эпилепсии (ИГЭ), таких как юношеская миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ), характерен высокий уровень клинической и электроэнцефалографической фотосенситивности. Высокий уровень фотосенситивности отмечается также при некоторых формах тяжелой (фармакорези-стентной) эпилепсии, например, при синдроме Драве (> 40% случаев), болезни Унферрихта-Лундборга (до 90% случаев) и других прогрессирующих миоклонус-эпилепсиях. В целом, приблизительно у 3 из 100 пациентов с эпилеп-
сией выявляется фотосенситивность
В то же время, из 685 детей, у которых возникли эпилептические приступы при телевизионном просмотре мультфильма «Покемон» в Японии, только у 24% ранее (в анамнезе) выявлена эпилепсия. Частота впервые возникших фотосенситивных эпилептических приступов достигает 1,1 случая на 100 тыс. в общей популяции и 5,7 случая на 100 тыс. в возрастной группе от 7 до 19 лет.
Возраст дебюта фотосенситивности варьирует от 2 до 18 лет с пиком у подростков (в 12-13 лет). У женщин фотосенситивность регистрируется чаще, чем у мужчин, в соотношении 2/3.
Этиология. По мнению зарубежных авторов, фотосенситивность наследуется по аутосомно-доминантному или, реже, аутосомно-рецессивному типу. В последние годы показана ассоциация фотосенситивности с мутациями генов ионных каналов на хромосомах 7q32, 16р13, 6р21.2 и 13д31.3.
Клиника. В клиническом симптомоком-плексе рефлекторных фотосенситивных эпилептических припадков наиболее часто встречаются генерализованные припадки, включая миоклонические приступы, генерализованные тонико-клонические приступы (ГТКП) и аб-сансы, изолированно или в сочетании. Реже встречаются фотоиндуцированные затылочные фокальные эпилептические приступы, и исключительно редко - экстраокципитальные фокальные эпилептические приступы. Большинство пациентов с ФСЭ чувствительны к частоте мерцания света в диапазоне 16-25 Гц, реже фото-сенситивность регистрируется на низких (3 Гц) и высоких (60 Гц) частотах.
Факторы риска. Уменьшает риск развития припадков при ФСЭ исключение взгляда на свет, провоцирующий припадок. Поэтому при взгляде пациента с ФСЭ на мерцающий свет или вспышки света, включая ритмично меняющиеся зрительные образы (например, черно-белые, красно-синие), которые могут спровоцировать припадок, закрывать глаза не рекомендуется, поскольку это увеличивает риск возникновения эпилептического припадка. Пациенту рекомендуется прикрыть один глаз рукой и отвернуться от раздражителя.
Дефектные флуоресцентные огни, полосы и лампочки могут вызвать эпилептический припадок, если они мерцают. Это следует учитывать особенно в организованных детских коллективах или в семьях, имеющих детей возрастной группы риска (например, мелькание огней Рождественской елки должно соответствовать правилам техники безопасности). В Великобри-
тании норматив частоты вспышек светомузыки ограничен 4 Гц (четыре вспышки в секунду). Эта норма является безопасной для большинства людей.
Эпилептические припадки могут быть спровоцированы контрастными образами (черно-белые полосы, некоторые шаблонные материалы, большие области пола и плиток потолка с высокими контрастными линиями) или перемещающимися образами (взгляд на движущийся эскалатор или движущийся поезд).
Пребывание на ярком солнечном свете редко вызывает развитие эпилептических припадков даже у людей с ФСЭ, но при взоре непосредственно на определенные образы/предметы, отражающие мерцающие солнечные блики, припадок может быть спровоцирован (например, при движении в автомобиле по дороге, освещенной ярким солнечном светом, пробивающимся через деревья, растущие на обочине, а также при взоре на солнечные блики, отраженные от движущейся воды реки, водопада, солнечный свет сквозь решетчатые жалюзи или сквозь перила лестницы, если быстро спускаться/подниматься по ней, лежаки на пляже могут спровоцировать эпилептический приступ, если солнечный свет отражается и бликует от трубок, поддерживающих тент лежака). Фотосенситивные эпилептические припадки на солнечный свет могут быть вызваны и самоиндукцией, которую применяют некоторые пациенты с ФСЭ как с нормальным интеллектом, так и с когнитивными и поведенческими расстройствами (например, ритмичные взмахи разомкнутых пальцев кисти перед глазами напротив источника света).
Риск развития ФСЭ повышен и при использования современной техники, например, он зависит от типа телевизионного и компьютерного экранов, размеров и характеристик изображения. Существуют различные типы экрана, которые используются в компьютерной или телевизионной технике - это экраны на основе электронно-лучевой трубки, жидкокристаллические экраны и плазменные экраны. Экран с электронно-лучевой трубкой склонен к мерцанию. Современные экраны электронно-лучевой трубки в норме имеют 100 мельканий каждую секунду (100 Гц), поэтому, как правило и если они не дефектны, имеют низкий риск провокации фотосенситивности. В жидкокристаллическом экране испускающий свет диод (ВЕЛ) и экраны (TFT-LCD) транзистора используют жидкие кристаллы, чтобы создать яркую картину изображения. Такие экраны тонкие и плоские. Жидкокристаллические экраны не мерцают и намного реже вызывают эпилептические
припадки по сравнению с экранами на основе электронно-лучевой трубки. Однако риск провокации фотосенситивности при использовании жидкокристаллических экранов не исключен полностью, потому что они дают более яркое и контрастное изображение. Резкий контраст ярких цветов (особенно красного и синего) значительно увеличивает риск развития эпилептических припадков. Плазменные экраны (PDP) для визуализации картины используют крошечные газовые плазменные ячейки, они тонки и имеют плоский экран. Риск провокации фотосенситивности также, как и при жидкокристаллических экранах, не исключен полностью, поскольку плазменные экраны более ярки и имеют больше контрастирующих цветов, чем электроннолучевая трубка и жидкокристаллические экраны. В целом, людям с фотосенситивностью или с ФСЭ рекомендуется использовать жидкокристаллический экран (LCD), который имеет наименьший риск возникновения припадков. Кроме того, припадки при фотосенситивной эпилепсии может вызвать просмотр фильмов, мультфильмов или видеороликов, содержащих изображения в виде мельканий или мерцающих огней. Например, в Великобритании, идентифицируют работы, в которых имеются мелькания света и зрителей предупреждают о возможности возникновения припадка у людей с ФСЭ.
Общие рекомендации по соблюдению правил безопасности при просмотре телевизора и работе за компьютером для людей с фотосенситивностью:
• удостоверьтесь, что комната хорошо освещена,
• включенную лампу необходимо расположить близко к экрану, но так, чтобы она не создавала дополнительных бликов на экране,
• при возможности используйте жидкокристаллические мониторы,
• при возникновении дискомфорта в виде головокружения, нечеткости зрения, потери понимания просматриваемого видеоизображения или текста - необходимо немедленно прекратить смотреть на экран (например, отвернуться или отключить монитор компьютера),
• необходимо делать частые перерывы для отдыха зрительного анализатора (желательно каждые 20-30 минут) продолжительностью до 10-15 минут и приема пищи, во время которых следует прекратить смотреть на экран монитора.
Меры безопасности при просмотре телевизора для людей с фотосенситивностью:
• смотреть телевизор с расстояния не менее 2,5 метров (8 футов),
• использовать пульт дистанционного управления для выбора телеканала,
• при необходимости подойти к телевизору, необходимо прикрывать один глаз рукой (монокулярное зрение снижает риск развития фотосенситивного эпилептического приступа).
Трехмерные изображения (3й фильмы) имеют наименьший риск возникновения эпилептического припадка, но, тем не менее, рекомендуется соблюдать следующие меры техники безопасности:
• снять трехмерные очки при прекращении просмотра трехмерного изображения, так как вспышка, идущая от очков, сохраняется в течение нескольких секунд при выключенном трехмерном изображении,
• телевизор, позволяющий смотреть 3D фильмы, не должен быть помещен около окна, так как дневной свет может быть источником дополнительных вспышек света (солнечных бликов).
Стробоскопы, которые используются для создания визуальных спецэффектов в таких общественных местах, как ночные клубы, дискотеки и тематические парки, несомненно, повышают риск развития фотосенситивных эпилептических приступов. В ряде стран Европы, частота вспышек стробоскопов регламентирована органами здравоохранения и госнадзора частотой 4 Гц, поскольку этот показатель считается безопасным для большинства людей. Однако в нашей стране регламентирующие законодательные акты подобного рода отсутствуют, поэтому люди с фотосенситивностью или с ФСЭ имеют риск развития эпилептического припадка в общественных местах отдыха и развлечения.
Потолочные вентиляторы так же относятся к техногенным триггерам ФСЭ - свет сквозь быстро вращающийся потолочный вентилятор может спровоцировать эпилептический приступ. Использование медленно вращающегося вентилятора снижает этот риск.
В последние годы в Западной Европе стали все шире использоваться ветряные турбины для генерации бытового электрического тока. В связи с существующим риском провокации ФСЭ в ряде стран (например, в Великобритании, частота мерцания ветровых турбин на «ветровиках» ограничена до 3 Гц, поскольку такая низкая скорость мерцания вряд ли вызовет эпилептический приступ). В то же время, если ветровая турбина находится в неправильном
положении по отношению к солнцу, она может создать эффект стробоскопа.
Интерактивные белые доски, которые все шире используются в общеобразовательных школах, колледжах и университетах, могут спровоцировать развитие фотосенситивного эпилептического припадка, если обучающий материал быстро меняет контрастные изображения, содержит мерцающие (ритмичные) огни или контрастные узоры.
Мигающие дорожные знаки не регламентируются правилами охраны труда, поэтому они будут мигать в любом случае и рассматриваются как один из новых техногенных триггеров ФСЭ.
Мигающие красные огни от «катафотов» и светоизлучающих диодов (LED) на колесах велосипедов вызывает развитие эпилептических приступов у небольшого числа людей с фото-сенситивностью. Это происходит в том случае, когда человек расположен очень близок к таким огням.
В целом, ФСЭ можно с большой долей уверенностью отнести к болезни цивилизации, поскольку число и модальность триггер-ных факторов в быту, на отдыхе и на производстве увеличивается ежегодно. Повышению роли визуальных и световых триггеров в развитии ФСЭ способствует нарушение цикла сон-бодрствование и сокращение продолжитель-
Таблица 1. Влияние новых противоэпилептических препаратов на сон у пациентов с эпилепсией
Противоэпилептические препараты Побочные эффекты
Этосуксимид Нарушения сна, ночные кошмары
Ламотриджин Инсомния (трудности засыпания), нарушения сна
Прегабалин Инсомния, тревожные сновидения
Топирамат Нарушения сна
Габапентин Леветирацетам Фенитоин Руфинамид Топирамат Зонисамид Инсомния (трудности засыпания)
ности ночного сна у современного человека. Кроме того, к нарушению качества ночного сна могут приводить и некоторые противоэпилепти-ческие препараты (табл. 1).
Диагностика. При записи фоновой ЭЭГ у 20-30% людей возникают пароксизмы при закрытии глаз. При соблюдении протокола прове-
Рис. 1. Паттерн фотопароксизмального ответа при ТФС у девушки 17 лет с юношеской миокло-нической эпилепсией [Кантимирова Е.А., 2012]: серийные генерализованные спайки, комплексы «спайк-медленная волна 3,5 Гц», амплитудой до 250 мкВ, продолжительностью до 1,5 сек.
дения РФС возможна регистрация аномальных фотопароксизмальных ответов (ФПО), которые могут быть по локализации затылочными (легкая форма ФПО, при которой примерно у 50% пациентов отмечается также клиническая фотосенситивность) и генерализованными (форма ФПО, которая с более вы-
сокой степенью - до 90% случаев - сопряжена с клинической фотосенситивностью). При регистрации ФПО на ЭЭГ необходимо остановить нагрузочный тест, так как высока вероятность развития эпилептического припадка, как во время исследования, так и после его завершения (рис 1-3).
Рис. 2. Паттерн фотопароксизмального ответа при РФС с частотой 12 Гц у девушки 22 лет с юношеской абсансной эпилепсией [Кантимирова Е.А., 2012]: диффузные генерализованные полиспайки, амплитудой до 100 мкВ, продолжительностью до 1 сек.
Для верной трактовки результатов и возможности динамического наблюдения за пациентами, в том числе при проведении ЭЭГ в различных лабораториях клинической нейрофизиологии, как в пределах одного региона, страны, так и мира в целом, необходима стандартизация методики проведения РФС при ЭЭГ. В связи с этим в конце 1990-х гг. было решено провести совещание европейских экспертов по фотостимуляции и ЭЭГ в медицинском центре Sticht-ing Epilepsie Instellingen Nederland (Хеемсте-де, Нидерланды). Достигнутый консенсус был представлен на обсуждение 9-го Европейского конгресса по клинической нейрофизиологии в Любляне, Словения, 1998 г. В результате был принят безопасный стандарт РФС, относительно быстрый, простой и надежный, позволяющий сравнивать данные у одного и того же пациента в динамике, между пациентами одной или разных лабораторий [1, 2, 3].
Согласно стандартизированному протоколу проведения РФС, фотостимулятор должен
располагаться на расстоянии 30 см от пациента (дистанция от переносицы до лампы) в затемненном помещении (минимальный уровень света позволяющий видеть пациента); вспышки предъявляются отдельными сериями длительностью 10 сек. для каждой частоты, с интервалами между сериями не менее 7 сек.; в каждой серии стимуляция начинается с открытыми глазами, глаза закрываются через 5 сек. После начала серии; частота серий фотостимуляций возрастает с 1 Гц до 20 Гц, затем стимуляция проводится на последовательных частотах со снижением от 60 Гц до 25 Гц; рекомендуется использование следующих частот: 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 60, 50, 40, 60 и 25 Гц; общая длительность РФС составляет максимум 6 минут у пациентов без фотопароксизмальной реакции (при возникновении фотопароксизмального ответа стимуляция прекращается). При ин-терпритации вызванных ответов следует четко различать: эпилептиформные ответы, ограниченные затылочной областью ^етрогора^а^
Рис. 3. Паттерн фотопароксизмального ответа при РФС с частотой 25 Гц у мальчика 8-ми лет с детской абсансной эпилепсией [Кантимирова Е.А., 2012]: генерализованные полиспайки, комплексы «спайк-медленная волна, полиспайк-медленная волна 3 Гц», амплитудой до 300 мкВ, продолжительностью до 7 сек.
and occipitalis spike-waves - OSW); ответы, которые изначально локализуются в затылочной области и височно-теменной областях и затем распространяются фронтально (occipital generalized spike waves - OGSW); генерализованные с самого начала (generalized spike waves - GSW); другие ответы, включающие также генерализованные спайки (other responses).
Европейские группы предложили обновленные алгоритмы РФС для двух различных уровней методологии: 1) с требованиями для диагностики фотосенситивности у больных эпилепсией и у членов семей выявленных ранее больных с фотосенситивностью; 2) с требованиями индивидуальных исследований у пациентов с анамнезом рефлекторных (индуцированных) эпилептических приступов на четкие специфические для данного индивидуума визуальные стимулы [4].
Прогноз. У 3/4 людей, страдающих фотосенситивной эпилепсией, удается достигнуть частичной ремиссии приступов и у 1/3 - полной ремиссии. Однако при некоторых синдромах фотосенситивной эпилепсии, таких как синдром Дживонса (миоклония век с абсансами) и синдром Герпина-Янца (ЮМЭ), фотосенситивные приступы, несмотря на проводимую фармакотерапию противоэпилептическими препаратами,
могут сохраняться на протяжении всей жизни.
Лечение. Основной подход к лечению фотосенситивных эпилептических припадков заключается в том, что пациенту рекомендуется избегать провоцирующих факторов (визуальных и/или световых триггеров). Если необходима медикаментозная терапия, то в качестве препаратов первого выбора рассматриваются вальпроаты и леветирацетам.
Литература:
1. Шнайдер Н.А., Дмитренко Д.В., Садыкова А.В. и др. Фотосенситивные эпилептические приступы: методы нейрофизиологической диагностики // Функциональная диагностика. - 2012. - № 3. - С. 74-80.
2. Trenite D.G., Binnie C.D., Harding G.F. et al. Medical technology assessment photic stimulation
- standardization of screening methods // Neurophysiol. Clin. - 1999. - Vol. 29, № 4. - P. 318324/
3. Kasteleijn-Nolst Trenite D.G., Binnie C.D., Harding G.F. et al. Photic stimulation: standardization of screening methods // Epilepsia. - 1999. - Vol. 40.
- P. 75-79.
4. Kasteleijn-Nolst Trenite D.G., Rubboli G., Hirsch E. et al. Methodology of photic stimulation revisited: updated European algorithm for visual stimulation in the EEG laboratory // Epilepsia. - 2012. - Vol. 53, № 1. - P. 16-24.
PHOTOSENSITIVE EPILEPSY A.V. Sadykova, E.A. Kantimirova, P.V. Struchkov, N.A. Shnayder
1Clinical Hospital No. 51, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, RF; institute of Postgraduete Education of FMBA of Russia, Moscow; Krasnoyarsk State Medical University named after Prof.
V.F. Voyno-Yasenetsky, Krasnoyarsk
Abstract. The article focused for neurologists, psychiatrists, therapists, pediatricians and functional diagnostics. The definition of photosensitive epilepsy and prevention of visually induced seizures are discussed. Key words: photosensitive epilepsy, visually induced seizures, electroencephalography.
Статья поступила в редакцию 17 декабря 2012 года
© САПРОНОВА М.Р., ТРИКМАН О.П., ШНАЙДЕР Н.А., ПОХАБОВ Д.В.
ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК В ЛЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА М.Р. Сапронова12, О.П. Трикман1, Н.А. Шнайдер12, Д.В. Похабов23
1ФГБУЗ «Клиническая больница №51» ФМБА России, г. Железногорск Красноярского края; 2ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск; 3ФГБУЗ «Сибирский
Клинический центр» ФМБА России
662971, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д. 5. E-mail: sapronova.mr@yandex.ru
Резюме. В последние годы в клинической практике имеют перспективы применения новые медицинские технологии с целью коррекции нейродегенеративных заболеваний. В настоящей статье освещены вопросы применения плюрипотентных эмбриональных и соматических (нейральных, гемопоэтических, мезенхи-мальных) стволовых клеток с целью лечения болезни Паркинсона. Ключевые слова: болезнь Паркинсона, клеточная технология, стволовые клетки
Болезнь Паркинсона (БП) - хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, поражающее миллионы людей во всем мире. Используемые методы лечения позволяют лишь на время уменьшить выраженность основных симптомов. Лекарственная терапия БП связана с постоянным увеличением доз препаратов и не редко с развитием осложнений. Установлено, что моторные симптомы болезни обусловлены гибелью одного типа нейронов, локализованных в компактной части черной субстанции (субпопуляция дофаминер-гических нейронов А9) и осуществляющих проекцию в полосатое тело. Заместительная клеточная терапия (трансплантация дофаминер-гических нейронов или их предшественников) является заманчивой перспективой для лечения БП особенно на поздних стадиях [1].
Эмбриональные стволовые клетки (ЭСК) способны дифференцироваться в практически любой тип клеток, представленных в организме. ЭСК человека получают из внутренней клеточной массы человеческих бластоцист, не использованных в ходе курса лечения бесплодия методом экстракорпорального (искусственного) оплодотворения (рис. 1). Так, из наруж-
ного листа (эктодермы) могут формироваться клетки головного мозга (нейроны). ЭСК обладают плюрипотентными свойствами, то есть они способны дифференцироваться в клетки практически любого типа, представленные в организме, включая клетки эктодермального (например, клетки кожи и нервной системы), мезодермального (например, клетки костной и мышечной ткани) и эндодермального (например, клетки пищеварительной системы, легочной ткани, щитовидной и поджелудочной желез) происхождения (рис. 2) [2].
На животных моделях БП, которым была произведена пересадка дофаминергических нейронов-производных ЭСК, показано значительное улучшение моторных функций реципиентов. В гистохимических исследованиях сайта трансплантации обнаруживалось большое количество выживших после пересадки нейронов, секретирующих тирозингидроксилазу. Однако выживаемость дофаминергических нейронов-производных человеческих ЭКС значительно ниже, что объясняется недостатком трофической поддержки в сайте трансплантации, окси-дантным стрессом, а также аксотомией [2].
Другими потенциальными источниками
