CC BY
31
ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО
Взятие метроаспирата проводилось при появлении первых симптомов заболевания, до начала антибактериальной терапии. Забор отделяемого из полости матки осуществляли при помощи специального аспирационного устройства, исключающего контаминацию образцов микрофлорой влагалища и цервикального канала. Посев материала проводили на питательную среду в момент взятия.
В лаборатории раневой инфекции Российского НИИ травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена проведена окончательная идентификация полученного материала. Время полного микробиологического анализа с углублённым исследованием по классическим методам аэробной и анаэробной бактериологии составляло около 7 дней.
Идентификацию стафилококков проводили на основе тинкториальных свойств (окраска по Граму), специфической морфологии колоний при росте на маннитол-солевом агаре (США), положительного теста плазмокоагуляции в пробирке. Идентификацию энтерококков проводили на основе микроскопии, морфологии колоний на жёлчно-эскулиновом агаре (Becton Dickinson, США) и с использованием систем биохимической идентификации API 20 STREP (bioMerieux, Франция).
Определение чувствительности S. aureus и энтерококков проводили методом микроразведений в агаре Мюллер-Хинтона II (Becton Dickinson, США).
У энтерококков определяли чувствительность к следующим, принятым в акушерстве, антибактериальным препаратам: ампициллину, амоксициллин/ клавунату, гентамицину, ванкомицину, моксифлок-сацину, имипенему, меропенему, азитромицину, клиндамицину, ципрофлоксацину. У S. aureus проводили определение чувствительности к ванкомицину, гентамицину, клиндамицину, цефазолину, цефаман-долу, цефтриаксону, линкомицину, левофлоксацину, линкомицину, оксациллину, амоксициллин/клавунат, имипенему, меропенему, азитромицину, ципрофлоксацину, эритромицину.
Полученные данные интерпретировали в соответствии со стандартами Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США (National Committee for Clinical Laboratory Standards - NCCLS) [7]. Внутренний контроль качества при определении чувствительности S. aureus проводили с использованием референтного штамма S. aureus ATCC 29213, энтерококков - с использованием штамма E. faecalis ATCC 29212.
Для фенотипической детекции бета-лактамаз все включённые в исследование культуры энтерококков были скринированы при помощи теста с нитроцефи-ном.
При характеристике микроорганизмов использовались общепринятые категории: чувствительные (ч), умеренно резистентные (ур) и резистентные (р). Для интегральной характеристики лекарственной устойчивости резистентные и умеренно-резистентные микроорганизмы были объединены в группу нечувствительных штаммов, как рекомендуется Европейской системой по контролю за антибиотико-резистентностью (EARSS) [3].
Полученные данные анализировались с помощью программы мониторинга за антибиотикорезистент-ностью, представленной Всемирной организацией здравоохранения WHONET 5.1.
Результаты и их обсуждение. Из исследованных метроаспиратов было выделено и идентифицировано 282 штамма. Отсутствие роста микроорганизмов в содержимом полости матки отмечено у 2 (1,5%) родильниц (рис.1). Наиболее часто (86,2%) микроорганизмы высевались в виде ассоциаций, при этом чаще наблюдались аэробно-анаэробные (55,4%). В структуре выделенной аэробной микрофлоры преобладала (61,7%) грамположительная кокковая флора (Enterococcus spp. - 43,2% и S. aureus - 15,3%) (рис.2).
Чувствительность к антибиотикам Enterococcus spp. Среди 51 протестированного изолята Enterococcus spp. не было ни одного штамма, резистентного к ванкомицину (рис.3). Из представленных данных видно, что наибольшей активностью в отношении исследованных штаммов Enterococcus spp. обладали аминопенициллины (ампициллин и амоксициллин). Наименьшая частота резистентности была выявлена к ингибиторзащищённым пенициллинам: амокси-циллину/клавуланату (АМО/КК) и пиперациллину/ тазобактаму (ПИП/ТАЗ) - 9,8% и 15,7% резистентных штаммов, соответственно.
Из исследованных карбапенемов наибольшей активностью обладал имипенем, к которому нечувствительны были 19,6% энтерококков. Меропенем обладал более низкой активностью в отношении нозокомиальных штаммов Enterococcus spp. (нечувствительные штаммы составили 27,5%).
Антимикробная активность аминогликозидов была слабая. Большинство исследуемых штаммов энтерококков (52,9%) обладали высоким уровнем резистентности к гентамицину.
Все протестированные фторхинолоны обладали умеренной in vitro активностью в отношении Enterococcus spp. Моксифлоксацин проявлял несколько более высокую активность по сравнению с ранними фторхинолонами: 21,6% и 35,3% нечувствительных штаммов соответственно.
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»
ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО
РИС. 1. СТРУКТУРА МИКРОФЛОРЫ ВЫДЕЛЕННОЙ ИЗ ПОЛОСТИ МАТКИ У РОДИЛЬНИЦ С ПОСЛЕРОДОВЫМ ЭНДОМЕТРИТОМ (N=130)
61,7%
N^41,5% прочие (СИБ,^. и т.д.)
РИС. 2. СТРУКТУРА ВЫДЕЛЕННОЙ ИЗ МЕТРОАСПИРАТА АЭРОБНОЙ МИКРОФЛОРЫ У РОДИЛЬНИЦ С ПОСЛЕРОДОВЫМ ЭНДОМЕТРИТОМ (N=118)
Учитывая высокую природную устойчивость энтерококков к цефалоспоринам данные бета-лактамы в исследование не входили.
Из всех протестированных штаммов Ег^егососсш Брр. 19 (37,3%) обладали полирезистентностью к антибиотикам. Наиболее частым фенотипом была резистентность одновременно к клиндамицину, азитромицину, гентамицину и ципрофлоксацину, которая была выявлена у 17,7% (9 из 51) штаммов
Enterococcus spp. Нечувствительность к 3 антибиотикам - клиндамицину, азитромицину и тетрациклину была определена у 13,7% исследуемых штаммов (7 из 51).
Таким образом, наибольшей клинически значимой активностью против штаммов Enterococcus spp. обладали только три из всех используемых в акушерстве антибиотиков (класс В по FDA): ванкомицин, пенициллин и имипенем.
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»
ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО
Терапия |
ванкомицин АМО/КК ПИП/ТАЗ ампициллин амоксициллин имипенем меропенем моксифлоксацин ципрофлоксацин гентамицин азитромицин клиндамиции тетрациклин
9,8
52,9
90,2 92,2
98
о
20 40
60
80 100%
РИС. 3. СУММАРНАЯ ЧАСТОТА НЕЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К РАЗЛИЧНЫМ АНТИБИОТИКАМ ШТАММОВ (РЕЗИСТЕНТНЫЕ И ПРОМЕЖУТОЧНО-РЕЗИСТЕНТНЫЕ) Enterococcus spp. (n=51)
S. aureus. На практике (в настоящем исследовании, в частности) при оценке антибиотикочувствительно-сти стафилококков вместо метициллина используют оксациллин, так как последний отличается большей стабильностью при хранении, в этом случае термин оксациллинорезистентность является полным синонимом метициллинорезистентности.
Частота выделения штаммов S. aureus, резистентных к оксациллину, соответствует частоте выделения метициллинорезистентных штаммов S. aureus (MRSA) и составляет 22,2%. Микроорганизмы, проявляющие устойчивость к оксациллину, следует считать устойчивыми к действию всех бета-лактамных антибиотиков, доступных в клинической практике. Соответственно, при изучении MRSA бета-лактамные антибиотики не использовали. При изучении окса-циллиночувствительных штаммов S. aureus (MSSA) сравнивали активность нескольких бета-лактамов.
Результаты определения чувствительности к антибиотикам исследованных штаммов S. aureus представлены на рисунках 4 и 5.
MSSA характеризовались высоким уровнем чувствительности к подавляющему большинству исследуемых антибактериальных препаратов (рис.4). Среди всех антимикробных препаратов бета-лактамы характеризовались наибольшим уровнем активности. Все штаммы оксациллиночувствительных S. aureus были полностью чувствительны к ИЗ-пенициллинам, цефалоспоринам и карбапенемам. Анализируя полученные данные, прежде всего следует отметить высокую частоту продукции бета-лактамаз (78,6%).
Частота продукции бета-лактамаз коррелировала с устойчивостью к ампициллину. В то же время следует признать, что прямая детекция продукции бета-лактамаз является более информативным показателем, чем оценка чувствительности к ампициллину.
Результаты оценки чувствительности оксациллино-резистентных S. aureus к изученным антибиотикам представлены на рис. 5. Очевидно, что единственным антибиотиком, активным в отношении всех штаммов, является ванкомицин.
Наличие у MRSA ассоциированной устойчивости к аминогликозидным, макролидным и линкозамидным антибиотикам является характерным признаком этих микроорганизмов. Штаммы MRSA с ассоциированной резистентностью к гентамицину, азитромицину и клиндамицину составляли 75% от общего количества.
Таким образом, если этиологическим агентом послеродовой инфекции является MSSA, то выработка рекомендаций по лечению не вызывает особых затруднений, в случае же выявления MRSA задача существенно осложняется.
Результаты определения чувствительности Enterococcus spp. к аминопенициллинам - бета-лак-тамным антибиотикам, наиболее часто применяемым для эмпирической терапии энтерококковых инфекций, - в целом были сопоставимы с литературными данными [8,9]. Только 9 штаммов (17,7%) Enterococcus spp. были резистентны к ампициллину и оксациллину, 8 (15,7%) - к ПИП/ТАЗ и 5 (9,8%) - к АМО/КК.
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»
ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО
РИС. 4. ЧАСТОТА НЕЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К РАЗЛИЧНЫМ АНТИБИОТИКАМ ШТАММОВ (РЕЗИСТЕНТНЫЕ И ПРОМЕЖУТОЧНО-РЕЗИСТЕНТНЫЕ) МЗБЛ (П=14)
РИС. 5. ЧАСТОТА НЕЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К РАЗЛИЧНЫМ АНТИБИОТИКАМ ШТАММОВ (РЕЗИСТЕНТНЫЕ И ПРОМЕЖУТОЧНО-РЕЗИСТЕНТНЫЕ) МЙБЛ (П=4)
Ни у одного из пенициллинорезистентных штаммов ЕгЛегососсш Брр. в ходе исследования продукции бета-лактамаз выявлено не было. Исходя из этого можно сделать вывод, что ингибиторозащищённые пенициллины, как, например, АМО/КК, не будут иметь значимых преимуществ перед ампициллином.
Исследование показало неожиданно высокую устойчивостью к другим важным для терапии энтерокок-ковых инфекций препаратам - аминогликозидам, так к гентамицину было чувствительно лишь 24 (47,1%) штамма ЕгЛегососсш Брр. Необходимо отметить, что данные о чувствительности к гентамицину, полученные в ходе нашего исследования, несколько отличались от данных некоторых зарубежных и отечественных источников [5,8,9]. Однако при этом
следует учитывать различные источники получения штаммов, специфический контингент больных и эпидемиологическую ситуацию в конкретный временной промежуток, проявляющуюся в превалировании той или иной госпитальной микрофлоры.
Безусловно, что фторхинолоны не являются препаратами выбора для терапии энтерококковых инфекций в акушерских стационарах. Однако возрастающая частота выделения полирезистентных штаммов энтерококков и появление новых препаратов этой группы с улучшенной активностью в отношении граммположительных микроорганизмов позволяет рассматривать фторхинолоны как одни из альтернативных препаратов для терапии послеродовых инфекций энтерококковой этиологии.
ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО
В ходе исследования не было обнаружено штаммов, резистентных к гликопептидному антибиотику -ванкомицину. По-видимому, это связано с редким применением данных препаратов в России в целом, и в исследованном акушерском стационаре, в частности. Необходимо отметить, что ранее в России также не обнаруживались штаммы энтерококков, резистентных к ванкомицину [5,6]. В то же время, во многих стационарах стран Европы и Америки ванкомицинорезистентные штаммы энтерококков (Vancomycin-resistant Enterococcus faecium - VRE faecium) уже давно являются одной из основных проблем антимикробной химиотерапии нозокоми-альных инфекций [8,9].
Так же как и при исследовании антибиотикочувстви-тельности выделенных энтерококков, среди 18 протестированных изолятов S. aureus не было ни одного штамма со сниженной резистентностью к ванкомицину (vancomycin intermediate Staphylococcus aureus или glycopeptide intermediate Staphylococcus aureus - VISA или GISA).
Как показало данное исследование, лечение инфекций, вызываемых штаммами S. aureus MS, не продуцирующими бета-лактамазы, не вызывает затруднений, поскольку возможности по выбору эффективных препаратов достаточно широки. В качестве стандартных антибиотиков для лечения стафилококковых инфекций, вызванных метициллинчувствительными штаммами, рассматриваются оксациллин и цефало-спорины. Однако в силу широкого распространения среди стафилококков бета-лактамаз применение незащищённых пенициллинов, цефалоспоринов I-III поколений и карбопенемов нецелесообразно.
Таким образом, в исследуемом стационаре следует изменить подход к эмпирической терапии послеродовых инфекций. Назначение считающейся «стандартной» при терапии послеродового эндометрита комбинации цефалоспорин/метронидазол, цефа-лоспорин/гентамицин и альтернативная терапия фторхинолонами I поколения, во многих случаях может оказаться неэффективным, в связи с широким распространением резистентных к этим антибиотикам штаммов Enterococcus spp. и MRSA.
Единственным препаратом, который был активен в отношении всех исследованных штаммов, включая полирезистентные Enterococcus spp. и MRSA, явился гликопептидный антибиотик ванкомицин, который и следует рекомендовать для эмпирической терапии тяжёлых форм послеродовых инфекций в данном акушерском стационаре.
ЛИТЕРАТУРА
1. Коробков Н.А. Обоснование применения эмпирической антибактериальной терапии у родильниц с послеродовым эндометритом на основании микробиологического исследования отделяемого из полости матки / Н.А.Коробков, Н.А.Осипова, Т.В.Новикова // Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазо-ва. - 2012. - №4. - С. 21-27.
2. Новиков Б.Н. Хирургическая санация полости послеродовой матки в лечении эндометрита / Б.Н.Новиков, Н.А.Коробков, И.Т.Рябцева // Ж. акушерства и женских болезней. - 2011. - Т. 60, № 6. - С. 45-50.
3. European STD Guidelines. Int. J. STD&AIDS 2011; 12 (Suppl.3).
4. Sexually Transmitted Diseases. Treatment Guidelines. CDC MMWR. - 2010; 51 (RR-6).
5. Орджоникидзе Н.В. Послеродовая инфекция / Н.В Орджоникидзе, А.И. Емельянова, И.В. Мешалкина // - М.: Медиздат. - 2012. - 480 с.
6. Серов В.Н. Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания: клиника, диагностика, лечение / В.Н.Серов, В.Л.Тютюнник, И.В. Шульгина // русский мед. журнал. - 2007. - Т.15. - С.1261-1265.
7. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing: 14 informational supplement. NCCLS document M100 S14. National Committee for Clinical Laboratory Standards, Wayne, PA. - 2004. - 56р.
8. Moellering R.C. Enterococcus species, Streptococcus bovis, and Leuconostoc species / Moellering R.C., G.L.Mandell, J.E.Bennett, R.Dolin // Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone. - 2008. - P. 2147-56.
9. McCarthy A.E. Risk factors for acquiring ampicillin-resistant enterococci and clinical outcomes at a Canadian tertiary-care hospital / A.E.McCarthy, G.Victor, K.Ramotar, B.Toye // J. Clin. Microbiol. -2011;11:2671-6.
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»
ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА '»
ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО - '
Summary
Antibiotic-resistant gram-positive microflora isolated from metro aspirates in parturients with postpartum endometritis
N.A. Korobkov
Chair of reproductive health of women Northwestern State Medical University named after II Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
A microbiological examination of lochia in 130 postpartum women with postpartum endometritis in order to determine the etiological structure and antibiotic resistance of most clinically significant aerobic flora. Material for the study was metroaspirat (130 samples). The most frequently (86,2%) were inoculated microorganisms in the form of associations and mostly observed aerobic-anaerobic (55,4%).
In the structure of selected aerobic microflora prevailed (61,7%), gram-positive aerobic coccal flora (Enterococcus spp. - 43,2% and S. aureus - 15,3%). The main identified problems were high antibiotic resistance of enterococci to aminoglycosides isolated (47,1%) and methicillin resistance in S. aureus.
Based on these results obtained in theresearch hospital, recommendations on changing approaches to empirical treatment of post-partum infections were proposed. The only drug that was active against all tested strains, including multidrug-resistant Enterococcus spp. and MRSA, was glycopeptide antibiotic vancomycin, which should be recommended for empirical treatment of severe postpartum infections in this maternity hospital.
Key words: postpartum endometritis, metroaspirat, lochia, antibiotic resistance of Gram-positive microflora resistance of enterococci to aminoglycosides, MRSA
АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Коробков Николай Александрович - доцент кафедры репродуктивного здоровья женщин Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова; Российская Федерация, г.Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47 E-mail: lvs6362@gmail.com
ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО
Состояние вегетативной нервной системы у беременных с нейроциркуляторной дистонией при физической реабилитации
М.И. Шарипова, М.Д. Кадамалиева, М.А. Хакназарова
Кафедра акушерства и гинекологии №2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино
Авторами изучены особенности состояния вегетативной нервной системы у 40 беременных женщин с нейроциркуляторной дистонией при прохождении ими физической реабилитации.
При увеличении срока гестации вегетативный баланс смещается в сторону симпатической регуляции, что свидетельствует о напряжении приспособительных механизмов организма. При этом необходимо отметить, что у женщин, начавших физическую реабилитацию по данной методике с 12-ой недели гестации, это смещение не было выраженным, тогда как у женщин, проходивших физиопсихологическую подготовку, соотношение вагусной и симпатической регуляции свидетельствует о существенной симпатикотонии.
Предложенный метод физической реабилитации повысил активность вегетативной нервной системы, вследствие улучшения компенсаторных механизмов. Программа физических упражнений может быть рекомендована для беременных женщин с нейроциркуляторной дистонией.
Ключевые слова: нейроциркуляторная дистония, физическая реабилитация, беременность, вегетативная нервная система
Введение. Среди различных экстрагенитальных заболеваний, встречающихся у беременных, нейроциркуляторная дистония (НЦД) занимает одно из первых мест [1]. Данная проблема в акушерстве актуальна связи с тем, что патологическое состояние может быть причиной осложнений беременности, родов, послеродового периода, а также привести к перинатальной смертности, влиять на дальнейшее нервно-психическое развитие детей [2-4]. НЦД в общей структуре заболеваемости занимает от 5% до 20%, а у беременных - в пределах 10-40% [3]. Нарушение физиологических функций при НЦД, в основном, обусловлено изменениями вегетативной нервной системы [1,3]. Метод физической подготовки беременных к родам является неотъемлемой частью комплексной дородовой подготовки [5,6]. Вместе с тем, в практическом акушерстве методу сегодня уделяется безосновательно мало внимания.
Методы терапии могут быть направлены, прежде всего, на устранение нарушений в центральной нервной системе, наряду с улучшением регулирующей функции отделов вегетативной нервной системы. В этом контексте большое значение имеют немедикаментозные методы терапии [7].
Целью работы явилось изучение особенностей состояния вегетативной нервной системы у беременных с нейроциркуляторной дистонией при прохождении физической реабилитации.
Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 40 беременных женщин с НЦД, которые лечились в клинике НИИ АГ и П за период 2012-2014 гг. Возраст беременных в среднем составил 26,1±1,1 года.
Всех женщин распределили на две клинические группы. I группу составили 28 (54%) беременных, которые проходили курс физической реабилитации по данной методике, включавшей 15 гимнастических упражнений, в течение 30 минут каждый день. После упражнений беременные принимали общий дождевой индифферентный душ среднего давления в течение 10 минут.
Во II группу включили 12 (28%) беременных, проходивших физиопсихологическую подготовку согласно общепринятой методике [7]. Распределение беременных по возрасту, семейному положению, социальному статусу было однородным, что позволило провести рандомизированное исследование. Что касается паритета, то во всех случаях это была запланированная первая беременность.
Для определения состояния вегетативной нервной системы мы использовали методику оценки вегетативного тонуса организма по А.М. Вейну [1]. Вегетативный тонус (ИВТ) оценивали с помощью вегетативного индекса (ВИ). Анализировали также систолическое артериальное давление (САД), диа-
