CC BY
144
3. Кирсанов А.И., Горбачева И.А Опыт использования системной энзимотерапии в комплексном лечении больных генерализованным пародонтитом // Па-родонтология. — 1999. — № 4. — С. 36.
4. Минченко Б.И. Биохимические показатели метаболических нарушений в костной ткани // Клин. лаб. диагн. — 1999. — № 1. — С. 8—15.
5. Ньюман У., Ньюман М.. Минеральный обмен кости: Пер. с англ. О.Я. Терещенко и Л.Т. Туточкиной; под ред. Н.Н. Демина. — М.: Изд-во иностранной литры, 1961. — 270 с.
6. Прайс В. Аналитическая атомно-абсорбционная спектроскопия. — М.: Наука, 1971. — 126 с.
7. Скальный А.В. Эколого-физиологическое обоснование эффективности использования макро- и микроэлементов при нарушениях гомеостаза у обследуемых из различных климато-географических регионов: Ав-тореф. дисс. ... д-ра мед. наук. — М., 2000. — 43 с.
8. Скоблин А.П., Белоус А.М. Микроэлементы в костной ткани. — М.:Медицина, 1968 — 302 с.
Поступила 09.12.08.
THE PECULIARITIES OF MICROELEMENT COMPOSITION OF BIOSUBSTRATES IN PATIENTS WITH GENERALIZED PERIODONTITIS
L.V. Timofeeva
Summary
Interrelation of microelement disbalance and parodont diseases was studied. Finding relationship between the inflammation severity and degree of macro-and microelement disbalance in human body helps to choose correct treatment and increase the efficacy of used manipulations.
Key words: microelements, microelement disbalance, bone metabolism, generalized periodontitis
УДК 616.34-008.87-053.31
ФОРМИРОВАНИЕ КИШЕЧНОЙ МИКРОФЛОРЫ У ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ЕСТЕСТВЕННЫМ И ОПЕРАТИВНЫМ ПУТЕМ
Ирина Венидиктовна Николаева, Владимир Алексеевич Анохин,
Людмила Андреевна Купчихина
Кафедра детских инфекций (зав. — проф. В.А. Анохин) Казанского государственного медицинского университета, e-mail: [email protected]
Реферат
Исследована микрофлора толстой кишки у 63 детей, рожденных естественным путем, и у 138 детей, рожденных путем кесарева сечения, в разные возрастные периоды от одного месяца до 3 лет. Выявлено, что в 66,6% случаев у детей, рожденных естественным путем, длительность формирования кишечной микрофлоры составляет более 2 лет. Для детей, рожденных кесаревым сечением, характерно более длительное формирование кишечного микробиоценоза, чаще снижен популяционный уровень бифидо- и лактобактерий, и отмечаются более частая колонизация и персистенция условно-патогенных микроорганизмов.
Ключевые слова: кишечная микрофлора, дети, нормальные роды, кесарево сечение.
Формирование микроэкологической системы новорожденного — сложный и очень индивидуальный процесс, зависящий от многих факторов: состава микробиоценозов матери, санитарного состояния окружающей среды, характера вскармливания и др. Имеются данные о влиянии способа родоразрешения на процессы микробной колонизации новорожденного. При естественных родах
852
(НР) кишечник ребенка колонизируют бактерии, входящие в состав кишечной и влагалищной микрофлоры матери [12]. У детей, рожденных путем кесарева сечения (КС), нарушаются процессы формирования кишечной микрофлоры, и колонизация желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) происходит преимущественно микроорганизмами окружающей среды [8, 9, 10, 12].
В настоящее время кесарево сечение (КС) является популярной родоразрешающей операцией. Частота его в последние десятилетия возросла до 13—14% по отношению ко всем случаям родов [4]. Иногда КС проводится без медицинских показаний, по желанию матери. В литературе имеются единичные работы, посвященные длительным исследованиям развития кишечной микрофлоры у детей, рожденных путем НР и КС [13].
Целью настоящего исследования являлось изучение особенностей формирования кишечной микрофлоры у детей раннего
Таблищ 1
Характеристика индигенной микрофлоры у детей, рожденных естественным путем и путем кесарева сечения
(абс./%)
Микроорганизмы Число детей в возрасте
1—6 мес. 6—12 мес 1—2 г. 2—3 г.
КС (n=138) НР (n=63) КС (n=87) НР (n=60) КС (n=69) НР (n=50) КС (n=31) НР (n=33)
Эубиоз 10/0,7 2/3,2 3/3,4 9/15* 6/8,7 16/33,3*** 4/12,9 22/66,6 ***
Нормальный уровень индигенных бактерий 14/10,1 19/40,2** 23/26,4 36/60 29/42 39/78** 16/51,6 27/81,8**
Дефицит индигенных бактерий в т.ч. дефицит неск. видов индигенных бактерий 124/89,9 101/73,3 44/59,8** 27/43,5* 65/73,6 34/39 24/40 6/10** 40/58 22/31,8 17/34** 4/8** 10/32,3 10/32,6 6/18,8** 2/6,1**
Бифидобактерии < 9-10 lg КОЕ/г 99/71,7 24/38,1*** 46/52,8 20/33,3** 29/42 12/24** 10/32,3 5/15,2**
Лактобактерии < 6 lg КОЕ/г 24/17,4 3/4,7** 21/18,8 1/1,6** 12/17,4 2/4)* 4/12,9 0**
М/к стрептококк < 7 lg КОЕ/г 52/37,7 34/54 52/37,7 29/41 17/24,6 12/24 8/25,8 0**
Энтерококк < 5 lg КОЕ/г 18/13 13/20,6 18/25,7 12/20 18/26,1 9/18 3/9,7 0
E. coli Lac + < 7 lg КОЕ/г 19/13,8 6/9,5 19/21,8 6/10 15/21,7 4/8* 7/22,6 3/9,1*
* p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001. E. coli Lac + - лактозаположительные E. coli.
возраста, рожденных путем НР и КС.
Исследования проводились на базе Центра микроэкологии матери и ребёнка г. Казани. Под наблюдением находились дети, рожденные путем НР (63) и КС (138). Были отобраны доношенные дети, имевшие при рождении нормальную массу тела. У всех новорождённых отмечалась постоянная или периодическая дисфункция кишечника, что и становилось причиной обращения за консультативной помощью. Бактериологический анализ полостной микрофлоры толстой кишки (ТК) у детей, рожденных путем КС (50) и НР (48), проводился в динамике с интервалом в 3—6 месяцев. В группе оперативных родов (КС) в возрасте 1—6 месяцев было обследовано 138 детей, от 6 до 12 месяцев — 87, от одного года до 2 лет — 69 и от 2 до 3 лет — 31, в группе НР — соответственно 63, 60, 50 и 33. Группы были сравнимы по частоте грудного вскармливания (КС — 64% и НР — 60,5%; р<0,05). Исследование микрофлоры толстой кишки и оценка её качественного и количественного состава осуществлялись согласно отраслевому стандарту “Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника” [2]. Количественное содержание выделенных микроорганизмов выражали в виде десятичного логарифма (^ КОЕ/г).
Статистическая обработка результатов исследования производилась с помощью программы Excel Windows 98.
Известно, что для формирования нормального микробиоценоза новорождённого большое значение имеют состояние здоровья матери, течение беременности, родов и раннего неонатального периода. Мы проанализировали акушерский анамнез, структуру и частоту соматической и инфекционной патологии, данные о течении беременности, родов у матерей и течении раннего неонатального периода у детей. Выявлено, что матери из группы КС чаще, чем матери из группы НР, имели отягощенный акушерский анамнез — бесплодие, выкидыши и др. (соответственно 26,8% и 8%; р<0,001), гинекологическую патологию — эндометриоз, фибромиому, хронический аднексит (16% и 8%; р<0,02), сопутствующую патологию — сахарный диабет, бронхиальную астму, пиелонефрит, атопический дерматит, саркоидоз, ВПС, ревматизм (34% и 17,5%; р<0,05 ) и патологию беременности — угрозу прерывания, гестоз, токсикоз, плацентит и др. (47,8% и 19 %; р<0,001). У матерей из группы КС чаще развивались гнойно-воспалительные процессы в послеродовом периоде — мастит, перитонит, лихорадка и др. (16,3% и 4,8%; р<0,001). После оперативного родо-
853
Таблищ 2
Частота колонизации условно-патогенными микроорганизмами кишечника детей при различном способе
родоразрешения (абс./%)
Микроорганизмы Число детей в возрасте
1—6 мес. 6—12 мес. 1—2 г. 2—3 г.
НР (n=63) КС (n=138) НР (n=60) КС (n=87) НР (n=50) КС (n=69) НР (n=33) КС (n=31)
Частота колонизации УПМ 58/92,1 128/92,8 42/70 64/73,6 22/44 46/66,7** 8/24,2 17/54,8**
Частота выделения ассоциаций УПМ 32/50,8 101/73,2** 13/21,7 44/56** 9/18 22/30,8* 0 3/11*
S. aureus 31/49,2 58/48) 26/43,6 43/49,4) 8/16 20/33,3* 4/12,1 6/19,4
E. coli Hly + 15/23,8 38/27,5 15/25 10/13,9 8/16 10/14,5 3/9,1 7/22,6**
Виды Klebsiella > 3 lg КОЕ/г 22/34,9 47/34 19/31,6 29/33,3 7/14 16/23,2 3/9,1 4/12,9
Виды Proteus > 3 lg КОЕ/г 16/25,4 27/20 10/16,6 32/36,8* 2/4 7/10,2 3/9,1 3/9,7
Виды Enterobacter > 4 lg КОЕ/г 5/7,9 15/11,1 6/10 8/9,2 0 3/4,3 0 3/9,7
Виды Citrobacter > 4 lg КОЕ/г 1/1,6 11/8 3/5 5/5,7 0 3/4,3 0 1/3,2
Виды Clostridium > 3 lg КОЕ/г 0 8/5,8* 0 11/12,6 * 1/2 6/8,7 0 6/19,4**
Виды Candida > 3 lg КОЕ/г 8/12,7 12/8,7 5/8,3 12/8,7 4/8 12/17,4 0 7/22,6**
Виды Serratia > 3 lg КОЕ/г 2/3,2 3/2,2 3/5 1/1,1 0 1/1,4 0 0
КОС > 4 lg КОЕ/г 3/4,5 4/2,9 0 4/4,5 0 2/2,9 0 0
Morganella morganii > 3 lg КОЕ/г 0 2/1,4 0 2/1,4 0 0 0 0
P. aeruginosa 0 2/1,4 0 1/1,1 0 1/1,4 0 0
* р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001.
разрешения в 69,6% случаях отмечалось позднее начало грудного вскармливания (на 2—3-й день), проводившееся на фоне антибактериальной терапии матери (100%; р<0,001) и ребенка (23,9%). В группе НР поздно приложен к груди 21 (33,3%) ребенок, антибактериальнуютерапиюполучали 5 (8%) матерей и 14 (22,2%) детей. Мать и ребенок после КС находились в стационаре более длительное время (средний койко-день — 7,8), чем дети из группы НР (средний койко-день — 5,1).
В группе НР нормальный состав кишечной микрофлоры был выявлен у 2 (3,2%) детей в возрасте 1—6 месяцев, у 9 (15%) — в 6—12, у 16 (33,3%) — в 1—2 года, у 22 (66,6%) — в 2—3 года (табл. 1). Нормальный уровеньвсехиндигенныхбактерий( бифидобактерии, лактобактерии, молочнокислые стрептококки, лактозапозитивные Е. соН) в группе НР имел место у 40,2% детей первого полугодия, у 60% — в 6—12 месяцев, у 78% — в 1—2 года, у 81,8% — в 2—3 года. Колонизация кишечника условно-патогенными микроорганизмами (УПМ) обнаружилась в возрасте 1—6 месяцев у 92,1% детей, в 6—12 —
854
у 78,3%, в 1—2 года — у 44% и в 2—3 года — у 24,2% (табл. 2). Всего в диагностически значимых разведениях идентифицированы представители 8 родов УПМ, среди которых по частоте встречаемости доминировали S. aureus, виды Klebsiella и Proteus, гемолизирующие E. coli. Ассоциации 2 видов факультативных микроорганизмов выявлены у каждого второго ребенка первого полугодия жизни (50,8%), у 17 (21,7%) второго полугодия и у 9 (18%) в возрасте 1—2 лет. Персистенция УПМ в толстой кишке в группе нормальных родов была установлена в 54,2% случаев. Наиболее часто выделяли S. aureus (31,2% случаев), виды Proteus (6,2%) и Klebsiella (4,7%), гемолизирующие E. соН (4,7%). В единичных случаях персистировали грибы рода Candida (1,7%). Длительную циркуляцию S. aureus в группе НР наблюдали чаще, чем у детей из группы КС (р<0,05).
Для детей группы КС были характерны более выраженные и длительные нарушения состава кишечной микрофлоры. К 3 годам только у 4 (12,9%) детей из этой группы показатели кишечной мик-
рофлоры соответствовали возрастной норме (табл. 1). Со второго полугодия жизни эубиоз выявлялся реже, чем у детей, рожденных путем КС (р<0,05). Во все возрастные периоды достоверно чаще, чем у детей, рожденных вагинальным путем, было снижено количество бифидобактерий, лактобактерий, а также нескольких видов индигенных бактерий.
В возрасте старше 1-го года чаще выявлялся дефицит лактозапозитивных E. соН (р<0,05). У детей, рожденных оперативным путем, начиная со второго полугодия жизни отмечалась более высокая частота колонизации кишечника УПМ, причем в возрасте старше одного года она была выше, чем у детей из группы НР (табл. 2). Различные виды УПМ были выделены в возрасте 1—6 месяцев в 92,8% случаев, от 6 до 12 — в 73,6%, от одного года до 2 лет — в 66,7% и от 2 до 3 лет — в 54,8 %. Для детей группы КС было характерно более выраженное видовое разнообразие УПМ — представители 12 родов, и только у них обнаружились микроорганизмы, свидетельствовавшие о глубоких нарушениях микробиоценоза кишечника, — Morganella morganii и P. aeruginosa. У детей, рожденных оперативным путем, во все возрастные периоды достоверно чаще (р<0,05—0,01), чем в группе НР, выявлялась колонизация клостридиями и ассоциациями УПМ. У детей старше 2 лет среди факультативных микроорганизмов по частоте встречаемости доминировали клостридии и грибы рода Candida. Персистенция УПМ наблюдалась у всех детей, рожденных путём КС, причем у каждого третьего ребенка пер-систировали ассоциации 2—3 видов микроорганизмов: S. aureus у 18,9%, Proteus — у 15,1%, клостридии — у 13,2%, гемолизиру-ющих E. шН — у 11,3%, виды Klebsiella — у 5,7%, виды Enterobacter и Citrobacter — у 3,9%. Персистенция клостридий и ассоциаций УПМ у детей из группы КС развивалась достоверно чаще, чем у детей из группы НР (р<0,02 и р<0,001 соответственно). Варианты персистирующих ассоциаций УПМ были многообразны и отличались от таковых в группе нормальных родов: гемолизирующие E. шН + энтерококк (5,7%), гемолизирующие E. шН. + виды Klebsiella (5,7%), S. aureus + виды Proteus (3,8%), S. aureus + виды Klebsiella
(5,7%), S. aureus + гемолизирующая E. coli (5,7%), S. aureus + энтерококк (3,8%).
Формирование кишечной микрофлоры (КМФ) ребенка — сложный многофакторный процесс, в котором участвуют многочисленные микроорганизмы матери и окружающей среды, попадающие в пищеварительный тракт ребенка. По данным разных авторов, у детей, получающих грудное вскармливание, рожденных естественным путем, относительно стабильная КМФ с преобладанием бифидобактерий устанавливается к концу первой недели жизни [12]. В настоящее время имеются негативные тенденции к удлинению периода становления кишечного биоценоза. Разные исследователи отмечают более позднее становление бифидофлоры и высокую частоту колонизации кишечника детей УПМ, что объясняется ухудшением показателей здоровья и микроэкологичес-кого статуса матерей, являющихся основным источником микрофлоры для своих детей [3, 5, 6].
Трёхлетние исследования особенностей формирования кишечного микробиоценоза у детей в зависимости от способа родоразрешения показали, что процесс становления кишечного биоценоза не ограничивается неонатальным периодом и имеет существенные различия у детей, рожденных естественным путем и путем КС. У большинства детей (66,6%), рожденных естественным путем, процесс формирования КМФ длился более двух лет. Выявленные микроэкологические нарушения проявлялись в основном изолированным дефицитом облигатных бактерий (преимущественно бифидобактерий и молочнокислых стрептококков) и выделением 1—2 видов УПМ. Дети, рожденные оперативным путем, во все возрастные периоды имели более выраженные нарушения кишечного микробиоценоза, чем дети, рожденные естественным путем. Полученные данные согласуются с результатами исследований других авторов [7, 8, 9, 12]. Дети, рожденные оперативным путем, не получают в родах индигенной флоры матери, и основным источником микроорганизмов для них является окружающая среда, от степени чистоты которой зависит характер первичной колонизации новорожденного. Немаловажное значение в отсроченной
колонизации индигенными бактериями имеют такие факторы, как позднее прикладывание к груди и грудное вскармливание на фоне антибактериальной терапии матери в послеоперационном периоде. Отсроченная колонизация облигатными анаэробами (бифидобактерии, бактероиды) является, по данным разных авторов, характерной особенностью формирования кишечной микробиоты у детей, рожденных путем КС, и причиной доминирования у них в ранние сроки после рождения разнообразных аэробных факультативных микроорганизмов [7, 8, 9, 12]. Дети после КС попадают в атмосферу госпитальной микрофлоры, что наряду с более длительными сроками пребывания в роддоме значительно повышает риск их инфицирования госпитальными штаммами микроорганизмов. Подтверждением тому является обнаружение у 4 детей Pseudomonas aeruginosa, который является, как известно, классическим нозокомиальным патогеном. Клостридии, выявленные нами только у детей, рожденных трансабдоминальным оперативным путем, являются факультативными анаэробами, попадающими в кишечник в виде спор из окружающей среды, также имеют госпитальное происхождение [9, 11, 12]. Выявленные особенности микробной колонизации детей, рожденных путём КС, имеют важное клиническое значение, поскольку в литературе есть сообщения о более частом развитии у них инфекционной патологии в постнаталь-ном периоде, чаще всего гастроэнтеритов и атопических заболеваний [1,10]. Все перечисленные патологические состояния авторы связывают с особенностями формирования кишечной микрофлоры и иммунной системы у детей данной группы. Последняя проблема является предметом наших дальнейших исследований.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ахмадеева Э. Н., Амирова В. Р., Брюханова О. А. Особенности микробного пейзажа новорожденных в зависимости от способа родоразрешения // Росс. вестн. пери-натол. и педиатр. — 2006. — Том 51, № 5 . — С. 19—21.
2. Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» // ОСТ 91500.11.00042003, Приказ МЗ РФ № 231 от 09.06.2003.
3. Самсыгина Г. А Особенности становления биоценоза кишечника и кишечный дисбактериоз // Педиатрия. Consilium Medicum. — Приложение.— 2003.— 856
№ 2.— С.30—33.
4. Серов В.Н. Современное акушерство и кесарево сечение // Рус. мед. журн. — 2004. — Т. 12. — № 13. — С. 749—751.
5. Урсова Н. И. Особенности формирования микробиоценоза у грудных детей и дисбактериоз кишечника // Consilium medicum: прил. Педиатрия. — 2005. — Том 7. — № 2. — С. 56—59.
6. Хавкин А.И.,Жихарева Н.С. Коррекция дисбиоти-ческих изменений кишечника у детей на современном этапе // РМЖ. — 2006. — Том 12. — № 16. — С. 3—6.
7. Adlerberthn I., Linddberg E, Nils et al. Reduced Enterobacterial and Increased Staphylococcal Colonization of the Infantile Bowel: An Effect of Hygienic Lifestyle?// Pediatric Research. — 2006. — No.59. — Р. 96—101.
8. Bezirtzoglou E., Romond C. Behavior of Clostridium perfringens in the intestine of newborn infants born by cesarean section //Ann. Pediatr. (Paris). — 1991. — Vol. 38, №5. — Р.331—335.
9. Gronlund M.M., Lehtonen O.P., Eerola E, Kero P. Fecal microflora in healthy infants born by different methods of delivery: permanent changes in intestinal flora after cesarean delivery // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 1999. — Vol. 28, № 1. — P.19—25.
10. Laubereau B., Filipiak-Pittroff B., A.von Berg. et al. Caesarean section and gastrointestinal symptoms, atopic dermatitis, and sensitisation during the first year of life //Archives of Disease in Childhood. — 2004. — No. 89. — Р. 993—997.
11. Martirosian G., Kuipers S., Verbrugh H. et al. PCR ribotyping and arbitrary primed PCR for typing strains of Clostridium difficil from a Polish maternity hospital // J. Clin. Microbiol. — 1995. — No. 33. — P. 2016—2021.
12. Neut C., Bezirtzoglou E, Romond C. et al. Bacterial colonization of the large intestine in newborns delivered by caesarean section // Zbl. Bakt. Hyg. — 1987.— № 266. — Р. 330—333.
13. Salminen S., Gibson G. R., McCartney A. L. et al. Influence of mode of delivery on gut microbiota composition in seven year old children // Gut. — 2004. — №.5. — Р.1388—1389.
Поступила 11.02.09.
THE PECULIARITIES OF INTESTINAL MICROFLORA FORMATION IN INFANTS BORN NATURALLY AND BY AN OPERATIONAL TECHNIQUE
I.V. Nikolaeva, V.A. Anokhin, L.A. Kupchikhina
Summary
Studied was the microflora of the colon in 63 babies born naturally, and in 138 children born by caesarean section, in different age periods from one month to 3 years. Revealed was the fact that in 66.6% of cases among children born naturally, the duration of the formation of intestinal microflora is more than 2 years. For children born by caesarean section a longer time period for formation of intestinal microbiocenosis is needed, they more often have a reduced level of Bifidus and Lactobacillus and have a more frequent colonization and persistence of opportunistic microorganisms.
Key words: intestinal microflora, children, normal deliveries, caesarean section.
