CC BY
14
DOI 10.29254/2077-4214-2018-3-1-145-42-46
УДК 616.12-008.318: 616.12-008.331.1: 616.379 - 008.64
Старченко Т. Г., Коваль С. М., Юшко К. О., Шкапо В. Л., Милославський Д. К.
ФОРМУВАННЯ ПОРУШЕННЯ РИТМУ СЕРЦЯ У ХВОРИХ НА АРТЕР1АЛЬНУ Г1ПЕРТЕНЗ1Ю З ЦУКРОВИМ Д1АБЕТОМ 2 ТИПУ ДУ «Нацюнальний шститут терапп iM. Л.Т. МалоТ НАМН УкраТни» (м. XapKiB)
shkapovl@gmail.com
Зв'язок публшацп з плановими науково-дослщ-ними роботами. Досл1дження виконано в рамках на-уково-дослГдноТ роботи вщдму артерГальноТ пперто-ни ДУ «Нацюнальний ¡нституту терапи iM. Л.Т. МалоТ НАМН УкраТни» «Розробити способи профтактики прогресування гГпертензивного серця у хворих на ri-пертонГчну хворобу з ожиршням на основГ вивчення молекулярно-генетичних, гуморальних i структурно-функцГональних факторiв» (№ державно! реестрацп 0117U003029, 2017-2019 рр.).
Вступ. Артерiальна гiпертензiя (АГ) та цукровий дiабет (ЦД) 2 типу вГдносяться до найбiльш поши-реноТ терапевтичноТ патологи, поеднання яких зна-чно пiдвищуе серцево-судинний ризик. До основних чиннимв, що сприяють розвитку ускладнень з боку серцево-судинноТ системи у хворих на ЦД вГдносять поряд з гiперглiкемiею, дислiпiдемiею та ¡нсулшо-резистентнiстю (1Р), АГ, усунення якоТ значно полт-шуе прогноз [1]. ВГдомо, що при поеднанш АГ з ЦД
2 типу зростае частота порушень серцевого ритму, яка включае в себе фГбриляцш передсердь (ФП), шлуночковГ екстрасистоли високих градацiй, шлу-ночковГ тахтарди, ФГ6риляцГя шлуночкГв, порушення внутршньошлуночковоТ та внутрiшньопередсердно! провГдностГ, синусову тахiкардiю, надшлуночкову екстрасистолiю, брадикардiю [2,3,4,5]. При цьому ви домо, що зростання рГвшв артерiального тиску асоцГ-юеться з збтьшенням розвитку аритмiй [6].
АналГзуючи порушення ритму серця при ппер-тонГчнГй хворо6Г (ГХ) з ЦД 2 типу було встановлено, що у структурГ кардюваскулярноТ смертностi рапто-ва серцева смерть становить близько 50%. Це може свГдчити про те, що зв'язок дГабету i раптовоТ серцевоТ смертГ полягае в аритмогенному характерГ ЦД [7]. Частота розвитку синусовоТ тахтарди при ЦД 2 типу складае 43,1% (проти 27,3% без ЦД), суправентрику-лярноТ екстрасистоли - 15,5% (проти 9,1%), пароксиз-мальних форм ФП 8,6% проти поодиноких. Остання
3 перерахованих форм порушення ритму збтьшуе ризик смертГ в 1,8-2 рази у пацГентГв з ЦД 2 типу в по-рГвнянш з патентами без порушення вуглеводного обмшу [8]. За ¡ншими даними структура порушення ритму у пацГентГв з ЦД 2 може бути представлена на-ступним чином: 90-97% суправентрикулярна екстра-систолГя, 60-68% шлуночкова екстрасистолГя, 12-30% рГзнГ пароксизмальнГ тахтарди в тому числГ ФП. В до-слГдженнГ ADVANCE серед обстежених хворих з ЦД 2 типу було 7,6% з ФП [9]. Ц пацГенти вГдрГзнялися, зокрема, бГльш високим рГвнем артерГального тиску. НаприкГнцГ спостереження виявилося, що у хворих на ЦД 2 типу в поеднанш з ФП ймовГршсть смертГ вГд будь-яких причин, в тому числГ серцево-судинних, була вище на 61%, а також був пщвищений ризик цереброваскулярних подш i серцевоТ недостатносп.
Вивчення механГзмГв формування порушень ритму серця при ГХ з ЦД 2 показало значення специ-
фГчних для ЦД порушень вуглеводного та ладного обмГну, а також вклад абдомшального ожирГння (АО). Так, ГХ при ЦД 2 типу у понад 50-60% перебГгае на тлГ АО. При цьому важливим е вставлений факт рол1 жировоТ тканини в розвитку аритмГТ [10]. Останшм часом розглядаеться роль субеткардГальноТ жировоТ тканини в розвитку серцевоТ аритмГТ [11]. Вважають, що прозапальнГ адтоцитокши епГкардГального жиру виступають як чинники тригерноТ активностГ, що шд-тверджуеться доцшьшстю зменшення ваги тГла в комплекснш терапи ФП [12,13,14,15].
Дослщжуючи чинники формування порушення ритму серця, слщ вГдзначити, що одним Гз ключових компонентГв метаболГчного синдрому у хворих на ЦД 2 типу з АО е 1Р. В умовах ппершсулшеми вщбува-еться активацГя симпатичноТ (СНС) та пригнГчення па-расимпатичноТ нервовоТ системи (ПСС). При АГ з ЦД 2 типу стимуляцГя СНС викликае збГльшення серцевого викиду, тдвищуе периферичний судинний отр, а пригнГчення ПСС значно тдвищуе частоту серцевих скорочень, викликае патолопчш змши варГабельнос-тГ ритму серця та порушення його скоротливост i, таким чином, провокуе порушення серцевого ритму [1].
ВГдомо, що при АГ з ЦД 2 типу пперлтщемГя най-частГше характеризуеться пщвищенням у сироватц1 кровГ триглГцеридГв та загального холестерину (ЗХС) i зниженням ХС лтопротеТшв високоТ щГльностГ (ХС ЛПВЩ) [16]. Доведено, що зазначена дислтропроте-ГдемГя спостерГгаеться у понад 70% пацГентГв Гз ЦД 2 типу. Важливим е те, що при ЦД 2 типу вГдбуваються яшсш змши лтопротеТдГв, а саме, шдвищення вмк-ту дрГбних лтопротеТдГв низькоТ щГльностГ (ЛПНЩ) з високою атерогеннГстю. АГ, гГперглГкемГя, 1Р та дис-лГпопротеГдемГя при ЦД 2 типу е взаемопов'язаними чинниками i, перш за все, призводять до розвитку i прогресування атерогенних процеав [17]. Порушення метаболГзму при ЦД 2 типу пГдсилюеться акти-вацГею перекГсного окислення лГпГдГв (ПОЛ), коли в оргашзмГ порушуеться природний баланс мГж про-оксидантними i антиоксидантними факторами у бГк ПОЛ [18]. Це сприяе реалГзацГТ метаболГчних, стре-сорних та гГпоксичних ушкоджень судин та мюкарду i прогресуванню макро- i мГкроангГопатГй з подаль-шим формування аритмГТ. В результат порушень лГ-пГдного обмГну набувае важливого значення раннГй розвиток атеросклерозу з формуванням локального фГброзу та прискорюе виникнення аритмГчного потенцГалу. Поряд з цим на тлГ метаболГчних порушень при поеднанш АГ з ЦД 2 типу розвиток коро-наросклерозу приводить до ¡шемГзацп мюкарда з формуванням зон фГбросклерозу як основи виникнення феномена re-entry. Для цього досить навпъ незначноТ зони ураження зГ змГненням своТх елек-трофГзГологГчних властивостей внаслГдок ¡шемГТ чи гетерогенностГ його структури, якГ викликанГ фГброз-
но-некротичними змшами. Лiтературнi дан свiдчать про те, що суттевому порушенню електрофiзiолопч-них властивостей мюкарду на тлi порушень вугле-водного обмшу, сприяють змiни процесiв реполяри-заци i деполяризаци мiокарда. В основi таких змiн в мiокардi при ЦД полягають такi патогенетичш меха-нiзми [19]: перевантаження кардюмюцилв iонами Са2+; змiни функцiонування юнообмшних бiлкiв цитолеми кардiомiоцитiв; порушення метаболiзму лiпiдiв з накопиченням триглiцеридiв, втьних жир-них кислот i модифтованих липопроте^в; десенси-тизацiя в-рецепторного апарату серця; гiпертрофiя мiокарда. Цi автори аналiзуючи нейрогуморальн1 впливи на ритм серця, виявили поступове зниження часових та спектральних характеристик варiабель-ност серцевого ритму у хворих на АГ з ЦД 2 типу, що супроводжуеться зниженням впливу симпатичних та парасимпатичних регуляторних механiзмiв i що, можливо, призводить до розвитку дiабетичноí вегетативно'!' кардiальноí нейропатп, яка обумовлюе порушення циркадност частоти серцевих скорочень за даними холтеровського мошторування ЕКГ та змен-шення епiзодiв шдвищено1 дисперсп ритму.
Як зазначалося одним iз найбтьш небезпечних порушень ритму при АГ з ЦД 2 типу е розвиток ФП. Даш масштабного дослщження, що було проведено в США на базi адм^стративного гостталю ветера-нiв з включенням 293124 хворих на ЦД 2 типу, ви-явило, що ЦД е потужним та незалежним фактором ризику розвитку ФП та тртотшня передсердь [20]. Поширешсть ФП серед л^шх оаб мае тенденцш до двократного збтьшення з кожною черговою вто-вою декадою. Частота виявлення ФП серед хворих у вщ 65 ромв i бiльше в даний час становить 8%, але з урахуванням старшня популяцп в 50 наступ-них рокiв очiкуеться збiльшення цього показника в 2,5 рази. Бтьш частому розвитку ФП у лп"шх людей сприяють численш фактори, до яких вщносять о^м АГ, ЦД 2 типу, структуры порушення з боку порож-нин серця i клапанного апарату, знижена фракцiя викиду ЛШ, чоловiча стать, хронiчна ниркова недо-статнiсть, ожирiння, запалення [21]. До патогене-тичних чинникiв розвитку ФП у хворих на АГ з ЦД 2 типу слщ вщнести активацш комплексу кiнцевих продуклв глiкiрування на тлi хрошчно1 ппергткемп, пов'язаних з рецепторами, що призводять до екс-преси синтезу сполучно-тканинних чиннимв росту та сприяють розвитку дифузного штерстищального фи брозу i ремоделювання передсердь [22]. Крiм того, до прогностично несприятливих факторiв, ям тягнуть за собою порушення серцевого ритму, вщносять п-поглiкемiю, дезоргашзащю автономноí нервово( системи зi зниженням активносп и парасимпатично( частини, cпецифiчнi змiни мiокарда (гiпертрофiя кар-дюмюципв, накопичення глiкогену, значна кiлькiсть незртих еластичних волокон, дифузний склероз ш-терстищально1 тканини, лiпiдна iнфiльтрацiя клп"ин мiокарда, значне розширення саркоплазматичного ретикулума, мтром^охондрюз, гiперплазiя апарату Гольджи, локальний мiоцитолiз i таке iнше [23,24,25]. Там змши при АГ з ЦД 2 типу сприяють подальшому розвитку дiастоличноí дисфункци, яка обумовлена значним збтьшення лiвого передсердя та стимуля-цiею фiброзування серцевого м'яза з наступним фор-муванням серцевоí недостатностi [26].
Обговорюеться роль деяких факторiв росту з про-фГброгенним мехашзмом у розвитку аритмш. Так, ак-тивацiя TGF pi рецепторiв стимулюе синтез фактора росту сполучноТ тканини, що вивiльнюеться мiсцево та в значнш мiрi стимулюе синтез бшмв позаклГтин-ного матриксу та прискорюе розвиток фiброзу. В екс-периментi показано, що пiдвищення активносп TGF pi сприяе розвитку фiброзу мiокарда лише передсердь та не зачтае мiокард, а це дозволило зроби-ти висновок, що передсердш фiбробласти та карди омюцити надмiрно чутливi до даного цитокшу [27]. Маються вказiвки на взаемозв'язок мiж TGF pi та ФП [28]. Встановлена асоцiацiя GG генотипу C/G+915 гена TGF pi з вiрогiднiстю розвитку ФП у па^енлв на метаболiчний синдром [29].
Останшм часом значна увага в розвитку порушень ритму серця при АГ з ЦД 2 типу придтяеться мГкроРНК, яка регулюе чисельш клiтиннi процеси та залучена до розвитку терапевтичноТ патологи. Тому встановлення характерних нозологш мiкроРНК та вплив на них слщ розглядати як перспективний метод дiагностики та лтування хворих на кардю-васкулярну патолопю. Так, встановлено, що мРНК 21 в^грае значну роль в розвитку аритмш, а саме при ФП. Показана роль мтроРНК 34а в розвитку фiброзу мiокарда, що також свщчить про залучення його до формування аритмогенного потенцГалу [30,31,32]. Однак, лише бтьш детальне вивчення та встановлення взаемозв'язку гешв та мтроРНК дозволить застосовувати Тх в дiагностичних цiлях i зокрема в розвитку порушень ритму при АГ в поеднанш з ЦД 2 типу.
Припускають, що виникнення порушень ритму серця при ЦД 2 типу та АГ може бути обумовлено дiабетичною кардюпалею та дiабетичною автономною нейропатГею (АН), дiагностика якоТ представляв в окремих випадках труднощi в зв'язку з мозаТчною клiнiчною картиною. Характерними ознаками кар-дюваскулярноТ АН е пiдвищена чутливiсть до кате-холамiнiв, внаслiдок чого збтьшуеться схильнiсть до аритмiй. СлГд зазначити, що серце мае найбтьш тонко оргашзовану вегетативну iннервацiю, тому саме ТТ порушення лежать в основi дiагностики АН в цтому. £ переконливi докази того, що при реестра-цп одного симптому дисфункци АНС, в тому числГ на субклiнiчнiй стади, в процес можуть бути залучен1 багато оргашв i систем. [33]. При кардюваскулярнш АН внаслiдок метаболiчних порушень в нервових волокнах спостерiгаеться накопичення сорбпола та глiкозильованих 6ГлкГв, якГ значно попршують структуру нейрона, призводячи до його демГелшГзацп, дегенераци аксошв, запустiнню нервових волокон з утворенням вакуолей, мтоанпопати, ураженню vasa nervorum [34]. Поразка при ЦД автономних волокон, що шнервують мюкард, вперше була описана майже сто ромв тому, однак надшш i нешвазивш методи дГ-агностики АН були розроблеш i впровадженГ в прак-тичну дГабетологГю порГвняно недавно [35]. Одшею Гз раннГх ознак АН е тахГкардГя спокою. При АН першим вражаеться блукаючий нерв, що шнервуе серцевий м'яз. Його ураження сприяе виникненню переваги симпатичних впливГв i вщповщно тахтарди. З розви-тком симпатичноТ нейропатГТ вГдбуваеться поступове зниження частоти серцевих скорочень, однак все ж вона залишаеться високою i не змшюеться при змш1
положення тта, що гальмуе компенсаторне збть-шення серцевого викиду та шдсилюе прояви ор-тостатичноУ гшотензи. Вивчаючи взаемозв'язки мiж кардюваскулярною АН та раптовою серцевою смер-тю було виявлено, що цьому сприяе невропатичне збiльшення iнтервалу Q-T, який корелюе 3i змiнами результатiв тестування симпатичних та парасимпа-тичних функцш. Такi данi можуть суттево впливати на призначення антиаритмiчного засобу. При АГ та ЦД вщбуваеться не тiльки порушення вегетативно! регу-ляцп ритму, а й змши в серединi вегетативно! шер-вацп серця.
Наслiдком дiабетичноï кардюваскулярноУ АН е
[5]:
Розвиток безбольовоУ шеми за рахунок ураження аферентних волокон.
Пщвищення ризику розвитку аритми внаслщок зниження протективноУ дм парасимпатичноУ систе-ми.
Порушення добового профiлю артерiального тиску, що проявляеться недостатнiм його зниженням в нiчнi часи i обумовлюе ураження органiв-мiшеней та розвиток раптовоУ смертi.
Тому, кардiоваскулярну АН слщ розглядати як прояв серцевого ураження, що значно прискорюе формування порушення серцевого ритму.
Встановлено, що суправентрикулярш порушення ритму серця переважають у хворих на ГХ з ЦД 2 типу на вщмшу вщ хворих на ГХ без ЦД [3]. В той же час наявшсть шлуночкових аритмiй зус^чаеться з одна-ковою частотою у хворих на ГХ з та без ЦД 2 типу, чому сприяе розвиток патолопчного ремоделювання лiвого шлуночку серця. Показано, що у пащетчв на ГХ та ЦД 2 типу значно часлше зус^чаеться ГЛШ у порiвняннi з хворими на ГХ без ЦД [36]. Даш Фремш-гемського дослщження свщчать, що ГЛШ е фактором ризику раптовоУ смертi, шлуночкових аритмiй. По-
рушення серцевого ритму при ГЛШ у хворих на АГ з ЦД 2 типу вщбуваеться на тл змш кардюмюцита. Слiд зазначити, що кардюмюцит гiпертрофуеться за рахунок збтьшення кiлькостi внутрiшньоклiтинних структур, мiофiбрил, розмiру ядра та iн., що при-зводить до поступового збтьшення маси мюкарда ЛШ. Розвиток патолопчного ремоделювання характеризуемся втратою скоротливих елеменлв та змiни розташування саркомерiв в м'язевих клiтинах серця, що пщвищуе ектопiчну активнiсть серця. При цьому характерним е рiзнонаправленi змши кальщю в ен-докардi та еткард^ що впливае на процеси реполя-ризацГГ i призводить до спонтанно! електричноУ ак-тивностi [37].
Окремо слщ зазначити, що у хворих на ГХ з ЦД 2 типу виявляеться висока частота безсимптомних по-рушень серцевого ритму, що вказуе на доцтьшсть включення добового профтю ЕКГ у кл^чне досли дження таких пацiентiв для своечасного виявлення аритмш та проведення адекватного антиаритмiчного лiкування.
Таким чином, поеднання АГ з ЦД 2 типу форму-ють високу частоту порушень серцевого ритму, пато-генетичш механiзми яких мають складний характер, що включае вплив чисельних метаболiчних, гемоди-намiчних, ростових та структурно-функцюнальних показникiв. Гiперглiкемiя, дислiпiдемiя, 1Р, пперпро-дукцiя прозапальних цитокiнiв сприяють ураженню серця, розвитку кардюваскулярноУ АН з розвитком фiброзу мiокарду та зростанням проаритмогенноУ активностi, що дозволяе вщнести пацiентiв на ГХ з ЦД 2 типу до групи високого ризику розвитку порушень серцевого ритму, своечасне виявлення та дiагнос-тика яких дозволить покращити прогноз у пащенлв даноУ категорм.
flrrepaTypa
1. Standards of Medical Care in Diabetes 2018. Diabetes Care 2018 Jan; 41 (Supplement 1):S1-S2. Available from: https://doi.org/10.2337/ dc18-Sint01
2. Erickson JR, Pereira L, Wang L, Han G, Ferguson A, Dao K, et al. Diabetic Hyperglycemia activates CaMKII and Arrhythmias by O linked Glycosylation. Nature. 2013;502(7471):372-6.
3. Maslyayeva LV, Starchenko TG. Narusheniye ritma i provodimosti serdtsa u bol'nykh s gipertonicheskoy bolezn'yu i soputstvuyushchim sakharnym diabetom 2 tipa. Materialy pervogo vserossiyskogo s"yezda aritmologov. M.: 2005. s. 72-7. [in Russian].
4. Shurygina VD, Shubik YuV. Narusheniya ritma serdtsa pri MS. Vestnik aritmologii. 2009;3:56-63. [in Russian].
5. Ametov AS, Chernikova NA, Yermakova YeA. Sakharnyy diabet i arterial'naya gipertenziya. Meditsinskiy sovet. Kardiologiya. 2015;12:12-7. [in Russian].
6. Nemtsova VD. Sakharnyy diabet i vnezapnaya smert: reshennyye i nereshennyye voprosy. Svit biologii i meditsini. 2015;2(50):206-11. [in Russian].
7. Menezes AR, Lavie CJ, DiNicolantonio JJ, O'Keefe J, Morin DP, Khatib S, et al. Atrial fibrillation in the 21st century: a current understanding of risk factors and primary prevention strategies. Mayo Clin Proc. 2013;88(4):394-409.
8. Kanel WB, Benjamin EJ. Status of epidemiology of atrial fibrillation. Med. Clin. North. Am. 2008;92(1):17-40.
9. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, Buse J, Deedwania P, Gale EAM, et al. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA diabetes trials: a position statement of 165 the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Diabetes Care. 2008;32(1):187-92.
10. Auer J. Fat: an emerging player in the field of atrial fibrillation. European Heart Journal. 2017;38:62-5.
11. Haemers P, Hamdi H, Guedj K, Suffee N, Farahmand P, Popovic N, et al. Atrial fibrillation is associated with the fibrotic remodelling of adipose tissue in the subepicardium of human and sheep atria. Eur Heart J. 2017;38:53-61.
12. Maan A, Mansour M, Ruskin JN, Heist EK. Role of Epicardial Fat in Atrial Fibrillation Pathophysiology and Clinical Implications. The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management. 2013;4:1077-82.
13. Abed HS, Wittert GA, Leong DP, Shirazi MG, Bahrami B, Middeldorp ME, et al. Effect of weight reduction and cardiometabolic risk factor management on symptom burden and severity in patients with atrial fibrillation: a randomized clinical trial. JAMA. 2013;310(19):2050-60.
14. Pathak RK, Middeldorp ME, Meredith M, Mehta AB, Mahaian R, Wong CX, et al. Longterm effect of goal directed weight management in an atrial fibrillation cohort: a long-term follow-up StudY (LEGACY Study). J Am Coll Cardiol. 2015;65(20):2159-69.
15. lacobellis G. Epicardial fat: a new cardiovascular therapeutic target. Curr Opin Pharmacol. 2016;27:13-8.
16. Bratus' VV, Talayeva TV, Shumakov VA. Ozhireniye, insulinorezistentnost', metabolicheskiy sindrom: fundamental'nyye i klinicheskiye issledovaniya. K.: Chetverta khvilya; 2009. 416 s. [in Russian].
17. Kolesnikova YeV. Vliyaniye nealkogol'noy zhirovoy bolezni na razvitiye karotidnogo ateroskleroza. Zaporozh. Med. Zhurnal. 2011;13(4):110-3. [in Russian].
18. Doroshchuk NA, Lankin VZ, Tikhaze AK, Odinokova OA, Konovalova GG, Postnov AYu. Okislitel'nyy stress i ukorocheniye telomerov v leykotsitakh krovi bol'nykh s vpervyye vyyavlennym sakharnym diabetom 2 tipa. Kardiologicheskiy vestnik. 2016;2:56-62. [in Russian].
19. Gimayev RKh, Ruzov VI, Razin VA. Narusheniye elektrofiziologicheskikh svoystv miokarda u bol'nykh arterial'noy gipertoniyey i sakharnym diabetom 2-go tipa. Klinicheskaya meditsina. 2012;2:35-41. [in Russian].
20. Movahed MR, Hashemzadeh M, Jamal MM. Diabetes mellitus is a strong, independent risk for atrial fibrillation and flutter in addition toother cardiovascular disease. Int J Cardiol. 2005 Dec 7;105(3):315-8.
21. Drapkina OM, Gegenava BB. Fibroz miokarda u bol'nykh sakharnym diabetom. Ratsional'naya farmakoterapiya v kardiologii. 2013;9(1):85-93. [in Russian].
22. Grigoriadi NE, Vasilets LM, Ratanova YeA, Karpunina NS, Tuyev AV. Izmeneniye syvorotochnogo markera kardial'nogo fibroza i vospaleniya pri fibrillyatsii predserdiy. Klinicheskaya meditsina. 2013;10:34-7. [in Russian].
23. Reno CM, Daphna-Iken D, Chen YS, VanderWeele J, Jethi K, Fisher SJ. Severe hypoglycemia-induced lethal cardiac arrhythmias are mediated by sympathoadrenal activation. Diabetes. 2013;62(10):3570-81.
24. Chow E, Bernjak A, Williams S, Fawdry RA, Hibbert S, Freeman J, et al. Risk of cardiac arrhythmias during hypoglycemia in patients with type 2 diabetes and cardiovascular risk. Diabetes. 2014;63(5):1738-47.
25. Kalisk6 G. Diabetes mellitus a arytmie. Forum Diab. 2015;4(1):414.
26. Plinokosova LA, Klester YeB, Lychev VG, Ivanov OA, Klester KV. Prognosticheskaya otsenka narusheniya ritma pri sochetanii khronicheskoy serdechnoy nedostatochnosti i sakharnogo diabeta 2 tipa (po rezul'tatam sutochnogo monitorirovaniya EKG). Fundamental'nyye issledovaniya. 2013;9(6):1106-9. [in Russian].
27. Nakajima H, Nakajima HO, Salcher O, Dittie AS, Dembowsky K, Jing S, et al. Atrial but not ventricular fibrosis in mice expressing a mutant transforming growth factor-ß1 transgene in the heart. Circulation research. 2018;86(5):571-9.
28. Li X, Ma C, Dong J, Liu X, Long D, Tian Y, et al. The fibrosis and atrial fibrillation: is the transforming growth factor-beta 1 a candidate etiology of atrial fibrillation. Medical hypotheses. 2008;70(2):317-9.
29. Ma I, Ionin VA, Zaslavskaya YeL, Ulitina AS, Panteleyeva AA, Belyayeva OD, i dr. Polimorfnyye varianty g/c+915 transformiruyushchego faktora rosta beta 1 i fibrillyatsiya predserdiy u patsiyentov s metabolicheskim sindromom. Arterial'naya gipertenziya. 2018;24(1):93-100. [in Russian].
30. Boon RA, Iekushi K, Lechner S, Seeger T, Fischer A, Heydt S, et al. MicroRNA-34a regulates cardiac ageing and function. Nature. 2013;495(7439):107-10.
31. Huang Y, Qj Y, Du JQ, Zhang DF. MicroRNA-34a regulates cardiac fibrosis after myocardial infarction by targeting Smad4. Exp Opin Ther Targets 2014;18(12):1355-65.
32. Cardin S, Guasch E, Luo X, Naud P, Le Quang K, Shi Y, et al. Role for microRNA-21 in atrial profibrillatory fibrotic remodeling associated with experimental postinfarction heart failure. Circ Arrhythm J Electrophysiol. 2012;5:1027-35.
33. Balcioglu AS, Müderrisoglu Н. Diabetes and cardiac autonomic neuropathy: Clinical manifestations, cardiovascular consequences, diagnosis and treatment. World J Diabetes. 2015 Feb 15;6(1):80-91. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=M%26%23x000fc% 3Bderriso%26%23x0011f%3Blu%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25685280
34. Shurdumova MG. Patogeneticheskiye predposylki elektricheskoy nestabil'nosti miokarda u bol'nykh arterial'noy gipertoniyey i sakharnym diabetom 2 tipa. Meditsinskiy vestnik Yuga Rossii. 2015;3:8-17. Dostupno: https://doi.org/10.21886/2219-8075-2015-3-8-17 [in Russian].
35. Vinik AI, Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. Circulation. 2007;115(3):387-97.
36. Koval' SN, Starchenko TG. Osobennosti remodelirovaniya levogo zheludochka serdtsa u bol'nykh gipertonicheskoy bolezn'yu, assotsiirovannoy s sakharnym diabetom 2 tipa. Ukr. ter. Zhurnal. 2010;1:68-72. [in Ukrainian].
37. Shipsey SJ, Bryant SM, Hart G. Cardiac hypertrophy in endocardial and epicardial myocytes. Eur. Heart J. 1996;17:3.
ФОРМУВАННЯ ПОРУШЕННЯ РИТМУ СЕРЦЯ У ХВОРИХ НА АРТЕР1АЛЬНУ Г1ПЕРТЕНЗ1Ю З ЦУКРОВИМ Д1А-БЕТОМ 2 ТИПУ
Старченко Т. Г., Коваль С. М., Юшко К. О., Шкапо В. Л., Милославський Д. К.
Резюме. noKa3aHa 3Ha4Ha поширешсть порушення ритму серця у хворих Ha ппертошчну хворобу у поед-HaHHi з цукровим дiaбетом 2 типу. Проведено aнaлiз чиннимв розвитку електричноТ неп^льност серця при цш пaтологiТ. Обгрунтовaнi пaтогенетичнi мехaнiзми формувaння порушення ритму при ппертошчнш хвороб1 з цукровим дiaбетом 2 типу, ям мaють склaдний хaрaктер, що включaе вплив чисельних метaболiчних, гемо-динaмiчних, ростових тa структурно-функцiонaльних по^знишв серця.
Ключовi слова: порушення ритму серця, гiпертонiчнa хворобa, цукровий дiaбет 2 типу.
ФОРМИРОВАНИЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
Старченко Т. Г., Коваль С. Н., Юшко К. А., Шкапо В. Л., Милославский Д. К.
Резюме. Покaзaнa знaчительнaя рaспрострaненность нaрушения ритмa серд^ у больных гипертонической болезнью в сочетaнии с сaхaрным диaбетом 2 типa. Проведен aнaлиз фaкторов рaзвития электрической нестaбильности серд^ при этой пaтологии. Обосновaны пaтогенетические мехaнизмы формировaния нa-рушения ритмa при гипертонической болезни с сaхaрным диaбетом 2 типa, которые имеют сложный хaрaк-тер, включaющий воздействие многочисленных метaболических, гемодинaмических, ростовых и структурно-функционaльных покaзaтелей серд^.
Ключевые слова: нaрушения ритмa серд^, гипертоничесгая болезнь, сaхaрный диaбет 2 типa.
FORMATION OF HEART RHYTHM DISTURBANCES IN PATIENTS WITH ESSENTIAL HYPERTENSION AND TYPE 2 DIABETES MELLITUS
Starchenko T. G., Koval S. N., Yushko K. A., Shkapo V. L., Miloslavsky D. K.
Abstract. It is known that the combination of essential hypertension (EH) and type 2 diabetes (T2D) increases the incidence of heart rhythm disturbances, which includes atrial fibrillation (AF), ventricular extrasystoles of high gradation, ventricular tachycardia, ventricular fibrillation, intraventricular and intraarticular conduction, sinus tachycardia, supraventricular extrasystole, bradycardia. It is known that increased blood pressure is associated with an increased risk of arrhythmias. The study of mechanisms of cardiac rhythm disturbances formation in
patients with EH with T2D showed the value of specific carbohydrate and lipid metabolism disorders, as well as the contribution of abdominal obesity. It is considered that proinflammatory adipocytokines of epicardial fat act as factors of trigger activity, which is confirmed by the expediency of reducing body weight in the treatment of AF. Published data indicate that changes in the processes of repolarization and depolarization of the myocardium are contributed in significant violation of the electrophysiological properties of the myocardium in patients with carbohydrate metabolism disorders. The pathogenetic factors of AF development in patients with EH with T2D include the activation of the complex of end-product glycation against the background of chronic hyperglycemia associated with receptors, which leads to the expression of the synthesis of connective tissue growth factors and contributes to the development of diffuse interstitial fibrosis and atrial remodeling. The role of some growth factors with the profibrogenic mechanisms in the development of arrhythmias is discussed. Thus, the activation of TGF pi receptor accelerates the synthesis of connective tissue growth factor that is released locally and greatly stimulates the synthesis of extracellular matrix proteins and accelerates the development of fibrosis. The role of miRNA 34a in the development of myocardial fibrosis is shown, which also indicates its involvement in the formation of arrhythmogenic potential. It is considered that heart rhythm disturbances in patients with EH and T2D can be due with diabetic cardiopathy and diabetic autonomic neuropathy, the diagnosis of which in some cases is difficult due to the mosaic clinical picture. It has been established that supraventricular heart rhythm disturbances predominate in patients with EH with T2D, in contrast to patients with EH without T2D. At the same time, the presence of ventricular arrhythmias occurs at the same frequency in patients with EH with and without T2D, which contributes to the development of pathological remodeling of the left ventricle of the heart.
It should be noted separately, that patients with EH with T2D have high frequency of asymptomatic heart rhythm disturbances, which indicates the expediency of including of the daily profile of ECG in the clinical study of such patients for the timely detection of arrhythmias and adequate antiarrhythmic treatment.
Key words: heart rhythm disturbances, essential hypertension, type 2 diabetes mellitus.
Рецензент - проф. Скрипник I. М.
Стаття надшшла 22.08.2018 року
DOI 10.29254/2077-4214-2018-3-145-46-50 УДК 617.51-001-06: 616.1/4-091 Холодкова О. Л., Прус Р. В. СУЧАСН1 ПОГЛЯДИ НА МОРФОЛОГ1ЧН1 ПОРУШЕННЯ ВНУТР1ШН1Х ОРГАН1В П1СЛЯ
ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОТ ТРАВМИ Одеський нацюнальний медичний ушверситет (м. Одеса)
ruslan.prus.3@gmail.com sonshine22@ukr.net
Зв'язок публшацм з плановими науково-до-слщними роботами. Робота виконана в рамках НДР «Бюлопчш ефекти збагаченоТ тромбоцитами плазми за фiзiологiчних умов та при експериментальному ш-дукуванш патолопчного процесу» (№ державноТ ре-естрацп 0111u010172), що виконувалась на кафедр1 анатомп людини Одеського нацюнального медично-го ушверситету в 2013-2016 рр.
Черепно-мозкова травма (ЧМТ) е одшею з най-важливших та найбтьш актуальних проблем су-часноТ медицини i посщае домшуюче мкце у за-хворюваност та летальност населення економiчно розвинутих краТн [1,2]. Вказана медична проблема е мультидисциплшарною, мае важливу сощальну значущiсть через ТТ розповсюджешсть серед д^ей та людей молодого вту, що призводить до швалщиза-цп та високого рiвня непрацездатност [3-6].
Як показуе аналiз лтератури, сучасш уявлення про ЧМТ будуються на принципово нових пщходах до розумшня патолопчних процеав, що вщбувають-ся в мозку та в органiзмi хворого з моменту отриман-ня травми [7]. Численш клЫчш дослщження [8-10] доводять, що концепщею виникнення ЧМТ е теорiя первинного i вторинного ушкодження головного мозку.
Первинне ушкодження головного мозку вини-кае в момент мехашчноТ травми i являе собою без-посередне ураження аксошв та нейрошв мозку, що
призводить до розвитку синаптичних розривiв, вог-нищевих i дифузних змш в мозковш тканиш та мтро-циркуляторному ру^ [7,11]. Цтаво те, що навколо вогнища ушкодження формуеться зона пенумбри (зона перифокального гальмування), в якш клгти-ни збер^ають морфолопчну цткшсть, але стають вкрай чутливими до найменших змш доставлення кисню [9,12]. В подальшому виникае низка церебро-вкцеральних порушень, ям запускають цший каскад молекулярних змш - вторинних уражень, що при-зводять до вивтьнення ендогенних збудливих ами нокислот, утворення втьних радикалiв та клп"инноТ ппокси [13]. З розвитком ппокаТ у мозковш тканиш накопичуються недоокислеш продукти метаболiзму та розвиваеться ацидоз, який посилюе порушення мозковоТ гемодинамти i, в свою чергу, спричиняе розлади функцюнування шших оргашв [7,14,15]. Саме тому, черепно-мозкова травма е тшьки триге-ром, який запускае каскад молекулярних та морфо-лопчних змш не лише в осередку безпосереднього мехашчного пошкодження, а й в рiзних органах та системах оргашзму [16].
Враховуючи рiзноманiтнiсть та важмсть вторинних порушень внаслщок травми мозку, сучасш кли шчш дослщники вщносять ЧМТ до травматичноТ хвороби головного мозку (ТХГМ) [16,17]. На сьогод-шшнш день ТХГМ являе собою патолопчний процес, який запускаеться руйшвною дiею механiчноУ енергГ|'
