CC BY
216
микробиология
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616-002.3-022:579.861.2:579.252.55]-022.3
Т. Д. Гасретова, О. Н. Синькова, Г. Г. Харсеева, А. Ю. Миронов
формирование и распространение mrsa-штамм0в у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону; МУЗ городская больница № 1, Новошахтинск; Первый МГМУ им. И. М. Сеченова
Проведено изучение формирования и распространения MRSA-штаммов у больных с гнойными очагами стафилококковой этиологии после проведения антибактериальной терапии. Антибактериальная терапия этих больных была проведена одним из следующих препаратов: цефазолином, линкомицином, гентамицином, оксампицином, ципрофлоксацином, офлоксаци-ном. Все штаммы S. aureus ssp. aureus, выделенные от больных, были тестированы на MRSA и у них были определены фаговары с использованием международного набора фагов для типирования S. aureus ssp. aureus. Сопоставление данных, полученных при изучении резистентности к оксациллину штаммов, выделенных в начале заболевания и после проведенного лечения, и их фаговаров позволило установить, что на фоне проведенной антибактериальной терапии у 10,7% больных были сформированы MRSA и у 15, 4% больных выявлена смена исходных штаммов S. aureus ssp. aureus на MRSA-штаммы других фагогрупп.
Представленные результаты свидетельствовали о необходимости обязательного тестирования выделяемых от больных стафилококковой инфекцией штаммов на антибиотикорезистентность, проведения антибактериальной терапии и ее коррекции с учетом лабораторных данных по антибиотикорезистентности, а также о строгом соблюдении санитарно-гигиенических норм.
Ключевые слова: MRSA-штаммы, гнойно-воспалительные заболевания T.D. Gasretova, O.N. Sinkova, G.G. Kharseyeva, A.Yu. Mironov
THE FORMATION AND SPREAD OF MRSA STRAINS IN PATIENTS WITH PYOINFLAMMATORY DISEASES The article considers the results of study of formation and spread of MRSA in patients with .suppurative focuses of stafillococus ethiology after application of antibacterial therapy. The antibacterial therapy applied to these patients used one of the following pharmaceuticals - cefazolin, lincomycin, gentamicin, oxampicin, ciprofloxacin, ofloxacin. All the strains of S.aureus ssp.aureus isolated from patients were tested on MRSA. Their phagovars were detected using international kit ofphages for grouping of S.aureus ssp.aureus. The comparison of data received after analysis of resistance to oxacillin of strains and their phages isolated at the onset of disease and after applied treatment was carried out. The study established that against the background of applied antibacterial therapy in 10.7% of patients, MRSA formed and in 15.4°% of patients, the change of initial strains of S.aureus ssp.aureus by MRSA strains of other phages groups was established. The presented results testified the need of obligatory testing of strains isolatedfrom patients with staphylococcus infection on antibiotics resistance. The application of antibacterial therapy and its correction taking in account the laboratory data on antibiotics resistance and strict following the sanitary hygienic standards.
Key words: MRSA, proinflammatory disease
В структуре стафилококковых инфекций, особенно внутрибольничных, возросла роль метициллиноре-зистентных S. aureus ssp. aureus (MRSA), обладающих множественной резистентностью к антибиотикам. Резистентность стафилококков к антибиотикам обусловлена рядом механизмов, таких как продукция Р-лактамаз, модификация пенициллинсвязывающих белков (ПСБ), экспрессия дополнительных пенициллинсвязывающих белков - ПСБ2а.
Стафилококки, продуцирующие ПСБ2а, обладают истинной множественной резистентностью к антибиотикам. Такие штаммы бывают резистентны практически по всем антибиотикам, за исключением ванкомицина, линезоли-
Для корреспонденции:
Гасретова Татьяна Дмитриевна, доцент каф. микробиологии и вирусологии № 2
Адрес: 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29 Телефон: 250-41-90 E-mail: [email protected]
да, тейкопланина, даптомицина [1, 2, 4, 12]. Продукция ПСБ кодируется геном тесА, фенотипическим маркером ПСБ2а-белка является резистентность к метициллину (оксациллину или цефокситину) [1, 6, 12].
В последнее десятилетие получили распространение дикие внебольничные MRSA-штаммы [3, 5]. Они характеризуются довольно высоким уровнем чувствительности к большинству не Р-лактамных антибиотиков. Дикие MRSA-штаммы содержат миниатюрную версию мобильной SCCmec (обычно IV или V типа). Довольно значительное количество диких штаммов несет ген, детерминирующий синтез лейкоцидина Пентон-Валентайна (^1). Считают, что эти штаммы более вирулентны и обладают большим потенциалом к эпидемическому распространению [3, 5, 6].
Множественная резистентность стафилококков к антибиотикам коррелирует с выраженной вирулентностью штаммов, а также тяжестью и длительностью клинического течения стафилококковой инфекции. Летальность и экономические затраты, связанные с инфекциями, вызванными MRSA, значительно превышают эти показа-
тели при инфекциях, вызванных метициллиночувстви-тельными (MSSA) штаммами [10].
Формирование и распространение внебольничных штаммов MRSA представляют серьезную проблему и по существующим прогнозам частота их обнаружения будет увеличиваться. Вероятность роста циркуляции штаммов MRsA при внебольничных инфекциях в значительной степени будет определяться распространением госпитальных штаммов за пределы ЛПУ [8, 12].
В связи с этим как с клинической, так и с эпидемиологической точки зрения необходимо дифференцировать MRSA-штаммы, прослеживать динамику их распространения.
Цель работы - изучить формирование и распространение MRSA у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями.
Материалы и методы. Исследовано 1270 проб отделяемого ран от больных с гнойно-воспалительными заболеваниями различной локализации, которые находились на лечении в городской больнице № 1 Новошах-тинска в течение 2010 г. В микробном пейзаже гнойных ран превалировали S. aureus ssp. aureus (339 штаммов), S. epidermidis (260 штаммов), энтеробактерии (267 штаммов). Значительное количество клинических изо-лятов приходилось на Р. aeruginosa (99 штаммов), другие неферментирующие грамотрицательные бактерии (56 штаммов), энтерококки и стрептококки. Чувствительность культур S. aureus ssp. aureus к антибактериальным препаратам определяли дискодиффузионным методом. Дифференциацию MRSA-штаммов проводили скрининг-методом. С этой целью использовали диски, содержащие 1 мкг оксациллина [7]. Штаммы S. aureus ssp. aureus, выделенные из отделяемого гнойных ран, фаготипированы с использованием международного набора фагов для типирования S. aureus ssp. aureus (ГУ НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи РАМН).
С целью изучения формирования и распространения MRSA-штаммов проведено выборочное обследование 84 больных, находящихся в стационаре, в динамике. Эти больные обследовались дополнительно по окончании антибактериальной терапии, которая проведена одним из следующих препаратов: цефазолином, линко-мицином, гентамицином, оксампицином, ципрофлокса-цином, офлоксацином. Для исследования использовали материал из гнойно-воспалительных очагов и отделяемое слизистой оболочки передних отделов носа.
Результаты и обсуждение. В течение 2010 г. от больных с гнойно-воспалительными заболеваниями различной локализации выделено 399 штаммов S. aureus ssp. aureus. Удельный вес MRSA-штаммов составил 30,6%
(122 штамма), 11,5% составили штаммы с промежуточной резистентностью к оксациллину. В динамике по полугодиям наблюдали увеличение количества штаммов с промежуточной резистентностью от 4,5 до 7% и MRSA-штаммов от 12,6% в I полугодии до 18,6% во II полугодии, тогда как количество MSSA-штаммов почти не изменилось (табл. 1).
При анализе фагомозаик выделенных культур S. aureus ssp. aureus установлено, что большинство штаммов принадлежали к фагогруппе II, из других фагогрупп выявлены I, III, IV, I + II, II + IV, вне группы. Среди MRSA-штаммов преобладали штаммы II фагогруппы, не обнаружено штаммов, относящихся к фагогруппам III и IV (табл. 2).
Для изучения формирования и распространения MRSA-штаммов проведено вторичное обследование 84 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями стафилококковой этиологии после проведения антибактериальной терапии. У 40 (47,6%) больных продолжал персистировать S. aureus ssp. aureus, причем у 26 (31%) больных выявлен MRSA.
Сопоставление данных, полученных при изучении чувствительности к оксациллину и фагомозаик штаммов S. aureus ssp. aureus, выделенных в начале заболевания и после проведения антибактериальной терапии, позволило установить, что у 4 (4,8%) больных как исходные, так и выделенные по окончании лечения штаммы устойчивы к оксациллину и идентичны по чувствительности к диагностическим фагам. Лечение 3 из 4 больных проводили цефазолином, 1 пациент получал линкомицин. У 9 (10,7%) больных штаммы S. aureus ssp. aureus, первоначально чувствительные или обладающие промежуточной резистентностью к оксациллину, заместились на MRSA, при этом фагомозаики повторно выделенных штаммов такие же, как у исходных. Антибактериальная терапия этих больных включала один из следующих препаратов: цефазолин, линкомицин, оксампицин или гентамицин. У 13 (15,4%) больных, антибактериальная терапия которым проведена одним из препаратов: цефа-золином, линкомицином, ципрофлоксацином, офлокса-цином, выявлена смена исходных штаммов S. aureus ssp. aureus на MRSA-штаммы других фагогрупп, в основном II фагогруппы (табл. 3).
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что стафилококк является ведущим возбудителем гнойно-воспалительных заболеваний. За пери-
Таблица 1
Чувствительность штаммов s. aureus ssp. aureus к оксациллину
Количество штаммов, %
Штаммы оксациллину в течение года I полугодие II полугодие
абс. % абс. % абс. %
Чувствительные (MSSA) 231 57,9 116 29,1 115 28,8
Промежуточно-резистентные 46 11,5 18 4,5 28 7,0
Резистентные (MRSA) 122 30,6 48 12,0 74 18,6
Всего ... 399 100 182 45,6 217 54,4
Таблица 2
Распределение штаммов s. aureus ssp. aureus по фагогруппам
Фагогруппы Количество штаммов
S. aureus ssp. aureus MRSA
абс. % абс. %
I 9 2,3 3 0,7
II 209 52,4 66 16,5
III 36 9 - -
IV 26 6,5 - -
I + II 43 10,8 21 5,3
III + IV 11 2,7 5 1,3
Вне группы 14 3,5 8 2,0
Нетипируемые 51 12,8 19 4,8
Всего ... 399 100 122 30,6
Таблица 3
отношение к оксациллину и распределение по фагогруппам штаммов s. aureus ssp. aureus, выделенных от больных, у которых после антибактериальной терапии выявлен MRsA
Количество штаммов до антибактериальной терапии Количество штаммов после антибактериальной терапии
Штаммы к оксациллину всего фагогруппы всего фагогруппы
II I + II III + IV вне группы нетипи-руемые II I + II III + IV вне группы нетипируемые
Чувствительные (MSSA) 8 2 1 4 - - - - - - - -
Промежуточно-резистентные 5 2 2 1 - - - - - - - -
Резистентные (MRSA) 13 1 6 1 2 3 26 14 1 7 1 3
Всего ... 26 5 9 6 2 4 26 14 1 7 1 3
од наблюдения отмечено увеличение количества MRSA-штаммов стафилококка. У 31% больных выявлено носительство MRSA после проведенной антимикробной терапии, что, несомненно, способствовало распространению штаммов S. aureus ssp. aureus с множественной резистентностью за пределы ЛПУ Носительство MRSA представляет значительный риск для развития стафилококковой инфекции по сравнению с носительством MSSA. У носителей MRSA риск развития манифестной стафилококковой инфекции в течение 18 мес составлял 29% [8].
Формированию и распространению MRSA-штаммов способствовала нерациональная антибактериальная терапия, которая проводилась одним из следующих препаратов: цефазолином, оксампицином, линкомицином, гентамицином, ципрофлоксацином, офлоксацином, тогда как наиболее эффективными препаратами для лечения инфекций, вызванных MRSA, являются ванкоми-цин, тейкопланин, линезолид и даптомицин [2, 4, 7, 13].
Нерациональная антибактериальная терапия вела к селекции клонов метициллинорезистентных стафилококков и формированию MRSA-штаммов.
Нерациональная антимикробная терапия, по-видимому, может определяться и применением в лабораторной практике скрининг-метода, основанного на использовании диска, содержащего оксациллин [7]. Применение этого теста не всегда своевременно позволяет выявлять штаммы стафилококка с классическим типом резистентности (тесА), так как при гетерогенной экспрессии устойчивости только одна из 107—108 клеток в популяции может экспрессировать резистентность [1]. В связи с этим в лабораторной практике для повышения эффективности выявления MRSA-штаммов необходимо применять методы, которые обеспечивают меньшее время исследования и более высокую точность результатов. ПЦР (чувствительность 93,3%) и MRSA-Alert-тест (чувствительность 97,8—100%) позволяют выявлять MRSA как в чистой культуре, так и в клиническом материале. Высокую чувствительность (до 100%) имеет метод скрининга на агаре с оксациллином, тест с диском, содержащим цефокситин, показывает чувствительность 96,5% [12].
У значительного количества больных произошла смена исходных штаммов S. aureus ssp. aureus на MRSA-штаммы других фагогрупп, при этом выявлено преобладание MRSA II фагогруппы. Эти результаты указывают, что большое значение для преодоления распространения MRSA имеет выполнение санитарно-гигиенических правил. Больные со стафилококковой инфекцией, вызванной MRSA, должны изолироваться в отдельные па-
латы [6]. Невыполнение санитарно-гигиенических требований приводит к распространению MRSA-штаммов стафилококка в ЛПУ и за их пределы.
Заключение. Успешное лечение гнойно-воспалительных заболеваний связано с ограничением селекции, циркуляции и распространения проблемных антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, включая MRSA-штаммы. Наиболее вероятным местом селекции и распространения резистентных внутриболь-ничных патогенов являются отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ЛПУ Отделение гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ, в особенности оказывающего услуги неотложной медицинской помощи, является не менее "опасным" подразделением с точки зрения формирования перспективных штаммов внутри-больничных патогенов. Это обусловлено рядом причин, среди которых наиболее важными являются:
• Высокая концентрация пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями различной локализации. Существуют доказательства тесной взаимосвязи между интенсивностью циркуляции потенциальных патогенов и скоростью формирования внутрибольничного штамма.
• Значительное количество пациентов из социально-неблагополучной или асоциальной части общества (лица без определенного места жительства, лица, страдающие алкогольной и наркотической зависимостью). Гигиенические привычки и образ поведения таких пациентов являются отдельным фактором риска.
• Большое количество иммунокомпрометированных пациентов с сопутствующими заболеваниями (парентеральные гепатиты, ВИЧ, венерические заболевания, туберкулез и т. д.).
• Отделение гнойной хирургии из числа отделений с высокой частотой применения антибиотиков. Ошибки в режимах антибактериальной терапии способствуют распространению резистентных штаммов.
• Создание в случаях развития гнойно-воспалительных заболеваний как осложнения какого-либо ишеми-ческого процесса при антибактериальной терапии из-за нарушения кровоснабжения в ране условии селекции резистентности в присутствии субоптимальных концентраций антибиотиков.
• Неоднократные госпитализации пациентов, страдающих хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями, и могущих стать источником заноса в ЛПУ "чужих" внутрибольничных или "агрессивных" вне-больничных штаммов, с новыми детерминантами анти-биотикорезистентности.
• Необходимость ряда пациентов во время госпита-
лизации в интенсивной терапии и лечении в ОРИТ, где высок риск приобрести мультирезистентный госпитальный штамм.
Существенную роль играют также укомплектованность штата и уровень грамотности медицинского персонала ЛПУ, соблюдение им противоэпидемического режима, уровень оснащенности оборудованием, лекарствами, дезинфектантами и другими расходными материалами.
Несмотря на глобальный характер распространения антибиотикорезистентности, в основе решения проблем лежит всего несколько принципиальных моментов. В каждом ЛПУ должно быть предусмотрено предупреждение заноса резистентных штаммов извне, исключены условия для циркуляции госпитальных патогенов, созданы условия, при которых госпитальный штамм не вышел бы за пределы ЛПУ.
В решении проблемы, связанной с формированием MRSA-штаммов и их распространением среди больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, необходимо использовать комплексный подход. Для выявления MRSA-штаммов использовать наиболее эффективные методы и тесты. Антимикробную терапию и ее коррекцию проводить только с учетом данных по антибиоти-корезистености штаммов стафилококка, выделенных от больных, а также неукоснительно выполнять санитарно-гигиенические правила в ЛПУ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дехнич А. В. Выявление резистентности к метициллину и другим ß-лактамным антибиотикам методом скрининга. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 1999; 1 (1): 89-91.
2. Дехнич А. В., Данилов А. И. Даптомицин: обзор фармакологических, клинических и микробиологических параметров. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2010; 12 (4): 292-312.
3. Жилина С. В., Миронов А. Ю., Поликарпова С. В., ПивкинаН. В., Рог А. А. Мониторинг штаммов Staphylococcus aureus ssp. aureus, изолированных при гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и мягких тканей. Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье". 2009; 1: 51-62.
4. Козлов Р. С. Селекция резистентных микроорганизмов при использовании антимикробных препаратов. Концепция параллельного ущерба. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2010; 12 (4): 284-93.
5. Миронов А. Ю., Жилина С. В., Дмитренко О. А. Микробиологический мониторинг патогенов и их антибиотикорезистентности у больных с гнойно-воспалительными и гнойно-септическими заболеваниями кожи и мягких тканей. Справочник заведующего КДЛ. 2012; 1: 11-22.
6. Митрохин С. Д., Миронов А. Ю., Харсеева Г. Г. Антимикробная химиотерапия внутрибольничных инфекций в онкологическом стационаре: Учебное пособие. Ростов-н/Д: ГОУ ВПО РостГМУ; 2011.
7. Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. МУК 4.2.1890-04. М.; 2004.
8. Никулин А. А., Дехнич А. В. Обзор рекомендаций Британского общества по антимикробной терапии (BSAC) по диагностике и лечению инфекций, вызванных метициллинорезистентными штаммами S. aureus (MRSA) во внебольничных условиях. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2010; 12 (1): 4-22.
9. СП 3.1.2484-09. Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля лечебных учреждений.
10. Рубин Р. Дж., Харрингтон К. А., Пун А., Дитрих К., Грин Дж. А., Мондуддин А. Экономические потери, связанные с инфекциями, вызванными Staphylococcus aureus. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2000; 2 (12): 47-55.
11. Сабарова Е. Д., Гординская Н. А., Абрамова Н. В., Некаева Е. С. Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Staphylococcus spp., выделенных в ожоговом центре в 2002-2008 гг. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2010; 12 (1): 77-81.
12. Страчунский Л. С., Беликова Ю. А., Дехнич А. В. Внебольничные MRSA - новая проблема антибиотикорезистентности. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2005; 7 (1): 32-46.
13. PresterlЕ., Mueller-UriP., GrisoldA., GeorgopoulusA., Graninger W. Ciprophoxacin and methicillin-resistend Staphylococcus aureus, susceptible to moxifloxacin, levofloxacin, teicoplanin, vancomycin and lynozolid. Eur. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2001; 20: 486-9.
Поступила 28.11.12
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 615.281:579.842.23].015.8
С. В. Балахонов, С. А. Белькова, Е. Г. Токмакова, И. Г. хвойнова, О. Д. Захлебная
чувствительность чумного микроба из сибирских природных очагов к антибактериальным препаратам ш vitro
ФКУЗ Иркутский научно-исследовательский противочумный институт Роспотребнадзора
Проведено сравнительное изучение антимикробного действия разных групп антибактериальных препаратов на штаммы чумного микроба, изолированные в сибирских природных очагах. Проанализированы результаты, полученные разными методами: диско-диффузионным, серийных разведений, HiCOMB MIC test. Установлено, что свежевыделенные культуры Yersinia pestis имеют высокую чувствительность к антибактериальным препаратам различных групп. Результаты, полученные с применением трех методических подходов, в значительной степени коррелируют между собой. HiCOMB MIC test впервые использован при изучении штаммов Y. pestis из природных очагов чумы Сибири.
Ключевые слова: Yersinia pestis, чума, антибактериальные препараты, антибиотикочувствительность, питательные среды
