Формирование предсердной хронической непароксизмальной тахикардии у ребенка на фоне врожденного кардита Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИЧЕСКАЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ АРИТМОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД

К ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭНДОКАРДИАЛЬ-НОГО КАРТИРОВАНИЯ СУБСТРАТА ИДИО-ПАТИЧЕСКИХ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ УДЕТЕЙ

ТЕРМОСЕСОВ С.А., ХАМНАГАДАЕВ И.А., КОВАЛЕВ И.А., ШКОЛЬНИКОВА М.А., ГАРИПОВ Р.Ш., ИЛЬИЧИ.Л., ВОЛКОВА Я.Ю.

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ ИМ. АКАДЕМИКА Ю.Е. ВЕЛЬТИЩЕВА ГБОУ ВПО РНИМУ ИМ. Н.И. ПИРО-ГОВА МИНЗДРАВА РОССИИ, МОСКВА

Цель исследования: оценить целесообразность применения дифференцированного подхода к оценке результатов эндокардиального картирования (ЭК) субстрата идиопатических желудочковых аритмий (ЖА) у детей.

Методы: С 2003 по 2015 годы 532 больным (213 пациентов — женского пола) в возрасте 5-18 лет выполнена катетерная абляция (КА) субстрата ЖА. Больные разделены на две группы, в зависимости от выбранного подхода к ЭК. Группа 1 — 119 больных в возрасте 8-17 лет, при ЭК использован типичный подход к выбору области воздействия. Группа 2 — 413 пациентов возрасте 5-18 лет: вероятность успешного воздействия ранжирована на низкую, среднюю и высокую. Конечные точки: эффективность КА, время флюороскопии, продолжительность операции и лучевая нагрузка.

Результаты: Ранжирование результатов ЭК ассоциировано с повышением эффективности КА (ОШл=3,22; ДИ=1,94-5,35; р=0,00001). Эффективность КА составила 73,11% и 89,83% в группах 1 и 2 соответственно (%2=21,57; df=1; р<0,00001). Время флюороскопии, продолжительность операции и лучевая нагрузка в группе 1 статистически значимо превышала таковые значения в группе 2.

Заключение: применение дифференцированного подхода к оценке результатов ЭК, основанного на прогнозировании вероятности успешного воздействия, позволяет повысить эффективность интервенционного лечения ЖА у детей.

ФОРМИРОВАНИЕ ПРЕДСЕРДНОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ У РЕБЕНКА НА ФОНЕ ВРОЖДЕННОГО КАРДИТА

ТИМОЩЕНКО О.Н., ДРЕПА Т.Г., КУЗНЕЦОВА И.Г., ГЕРАСИМОВА О.Г.

КРАЕВАЯ ДЕТСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА, СТГМУ, СТАВРОПОЛЬ

Цель: демонстрация варианта развития хронической непароксизмальной тахикардии у ребенка грудного возраста.

Методы: анализ течения заболевания и результатов клинико-лабораторных и инструментальных обследований пациентки С., 2015 года рождения.

Результаты: девочка С. от 2 беременности, протекавшей на фоне кандидозного кольпита, эндоцерви-цита. Нарушение ритма впервые зарегистрировано на 32 неделе беременности, на 33 неделе экстренно родоразрешили путем операции кесарево сечение. Состояние ребенка на момент рождения было тяжелым, ОША 5-6 баллов. С рождения — стойкая тахикардия с ЧСС свыше 200 ударов в минуту. Кровь на КФК-МВ — повышение в 2 раза. По данным ЭКГ и СМ-ЭКГ — ритм нижнепредсердный 100% от суточной записи, ЧСС до 230 в минуту, 5 эпизодов СА-блокады. На ЭХО-КГ — ФВ в норме, увеличения полостей нет, ООО, ОАП малого диаметра. Проводилась кардиотрофическая терапия. С антиаритмической целью — кордарон. На фоне терапии кордароном аритмия сохранялась, отмечено появление и нарастание симптомов НК — отеки, одышка, гепатомегалия. В связи с развитием СН кордарон заменен на комбинацию дигоксин с карведилолом. На фоне терапии симптомы НК купировались и до 6 месяцев ребенок амбулаторно получал данную комбинацию препаратов. В 6 месяцев родители девочки впервые обратились в КДКБ, ребенок госпитализирована в отделение кардиологии. При объективном осмотре самочувствие не страдает, состояние удовлетворительное, физическое развитие соответствовало возрасту, признаков НК не было. При аускультации сердца: тоны удовлетворительной звучности, тахикардия до 190 ударов в минуту. В параклинике: умеренное повышение АСТ, КФК, КФК-МВ; ЭХО-КГ - ООО, ОАП до 2 мм, ФВ и размеры полостей в норме. СМ-ЭКГ — предсердная тахикардия — 20 ч. 50 мин., синусовый ритм — 1 час. Идентификация источника затруднена из-за выраженной элевации ST-T и отсутствия изолинии (пра-вопредсердная локализация?). Достоверных эпизодов приходящих нарушений проводимости по типу WPW не зарегистрировано. Выход из пароксизма через удлиненный RR интервал, «вход» без предшествующего удлинения RR с измененного QRS комплекса (электрическая альтернация ?). Эпизодов удлинения интервала QT не выявлено. Ригидный циркадный профиль. Выставлен диагноз: врожденный кардит с преимущественны поражением проводящей системы сердца (хроническая непароксизмальная тахикардия), СН 0. Терапия: дигоксин и карведилол отменены. Назначен финлепсин (15 мг/кг/сут) в комбинации с кордароном (8 мг/кг/сут), а так же нимулид (3 мг/кг/сут), пантогам и аспаркам. Контрольное СМ-ЭКГ через 1 месяц показало положительную динамику: продолжительность синусового ритма увеличилась до 14 часов (60%) от времени суток). В терапии: продолжен фин-лепсин, нимулид в прежней дозе, доза кордарона повышена до 10 мг/кг/сут, пантогам заменен на фенибут. Контрольное СМ-ЭКГ через 1 месяц: продолжитель-

РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 3, 2016 ROSSIYSKIY VESTNIK PERINATOLOGIII PEDIATRII, 3, 2016

ТЕЗИСЫ. IX ВСЕРОССИЙСКИЙ КОНГРЕСС «ДЕТСКАЯ КАРДИОЛОГИЯ 2016»

ность синусового ритма увеличилась до 17 часов (72%) от времени суток. В терапии: финлепсин, кордарон, фенибут в прежней дозе, нимулид отменен. Контрольное СМ-ЭКГ через 1 месяц (последнее на момент написания тезисов): продолжительность синусового ритма увеличилась до 21 часа (94%) от времени суток. Продолжена терапия кордароном и финлепсином в прежней дозе.

Обсуждение и выводы: данный клинический случай демонстрирует сложность в подборе антиаритмической терапии с периода новорожденно-сти и необходимости раннего начала профилактики формирования тахиаритмической кардиомиопатиии и других осложнений в грудном возрасте.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ РЕЦИДИВА ПРА-ВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ/ЭКС-ТРАСИСТОЛИИ У РЕБЕНКА ПОСЛЕ РЧА ЭКТОПИЧЕСКОГО ОЧАГА

ТИМОЩЕНКО О.Н., ДРЕПА Т.Г., КУЗНЕЦОВА И.Г.

КРАЕВАЯ ДЕТСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА, СТГМУ, СТАВРОПОЛЬ

Цель: демонстрация стойкой желудочковой та-хикардии/экстрасистолии после РЧА эктопического очага.

Пациентка М., 16 лет. Девочка больна с 9 лет, когда впервые появились жалобы на перебои в работе сердца, в том числе приступы тахикардии с внезапным началом и окончанием, сопровождающиеся головокружением. В ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ» Детский центр нарушений сердечного ритма проведено инвазивное ЭФИ и РЧА эктопического очага (свободной стенки ПЖ) 28.10.2009 г. В связи с рецидивом аритмии повторное РЧА 01.06.2011 г. Через год у девочки рецидив желудочковой тахикардии/экстрасистолии по данным СМ-ЭКГ, без приступов ощущаемых пациенткой. Еще через год появились симптомы НК (одышка при незначительной физической нагрузке) и субъективные приступы тахикардии. Девочка госпитализирована в отделение КИА Детского центра нарушений сердечного ритма, где по данным СМ-ЭКГ представленность желудочковой эктопической активности составила 10% (в том числе эпизоды мономорфной ЖТ с ЧСС 166 уд/мин). По данным ДЭХО-КГ: ФВ 56%, повышение трабекулярности левого желудочка, неоднородность эхоструктуры миокарда и дискинез МЖП. Повышение СРБ. В связи с представленностью желудочковой аритмии, недостаточной для картирования, а также невозможность полностью исключить течение воспалительного процесса в миокарде, от повторного оперативного лечения решено воздержаться. В терапии: финлепсин ретард 300 мг/на ночь, капотен 0,7 мг/кг/сут, курс НПВП. На фоне лечения положительная динами-

ка: СМ-ЭКГ — уменьшение количества ЖЭС и залпов ЖТ, ДЭХО КГ (ФВ 60%). Амбулаторно в связи с выраженным снижением АД и слабостью капотен отменен, финлепсин заменен на кордарон (причина?). В течение 1,5 лет самочувствие хорошее, без жалоб на приступы тахикардии. При этом по данным СМ-ЭКГ — одиночные ЖЭС до 500 в сутки, парные ЖЭС до 100, групповые ЖЭС до 40, единичные пароксизмы желудочковой тахикардии. В феврале 2015 г. на фоне терапии кордароном в покое возник приступ желудочковой тахикардии с ЧСС 220 в минуту, в ЦРБ по месту жительства приступ купирован после проведения синхронизированной кардиоверсии разрядом 200 Дж. Через день рецидив тахикардии, применение лидокаина, новокаинамида — без эффекта. Приступ купирован на фоне в/в введения кордарона. В динамике в течение 10 месяцев — без приступов. При этом проводилась многократная замена анти-аритмика: в связи с развитие кордарон-ассоцииро-ванных изменений щитовидной железы и появления удлинения интервала QT по данным СМ-ЭКГ корда-рон заменен на этмозин, который отменили в связи с появлением выраженных цефалгий. Назначен со-тогексал. На фоне приема последнего через 2 месяца лечения у девочки вновь возник приступ пароксиз-мальной желудочковой тахикардии. При купировании которого лидокаин, новокаинамид, кордарон в/в — без эффекта. Приступ купирован после приема анаприлина внутрь. По данным СМ-ЭКГ на фоне терапии анаприлином нарушений ритма не выявлено. Пациентка повторно направлена в Детский центр нарушений сердечного ритма. На момент написания тезисов известно, что девочке запланировано проведение повторного инвазивного ЭФИ и РЧА.

Обсуждение и выводы: продемонстрированный клинический случай показывает рецидивирование жизнеугрожающего нарушение сердечного ритма после повторно проведенного РЧА и сложность подбора антиаритмической терапии у конкретного больного.

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ТЕЧЕНИЯ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ: ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

ТРУНИНА И.И.12, ШАРЫКИН А.С.1-2, ЧЕБОТАРЕВА Т.А.3, МАЗАНКОВА Л.Н.3, ОСМАНОВ ИМ.12

1 ГБУЗ «ДГКБ ИМ. З.А. БАШЛЯЕВОЙ» ДЗ МОСКВЫ, МОСКВА

2 РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА МЗ РОССИИ, МОСКВА

3 РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ МЗ РОССИИ, МОСКВА

РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 3, 2016 ROSSIYSKIY VESTNIK PERINATOLOGIII PEDIATRII, 3, 2016