CC BY
11
УДК 616-089-06:616.89-008.44/.47-085.214 Дуб'вська С. С.
ФОРМУВАННЯ НАПРЯМК1В КОРЕКЦИ ПЮЛЯОПЕРАЦШНО1 КОГН1ТИВНОТ ДИСФУНКЦП
Хармвський нацiональний медичний унiверситет (м. Харкiв)
Робота виконана в рамках плану наукових доогм-джень Харкiвського нацюнального медичного уывер-ситету та е фрагментом комплексно! науково! роботи кафедри медицини невщкладних станiв, анестезю-логи та iнтенсивноI терапiI «Вибiр методiв знеболю-вання та iнтенсивноI терапи у пацiентiв з синдромом системно! запально! вiдповiдi», № 011и005232.
Вступ. Вщомо, кожний препарат, який використо-вуеться для проведення загально! анестези, впливае на стан когнiтивно! сфери, та в залежност вiд три-валостi впливу призводить до порушень когнiтивних функцiй рiзного ступеню [1,5,8,11,13,14].
Характерна ступЫь та виразнiсть патолопчних змiн з боку вищо! мозково! сфери залежить вiд типу анестези, попереднього стану соматичного, невро-лопчного статусу пацiента на передоперацiйний перюд, вiку пацiента, освiти, наявностi шкщливих факторiв та iншi фактори. При виникненн когытив-них порушень, на ™ загального пригнiчення функ-цм центрально! нервово! системи, пiд час загально! анестези, спостертаються в рiзнiй мiрi зниження пам'ятi, уваги, реактивност та виникають порушен-ня функци координацi!. Серед цих порушень когы-тивнi змiни можливо вiдразу вирiзнити в ходi доат-дження ментального статусу, що характеризуеться першочергово поведЫкою, орiентацiею, увагою та концентрацiею, емоцмним станом, мисленням та пiзнавальними процесами (пам'ять, можливють до логiчного судження, мова, сприйняття, праксiс та ви-конавчi функцi!) [10,13,15].
Дослiдження в даному напрямку довели, що етю-логiю та патогенез пюляоперацмно! когытивно! дис-функцi! може визначатися групами факторiв:
• дiя компонентiв загально! анестези, самих анес-тетикiв, продукпв !х бютрансформаци;
• активацiя пщ час оперативного втручання анти-ноцицептивного захисту мозкових структур, неспро-можнють яких призводить до надмiрного збудження i виснаження енергетичного балансу нейроыв кори головного мозку i пщюркових утворень;
• вплив гiпоксi!, як загально! (гiпоксемiя, гостра анемiя, ппоциркуля^я), так i локально! (падiння моз-кового кровотоку, його перерозподiл) внаслщок на-бряку мозку;
• пщвищення внутрiшньочерепного тиску.
Визначенi та сформован головнi патогенетичнi
фактори загально! анестези, це метаболiчнi, гемо-реологiчнi, ппоксичы, токсичнi. Основними патоге-нетичними факторами можна визначити: ураження стiнок церебральних судин мiкроциркуляторного русла, порушення обмЫу внутршньокттинного каль-цiю та порушення асощативних та мiжнейронних
dubovskaya@ukr.net
взаемозв'язюв на рiвнi структур головного мозку. Також встановлено, що головний мехаызм ди загально! анестезi! забезпечуеться переважно залученням ретикулярно! формацi!. В ходi анестезi! гальмування !! призводить до зниження активуючого впливу на кору головного мозку. Даний стан поглиблюеться при три-валому час загально! анестезi!. Зокрема, деякi анестетики накопичуються у головному мозку, швидкють !х метаболiзму та виведення з оргаызму обумовленi також тривалютю проведення загально! анестезi!. Це дозволяе вказувати на виникнення коп-птивно! дис-функцi! у пiсляоперацiйному перiодi як наслщок апоп-тозу пiд впливом цих препара^в [4,8,10,11,12,13].
Подальше ретельне визначення механiзмiв ушко-дження нейроыв пiд час оперативного втручання з урахуванням впливу загально! анестези дозволяе розширити методи фармаколопчного захисту головного мозку та вщновлення когытивно! функцi!.
Закордоннi та вiтчизнянi авторськ колективи мають напрацювання у формуванн напрямкiв ко-рекцi! когнiтивних порушень пюля операцi!. Зокрема, вiтчизняними авторами рекомендовано одним з ме-тодiв з запобiгання розвитку пюляоперацмно! когы-тивно! дисфункцi! з застосування холЫа альфосцена-та в перiоперацiйному перiодi [6,7].
Колективом авторiв Харкiвського нацюнального медичного уыверситету проводилось дослiдження в напрямку пщбору схем корекцi! пюляоперацмно! когнiтивно! дисфункцi!. Так, в ходi проведених до-слiджень було отримано патент на корисну модель у 2014 рощ де було запропоновано використання ци-тколшу та цитофлавЫу [9].
Аналiзуючи дослiдження колег та власы вщносно зменшення впливу загально! анестези на когнггивну функцiю в пюляоперацмному перiодi, з урахуванням досягнень та напрацювань у цiй сферi ми розробили та запропонували нову схему з використанням препарата Ренейро (холЫа альфосцерату) в поеднанн з АрмадЫом (2-етил-6-метил-3-гiдроксипiридину сук-цинат) для корекци пiсляоперацiйно! когнiтивно! дис-функцi!.
Ренейро (холiну альфосцерат) е засобом, який належить до групи центральних холiномiметикiв з переважним впливом на ЦНС. ХолЫу альфосцерат як носм холЫу та попередник фосфатидилхолЫу мае потенцiйну спроможнiсть запобiгати бiохiмiчним ушкодженням нервово! системи. Вони мають осо-бливе значення в патогенезi психоорганiчного шво-люцiйного синдрому, та його корекци. Тобто Ренейро (холша альфосцерат) може впливати на знижений холЫерпчний тонус i змiнений фосфолодний склад оболонок нервових кJliтин, таким чином забезпечуе
нейромедiаторну та мембраностаб^зуючу (нейро-протекторну) дiю. Метаболiчний захист забезпечуе вивiльнення холiну в головному мозку. Ренейро позитивно впливае на функцiI пам'ятi та тзнавальы зд^ бностi, а також на показники емоцмного стану та по-ведiнки, погiршення яких було спричинено розвитком Ыволюцмно! патологiI мозку. Мехаызм дil' препарату заснований на тому, що при потрапляннi в оргаызм холiну альфосцерат розщеплюеться пщ дiею фер-ментiв на холЫ i глiцерофосфат. Холiн бере учать у бiосинтезi ацетилхолiну - одного з основних медiато-рiв нервового збудження. Глiцерофосфат е попере-дником фосфолтщв (фосфатидилхолiну) нейронно! мембрани. Таким чином, Ренейро покращуе передачу нервових iмпульсiв у холiнергiчних нейронах та позитивно впливае на пластичнють нейрональних мембран i функцiю рецепторiв. Ренейро покращуе церебральний кровотiк, посилюе метаболiчнi проце-си в головному мозку, активуе структури ретикуляр-но! формацiI головного мозку i вщновлюе свiдомiсть при травматичному ушкодженнi головного мозку [3].
Препарат АрмадЫ е Ыпбггором втьнорадикаль-них процесiв та мембранопротектором. Армадiн чинить антиппоксичну, стрес-протекторну, ноотропну, протисудомну та анксiолiтичну дiю. Препарат пщви-щуе резистентнють органiзму до дiI рiзних пошко-джуючих факторiв, до кисневозалежних патолопчних станiв. Препарат Армадiн мае рiзноманiтнi впливи: покращуе мозковий метаболiзм I кровозабезпечення головного мозку, покращуе мiкроциркуляцiю та рео-логiчнi властивостi крову зменшуе агрегацiю тром-боцитiв. Стаб!тзуе мембраннi структури клiтин кровi (еритроци^в I тромбоцитiв) при гемолiзi. Чинить п-полiпiдемiчну дiю, зменшуе вмют загального холестерину та лтопротещв низько! щiльностi (ЛПНЩ). Зменшуе ферментативну токсемт та ендогенну iнтоксикацiю при гострому панкреатиту що актуально в контекст вивчення впливу його застосування в пюляоперацмному перiодi. Мехаызм дИ препарату зумовлений його антиоксидантною та мембранопро-текторною дiею. АрмадЫ iнгiбуе перекисне окиснен-ня лтщв, пiдвищуе активнiсть супероксиддисмута-зи, пщвищуе спiввiдношення лiпiд-бiлок, зменшуе в'язкiсть мембрани, збтьшуе II плиннiсть. Модулюе активнють мембранозв'язаних ферментiв (каль-цiйнезалежноI фосфодiестерази, аденшатцикла-зи, ацетилхолiнестерази), рецепторних комплекЫв (бензодiазепiнового, гамма-амiномасляноI кислоти (ГАМК), ацетилхолЫового), що посилюе 1х можли-вють зв'язуватися з лiгандами, сприяе збереженню структурно-функцiональноI органiзацiI бiомембран, транспортування нейромедiаторiв I покращенню си-наптично! передачк Армадiн пiдвищуе вмiст у головному мозку дофамЫу. Спричиняе посилення компенсаторно! активаци аеробного глiколiзу та зниження ступеня пригнiчення окисних процеЫв у циклi Кребса в умовах ппоксп з пiдвищенням вмiсту аденозинтри-фосфату (АТФ) I креатинфосфату, активуе енерго-синтезуючу функцiю мггохондрм, стабiлiзуе кJliтиннi мембрани [2]. Поеднане використання препаратв Ренейро та АрмадЫ у пацiентiв при застосуваннi за-гально! анестезiI дозволяе впливати одночасно на
бтышюты MexaHi3MiB пошкодження нервово! тканини [2].
Метою роботи було визначення ступеня впливу загалыно! анестези на стан когытивно! функцп патент рiзного вiку, формування схем ефективност ко-рекцп ПОКД шляхом призначення препарату Ренейро та Армадн
Ренейро (холЫу альфосцерат) в дозi 1000 мг вводили внутршныовенно повiлыно за 30 хвилин до за-кiнчення операцп при завершены введення буды-яких анестетикiв. Через 24 години пюля операцп протягом 5 дыв Армадiн 200 мг вводили внутршныом'язево, 1 раз на добу.
Об'ект i методи дослщження. У хiрургiчних вщ-дiленнях рiзного профiлю на базi Харювсыко! мюыко! клiнiчно,í лiкарнi швидко! та невщкладно! медично! допомоги iм. проф. О.1. Мещанiнова проведено про-спективне контролыоване дослiдження у 29 пацiентiв (30-70 роюв) з визначенням ефективностi препаратв Ренейро та Армадiн пiсля операцп з гострою хiрур-гiчною патолопею до операцп та на 1, 7 добу пюля оперативного втручання в порiвняннi з передопера-цмним перiодом.
Всiм пацiентам проводили стандартну внутрш ныовенну премедикацiю. Оперативне втручання проводили в умовах загалыно! багатокомпонентно! анестези з штучною вентилящею легенiв з використанням пропофолу та фентанту, тiопенталу-натрiю та фен-танiлу. Критерiями виключення були: вщмова пащ-ента, вихiдна оцiнка за шкалою MMSE менше вiд 23 балiв, виражена супутня патологiя серцево-судинно!, дихалыно! систем, цукровий дiабет, захворювання нервово! системи, психiчнi захворювання, постмний прийом препаратiв, алкоголiзм.
Пацiентiв розподтили на 2 групи. 1 група (30 па-цiентiв) - па^енти зi стандартною терапiею. 2 група (29 пащетчв) - пацiенти, яким призначали препарати Ренейро та АрмадЫ за вищеописаною схемою.
За вком, обсягом, характером i тривалiстю оперативного втручання, ступенем операцiйного ризику групи мiж собою були порiвняннi та статистично не вiдрiзнялисы. Методи дослщження. Клiнiчнi: анамнес-тичнi дану антропометричнi показники, артерiалыний тиск, частота серцевих скорочены, централыний ве-нозний тиск та Ышп.
Дослiдження когытивно! сфери: шкала MMSE, тест малювання годиннику, тест «10 слiв», батарея тес^в на лобну дисфункцю, метод Шулыте. Пацiенти були ознайомленi з даними про свое захворювання, обсяг оперативного втручання, що плануетыся, мож-ливими ускладненнями. ВЫм хворим було проведено повний комплекс передоперацмного обстеження вщповщного клiнiчному протоколу.
Результати дослщження та 'Гх обговорення. У пащетчв (59 пацiентiв) в передоперацiйний перюд за даними MMSE показник нижче норми на 10,0% (27/30 балiв). Показники тесту малювання годиннику у пащ-ентв були у межах норми (10/10). За шкалою FAB у пащетчв показники нижче на 5,5% вщ норми (17/18). За методою А.Р Лурiя дан пащетчв були нижче на 10,0% (9/10). Дослщження за методикою Шулыте: у пащетчв були в межах норми (50/50 с).
На 1 добу пюля операцiI у пащенпв 1 групи за да-ними MMSE показник нижче норми на 16,6% (25/30 балiв), показники тесту малювання годиннику нижче норми на 10,0% (9/10), за шкалою FAB у пащенпв дефщит 11,0% (16/18), за методою А.Р Лурiя дан пацieнтiв були нижче на 30,0% (7/10), дослщження за методикою Шульте - на 40,0% нижче норми (70/50c).
На 7 добу пюля операцп у пацieнтiв 1 групи за да-ними MMSE показник нижче норми на 13,3% (26/30), показники тесту малювання годиннику в межах норми (10/10), за шкалою FAB у пащен™ дефщит 11,0% (16/18), за методою А.Р. Лурiя дан пащен^в були нижче на 20,0% (8/10), дослщження за методикою Шульте - на 17,0% нижче норми (62/50).
Патентам 2 групи призначались Ренейро (хол^ ну альфосцерат) в дозi 1000 мг призначався за 30 хвилин до заюнчення операцп при завершены вве-дення будь-яких анестетиюв. Через 24 години пюля операцп протягом 5 дыв АрмадЫ 200 мг вводили внутршньом'язево, 1 раз на добу.
На 1 добу пюля операцп у пащен™ 2 групи за да-ними MMSE показник нижче норми на 13,0% (26/30), показники тесту малювання годиннику в межах норми (10/10), за шкалою FAB у пащен™ дефщит 5,5% (17/18), за методою А.Р. Лурiя дан пащен™ були нижче на 20,0% (8/10), дослщження за методикою Шульте - на 20,0% нижче норми (56/50).
На 7 добу пюля операцп у пащен™ 2 групи за да-ними MMSE показник нижче норми на 10,0% (27/30),
показники тесту малювання годиннику в межах норми (10/10), за шкалою FAB у пащен™ дефщит 5,5% (17/18), за методою А.Р. Лурiя дан пащен™ були нижче на 10,0% (9/10), дослщження за методикою Шульте - в межах норми (50/50).
Висновки. В ходi проведеного дооглдження нами були отриман даы, що вказують на змЫи структури та ступеня когытивно! функцп в пюляоперацмному перiодi у пащен™ пюля проведення загально! анес-тезп. Доведено краще вщновлення когытивних про-цесiв вже на 1 добу пюля операцп та повне вщновлення когытивно! функцп на 7 добу до стану визначеного в передоперацмному перiодi у пащетчв основно! групи, яким призначали Ренейро та Армадн Таким чином можливо зробити висновок про протекторну дю комбiнацiI препаратiв Ренейро та АрмадЫ щодо когнiтивних функцiй у пащен™, яким було застосова-но загальну анестезю.
Це дае можливiсть рекомендувати включення Ренейро та АрмадЫу до стандартного лiкувального протоколу, що дозволить швидше вiдновити рiвень когы-тивно! функцiI в пюляоперацмному перiодi.
Перспективи подальших дослiджень. Пер-спективним е вдосконалення та поширення даного дослщження структури ти ступеня когытивних змiн у пiсляоперацiйному перiодi. Подальше використання запропоновано! схеми у кллычнм практицi.
niTepaTypa
1. Isaev S.V. Vliyanie perioperatsionnyih faktorov i vyibora metoda anestezii na chastotu kognitivnyih rasstroystv v posleoperatsionnom periode / S.V. Isaev, V.V. Lihvantsev, V.V. Kichin // IX S'ezd Federatsii anesteziologov. - 2004. - S. 113-114.
2. Instruktsiya po vikoristannyu preparatu Armadin.
3. Instruktsiya po vikoristannyu preparatu Reneuro.
4. Kichin V.V. Vliyanie nekotoryih preparatov dlya anestezii na chastotu kognitivnyih rasstroystv v posleoperatsionnom periode / V.V. Kichin, S.V. Isaev, V.V. Lihvantsev // IX S'ezd Federatsii anesteziologov. - 2004. - S. 124-125.
5. Kligunenko E.N. Neyroprotektsiya v anesteziologii i intensivnoy terapii / E.N. Kligunenko, L.A. Dzyak, Yu.A. Ploschenko [i dr.] // Mezhdunarodnyiy nevrologicheskiy zhurnal. - 2008. - № 2 (18). - S. 41-50.
6. Lisniy I.I. Pislyaoperatsiyna kognitivna disfunktsiya u zhinok serednogo viku: Intsidentnist ta metodi profilaktiki / I.I. Lisniy, K.Yu. Belka, L.V. Klimchuk // Meditsina neotlozhnyih sostoyaniy. - 2013. - 6 (53). - S. 54-58.
7. Semenenko A.I. Izuchenie vliyaniya Gliyatona (holina alfostsenata) na techenie posleoperatsionnogo perioda u bolnyih posle obschey anestezii / A.I. Semenenko, Yu.E. Sursaev, A.I. Datsyuk [i dr.] // Meditsina neotlozhnyih sostoyaniy. - 2016. - № 2 (73). -S. 75-78.
8. Usenko L.V. Profilaktika i korrektsiya posleoperatsionnyih kognitivnyih disfunktsiy u bolnyih pozhilogo vozrasta / L.V. Usenko, Rizk Shadi Eyd, A.A. Krishtafor [i dr.] // Mezhdunarodnyiy nevrologicheskiy zhurnal. - 2008. - № 3 (19). - S. 99-110.
9. Hizhnyak A.A. Patent na korisnu model № 89336 «Sposib korektsyi pislyaoperatsiynih kognitivnih disfunktsiy» / Hizhnyak A.A., Dubivska S.S., Bausov E.O. ta in.; 10.04.2014. - Byul. № 7.
10. Shnayder N.A. Novyiy vzglyad na problemu posleoperatsionnoy kognitivnoy disfunktsii / N.A. Shnayder // Zhurnal ostryie i neotlozhnyie sostoyaniya v praktike vracha. - 2006. - № 5. - S. 47-49.
11. Shnayder N.A. Postoperatsionnaya kognitivnaya disfunktsiya / N.A. Shnayder // Nevrologicheskiy zhurnal. - 2005. - T. 10, № 4. -S. 37-43.
12. Shnayder N.A. Nevrologicheskie oslozhneniya obschey anestezii / N.A. Shnayder, A.B. Salmina. - Krasnoyarsk: KrasGMA, 2004. - 383 s.
13. Shnayder N.A. Posleoperatsionnaya kognitivnaya disfunktsiya: profilaktika, diagnostika, lechenie. Metodicheskoe posobie dlya vrachey / N.A. Shnayder, V.V. Shprah, A.B. Salmina. - Krasnoyarsk: Operativnaya poligrafiya, 2005. - 95 s.
14. Patel P.M. Cerebral physiology and the effects of anesthetics and techniques / P.M. Patel, J.C. Drummond; R.D. Miller, ed. -Anesthesia. - 6th ed. - Philadelphia, PA: Elsevier Science, 2005. - P. 813-858.
15. Rasmussen L.S. Does anesthesia caese postoperative cognitive dysfunction? A randomized study of regional versus general anesthesia in 438 elderly patients / L.S. Rasmussen, T. Jonson, H.M. Kuipers [et al.] // Acta Anesth. Scand. - 2003. - V. 47, № 9. - P. 1188-1194.
yflK: 616-089-06:616.89-008.44/.47-085.214
ooPMYBAHHq HAnpqMKiB kopek^T nionqonEPA^MHoT KomiTMBHoT AMCOVHK^T
Ay6iBCbKa С. С.
Резюме. Метою дано! роботи було визначення структури та ступеня змш когытивно! функцiI пiсля опе-рацiI з використанням загально! анестези у пацieнтiв рiзного в^. З подальшим формуванням схеми ефек-тивно! корекцiI пiсляоперацiйноI когнiтивноI дисфункцiI шляхом призначення препарату Ренейро та Армадн Отриман результати вказують на наявнють на 1 добу пiсля операцп легкого ступеня когнiтивноI дисфункцiI. При використанн схеми препаратiв Ренейро та Армадш, отриманi результати на 1 добу були кращу нiж в груп зi стандартним веденням пащетчв. На 7 добу спостерiгалось повне вщновлення когнiтивноI функцiI до передоперацмних значень у пацiентiв 2 групи, в деяких випадках показники були лтшими ыж до проведе-ного л^вання з застосуванням комбiнацiI препаратв Ренейро та Армадiн. Отриманi результати дозволяють рекомендувати застосовувати комбiнацiю препара^в Ренейро та Армадiн за описаною схемою для збере-ження або вщновлення когытивно'| функцiI пiсля операцп.
Ключовi слова: когнiтивна функцiя, опера^я, загальна анестезiя.
УДК: 616-089-06:616.89-008.44/.47-085.214
ФОРМИРОВАНИЕ НАПРАВЛЕНИЙ КОРРЕКЦИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ КОГНИТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ
Дубовская С. С.
Резюме. Целью данной работы было определение структуры и степени изменений когнитивной функции после операции с использованием общей анестезии у пациентов всех возрастов. С дальнейшим формированием схемы эффективной коррекции послеоперационной когнитивной дисфункции путем назначения препарата Ренейро и Армадин. Полученные результаты указывают на наличие на 1 сутки после операции легкой степени когнитивной дисфункции. При использовании схемы препаратов Ренейро и Ар-мадин, полученные результаты на 1 сутки были лучше, чем в группе со стандартным ведением пациентов. На 7 сутки наблюдалось полное восстановление когнитивной функции до уровня, определенного в предоперационном периоде у пациентов 2 группы, в некоторых случаях показатели были лучшими. Полученные результаты позволяют рекомендовать использование схемы использования Ренейро и Армадина для сохранения или восстановления когнитивной функции после операции.
Ключевые слова: когнитивная функция, операция, общая анестезия.
UDC: 616-089-06:616.89-008.44/.47-085.214
FORMATION OF DIRECTIONS OF POSTOPERATIVE CORRECTION COGNITIVE DYSFUNCTION
Dubivska S. S.
Abstract. It is known that every drug used for general anesthesia affects the state of the cognitive sphere, and, depending on the duration of exposure, leads to violations of cognitive functions of varying degrees.
The characteristic degree and severity of pathological changes from the higher brain area depends on the type of anesthesia, the previous state of the somatic, neurological status of the patient in the preoperative period, the age of the patient, education, the presence of harmful factors and other factors. In case of cognitive impairment, in the context of general suppression of the functions of the central nervous system, during general anesthesia, there is a varying degree of memory reduction, attention, reactivity and disturbances of coordination function. Among these disorders, cognitive changes can be immediately identified during the study of mental status, characterized by primary behavior, orientation, attention and concentration, emotional state, deliberation and cognitive processes (memory, ability to logical judgment, language, perception, praxis and executive functions).
The aim of the work was to determine the degree of influence of general anesthesia on the state of cognitive function of patients of different ages, the formation of regimens of the effectiveness of correction of postoperative cognitive dysfunction by appointing the drug Reneuro and Armadin.
Object and method of research. In a surgical department of a different profile, a prospective, controlled study was conducted in 29 patients (30-70 years) based on the Kharkov City Clinical Hospital for emergency and urgent medical care, with the determination of the effectiveness of Reneura and Armadin preparations after surgery with acute surgical pathology before surgery and for 1, 7 days after surgery in comparison with the preoperative period.
All patients received standard intravenous premedication. Operative intervention was performed under conditions of general multicomponent anesthesia with artificial ventilation of lungs using propofol and fentanyl, thiopental-sodium and fentanyl.
Patients were divided into 2 groups. Group 1 (30 patients) - patients with standard therapy. Group 2 (29 patients) - patients assigned Rеneuro and Armadin preparations for the above-described scheme.
The obtained results indicate the presence on the 1 day after the operation of mild degree of cognitive dysfunction. When using the regimen of Reneuro and Armadine, the results obtained for 1 day were better than in the group with standard patient management. At day 7, complete recovery of cognitive function was observed in the preoperational values in patients in group 2, in some cases, the indices were the best. The results obtained make it possible to recommend the use of the Reneuro and Armadine use regimen for preserving or restoring the cognitive function after the operation.
Keywords: cognitive function, operation, general anesthesia.
Рецензент - проф. Дев'ятшна Т. О.
Стаття надшшла 15.08.2017 року
