CC BY
146
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Фотодинамическая терапия в профилактике ВПЧ-ассоциированных рецидивов начального рака шейки матки
Новикова Е.Г., Московский научно-исследовательский онкологический институт
Трушина О.И. им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «Научный медицинский
исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва
Цель исследования - оценить противовирусную эффективность фотодинамической терапии (ФДТ) в профилактике рецидивов начального рака шейки матки.
Материал и методы. ФДТ культи шейки матки с отечественным препаратом аласенс была выполнена на втором этапе лечения после высокой конусовидной ампутации шейки матки 60 больным cr in situ и 40 женщинам с раком шейки матки стадии IA1. Средний возраст пациенток составил 35,6±3,7 года. Идентификацию и дифференциацию ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ) выполняли качественными - с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) - и количественными (ПЦР RT, Hybrid Capture II) методами детекции вирусного генома. Обнаружение в цервикальном соскобе ДНК ВПЧ являлось показанием к ФДТ культи шейки матки с препаратом аласенс (20% мазь) в дозе 0,1 мг/см2. Противовирусную эффективность ФДТ оценивали по следующим критериям: полный эффект - полная эрадикация ДНК ВПЧ, отсутствие вирусной нагрузки; без эффекта - отсутствие эрадикации всех типов ДНК ВПЧ и снижение значений вирусной нагрузки.
Результаты. Распространенность типов ВПЧ была представлена следующим образом: 16-й - 58,9%, 18-й - 12,8%, 31-й - 10%, 45-й - 7%, 33-й - 4,5%, 35-й - 3,8%, 56-й - 2,6%, 58-й - 0,2% (p<0,05). ВПЧ16 в виде монотипа определялся значительно чаще (73%) по сравнению с 18-м (16%), 33-м (7%) и 45-м (3%) монотипами. Полная эрадикация ДНК ВПЧ достигнута у 94% пациенток, в остальных 6% наблюдений противовирусный эффект отсутствовал. В тех случаях, где элиминация вирусного генотипа не была зарегистрирована, отмечено инфицирование несколькими типами ВПЧ, в основном представленными 16-м и 18-м штаммами вируса, в ассоциации друг с другом или с другими типами вирусов. Показатель средней концентрации вирусных гетерокопий составил 1224+86, после лечения - 68+34. Рецидивы заболевания развились в 3% клинических наблюдений.
Выводы. ФДТ культи шейки матки после органосохранного лечения обеспечивает выраженный противовирусный эффект, одновременно являясь профилактикой развития вирус-ассоциированных рецидивов заболевания. Разработанная методика ФДТ культи шейки матки может быть рекомендована с противовирусной целью после ножевой ампутации, лазерной, электро-, радиоволновой эксцизии и конизации шейки матки, а также как альтернативный диатермо- и радиокоагуляции, криодеструкции, лазерной вапоризации метод лечения цервикальной папилломавирусной инфекции.
Ключевые слова:
рак шейки матки, фотодинамическая терапия, аласенс, ВПЧ, вирусная нагрузка, рецидив
Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. № 1. С. 34-43.
Статья поступила в редакцию: 25.11.2017. Принята в печать: 22.12.2017.
п,
I
Photodynamic therapy in prevention of early cervical cancer HPV-related relapses
Novikova E.G., Trushina O.I. Moscow Scientific Oncological Institute named after P.A. Herzen -
a branch of the Scientific Medical Research Radiological Center, Moscow
The aim of the study was to evaluate antiviral efficacy of photodynamic therapy (PDT) in prevention of early cervical cancer relapses.
Material and methods. Cervical stump PDT with domestic remedy alasens administration was performed in the second stage of treatment after high cone-shaped cervicectomy that was performed to 60 patients with cr in situ and to 40 women with stage IA1 cervical cancer. Average age of patients was 35.6+3.7 years. Identification and differentiation of human papillomavirus (HPV) DNA was performed by qualitative methods - polymerase chain reaction (PCR) - and quantitative methods (PCR RT, Hybrid Capture II) for viral genome detection. HPV DNA detection in cervical scrapes was an indication for cervical stump PDT with alasens administration (20% ointment) at a dose of 0.1 mg/cm2. PDT antiviral efficacy was evaluated according to the following criteria: entire effect - HPV DNA complete eradication, lack of viral load; without effect - lack of all types of HPV DNA eradication and viral load reduction.
Results. HHPV types prevalence was as follows: 16th - 58.9%, 18th - 12.8%, 31st - 10%, 45th - 7%, 33rd -4.5%, 35th - 3.8%, 56th - 2.6%, 58th - 0.2% (p<0.05). HPV16 in form of monotype was determined much more often (73%) compared with 18th (16%), 33rd (7%) and 45th (3%) monotypes. HPV DNA complete eradication was achieved in 94% of patients. There was no antiviral effect for the rest 6% of observations. In those cases where viral genotype elimination was not registered, several types of HPV contamination (mainly represented by 16th and 18th virus strains) in association with each other or with other types of viruses was notice. Indicator of viral heterocopies average concentration was 1224+86, and 68+34 after treatment. Relapses of the disease developed in 3% of clinical observations.
Conclusions. Cervical stump PDT after organ-preserving treatment provides an expressed antiviral effect, double as preventive measure of virus-associated disease recurrences progression. The developed methodology of cervical stump PDT can be recommended with an antiviral purposes after knife amputation, laser, electro-, radio-wave excision and conization of the cervix, as well as alternative diathermo- and radiocoagulation, cryodestruction, laser vaporization method of cervical papillomavirus infection treatment.
Keywords:
cervical cancer, photodynamic therapy, alasense, HPV, viral load, relapse
Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training. 2018; (1): 34-43.
Received: 25.11.2017. Accepted: 22.12.2017.
В течение многих десятилетий рак шейки матки (РШМ) продолжает оставаться в центре внимания ведущих отечественных и зарубежных онкологов. Неуклонный рост числа женщин со злокачественными новообразованиями шейки матки и выраженная тенденция к омоложению болезни свидетельствуют об актуальности поиска, разработки и внедрения новых подходов к профилактике, диагностике и лечению РШМ. В успешной реализации этих задач важная роль отводится этиологическому фактору цервикального канцерогенеза - вирусу папилломы человека (ВПЧ), ДНК которого обладает высокой онкогенной потенцией и обнаруживается в 99,7% случаев РШМ [1, 15].
Не менее важным направлением современной онкологии является профилактика рецидивов цервикальных интраэпи-телиальных неоплазий (CIN) и раннего РШМ после органо-сохранного лечения. Возобновление опухолевого процесса может указывать на ведущий фактор в стимулировании про-
цессов пролиферации эпителия - ВПЧ [3]. Этот вирусный агент способен инициировать развитие рецидивов CIN и начального РШМ в течение первых 3 лет после основного лечения, их частота, по данным ряда авторов, вариабельна и составляет 15-75% [5, 11, 19, 20]. В рецидивных опухолях степень тяжести морфологических изменений наиболее выражена по сравнению с состоянием эпителия до лечения [7, 15].
Методы лечения CIN и раннего РШМ условно можно разделить на 2 вида: деструктивные (диатермо- и радиокоагуляция, криодеструкция, лазерная вапоризация) и хирургические (ножевая, лазерная, электро- и радиоволновая конизация) [7, 11]. Эти лечебные мероприятия снижают риск развития цервикальных рецидивов, однако он остается высоким в силу отсутствия целенаправленного патогенетически обусловленного воздействия на папилломавирусы без учета особенностей жизненного цикла ВПЧ и физического статуса вирусного генома. В результате штаммы вируса со-
храняются и персистируют во внешне неизмененных тканях, окружающих край резекции или деструкции, а также в зоне некроза [7, 10, 18].
Причины сохранения вирусной инфекции после лечения:
■ отсутствие точечных воздействий на мультифокаль-ные очаги ВПЧ со скрытой латентной и субклинической формами папилломавирусной инфекции (ПВИ), переходный эпителий, очаги метаплазированного плоского эпителия в цервикальном канале;
■ недостаточная глубина деструкции с разрушением только поверхностного эпителия без санации клеток базального слоя, где расположен резервуар активно размножающихся вирусов, а также уничтожение клеток с эписомальной формой ВПЧ без разрушения интегрированных форм генома вируса [8, 17].
В совокупности указанные факторы сохранения ВПЧ после первичного лечения ведут к реактивации латентной инфекции до субклинической и клинической форм вирусного генома, экспрессии паповавирусов в окружающие ткани, что обусловливает достаточно высокий риск рецидивов CIN и начального РШМ [4]. Именно пациентки с латентной формой инфекции представляют группу риска по развитию цервикальных рецидивов [2, 14]. К причинам возобновления заболевания следует отнести и неэффективность иммуномодулирующих препаратов при длительности инфицирования более 1 года, когда вирус уже интегрирован в геном клетки и вероятность эрадикации низкая [9].
Таким образом, вирусная концепция цервикального рака и ВПЧ-ассоциированный характер ранних стадий РШМ диктует необходимость пересмотра традиционных подходов к лечению предопухолевой и начальной опухолевой патологии шейки матки, поиска новых эффективных патогенетически обоснованных методов элиминации вирусного генома с воздействием на факторы риска злокачественной прогрессии ПВИ, что значительно снизит риск цервикальных рецидивов.
Материал и методы
В качестве одного из перспективных методов противовирусной терапии и, соответственно, профилактики цервикальных ВПЧ-ассоциированных рецидивов рассматривают фотодинамическую терапию (ФДТ). Метод основан на избирательном накоплении фотосенсибилизатора (ФС) в злокачественных клетках и взаимодействии этого лекарственного препарата с излучением света определенной длины волны и инициацией серии фотофизических процессов, ведущих к повреждению и/или разрушению структур опухоли [13]. В отделении гинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена в клинических исследованиях с CIN II и CIN III при оценке противоопухолевой эффективности ФДТ был зарегистрирован значительный противовирусный эффект (94%), оценка которого в начале работы не входила в задачи исследования. Мы преследовали своей целью только изучение частоты распространенности высокоонкогенных гентотипов ВПЧ у женщин с начальными опухолевыми изменениями в шейке матки. Однако, когда появились данные об эрадикации ВПЧ, а это
стало случайной находкой, встал вопрос об оценке не только противоопухолевой, но и противовирусной эффективности ФДТ.
Сроки выполнения исследования - 2008-2016 гг.
При отборе пациенток для выполнения ФДТ культи шейки матки после органосохранного лечения были приняты следующие критерии включения: возраст старше 18 лет, морфологическая верификация cr in situ, РШМ стадии IA1 в удаленном конусе шейки матки, гистологический вариант - плоскоклеточный рак (GI), молекулярно-биологическая идентификация ВПЧ, сохраненная функция печени и почек.
Критерии исключения: инвазивный РШМ (по данным планового морфологического исследования удаленного конуса шейки матки), воспалительные заболевания гениталий с подострым и острым течением, стеноз оставшейся части цервикального канала, сопутствующие заболевания печени, сопровождающиеся повышением активности трансаминаз.
ФДТ культи шейки матки с отечественным препаратом аласенс проведена во втором этапе комбинированного лечения после высокой конусовидной ампутации шейки матки 60 пациенткам с cr in situ и 40 больным РШМ стадии IA1 (средний возраст женщин - 35,6±3,7 года). Среди факторов риска ПВИ, способствующих активации вируса и прогрессии клеточных изменений в цервикальном эпителии, следует отметить молодой возраст (более половины женщин 25-36 лет), раннее начало половой жизни до 16 лет (40%), большое число половых партнеров (53,5%), инфицирован-ность бактериальной и вирусной флорой (18,2%), прием оральных контрацептивов (5%), массовое курение и незащищенный секс практически в каждом клиническом случае.
Идентификацию и дифференциацию ДНК ВПЧ во всех исследованиях выполняли несколькими методами детекции вирусного генома: качественными - с помощью полиме-разной цепной реакции (ПЦР) - и количественными (ПЦР RT, Hybrid Capture II). Качественный метод (ПЦР) проводился у всех пациенток при первичном обследовании, что позволило выделить вирус-позитивных женщин, установить частоту встречаемости различных типов ПВИ в зависимости от тяжести морфологических изменений в шейке матки, дать оценку противовирусной эффективности ФДТ, определить количество наблюдений с моно- и со смешанной инфекцией, выявить возрастные особенности инфицированных женщин.
Количественные методы исследования вирусной нагрузки выполнены с целью изучения активности вирусного генома в стимуляции пролиферации эпителия у больных с начальным РШМ, сопоставления значений концентрации вируса с тяжестью морфологических изменений, оценки и контроля противовирусной эффективности ФДТ в зависимости от генотипа, моно- или микс-инфицирования и вирусной нагрузки.
С помощью метода ПЦР в реальном времени (ПЦР RT) можно количественно оценить экспрессию тех или иных генов в образце, нормируя количество вируса на количество клеток человека, поэтому в качестве единицы измерения используется логарифм копий ДНК ВПЧ на 105 эпителиальных клеток (Lg/105 клеток). Метод Hybrid Capture II (Digen-тест) определяет клинически значимую концентрацию вируса
генокопий ВПЧ в единице объема. Цифровой результат представляет собой относительную оценку степени превышения клинически значимого порогового уровня (этот порог оценивается как концентрация 100 тыс. генокопий/мл, или 1 мг/мл). Показатель активности вирусного генома в стимуляции пролиферации эпителия ниже этого значения означает, что в цервикальном образце не обнаружено присутствие ни одного генотипа высокого онкогенного риска ВПЧ в клинически значимой концентрации. Считается, что при показателях уровня ДНК ВПЧ >100 тыс. генокопий/мл вероятность развития патологического процесса высока, ниже - низка.
Диагностический соскоб на вирусологическое исследование для оценки противовирусной эффективности ФДТ выполняли не только из цервикального канала и зоны резекции, но и из прилежащих и окружающих шейку матки слизистых свода влагалища, в которых может персистиро-вать ВПЧ - сильнейший канцероген и ключевой фактор рецидивов заболевания.
Обнаружение в цервикальном соскобе ДНК ВПЧ было показанием к ФДТ культи шейки матки с препаратом аласенс. От повторного теста на ДНК ВПЧ через 3-4 нед после лечения решено было отказаться, так как после удаления патологических изменений в цервикальном эпителии и, соответственно, клинических форм жизнедеятельности ВПЧ папилломави-русы в основном принимают латентное течение, не определяемое молекулярно-биологическими методами детекции ВПЧ. Однако в первые 3 года ВПЧ может активизироваться и перейти в субклиническую и клиническую формы с индуцированием ВПЧ-ассоциированных рецидивов. Лечение проводили на 6-8-й день менструального цикла. Интервал времени между двумя этапами лечения составлял 3-4 нед и зависел от сроков эпителизации в зоне хирургического вмешательства.
Исследования по идентификации и типированию ДНК ВПЧ в цервикальных мазках проводили в течение первого года наблюдения каждые 3 мес, второго года - 2 раза в год и в последующие годы - 1 раз в год. Количественные характеристики вирусного генома исследовали через 3, 6, 12 мес после лечения, в последующие годы - только при идентификации высокоонкогенных генотипов ДНК ВПЧ.
Противовирусную эффективность ФДТ оценивали по следующим критериям:
■ полный эффект - полная эрадикация ДНК ВПЧ, отсутствие вирусной нагрузки;
■ без эффекта - отсутствие эрадикации всех типов ДНК ВПЧ и снижения значений вирусной нагрузки.
При разработке методики ФДТ культи шейки матки учитывали необходимость облучения не только ее покровного эпителия, но и оставшейся после высокой конусовидной ампутации шейки матки части цервикального канала, а также сводов влагалища. Такой подход обеспечивает воздействие не только на зону резекции или деструкции, но и на внешне неизмененные ткани, окружающие опухолево измененную шейку матки.
ФДТ культи шейки матки выполняли с препаратом аласенс в дозе 0,1 мг/см2, который в виде 20% мази аппликационно наносили на культю шейки матки с захватом сводов влага-
лища за 6 ч до лечения (время экспозиции). Больным рекомендовали соблюдать световой режим в течение 48 ч, т.е. избегать контакта открытых участков тела с солнечным или электрическим светом, пользоваться солнцезащитными кремами и применять антиоксидантные препараты в течение 2-3 сут.
В качестве источника светового излучения использовали диодный лазер «ЛФТ-630-01-БИ0СПЕК», регистрационное удостоверение № 29/05020400/0616-00 от 27.07.2000 (Россия). Длина волны излучения соответствовала 635 нм, плотность энергии - 150 Дж/см2, плотность мощности -150-250 мВт/см2, глубина проникновения света в терапевтической дозе - 4-5 мм.
ФДТ цервикального канала осуществляли гибким моноволоконным кварцевым световодом с цилиндрическим диффузором, дающим матрицу света на 360%, и длиной, соответствующей протяженности эндоцервикса (от 1 до 1,5 см). Фотодинамическое воздействие на влагалищную порцию культи шейки матки проводили дистанционно с использованием световода с линзой диаметром 1,5-2 см, перпендикулярно подведенной к органу. Использовали полипозиционную методику облучения, начиная с области маточного зева, последовательно перемещая световое пятно вдоль всей поверхности культи шейки матки с обязательным перекрыванием края каждого предыдущего светового пятна и широким захватом сводов и стенок влагалища (рис. 1).
Реакция цервикального эпителия в зоне фотодинамического воздействия представляла собой незначительный отек и легкую гиперемию тканей (рис. 2) с развитием пленчатого некроза на 2-3-е сутки без существенного нарастания этих явлений в последующие дни (рис. 2А). Процессы эпителизации завершались к 13-15-му дню лечения (рис. 2Б).
Ни в одном клиническом наблюдении локальное введение аласенса не вызвало побочных или местных аллергических реакций, переносимость фармпрепарата была удовлетворительной. Сеанс ФДТ был безболезненным, в первые минуты лазерного облучения наблюдалось легкое жжение, обусловленное фотохимической реакцией между локально введенным препаратом и лазерным облучением, что приводит к снижению уровня фотосенсибилизатора и, соответственно, фотохимическому потреблению кислорода. Кожная фототоксичность в виде фотодерматоза не отмечена ни в одном наблюдении.
Все пациентки (п=230) после ФДТ шейки матки или ее культи оставались под динамическим наблюдением, сроки которого варьировали от 1 года до 8 лет (медиана - 4,9 лет). Результаты исследования использованы в качестве критериев оценки противовирусной эффективности ФДТ культи шейки матки с препаратом аласенс.
Результаты
Исследование общей распространенности типов ВПЧ, которая складывается из суммы частоты встречаемости вируса в виде монотипа и ассоциации его с другими типами, выявило значительную долю женщин, инфицированных 16-м (58,9%) типом (р<0,05). Остальные типы по частоте распространенности распределились следующим образом: 18 - 12,8%,
Цилиндрический диффузор /=1 см
Макролинза d=1,5-2 см
Рис. 1. Методика фотодинамической терапии культи шейки матки
Рис. 2. Эпителизация тканей в зоне фотодинамической терапии культи шейки матки с препаратом аласенс: А - на 2-е сутки; Б - на 15-е сутки
31 - 10%, 45 - 7%, 33 - 4,5%, 35 - 3,8%, 56 - 2,6%, 58 - 0,2%. В незначительном количестве случаев идентифицированы 39, 48, 51 и 52 типы. Полученные данные совпадают с широкомасштабными эпидемиологическими исследованиями, в которых в развитии РШМ установлена ведущая роль вы-сокоонкогенных генотипов ВПЧ, среди которых 16-й и 18-й встречаются в 70% случаев.
Больных, инфицированных двумя и более типами ВПЧ, оказалось достоверно больше (62,8%), чем одним типом (37,2%) (р=0,000006), при этом частота множественных типов вирусного генома не зависела от распространенности начального опухолевого процесса (р<0,05). ВПЧ16 в виде монотипа был идентифицирован значительно чаще (73%) по сравнению с 18-м (16%), 33-м (7%) и 45-м (3%) монотипами, различия достоверно значимы (р<0,01). Различий в частоте инфицирования ВПЧ 16-го и 18-го типов в обеих группах наблюдений не выявлено, что свидетельствует о высоком риске атипических изменений при персистенции этими типами вируса.
В возрастной категории до 40 лет больных, инфицированных несколькими типами ППЧ, было больше (75,6%), чем в группе женщин старшего возраста (24,4%). Данный факт можно связать с более высокой сексуальной активностью в репродуктивном возрасте. Частота встречаемости ВПЧ 16-го типа была примерно одинакова у больных репродуктивного, пре- и постменопаузального возрастов, соответственно в 88,2%; 86,7% и 86,3% случаев, что указывает на ведущую этиологическую роль 16-го типа ВПЧ в индуцировании злокачественной трансформации в цер-викальном эпителии независимо от возрастных особенностей. Множественные типы ПВИ идентифицированы у больных с cr in situ и РШМ стадии 1А1 соответственно в 70,6 и в 70,4% случаев.
Противовирусная эффективность ФДТ была оценена методом ПЦР в 100 клинических наблюдениях. Полная эради-кация ДНК ВПЧ достигнута у 94% пациенток. В тех случаях, где элиминация вирусного генотипа не была зарегистрирована, отмечалось инфицирование несколькими типами ВПЧ,
в основном представленными 16-м и 18-м штаммами вируса в ассоциации друг с другом или с другими типами вирусов.
В 65 клинических наблюдениях вирусная нагрузка и противовирусная эффективность ФДТ была оценена с использованием метода ПЦР RT, который позволяет одновременно исследовать количественные характеристики ВПЧ и структуру ДНК ВПЧ с распределением его штаммов по генитальным филогенетическим группам: А9 (16, 31, 33, 35, 52, 58 типы), А7 (18, 39, 45, 59 типы), А5 (51-й тип) и А6 (56-й тип). Чаще концентрация вируса достоверно имела место в наблюдениях, в которых идентифицированы типы ВПЧ, входящие в группу А9 (55,9%), реже - А7 (36,9%) и в минимальном количестве наблюдений - А6 (7,2%) (p<0,05). 16-й тип в виде монотипа зарегистрирован в большем проценте случаев (53,8%), практически в 2 раза реже - 18-й. Ассоциация 16-го и 18-го типов выявлена чаще по сравнению с другими вариантами смешанной инфекции (табл. 1).
Клинически малозначимое количество ВПЧ не зарегистрировано ни в одном клиническом наблюдении (<3Lg/105 клеток). Клинически значимое количество ВПЧ (<5Lg/105 клеток) выявлено менее чем у половины женщин (46,2%), в остальных случаях (53,8%) отмечалась повышенная вирусная нагрузка (>5Lg/105 клеток) (табл. 2). Полученные данные отражают индукцию ВПЧ опухолевой трансформации в клеточном геноме по мере повышения вирусной нагрузки, что, вероятно, связано с трансформирующим потенциалом ВПЧ, ведущим к прогрессированию морфологических изменений в цервикальном эпителии (Dhanawada K.R., Garrett L., Smith P. еt.aL., 2009).
В 93,8% случаев после ФДТ была достигнута полная эра-дикация ВПЧ, в остальных наблюдениях, где имела место повышенная вирусная нагрузка, она снизилась до клинически малозначимого уровня. Отрицательные значения концентрации ВПЧ выявлены во всех случаях инфицирования одним типом ВПЧ, тогда как при микс-инфекции достичь аналогичного результата удавалось не всегда. Эти данные свидетельствуют о зависимости темпов эрадикации ВПЧ не только от его генотипа, но и от моно- или от смешанной инфекции.
Таким образом, исследование вирусной нагрузки методом ПЦР RT позволяет дать количественную оценку экспрессии ВПЧ, которую можно рассматривать как один из прогностических факторов клинически значимой инфекции с высоким риском индуцирования вирус-ассоциированных изменений в цервикальном эпителии. Повышенная активность вирусного генома в стимулировании процессов пролиферации эпителия в большинстве случаев неинвазивного и инвазивного РШМ, вероятно, связана с интегрированной формой жизнедеятельности вируса, которая ведет к про-грессированию заболевания.
Активность вирусного генома в стимуляции пролиферации эпителия у 40 больных c начальными стадиями РШМ также оценивали методом Hybrid Capture II. Значения вирусной нагрузки варьировали в широких пределах. Показатель средней концентрации вирусных гетерокопий в исследуемой группе больных имел сверхпороговый уровень и составлял 1224+86*. В клинических наблюдениях с пер-систенцией 16-го типа вирусная нагрузка соответствовала 1441+89*, 18-го типа - 880+45*, 16, 18 типов - 1599+57*, 16, 18, 31, 35 типов - 1090+46*, 31, 33, 58 типов - 303+8*, 31, 33, 35, 45 типов - 495+0*. Наиболее высокая напряженность вирусного штамма была зарегистрирована в наблюдениях с двумя и более типами ВПЧ, особенно при ассоциации 16-го и 18-го типов друг с другом. В то же самое время вирусная нагрузка данных папилломавирусов в виде монотипа характеризовалась менее высокими значениями. Сравнительный анализ результатов ВПЧ тестирования до и после лечения показал статистически достоверно высокую эффективность метода в эрадикации вирусного генома и нейтрализации его активности в стимулировании процессов пролиферации эпителия (91,1%) (p<0,05). Значения этих показателей были снижены при множественной инфекции, особенно при персистенции 16-го и 18-го типов в сочетании друг с другом. У остальных женщин с продолжающейся персистенцией ВПЧ вирусная нагрузка характеризовалась клинически малозначимой концентрацией (8,9%), в основном это были случаи инфицирования более чем одним типом вируса. Независимо от уровня вирусной концентрации в исследованиях с одним типом вируса показатель экспрессии вирусной ДНК после фотодинамического воздействия соответствовал отрицательным значениям. Среднее значение вирусной нагрузки после лечения снизилось до 68+34. Значимых различий по количеству случаев с отрицательными значениями напряженности вирусного генома и степенью тяжести морфологических изменений в цервикальном эпителии не выявлено, что свидетельствует об отсутствии прямой корреляции между эффективностью фотодинамического воздействия на концентрацию вирусов и степенью атипической трансформации цервикального эпителия. В наблюдениях с продолжающейся активностью вирусного генома после фотодинамической деструкции был выполнен второй сеанс лечения с аласенсом и достигнут положительный противовирусный результат.
За время наблюдения у 97% женщин рецидивы заболевания и реинфицирование ВПЧ не отмечены. Большинство из них (85%) реализовали репродуктивную функцию и находятся под динамическим наблюдением онколога. Рецидивы заболевания зарегистрированы в 3% случаев через 3 и 4 года после хирургического лечения и ФДТ у 2 женщин
Таблица 1. Распределение типов вирусов по филогенетическим группам
Филогенетические | Генотипирование ДНК ВПЧ |
группы 16 16, 18 18 16, 18, 45 16, 31, 33, 35 31, 33, 56 16, 18, 35, 45 31, 33, 35, 58
n n n n n n n n
А9 (16, 31, 33, 35, 52, 58) 35 5 - 3 3 2 1 1
А7 (18, 39, 45, 59) 4 8 2 1 -
А5 (51), А6 (56) - - - - - - -
Таблица 2. Оценка противовирусной эффективности фотодинамической терапии (ФДТ) культи шейки матки
Характеристика До хирургического лечения После ФДТ
Количество пациентов 100
Возраст, лет 22-51
Диагноз
Cr in situ 60
РШМ IA1 стадии 40
Обследования
Тестирование ВПЧ методом ПЦР n=100
Положительный результат 100% ВПЧ 16 - 59,0%, 18 - 12,7%, 31 -10,0%, 45 - 7,0%, 33 - 4,5%, 35 - 3,8%, 56 - 2,6%, 58 - 0,2% 6%
Отрицательный - 94%
Среднее число копий ДНК 5,6±0,3*106 0,91±0,3х104
ПЦР в режиме реального времени (ПЦР RT) (n=65)
16 35*** -
16, 18 9*** 2*
18 8*** -
16, 18, 45 5*** 2*
16, 31, 33, 35 3*** -
31, 33, 56 2*** -
16, 18, 35, 45 2 -
31, 33, 35, 58 1** -
Hybrid Capture II (n=40) Вирусная нагрузка по типам - 1 единица равна 100 тыс. генокопий на 1 мл
16 1441±89* 0*
16, 18 1599 ±57* 73,5±56*
18 80±45* 0*
16, 18, 31, 35 1090±46* 57±0*
31, 33, 58 303±8* 0*
31, 33, 35, 45 495±0* 0*
Рецидивы 16, 18, 31, 45 CIN III (3%)
Примечание. * - клинически малозначимое количество ВПЧ (<3!^105 клеток); ** - клинически значимое количество ВПЧ (>5!^105 клеток); *** - повышенная вирусная нагрузка (>5!^105 клеток).
с преинвазивным и у одной - неинвазивным РШМ, где морфологический край резекции был интактен. В этих наблюдениях до лечения определялись высокоонкогенные генотипы 16-го и 18-го типов со сверхпороговыми значениями вирусной нагрузки (от 1441 до 1599), которая была нейтрализована одним сеансом ФДТ. Через 3 и 6 мес после завершения лечения результаты цитологического, вирусологического и кольпоскопического исследований были отрицательными. Женщины наблюдались у онколога нерегулярно, рекомендации по вакцинации против ВПЧ и вирусологическому обследованию полового партнера не были выполнены, а также не применялись барьерные меры противовирусной защиты во время сексуальных контактов. В цервикальных соскобах, взятых с культи шейки матки, при обнаружении рецидива заболевания идентифицированы 16-й, 18-й, 33-й и 45-й типы ВПЧ: в одном исследовании 16-й тип в ассоциации с 18-м и 45-м типами; во втором наблюдении - 18-й и 33-й типы; в третьем случае - 16-й, 33-й и 45-й типы. Вирусная нагрузка по данным ПРЦ RT во всех цервикальных образцах была повышена (>51д/105 клеток), что свидетельствует о высокой активности вирусного генома в стимулировании процессов пролиферации эпителия. При гистологическом исследовании биоптатов культи шейки матки во всех случаях диа-
гностированы CIN III, а также койлоцитоз. Таким образом, рецидивы РШМ ВПЧ-индуцированы. Отсутствие опухолевых изменений в резецированном крае конуса шейки матки, отрицательные результаты ВПЧ-тестирования после ФДТ, невыполнение рекомендаций по вакцинации может свидетельствовать о реинфицировании от полового партнера. Последний фактор и стал, по всей вероятности, учитывая этиологическую роль ВПЧ в цервикальном канцерогенезе, пусковым механизмом развития рецидива заболевания, сроки которого были ускорены по сравнению с таковыми при первичном течении болезни, где они варьируют от 8 до 10 лет. Эти данные согласуются с мнением Т.П. Лапцевич о значительной морфологической выраженности опухолевых изменений за небольшой промежуток времени с момента лечения.
Таким образом, исследование вирусной нагрузки позволяет не только повысить информативность диагностики, определить активность вируса в стимулировании процессов пролиферации эпителия, установить характер протекающего вирусного процесса, но и контролировать эффективность противовирусной терапии, а также своевременно предпринять лечебные меры для предупреждения малигнизации цервикального эпителия.
Сверхпороговые значения вирусной нагрузки свидетельствуют об интегративной форме жизнедеятельности вируса, когда противовирусные препараты неэффективны, так как вируса как такового в клетках нет. Следовательно, при обнаружении вирусной нагрузки необходимы деструктивные методы лечения, воздействующие на всю толщу эпителиального пласта и разрушающие его до базальной мембраны с резервуаром вирусных копий.
Результаты эффективности ФДТ в нейтрализации вирусной нагрузки свидетельствуют о правильно выбранной методике и режимов облучения (способ введения фотосенсибилизатора, дозы облучения и время экспозиции) достаточных для достижения значительных результатов противовирусного воздействия.
Отсутствие рецидивов заболевания на протяжении длительного периода наблюдения объясняется воздействием не только на ВПЧ, но и на вирусную нагрузку, что минимизирует риск активации вирусного процесса после излечения.
Заключение
ФДТ культи шейки матки после органосохранного лечения обеспечивает выраженный противовирусный эффект у вирус-позитивных пациенток, одновременно являясь профилактикой развития вирус-ассоциированных рецидивов заболевания. Наиболее высокие показатели эрадикации онкогенных типов ПВИ по сравнению с терапевтическими, хирургическими и физическими методами воздействия на ВПЧ, отсутствие реактивации инфекции на протяжении длительного периода наблюдения, вероятно, связаны с селективным накоплением фотосенсибилизатора в клетках, инфицированных ВПЧ, с их последующим прямым фототоксическим разрушением до базальных и парабазальных клеточных слоев, в которых происходит репликация вируса. Выраженный противовирусный эффект ФДТ объясняется точечным воздействием на мультифокальные очаги вирусного поражения не только при клинической, но и при субклинической и латентной формах ПВИ, облучением влагалищной порции шейки матки, переходной зоны и цервикального
канала, уничтожением клеток с интегрированной формой ВПЧ, когда противовирусные препараты не эффективны. В совокупности представленные факты ведут к значительному снижению вероятности возникновения рецидивов ПВИ, сокращению продолжительности противовирусной терапии и значительному снижению экономических затрат по сравнению со стандартными терапевтическими подходами.
Противовирусная эффективность ФДТ с препаратом аласенс - индуктором синтеза эндогенного протопорфи-рина IX (ПП IX) связана с аккумулированием ПП IX ВПЧ-инфицированными клетками с последующим фотохимическим разрушением латентных и субклинических форм ВПЧ с невидимой пролиферацией клеток, что обеспечивает эра-дикацию вирусного генома и является профилактикой развития рецидивов заболевания.
ФДТ культи шейки матки может быть рекомендована с противовирусной целью после ножевой ампутации, лазерной, электро-, радиоволновой эксцизии и конизации шейки матки, а также как альтернативный диатермо- и радиокоагуляции, криодеструкции, лазерной вапоризации метод лечения цервикальной ПВИ.
ФДТ не является профилактикой реинфицирования ПВИ, так как не вызывает стойкой активации клеточного иммунитета и, соответственно, выработку специфических антител. С целью профилактики реинфицирования и развития рецидивов заболевания показана вакцинация против ВПЧ. Одновременное обследование на инфицирование генитальными штаммами папилломавирусов половых партнеров женщин с ВПЧ-ассоциированной предопухолевой и начальной опухолевой патологией шейки матки позволяет значительно снизить риск полового пути передачи ПВИ и реинфицирования. Такой многоэтапный подход к профилактике рецидивов заболевания дает возможность не только излечить женщин от этого грозного заболевания, но и реализовать в будущем репродуктивную функцию.
Полученные данные противовирусной эффективности ФДТ представляют большой интерес в свете доказанной этиологической роли ВПЧ в цервикальном канцерогенезе.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Новикова Елена Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель гинекологического отделения отдела опухолей репродуктивных и мочевыводящих органов Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «Научный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России Е-шаН: [email protected]
Трушина Ольга Ивановна - доктор медицинских наук, старший научный сотрудник гинекологического отделения отдела опухолей репродуктивных и мочевыводящих органов Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «Научный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России Е-шаН: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Bedford S. Cervical cancer: physiology, risk factors and treatment // Br. J. Nurs. 2009. Vol. 18 (20). C. 80-84.
2. Waggoner S. Cervical cancer // Lancet. 2009. Vol. 361. P. 22172225.
3. Fu Y., Chen C., Feng S., Cheng X., Wang X., Xie X., Lu W. Residual disease and risk factors in patients with high-grade cervical intraepithelial neoplasia and positive margins after initial conization // Ther. Clin. Risk Manag. 2015. Vol. 11. P. 851-856.
4. Herfs M., Somja J., Howitt B.E., Suarez-Carmona M., Kustermans G., Hubert P. et al. Unique recurrence patterns of cervical intraepithelial neoplasia after excision of the squamocolumnar junction // Int. J. Cancer. 2015. Vol. 136. P. 1043-1052.
5. Jin J., Li L., Zhang F. Meta-analysis of high risk factors of residue or relapse of cervical intraepithelial neoplasia after conization // J. Biol. Regul. Homeost. Agents 2015; Vol. 29 (02) P. 451-458.
6. Ostojic D., Vrdoljak-Mozetic D., Stemberger-Papic S., Finderle A., Eminovic S. Cervical cytology and HPV test in follow-up after conisation or LLETZ // Coll. Antropol. 2010. Vol. 34 (1). P. 219-224.
7. Tyler L.N., Andrews N., Parrish R.S., Hazlett L.J., Korourian S. Significance of margin and extent of dysplasia in loop electrosurgery excision procedure biopsies performed for high-grade squamous intraepithelial lesion in predicting persistent disease // Arch. Pathol. Labor. Med. 2007. Vol. 131, N 4. P. 622-624.
8. Ruano Y., Torrents M., Ferrer F.J. Human papillomavirus combined with cytology and margin status identifies patients at risk for recurrence after conization for high-grade cervical intraepithelial neoplasia // Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2015. Vol. 36. P. 245-251.
9. Sach K.V., Kessis T.D., Sach F.P. Human papillomavirus investigation of patients with cervical intraepithelial neoplasia 3, some of whom progressed to invasive canser // Int. J. Gynecol. Pathol. 2010. Vol. 15. P. 127-130.
10. Santesso N., Mustafa R.A., Wiercioch W. et al. Systematic reviews and meta-analyses of benefits and harms of cryotherapy, LEEP, and cold knife conization to treat cervical intraepithelial neoplasia // Int. J. Gynecol. Obstet. 2016. Vol. 132. P. 266-271.
11. Wilkinson T.M., Sykes P.H.H., Simcock B. et al. Recurrence of high-grade cervical abnormalities following conservative management of cervical intraepithelial neoplasia grade 2 // Am. J. Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 212. P. 769. e1-7.
12. Wu J., Jia Y., Luo M., Duan Z. Analysis of residual/recurrent disease and its risk factors after loop electrosurgical excision procedure for high-
REFERENCES
1. Bedford S. Cervical cancer: physiology, risk factors and treatment. Br J Nurs. 2009; 18 (20): 80-4.
2. Waggoner S. Cervical cancer, Lancet. 2009; 361: 2217-25.
3. Fu Y., Chen C., Feng S., Cheng X., Wang X., Xie X., Lu W. Residual disease and risk factors in patients with high-grade cervical intraepithe-lial neoplasia and positive margins after initial conization. Ther Clin Risk Manag. 2015; 11: 851-6.
4. Herfs M., Somja J., Howitt B.E., Suarez-Carmona M., Kustermans G., Hubert P., et al. Unique recurrence patterns of cervical intraepithelial neoplasia after excision of the squamocolumnar junction. Int J Cancer. 2015; 136: 1043-52.
5. Jin J., Li L., Zhang F. Meta-analysis of high risk factors of residue or relapse of cervical intraepithelial neoplasia after conization. J Biol Regul Homeost Agents. 2015; 29 (02): 451-8.
6. Ostojic D., Vrdoljak-Mozetic D., Stemberger-Papic S., Finderle A., Eminovic S. Cervical cytology and HPV test in follow-up after conisation or LLETZ. Coll Antropol. 2010; 34 (1): 219-24.
7. Tyler L.N., Andrews N., Parrish R.S., Hazlett L.J., Korourian S. Significance of margin and extent of dysplasia in loop electrosurgery excision procedure biopsies performed for high-grade squamous intraepithelial lesion in predicting persistent disease. Arch Pathol Labor Med. 2007; 131 (4): 622-4.
grade cervical intraepithelial neoplasia // Gynecol. Obstet. Invest. 2016. Vol. 81 (4). Р. 296-301.
13. Xi L.F., Kiviat N.B., Wheeler C.M., Kreimer A., Ho J., Koutsky L.A. Risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 after loop electrosurgical excision procedure associated with human papillomavirus type 16 variants // J. Infect. Dis. 2007. Vol. 195 (9). Р. 1340-1344.
14. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. М. : Фолиант, 2002.
15. Гейниц А.В. и др. Фотодинамическая терапия. История создания метода и ее механизмы // Лазер. мед. 2007. Т. 11, № 3. С. 42-46.
16. Долгушина В.Ф., Абрамовских О.С. Распространенность различных типов вируса папилломы человека при патологии шейки матки // Акуш. и гин. 2011. № 4. С. 69-74.
17. Киселева В.И., Крикунова Л.И., Любина Л.В. Инфицирование вирусом папилломы человека и прогноз РШМ // Вопр. онкологии. 2010. № 2. С. 185-190.
18. Лапцевич Т.П., Истомин Ю.П., Чалов В.Н. Фотодинамическая терапия злокачественных опухолей: основы, история развития, перспективы. Обзор литературы. Минск, 2010. 12 с.
19. Минкина Г. Н., Калинина В.С., Гаврикова М.В. Постлечебный мониторинг цервикальных интраэпителиальных неоплазий // Журн. акуш. и жен. бол. 2011. Т. LX. № 1. С. 109-113.
20. Минкина Г. Н., Манухин И. Б., Гаврикова М.В. и др. Диагностика остаточных /рецидивных предраковых заболеваний шейки матки после электроэксцизии // Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2009. Т. 8, № 5. С. 23-27.
21. Подистов Ю.И., Лактионов К.П., Петровичев Н.Н., Брюзгин В.В. Эпителиальные дисплазии шейки матки (диагностика и лечение). М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. 136 с.
22. Сухих Г.Т., Прилепская В.Н. Профилактика рака шейки матки. Руководство для врачей. М. : МЕДпресс-информ, 2012. С. 20-39, 79-86.
8. Ruano Y., Torrents M., Ferrer F.J. Human papillomavirus combined with cytology and margin status identifies patients at risk for recurrence after conization for high-grade cervical intraepithelial neoplasia. Eur J Gynaecol Oncol. 2015; 36: 245-51.
9. Sach K.V., Kessis T.D., Sach F.P. Human papillomavirus investigation of patients with cervical intraepithelial neoplasia 3, some of whom progressed to invasive canser. Int J Gynecol Pathol. 2010; 15: 127-30.
10. Santesso N., Mustafa R.A., Wiercioch W., et al. Systematic reviews and meta-analyses of benefits and harms of cryotherapy, LEEP, and cold knife conization to treat cervical intraepithelial neoplasia. Int J Gynecol Obstet. 2016; 132: 266-71.
11. Wilkinson T.M., Sykes P.H.H., Simcock B., et al. Recurrence of highgrade cervical abnormalities following conservative management of cervical intraepithelial neoplasia grade 2. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212: 769: e1-7.
12. Wu J., Jia Y., Luo M., Duan Z. Analysis of residual/recurrent disease and its risk factors after loop electrosurgical excision procedure for high-grade cervical intraepithelial neoplasia. Gynecol Obstet Invest. 2016; 81 (4): 296-301.
13. Xi L.F., Kiviat N.B., Wheeler C.M., Kreimer A., Ho J., Koutsky L.A. Risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 after loop electrosurgical
excision procedure associated with human papillomavirus type 16 variants. J Infect Dis. 2007; 195 (9): 1340-4.
14. Bohman Ya.V. Guide to oncogynecology. Moscow: Foliant, 2002. (in Russian)
15. Geynits A.V., et al. Photodynamic therapy. The story of creation of the method and its mechanisms. Lazernaya meditsina [Laser Medicine]. 2007; 11 (3): 42-6. (in Russian)
16. Dolgushina V.F., Abramovskikh O.S. The prevalence of various types of human papilloma viruses in cervical pathology // Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2011; (4): 69-74. (in Russian)
17. Kiseleva V.I., Krikunova L.V. Lyubina L.V. Infection with human papilloma virus and prognosis of cervical cancer. Voprosy onkologii [Oncology Issues]. 2010. (2): 185-90. (in Russian)
18. Laptsevich T.P., Istomin Yu. P., Chalov V.N. Photodynamic therapy of malignant tumour: basis, history of the development, perspective. Literature review Minsk, 2010:12 p. (in Russian)
19. Minkina G. N., Kalinina V.S., Gavrikova M.V. Follow-up after treatment for cervical intraepithelial neoplasia. Zhurnal akusherstva i zhen-skikh bolezney [Journal of Obstetrics and Female Diseases]. 2011; LX (1): 109-13. (in Russian)
20. Minkina G. N., Manukhin I. B., Gavrikova M.V. et al. Diagnosis of remaining / recurrent precancerous diseases of the cervix after elec-troexcision. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii [Problems of Gynaecology, Obstetrics and Perinatology]. 2009; 8 (5): 23-7. (in Russian)
21. Podistov Yu. I., Lactionov K.P., Petrovichev H.H., Bryuzgin V.V. Epithelial dysplasia of the cervix (diagnosis and treatment). Moscow: GEOTAR-Media, 2006. 136 p. (in Russian)
22. Sukhikh G.T., Prilepskaya V. N. Prevention of cervical cancer. A manual for physicians. Moscow: MEDpress-inform, 2012: 20-39, 79-86. (in Russian)
