CC BY
22ФАРМАКОЛОГИЯ И ФАРМАКОТЕРАПИЯ
П.Т. Петров, Т.В. Трухачева,
Г.А. Исаков, С.В. Шляхтин,
Л.Н.Марченкох, Ю.П. Истомин2
ФОТОЛОН - СРЕДСТВО ДЛЯ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И ДИАГНОСТИКИ. ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ
Научно-фармацевтический центр РУП «Белмедпрепараты» белорусский государственный медицинский университет 2ГУ НИИ "Онкологии и медицинской радиологии им Н.Н. Александрова»
Фотолон - новый фотосенсибилизатор, разработанный в Научно- фармацевтическом центре РУП «Белмедпрепараты». Фотолон зарегистрирован и разрешен к клиническому применению Министерством здравоохранения Республики Беларусь и Министерством здравоохранения Российской Федерации в качестве средства для фотодинамической терапии злокачественных опухолей кожи и слизистых оболочек и их диагностики. В настоящее время проводится ряд пострегистрационных клинических исследований, направленных на расширение области клинического применения препарата. В настоящей работе приведены результаты открытых пострегистрационных многоцентровых клинических испытаний терапевтической эффективности и безопасности фотосенсибилизатора Фотолон, примененного в качестве средства для фотодинамиче-ской терапии у 112 пациентов с раком кожи и слизистых оболочек, у 30 пациентов с возрастной миопической маку-лопатией и центральной инволюционной хориоидальной дистрофией, у 27 пациентов с цервикальной интраэпители-альной дисплазией 1-111 стадии. Полный эффект при контроле в сроки до 1 года был достигнут в 91,2 % случаев рака кожи и слизистых оболочек (85-95% случаев, в зависимости от нозологиче-
ской формы), 100% случаев миопической макулопатии и центральной инволюционной хориоидальной дистрофии, 75% случаев цервикальной интраэпители-альной дисплазии. Частичный эффект отмечен у 8,9% пациентов с раком кожи и слизистых оболочек и у 25% пациентов с цервикальной интраэпителиаль-ной неоплазией. Полученные данные свидетельствуют о хорошей переносимости и достаточной терапевтической эффективности фотосенсибилизатора Фотолон и позволяют рекомендовать его для широкого клинического применения в качестве средства для фотодина-мической терапии злокачественных
опухолей, цервикальных интраэпители-альных дисплазий, возрастной миопической макулопатии и центральной инволюционной хориоидальной дистрофии.
ВВЕДЕНИЕ
Изучение фотодинамического эффекта привело к развитию нового направления в медицине - фотодинамической терапии (ФДТ). В основе метода лежит способность веществ называемых фотосенсибилизаторами (ФС), при системном и локальном введении в организм накапливаться в опухоли и при воздействии света с длиной волны, соответствующей пику поглощения молекул ФС, образовывать активные частицы, оказывающие токсическое действие на опухолевые клетки.
В 60-х годах прошлого века был получен первый клинически приемлемый ФС
- производное гематопорфирина. На его основе изготовлены лекарственные формы фотофрин I, фотофрин II и фотогем. Основными требованиями, предъявляемыми к ФС, являются следующие: постоянный химический состав, устойчивость при хранении, высокая селективность накопления в патологической ткани по сравнению с окружающими ее нормальными тканями, быстрое выведение из организма, низкая токсичность. Этим требованиям не вполне отвечают препараты группы гематопорфи-ринов, которые характеризуются невысо-
кой избирательностью накопления в опухолях, длительным временем удерживания в организме, что обусловливает кожную фототоксичность, а также обладают малой глубиной повреждения опухоли.
В настоящее время тетрапирроль-ные соединения (например, порфирины и производные хлорофилла «а») вызывают большой интерес с точки зрения создания новых ФС. С целью повышения селективности накопления ФС в патологической ткани, улучшения их фармакокинетических параметров и усиления фотодинамической эффективности используются такие приемы, как:
• химическая модификация ФС [1]
• пришивка ФС к моноклональным
антителам против опухоль-
ассоциированных антигенов [2];
• образование комплексов ФС с ли-попротеинами [3];
• использование ФС в виде липосом-ных препаратов [4];
• доставка с помощью векторов, способных селективно связываться с клеточными органеллами раковых клеток [5]
• сопряжение молекул ФС с полимерами [6,7].
Хлорины, в частности хлорин е6, принадлежат к перспективным ФС, поскольку характеризуются высокой фото-динамической активностью и меньшим количеством известных нежелательных эффектов по сравнению с первым поколением фотосенсибилизаторов. Наиболее широко изучаемыми в настоящее время хлоринами являются хлорин є6 ^є6), ме-зотетрагидроксифенил хлорин (mTHРС или FOSCAN), моноаспартил-хлорин е6 (К?є6). Показано, что сопряжение молекул хлорина е6 с полимерами, такими как по-лиэтиленгликоль и №(2-гидроксипропил) метакриламид, позволяет существенно повысить растворимость ФС в физиологических средах, тем самым улучшив биодоступность ФС для целевых органов и тканей, повысить избирательность накопления ФС в патологических тканях, улуч-
шить фармакокинетические характеристики ФС [8,9].
Одним из наиболее перспективных ФС на основе хлорина е6, разрешенных к клиническому применению, является препарат Фотолон, разработанное в Научнофармацевтическом центре РУП «Белмед-препараты» [10,11]. Фотосенсибилизатор Фотолон зарегистрирован Министерством здравоохранения Республики Беларусь (рег. №0106886 от 01.06.2001 г) и Министерством здравоохранения Российской Федерации (рег. № 015948/01) к клиническому применению в качестве средства для ФДТ опухолей кожи и слизистых оболочек полых органов.
Фотолон представляет собой молекулярный комплекс хлорина е6 и поливи-нилпирролидона (ПВП) в массовом соотношении (1:1) [10,11]. Субстанцию хлорина е6 получают полусинтетическим методом исходя из доступного природного пигмента хлорофилла «а» [12]. Хроматографический анализ Фотолона показал, достаточно высокую чистоту препарата [13]. Удержание хлорина е6 среди родственных тетрапиррольных пигментов составляет 91.1 ± 3.6%, причем основной примесью является этиловый эфир хлорина е6 - также фотодинамически активное соединение (рис.1). Изучение спектральных характеристик Фотолона позволило установить свойственное фотосенсибилизаторам второго поколения интенсивное поглощение в длинноволновой области спектра (652-663 нм), высокий квантовый выход флуоресценции (0,16-0,22) [14]. Было установлено, что особые спектральные характеристики Фотолона, такие как высокое значение поляризации флуоресценции (20%), обусловлены комплексообразова-нием пигмента с ПВП и его фиксации на полимерной цепочке. Подобная модификация физико-химических свойств позволяет рассчитывать на некоторое усиление фотосетоиблизирующей активности Фото-лона по сравнению с хлорином е6, а также на модуляцию фармакологической активности препарата in vivo [15].
Время, мин
Рисунок 1. Стандартная хроматограмма препарата Фотолон
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Клинические испытания были проведены в соответствии с требованиями Хельсинской Декларации (Хельсинки, Финляндия, 1964), пересматривавшейся и дополнявшейся на 29, 35, 41 и 48 Всемирных Медицинских Ассамблеях, а также в соответствии с международными этическими и научными стандартами качества планирования и проведения исследований на человеке; правилами документального оформления и предоставления результатов исследования, Законами о здравоохранении Республики Беларусь и Российской Федерации, Приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь №254 от 13 августа 1999 г «О порядке проведения клинических испытаний лекарственных препаратов».
I. Проведены открытые несравнительные контролируемые мультицентровые исследования клинической эффективности и безопасности препарата Фотолон
при ФДТ злокачественных опухолей у 112 пациентов со злокачественными новообразованиями кожи и слизистых оболочек. В исследование было 57 мужчин и 55 женщин в возрасте от 31 до 86 лет. Средний возраст больных составил 62,5±12,6 лет. Было пролечено 90 пациентов с раком кожи (84 - с базальноклеточным раком кожи,
5 - с плоскоклеточным раком кожи, 1- с метатипическим раком кожи); 10 больных с раком губы, 6 больных - с метастазами в кожу меланомы, 5 больных - с метастазами в кожу молочной железы; 1 больная с раком вульвы. У 13 пациентов с базальноклеточным раком кожи диагностировался рецидив после предшествующей терапии (криодеструкция, лучевая терапия, ФДТ). Для 90 пациентов включенных в исследование проведена оценка общего статуса по шкале БСОО и тяжести клинических проявлений основного заболевания в баллах, с использованием следующей шкалы: 1 балл - легкая, 2 балла -
умеренная, 3 балла - тяжелая. Показатель
«общий статус», оцененный по шкале ECOG, колебался в диапазоне 0-2 балла и в среднем для 90 пациентов его уровень составил 0,2±0,4 балла. Средняя величина степени тяжести основного заболевания составила 1,1±0,4 балла.
II. Проведено открытое несравнительное контролируемое клиническое исследование терапевтической эффективности и безопасности препарата Фотолон, примененного в качестве средства для фо-тодинамической терапии у 30 пациентов в возрасте 18-85 лет с хориоидальной неова-скуляризацией глазного дна. В исследование было включено 20 больных с возрастной миопической макулопатией (ММ) и 10 больных с центральной инволюционной хориоидальной дистрофией (ЦИХД) II-III степени.
III. Проводится открытое несравнительное клиническое исследование терапевтической эффективности и безопасности препарата Фотолон, примененного в качестве средства для фотодинамической терапии цервикальных интраэпителиаль-ных неоплазий (ЦИН). На сегодня, 1-кратные сеансы ФДТ с Фотолоном проведены 27 больным CIN II-III, 2-кратные - 3 женщинам, у которых спустя 3 месяца при цитологическом исследовании отмечены признаки дисплазии шейки матки. У 17 пациенток методом полимеразной цепной реакции были выявлены вирусы папилломы человека высокоонкогенных типов 16 и 18.
Режим проведения ФДТ с Фотолоном
Во всех исследованиях раствор Фо-толона готовили ex tempore.
I. При проведении ФДТ злокачественных опухолей кожи и слизистых оболочек ФС вводили в дозе 2-2,5 мг/кг массы тела больного. Для этого рассчитанную дозу Фотолона растворяли в 200 мл физиологического раствора и инфузировали внутривенно капельно в течение 30 мин, за 3-4 часа до проведения сеанса ФДТ. Лазерное облучение проводили через 3 часа после введения Фотолона, что соответствовало максимальному накоплению ФС в опухолевой ткани. Число сеансов облучения - 1-2 (в зависимости от количества очагов опухолевого роста). Плотность
мощности лазерного излучения 200-300 мВт/см2. Световая доза сеанса облучения составляла от 100 до 300 Дж/см2. В качестве источника оптического излучения использованы лазерные аппараты «ЛД 6802000», «Металаз М-1», ЛФТ-630/675-01-БИОСПЕК или «Ламеда» с длиной волны 666 нм.
II. При проведении сеансов ФДТ у пациентов с миопической макулопатией и центральной инволюционной хориоидальной дистрофией препарат применяли в дозе 6 мг/м2 массы тела пациента. Данная доза была проверена на трех пациентах, эффективность и безопасность ее оценили через 7 суток после сеанса ФДТ. Эскалацию дозы препарата не проводили. Всем пациентам Фотолон применяли в дозе 6 мг/м2 поверхности тела, которую определяли исходя из массы тела и роста пациента. Рассчитанную дозу растворяли в 0,9% растворе хлорида натрия до конечной концентрации 2 мг/мл. Раствор Фотолона вводили внутривенно со скоростью 3 мл/мин с использованием шприцевого программируемого дозатора. Длительность введения Фотолона равнялась 10 минутам. Лазерное облучение проводили через 15 - 20 минут после начала введения Фотолона. Интенсивность оптического излучения составляла 600 мВт/см2. Доза облучения 50 Дж/см2. Для достижения необходимой дозы облучения требовалось около 83 сек. Оценка эффективности препарата «Фотолон» проводилась на основании показателей флуоресцентной ангиографии ФАГ и фоторегистрации глазного дна. Применялась полу-количественная шкала оценки эффективности терапии: (1) полный эффект - полное исчезновение ангиографических признаков субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ), установленное через 3 месяца после проведения лечения; (п) частичный эффект - уменьшение размеров СНМ (или суммы площадей кровоизлияний и липо-протеидных отложений) на 50 % и более, установленное через 3 месяца после проведения лечения; (ш) стабилизация - отсутствие ФАГ и патоморфологических признаков увеличения размеров СНМ (или суммы площадей кровоизлияний и липо-протеидных отложений), установленное
через 3 месяца после проведения лечения; (iv) прогрессирование - увеличение размеров СНМ и кровоизлияний в сетчатку. Помимо этого, эффективность лечения определяли по динамике остроты зрения и статической периметрии.
На основании оценки вышеперечисленных критериев выставлялась итоговая оценка эффективности ФДТ с «Фото-лоном»: «удовлетворительная», «неудовлетворительная»: (i) «удовлетворительная»
- наличие клинической эффективности препарата у больных с субретинальной не-оваскуляризацией; (ii) «неудовлетворительная» - отсутствие клинической эффективности препарата у больных с субрети-нальной неоваскуляризацией.
III. При проведении сеансов ФДТ у пациентов с цервикальными интраэпите-лиальными неоплазиями I-III степени Фо-толон вводили внутривенно капельно в дозе 2,0-2,5 мг/кг массы тела. Уровни накопления Фотолона в тканях измеряли с помощью лазерно-волоконного спектроанализатора «ЛЭСА-6» с гелий-неоновым диагностическим лазером «ЛГН 633-25». Фотооблучение проводили в 2 этапа, спустя 3-3,5 часа - при достижении максимальных уровней накопления ФС в тканях, в условиях затемненного помещения на лазерной установке «ЛД680-2000» (670 нм). Независимо от локализации патологического процесса облучение проводилось как цервикального канала, так и влагалищной порции шейки матки. После предварительного измерения маточным зондом длины цервикального канала на всем протяжении последнего устанавливался цилиндрический диффузор. Расстояние от световода до стенок эндоцервикса колебалось от 0,1, до 0,2 см, что зависело от ширины просвета шеечного канала. При облучении влагалищной порции шейки матки применялась методика полипозицион-ного светового воздействия (4 полями, по
2 см каждое), начиная с области маточного зева, с последовательным перемещением светового пятна вдоль всей поверхности шейки с обязательным перекрыванием края каждого предыдущего светового пятна последующим. Величина световой энергии поглощения у 5 больных на каж-
дое поле составила 50 Дж/см2 и еще у 22 -100 Дж/см2 при выходной мощности - 400 мВт и плотности мощности - 120 мВт/см2.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Эффективность и безопасность применения ФС Фотолон в качестве средства для ФДТ злокачественных опухолей кожи и слизистых оболочек.
В ходе проведенных в 1999 - 2001 гг. исследований было пролечено 112 пациентов, в том числе 90 пациентов с раком кожи, 10 пациентов с раком губы, 6 больных с метастазами в кожу меланомы, 5 больных с метастазами в кожу рака молочной железы, 1 больная с раком вульвы. В процессе клинических испытаний пациентов, выбывших из исследования, не было. Эффективность препарата была оценена через 1 месяц у всех 112 пациентов, через 12 месяцев - у 90 пациентов.
При проведении спектрофлуоресцентной диагностики после введения ФС, опухолевая ткань на экране диагностической установки выглядела как ярко светящийся очаг на темном фоне здоровых тканей. Отношение интенсивности флуоресценции опухолевой ткани к окружающей здоровой составляло от 2:1 до 7:1. После сеанса ФДТ зона облучения, соответствующая опухоли, визуализировалась как темное пятно, окруженное кольцом яркого свечения на фоне здоровых тканей.
В процессе облучения больные ощущали жжение от незначительного до выраженного и боль различной степени. При этом у всех больных отмечались явные признаки фотохимических реакций, протекающих в опухолях: гиперемия в зоне облучения, побледнение кожных покровов над и вокруг опухоли, формирующееся за счет нарушения кровообращения в опухоли, точечные геморрагии. С течением времени (через 30 мин и более) развивались отек тканей, экссудация из разрушающейся опухоли, выраженный геморрагический некроз с четко очерченной границей, соответствующей зоне облучения.
Впоследствии в зоне облучения формировался сухой струп. Эпителизация дефекта наступала на 4-6 неделе после
ФДТ. Отторжение струпа происходило в среднем через 3-6 недель, у части пациентов (n=15) - через 6-8 недель; в ряде случаев самостоятельно, у большинства пациентов - хирургически.
На период 30-35 дней полная регрессия опухолевых очагов была зарегистрирована у 102 из 112 больных (91,1%). У пациентов с раком кожи этот показатель составил 96,7% (87 из 90 пациентов). Частичная регрессия наблюдалась у 10 пациентов, или 8,9% от общего числа больных, включая: рак кожи - 3 пациента, метастазы в кожу рака молочной железы - 5 больных, метастазы в кожу меланомы - 2 больных.
При контроле в различные сроки на период 12 мес. после проведения сеанса ФДТ с Фотолоном установлено, что полный эффект наблюдается у 85,6% пациентов. Среди них у больных с раком кожи -90,8% (69 из 90), у больных с раком губы -100%; полный эффект был также отмечен у одной пациентки с раком вульвы. Частичный эффект был отмечен в 3 случаях для пациентов с раком кожи (3,95% от общего числа пациентов). Прогрессирование основного заболевания было отмечено в 7 случаях (3 пациента с раком кожи (3,3%), 2 больных с метастазами в кожу рака молоч-
ной железы (40%) и 2 больных с метастазами в кожу меланомы (33,3%)). Кроме того, 3-е пациентов не явились на повторный прием через 12 мес.
У пациентки с раком вульвы через 1 месяц после сеанса ФДТ был зарегистрирован полный эффект. Для этой пациентки по данным цитологического заключения клеток злокачественной опухоли в мазке с ложа опухоли обнаружено не было. Больной была проведена лучевая терапия на паховые лимфоузлы (СОД -24 Гр) и лучевая терапия электронным пучком на ложе опухоли (СОД 30 Гр. При последующем контроле через 12 мес после сеанса ФДТ был также зафиксирован полный эффект.
За весь период исследования не наблюдалось существенного ухудшения клинического состояния больных, связанных с применением Фотолона, а также значимых изменений физикальных данных. Данные о нежелательных реакциях, отмечавшихся у пациентов при применении Фотолона (в периоды - после введения препарата, после проведения сеанса ФДТ и через 2-7 сут. после сеанса ФДТ) приведены в табл.
1. Выраженная болевая реакция отмечалась в 11,6% случаев.
Таблица 1 - Нежелательные эффекты, отмечавшиеся у пациентов при проведении ФДТ
с Фотолоном (срок наблюдения 1-7 суток)
Нежелательный эффект Сроки наблюдения
после введения Фотолона (за 3 часа до облучения) после сеанса ФДТ (срок наблюдения до 7 суток)
Лейкопения (менее 4 х 109) - 4,2%
Билирубинемия - 1,4%
Повышенная активность ами-нотрансфераз (АЛТ, АСТ) - 8,3%
Повышение температуры - 17,9%
Болевые ощущения в зоне воздействия после ФДТ - слабые - 15,2%, умеренные - 73,2% выраженные - 11,6%
Повышение АД - 3,6%
Изменения на ЭКГ - 8,9%
Боли продолжительностью до 2 сут. отмечались у 40% больных, менее 7 сут. -у 46,6% пациентов, более 14 сут. - у 2 пациентов (1,7%, пациенты с большой площадью поражения).
С целью купирования болевой реакции у пациентов применялись анальге-
тики. Продолжительность назначения
анальгетиков корректировалась в зависимости от выраженности и распространенности опухолевого процесса. Наркотические анальгетики назначались 65 больным (58% от общего числа включенных в исследование), как правило, на протяжение 1
б
суток; одной пациентке с раком вульвы потребовалось применение наркотических анальгетиков на протяжении 4 суток (промедол 2 раза в сутки на протяжении 2-х суток; трамадол 1 раз в сутки на протяжении 2-х суток). Ненаркотические анальгетики получали 92,9% пациентов (104 из 112 больных).
После проведения ФДТ у 20 из 112 больных наблюдался субфибрилитет, сохраняющийся преимущественно в течение 2-3 суток. По мнению исследователей, умеренно выраженное повышение температуры тела было связано преимущественно с иммунологическими реакциями на проведение ФДТ, а не с непосредственным гипертермическим эффектом Фотолона.
Кроме того, при ФДТ наблюдались эпизоды повышения артериального давления у 4 из 112% пациентов (3,6% случаев). Подобные реакции были характерны для пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Однако, следует отметить, что ни у одного пациента, пролеченного в рамках исследования с применением Фотолона в более высокой дозе (2,5 мг/кг) не было отмечено повышения АД, что свидетельствует об отсутствии специфического гипертензив-ного эффекта у исследуемого препарата. Более того, после введения исследуемого препарата на протяжении 3-х часов до начала сеанса ФДТ и в последующие периоды наблюдения не было отмечено ни одного случая повышения систолического и диастолического АД, в том числе у пациентов с диагностированной артериальной гипертензией 2 ст. По всей видимости, зарегистрированное повышение АД следует расценивать как проявление эмоционального фактора у пациентов с сопутствующей симптоматической гипертензией.
Отрицательная динамика ЭКГ выявлена у 10 (8,9%) из 112 пациентов, которым проводилось ФДТ с Фотолоном. Как правило, для пациентов с выявленными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Изменения на ЭКГ, по-видимому, были также связаны с реакцией организма на проведение ФДТ, а не с непосредственным эффектом Фотолона.
Аллергических реакций на применение препарата Фотолон зарегистрировано не было. Однако, следует отметить, что в исследование не были включены пациенты с отягощенным аллергоанамнезом.
В ходе исследования у большинства пациентов не наблюдалось каких-либо патологических изменений гематологических и биохимических показателей крови. В единичных случаях регистрировались изменения биохимических показателей (билирубин, АСТ, АЛТ) и лейкопения. Однако, указанные изменения не носили клинически выраженный характер и не требовали медикаментозной коррекции.
Ни в одном из случаев не было отмечено явлений фототоксичности исследуемого препарата в условиях соблюдения всеми пациентами рекомендованного светового режима в течение первых 3 суток.
При клиническом обследовании пациентов через 12 мес. после проведения ФДТ с Фотолоном нежелательных явлений, возникших в связи с применением ФС, зарегистрировано не было. Таким образом, переносимость и безопасность препарата Фотолон у пациентов со злокачественными новообразованиями кожи и слизистых оболочек можно признать удовлетворительными.
Эффективность, переносимость и безопасность ФС Фотолон, примененного у пациентов с возрастной миопической макулопатией и центральной инволюционной хориоидальной дистрофией.
В ходе проведенных в 2004 - 2006 гг. исследований было пролечено 30 пациентов, в том числе 20 пациентов с возрастной экссудативной субфовеальной хориоидальной неоваскуляризацией при миопии (миопическая макулопатия (ММ)), а также 10 пациентов с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией (ЦИХД) с преимущественно классической хориоидальной неоваскуляризацией. В исследование были включены пациенты обоего пола в возрасте от 40 до 85 лет. Пациентов, выбывших из исследования в процессе клинических испытаний, не было. Эффективность терапии с Фотолоном оценивали через 12 месяцев.
При оценке в динамике результатов фотодинамической терапии субретиналь-ных неоваскулярных мембран фотолоном были проанализированы показатели остроты зрения пациентов у больных с центральной экссудативной инволюционной хориоретинальной дистрофией и экссудативной миопической макулопатией. Установлено, что в группе больных с ЦИХД после сеанса ФДТ острота зрения в течение всего срока наблюдения оставалась стабильной у 70,0% больных в течение всего срока наблюдения, у 15,0% пациентов выявлено улучшение остроты зрения через 7 дней после ФДТ, у одного из них отмечено дальнейшее повышение визуса через 1 месяц после лечения, а у двух данная зрительная функция более не изменилась. У 15,0% пациентов улучшение остроты зрения отмечено через 1 месяц после терапии.
В группе больных с ММ острота зрения оставалась неизменной в 30,0% случаев, у 40,0% больных улучшение остроты зрения было отмечено через 1 неде-
лю после лечения Фотолоном, у 30,0% -через 1 - 3 месяца после сеанса ФДТ К окончанию исследования. были зарегистрированы изменения в остроте зрения больных в сторону увеличения количества глаз, имеющих визус, равный 0,15 - 0,2 и 0,3. Согласно данным по группе больных с ЦИХД, представленным в таблице 2, только у одного пациента с наименьшей остротой зрения до лечения равной 0,01, она не изменилась через 7 дней после проведения ФДТ. Однако, далее визус стал повышаться и через 3 месяца достиг уровня 0,05. Через 1 - 6 месяцев в этой группе наиболее высокая острота зрения, равная 0,3, была уже у 50,0% больных (табл. 2). В группе с миопической макулопатией к окончанию исследования были зарегистрированы изменения в остроте зрения в сторону увеличения количества глаз, имеющих визус, равный 0,15 - 0,2 и 0,3 (суммарно - 30,0% от общего числа пациентов).
Таблица 2 - Динамика остроты зрения у больных с экссудативной ЦИХД при проведении ____________________________фотодинамической терапии________
Количество глаз (п) (%) 0,01 0,02 0,03 0,04- 0,05 0,06- 0,07 0,08- 0,09 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5
До лечения 2 - - 1 - 4 8 2 2 - -
Через 7 дней после ФДТ 2 - - 1 - 4 7 3 1 1 -
Через 1 месяц после ФДТ 1 - - 2 - 3 9 - 4 - -
Через 3 месяца после ФДТ 1 - - 2 - 3 9 - 4 - -
Через 6 месяцев после ФДТ 1 - - 2 - 3 9 - 4 - -
Таким образом, в 70,0% глаз больных ЦИХД и в 30,0% глаз больных ММ острота зрения не изменилась, в остальных случаях в сроки через 7 дней, 1 месяц или
3 месяца после лечения происходило повышение визуса в пределах 0,04 - 0,1 при ЦИХД и в пределах 0,01 - 0,1 при ММ. Данный клинический эффект сохранился к
6 месяцу наблюдения у 20,0% больных с ЦИХД и 50,0% больных с ММ. При этом ни у одного из пациентов понижение ост-
роты зрения в результате проведения ФДТ не произошло.
Полученные данные позволяют сделать вывод, что проведение ФДТ с Фотолоном способствует стабилизации остроты зрения у больных при наличии СНМ при ЦИХД или ММ, а в ряде случаев также приводит к его повышению в пределах
0,01 - 0,1.
Повышение светочувствительности сетчатки является важным непосредственным результатом фотодинамического воз-
действия. [7] Терапевтический эффект подобного воздействия заключается в повышении световой различительной способности у пациентов с ЦИХД и ММ, что подтверждается результатами статической периметрии. В таблице 3 представлена ди-
Через 1 неделю после терапии светочувствительность повысилась до 217,26±71,8, после чего, через 1 и 3 месяца она постепенно снижалась, и к концу исследования составила 205,1±71,5 (р>0,05). В группе больных с ММ средняя светочувствительность сетчатки до лечения находилась на уровне 275,1±56,1. После терапии ФДТ с Фотолоном было отмечено увеличение данного показателя: через 1 неделю - до 298,6±76,0, а через 6 месяцев средняя светочувствительность составила 268,7±53,5 (р>0,05) (табл. 3).
Таким образом, не было выявлено достоверно значимых отличий показателей светочувствительности сетчатки в группе больных ЦИХД и ММ. до и после проведения ФДТ. Тем не менее, по данным статической периметрии у ряда пациентов происходило значительное повышение световой различительной способности. По данным офтальмоскопии и флюоресцентной ангиографии до проведения ФДТ у всех больных с ЦИХД имелись СНМ с признаками их активности, таких как: наличие кровоизлияний, отека, отложений твердого экссудата. Уже через 7 дней по-
намика светочувствительности сетчатки у больных с ЦИХД и с ММ. В группе больных с ЦИХД среднее значение светочувствительности сетчатой оболочки в центральной 30° зоне до лечения составило 205,79±79,8.
сле лечения ни у одного из пациентов свежие геморрагии в сетчатой оболочке зарегистрированы не были, а через месяц в прежнем объеме отек сохранился только в 25,0% глаз, а в остальных случаях он уменьшился. К 3-му месяцу наблюдения в 40,0% глаз были отмечены явления рубцевания и положительная динамика по дальнейшему уменьшению степени выраженности отека сетчатки при сохранении его в прежнем объеме в 60% глаз. Через 6 месяцев рубцевание либо уплощение СНМ отмечалось во всех глазах и только в 30,0% глаз сохранялся легкий отек сетчатки.
Аналогичные изменения по данным офтальмоскопии и ФАГ претерпевали СНМ и при миопической макулопатии. До выполнения ФДТ у пациентов регистрировались СНМ различных параметров с отеком и кровоизлияниями в сетчатке. Сеанс ФДТ привел к тому, что появления свежих геморрагий через 7 дней наблюдения не наблюдалось, а через 1 месяц было также отмечено уменьшение экссудативных явлений. В частности, отек сетчатки уменьшился в различной степени во всех пролеченных глазах (100,0%). При наблюдении
Таблица 3 - Динамика светочувствительности сетчатки в центральной 30о зоне по данным статической периметрии после проведения фотодинамической терапии у больных с экссудативной ________________________________________ЦИХД и с ММ_________________________________________
Светочувствительность сетчатки
До лечения Через 7 дней Через 1 месяц Через 3 месяца Через 6 месяцев
DS: Центральная инволюционная хориоидальная дистрофия
Среднее значение свето-чувствительности 205,79±79,8 217,26±71,8 212,05±66,9 204,63±74,3 205,1±71,5
DS: Экссудативная миопическая макулопатия
Среднее значение свето-чувствительности 275,1±56,1 298,6±76,0 277,2±48,6 252,2±54,1 268,7±53,5
к 3-му месяцу появились признаки рубцевания, уплощения СНМ, а к 6 месяцу наблюдения во всех глазах были выявлены признаки рубцевания СНМ, причем в одном из глаз - с остаточными экссудативными изменениями.
До проведения ФДТ по данным ФАГ у всех больных с ЦИХД имелось просачивание флюоресцеина с накоплением его в поздние фазы. Через 1 месяц после терапии произошла окклюзия СНМ на 50,0% в 70,0% глаз, на 75,0% - в 20,0% и только в 10,0% глаз была достигнута полная окклюзия. Через 3 месяца 50,0% окклюзия была получена в 55,0% глаз, на 75,0% - 10,0% случаев, а полная окклюзия выявлена в 35,0% глаз.
Обобщая результаты ФДТ с использованием препарата Фотолон, можно сделать вывод о наличии положительного эффекта в во всех клинических наблюдениях с полной стабилизацией развития СНМ как при экссудативной ЦИХД, так и при экссудативной ММ.
В обеих группах больных с экссудативной ЦИХД и с экссудативной миопической макулопатией при проведении фо-тодинамической терапии не было зарегистрировано каких-либо нежелательных эффектов. Применение Фотолона при лечении больных различными формами суб-ретинальных неоваскулярных мембран не оказывает отрицательного влияния на основные показатели биохимического и гематологического анализов крови. При исследовании общего анализа мочи не отмечено заметных отклонений от нормы и по основным контролируемым показателям: общий белок; глюкоза; лейкоциты; эритроциты, и по таким как: эпителиальные клетки; соли; клетки почечного эпителия.
Полученные результаты свидетельствуют об удовлетворительной эффективности препарата Фотолон при проведении ФДТ как у больных экссудативной ЦИХД, так и при экссудативной ММ.
Эффективность, переносимость и безопасность ФДТ с ФС Фотолон у больных с цервикальной интраэпителиальной дисплазией I-III ст.
Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (ЦИН) занимают одно из веду-
щих мест в структуре гинекологической патологии и представляют собой риск развития рака шейки матки. По данным ВОЗ, переход подобной дисплазии в рак in situ длится около 3-8 лет, после чего в течение 10-15 лет развивается микроинвазивный рак. Поэтому одним из основных в комплексе профилактических мероприятий по развитию рака шейки матки (РШМ) является своевременное выявление и лечение неопухолевых заболеваний шейки матки.
Различают первичную и вторичную профилактику РШМ. Первичная профилактика состоит в предупреждении заболеваний, передающихся половым путем, воздержании от раннего начала половой жизни, отказе от курения, использовании с целью контрацепции механических барьерных средств. Вторичная профилактика заболевания заключается в выявлении и устранении предраковых заболеваний. С этой целью в нашей стране и за рубежом применяют, как правило, деструктивные методы лечения цервикальных интраэпители-альных неоплазий. К ним относятся диатермокоагуляция, криодеструкция и лазерное выпаривание атипических участков влагалищной части шейки матки.
По данным российских исследователей частота рецидивов после диатермокоагуляции достигает 55%, а частота осложнений - около 30%. Как во время проведения манипуляции, так и в период отторжения струпа, в 15% наблюдений отмечалось кровотечение. Тяжелыми осложнениями лечения являются стенозы, стриктуры цервикального канала, имплантаци-онный субэпителиальный эндометриоз (до 40% случаев), нарушения менструального цикла, обострение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, болевой синдром, длительное течение ре-паративных процессов, а также образование экстравазатов, телеангиоэктазий и су-бэпителиальных гематом.
Криохирургический метод основан на использовании низких температур для деструкции патологически измененных тканей шейки матки. Эффективность криолечения в среднем составляет 67% и зависит от площади деструкции. В частности, положительный эффект наблюдается
в 88% - при поражении менее 1/4 эктоцер-викса, 70% - при поражении 1/2 эктоцер-викса и только 11% - при лечении 2/3 и более площади эктоцервикса. К недостаткам метода относятся невозможность удаления локального патологического участка при минимальной травматизации окружающих неповрежденных тканей, болезненные ощущения после терапии, обильные водянистые выделения из влагалища (лимфорея) в течение нескольких недель, укорочение шейки матки на 10-50%, относительно высокая частота рецидивов ЦИН (до 20%). Кроме того, у 13% больных возникает эндометриоз шейки матки.
Общим недостатком всех деструктивных методов лечения является отсутствие возможности получения препарата для гистологического исследования. Кроме того, при выполнении криодеструкции и диатермокоагуляции невозможно точно контролировать глубину воздействия. По этим причинам, не всегда своевременно диагностируются тяжелая дисплазия или рак, которые могут оказаться вне сферы деструкции. Помимо этого, ни один из современных методов лечения не приводит к полному излечению от папилломавирус-ной инфекции. Локальное воздействие не избавляет пациентку от вируса папилломы человека (ВПЧ) из-за значительного числа мультифокальных поражений и наличия скрытого компонента, что обусловливает наступление рецидива заболевания.
Учитывая механизм вирусного канцерогенеза в развитии патологии шейки матки, необходим активный поиск новых методов и лекарственных средств для противовирусного воздействия. В ряде ведущих стран мира в последние несколько лет начали использовать метод ФДТ для лечения дисплазий шейки матки. Так, ряд авторов использовали местно 5-аминолевулиновую кислоту (5-АЛК) в виде геля. Положительный эффект после применения 5-АЛК отмечен лишь у 30% больных ЦИН ТТ-ТТТ [14,16]. В работе [17] опубликованы результаты лечения с поли-гематопорфирином пациенток с ЦИН ТТ-ТТТ, инфицированных вирусом папилломы человека. Через 6 мес. после сеанса ФДТ полный эффект был получен у 90% боль-
ных, причем у 76% из них после лечения ВПЧ не определялся.
В ходе продолжающегося клинического исследования, на сегодняшний день, однократные сеансы ФДТ с Фотолоном проведены 27 больным CIN II-III, двукратные - 3 женщинам, с признаками дисплазии шейки матки спустя 3 месяца после
ФДТ.
Во всех случаях через несколько минут после начала ФДТ было отмечено появление отека и гиперемии в зоне светового воздействия с постепенным нарастанием к концу сеанса лечения. За счет набухания участков пораженного эпителия происходило визуально определяемое четкое отграничение этих тканей от окружающих нормальных, для которых также наблюдались небольшие изменения в виде незначительной гиперемии и отека. Через сутки после ФДТ некротические изменения и количество очаговых внутрислизи-стых кровоизлияний в зоне фотодинамиче-ского воздействия значительно увеличилось. На протяжении последующей недели происходило постепенное формирование некротического струпа. В цервикальном канале отмечалось образование фибриновых пленок, частично закрывающих просвет шеечного канала. Реализация полного эффекта, в виде некроза тканей, обычно наступала к концу первой недели после лечения.
Через 3-4 недели происходило постепенное очищение зоны светового воздействия от некроза с четко визуализируемой границей между неизмененным и облученным эпителием. Завершение процессов эпителизации было зарегистрировано к 6-7 неделям после лечения.
Эффективность данного метода лечения оценивали спустя 3, 6 и 12 месяцев по данным расширенной кольпоскопии, морфологических методов исследования и результатам ПЦР - диагностики.
Полный клинический эффект в виде нормальной кольпоскопической картины и отсутствия цитологических признаков поражения шейки матки отмечен у 75% пациенток. Кроме того, у 73,8% из них была диагностирована полная эрадикация вируса папилломы человека.
Во всех клинических наблюдениях через 1 сутки и 7 суток после лечения не выявлено отклонений от нормы в лабораторных показателях, ЭКГ, температуры тела и артериального давления. Согласно полученным эхографическим данным состояние органов малого таза (тело и шейка матки, яичники) соответствовало возрастным изменениям и фазе менструального цикла.
ВЫВОДЫ
Фотолон является эффективным средством для фотодинамической терапии злокачественных новообразований кожи, облигатных предраковых заболеваний кожи и слизистых оболочек, а также возрастной экссудативной миопической макуло-патии и центральной инволюционной хориоидальной дистрофии. Фотолон, применяемый в фотодинамической терапии злокачественных опухолей, цервикальных ин-траэпителиальных дисплазий, возрастной миопической макулопатии и центральной инволюционной хориоидальной дистрофии, при внутривенном капельном введении хорошо переносится больными и не вызывает существенных побочных эффектов и осложнений. Полученные данные свидетельствуют о хорошей переносимости и достаточной диагностической и терапевтической эффективности фотосенсибилизатора Фотолон и позволяют рекомендовать его для широкого клинического применения в качестве средства для фото-динамической терапии злокачественных опухолей, цервикальных интраэпители-альных дисплазий, возрастной миопической макулопатии и центральной инволюционной хориоидальной дистрофии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Westermann, P. Long circulating halflife and high tumor selectivity of the photosensitizer meta-tetrahydroxyphenylchlorin conjugated to polymer / Р.Westermann [et al];. - Int. J. Cancer - 1998. - 76. - P. 842850.
2. Gorvernatore, M. Targeted photodestruction of human colon cancer cells using charged 17.1A chlorin e6 immunoconjugates /
М. Gorvernatore [et al];. - Br. J. Cancer -
2000. P.56-64.
3. Barel, A. Role of high, low-and very low-density lipoproteins in the transport and tumor-delivery of hematoporphyrin in vivo / А. Barel [et al];. - Cancer Lett. 1986. - 32. -P.145-150.
4. Damoiseau, X. Increase of photosensitizing efficiency of the bacteriochlorin a by liposomes-incorporation / Х. Damoiseau [et al];. - J. Photochem. Photobiol. B Biol. -
2001. - P. 50-60.
5. Akhlynina, T.V. Insulin-mediated intracellular targeting enhances the photodynamic activity of chlorin e6 / T.V. Akhlynina [et al];. - Cancer Res. - 1995. - 55. -P. 10141019.
6. Labib, A. Biodegradable nanospheres containing phthalocyanines and naphthtalo-cyanines for targeted photodynamic tumor therapy / A. Labib [et al];. - Pharm. Res. 8 (1991). - Р. 1027-1031.
7. QLT PhotoTherapeutics Inc. Clinical study report - BPD OCR 001. Verteporfin for injection. An open, multicenter, noncontrolled phase I/II study of the treatment of choroidal neovascularization using photodynamic therapy with liposomal BPD-MA (verteporfin). 1999.
8. Hamblin, M.R. Pegylation of a chlo-rin(e6) polymer conjugate increases tumor targeting of photosensitizer / M.R. Hamblin [et al];. - Cancer Res. - 1999. - 61. - P. 71557162.
9. Peterson, C.M. Combination chemotherapy and photodynamic therapy with N-(2-hydroxypropyl) methacrylamide copolymer-bound anticancer drugs inhibit human ovarian carcinoma heterotransplanted in nude mice / C.M. Peterson [et al];. - Cancer Res. - 1996. -56. - P. 3980-3985.
10. Composition for photodynamic therapy of malignant neoplasms Photolon. Patent of Republic of Belarus / Р.Т. Petrov. - No. 5651 of 04.08.1999.
11. Sahai, D. Metabolically convertible lipophilic derivatives of pH-sensitive amphi-pathic photosensitizers / D. Sahai [et al];. -Photochem Photobiol. - 1993. - 58. P. 803808.
12. Новый фотосенсибилизатор Фотолон: физико-химические и медико-
биологические свойства / Материалы IX Международной конференции по химии порфиринов и их аналогов. П.Т. Петров, Г. А. Исаков. - Суздаль. 2003.
13. Isakau, H.A. HPLC study of chlorin e6 and its molecular complex with polyvinylpyrrolidone, Biomedical chromatography, in press / H.A. Isakau [et al];. - 2006.
14. Barnett, A. A randomised, doubleblind, placebo-controlled trial of photodynamic therapy using 5-aminolevulinic acid for the treatment of cervical intraepithelial neoplasia / А. Barnett [et al];. - Int. J. Cancer. -2003. - 103. - P.829-832.
15. Пархоц, М.В. Спектральнолюминесцентные исследования фотосенсибилизатора Фотолон в модельных средах и крови онкологических больных / М. В. Пархоц [и др.];. - Журн. прикл. спектр. -2003. - 70. - С. 816-821.
16. Hillemanns, P. Photodynamic therapy in women with cervical intraepithelial neoplasia using topically applied 5-aminolevulinic acid / P. Hillemanns [et al];. - Int. J. Cancer. 1999. - 81. P. 34-38.
17. Ichimura, H. Eradication and reinfection of human papillomavirus after photodynamic therapy for cervical intraepithelial neoplasia / H. Ichimura [et al];. - Int. J. Clin. Oncol. - 2003. - 8. - Р. 322-325.
SUMMARY P.T. Petrov, T.V. Thruhachova,
S.V. Shlyakhtyn, G.A. Isakau,
L.N. Marchanko, Y.P. Istomin PHOTOLON - A REMEDY FOR
PHOTODYNAMIC AND DIAGNOSIS A CLINIGAL EXPERIENCE Photolon is a new photosensitiser developed in Scientific pharmaceutical center of RUE Belmedpreparaty. Photolon is authorized within the Ministry of Health of the Republic of Belarus and of Russian Federation and approved for clinical use as a remedy for photodynamic diagnostics and therapy of malignant tumors of skin and mucous membranes. At present several postmarketing clinical trials directed to extend application areas of the preparation. In current work the results of open multicentral clinical trials designed to evaluate therapeutic efficacy and safety of photosensitiser Photolon are pre-
sented. During the study photodynamic therapy was provided in 112 patients with tumors of skin and mucous membranes, in 30 patients with age-related myopic macular pathology and central involutional corroidal dystrophy and in 27 patients with cervical intraepithelial neoplasia of II-III grade. Complete response to applied therapy during the 1 year observation period was achieved in 91.2% of cases of cancers of skin and mucous membranes (varying 85-95% depending of nosological type of tumor), in 100% of patients with age-related myopic macular pathology and central involutional chorroidal dystrophy and in 75% of cases of cervical intraepithelial dysplasia. Partial response was observed in 8.9% of patients with cancers of skin and mucous membranes; in 25% of patients with cervical intraepithelial neoplasia. The data obtained indicate that Photolon is well tolerable by patients and possesses high diagnostic and therapeutic efficiency allowing to recommend this medication for wide clinical use as a remedy for photodynamic therapy of malignant skin tumors and mucous membranes, cervical intraepithelial neoplasia, age-related myopic macular pathology and central involutional chorroidal dystrophy.
Поступила 20.12.2006г
