CC BY
64
ФОРМИРОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНО-ОККЛЮЗИОННОГО ВЕДЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С НЕСЪЕМНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ, КОТОРЫЕ ОПИРАЮТСЯ НА ИМПЛАНТЫ, С УЧЕТОМ СОСТОЯНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ВОЗРАСТА
ПАЦИЕНТОВ
Коваль Евгений Анатольевич
ассистент кафедры ортопедической стоматологии, кафедра ортопедической стоматологии Национального медицинского университета имени
А А. Богомольца, Украина, г. Киев E-mail: Dr.koval@yahoo. com Клитинский Юрий Витальевич канд. мед. наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии, кафедра ортопедической стоматологии Национальный медицинский университет
имени А.А. Богомольца, Украина, г. Киев Хадьян Екта Марьям
врач стоматолог, кафедра ортопедической стоматологии Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, Украина, г. Киев
FORMATION OF FUNCTIONAL OCCLUSAL REFERENCE PATIENTS WITH FIXED DENTURES THAT RELY ON IMPLANTS TAKING INTO ACCOUNT THE STATE OF THE DENTAL-FACIAL REGION AND THE
PATIENT'S AGE
Evgeniy Koval
assistant of Prosthetic dentistry, Department of Prosthetic Dentistry of A.A. Bogomolets National Medical University, Ukraine Kiev
Yuriy Klitinsky
candidate of Medical Science, associate professor of Prosthetic dentistry, Department of Prosthetic Dentistry of A.A. Bogomolets National Medical University,
Ukraine Kiev Maryam Hadian Yekta
dentist, Department of Prosthetic Dentistry of A.A. Bogomolets National Medical
University, Ukraine Kiev
АННОТАЦИЯ
Данная работа посвящена анализу возрастных изменений характеристик рабочей направляющей функции окклюзионной поверхности зубных рядов по данным функционально-окклюзионного анализа с учетом соответствующих возрастных изменений биоэлектрической активности жевательных мышц по данным электромиографии, аппаратно-компьютерного комплекса T-Scan III (Tekscan, USA), и воспроизведение полученных данных при моделировании окклюзионной поверхности на несъемных конструкциях с опорой на импланты.
ABSTRACT
This paper analyzes the characteristics of age-related changes of group function occlusal surface of the guide alignments according to clinical and laboratory research for the appropriate age-related changes in the bioelectric activity of masticatory muscles according electromyography, and computer hardware and complex T-Scan III (Tekscan, USA ) and using this information for modeling occlusal surface on not removable construction with support on implants.
Ключевые слова: рабочая направляющая функция; окклюзионные соотношения; имплантаты.
Keywords: working guiding function; occlusal surface; implants.
Проблема стабилизации протеза с опорой на имплантаты требует дифференцированного подхода в каждом случае и зависит от клинических условий, состояния альвеолярной кости, топографии дефекта, вида прикуса, характера окклюзионных соотношений, гигиены полости рта и многих других факторов [1, c. 43].
Принципы планирования и дальнейшего построения зубных протезов с опорой на имплантаты основываються на концепциях и положениях, которые были реализованы в разных конструкциях съемных и несъемных протезов с учетом результатов морфологической и клинической оценки естественной окклюзии [2, c. 12; 3, c. 8].
Под термином «имплантологическая окклюзия» при отсутствии большого количества зубов мы понимаем такую окклюзию, которая в межчелюстном пространстве полости рта позволяет реализовать в протезах принципы сбалансированной окклюзии [4, c. 42]. Реализация такой окклюзионной концепции позволяет при любом движении нижней челюсти получать множественный контакт зубов-антагонистов, и соответственно, через супраструктуру с опорой на имплантаты равномерно перераспределять механическую энергию, необходимую для пережевывания пищи,
преимущественно вертикально на несколько имплантатов и больший участок костной ткани. Задача сбалансированной окклюзии состоит в предотвращении или возведении к минимуму травмы и перегрузки костной ткани вокруг имплантата, а также защиты протезной конструкции от разрушений [5, с. 83; 6, с. 80].
В повседневной практике важным становится изучение точек окклюзионных контактов и нагрузок, выяснение путей достижения равномерного распределения нагрузок и восстановление плавного и одномоментного смыкания зубов [6, с. 80]. Использование исследуемых явлений позволит эффективно предупредить проблемные зоны протезов для дальнейшего формирования сбалансированной окклюзии, формировать плавные эксцентрические движения и устранять возможности возникновения преждевременных контактов [7, с. 109; 8, с. 317].
Такая тактика позволит избежать нежелательного развития рецессий, гиперчувствительности, окклюзионных травм периодонта, височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и достичь баланса функциональной напряженности мышц [9, с. 112].
Необходима также оценка окклюзии, ее баланса, силы нагрузок сторон, состояния и наличия супраконтактов при эксцентричных движениях, взаимосвязанных с функцией суставов и мышц [10, с. 78; 11, с. 3]. Последние два сложнейших вопроса требуют особого внимания, поскольку мышечная дисфункция и функциональная патология ВНЧС являются достаточно сложными в диагностике, нарушения и осложнения наступают вследствие причин связанных, как с невниманием, так и незнанием особенностей развития этих состояний [12, с. 418]. При развитии болевых синдромов всегда можно идентифицировать: нарушение центральной окклюзии, преждевременные контакты, нарушения межбугоркового смыкания при разных эксцентрических движениях нижней челюсти, как компонентами окклюзионно-мышечной дисфункции [13, с. 36].
В то же время при планировании имплантологического лечения нужно учитывать отличия между естественной окклюзией и окклюзии зубных протезов с опорой на имплантаты [14, c. 1695].
Заданием нашей работы является планирования построения оклюзионной поверхности зубных протезов с опорой на имплантаты с формированием функционально-окклюзионного ведения в зависимости от возраста пациента и с учетом процесса адаптации нервно-мышечного компонента жевательного аппарата.
Научная новизна исследований базируется на обосновании теоретических представлений о функционально-окклюзионном ведении у пациентов с зубными протезами, которые опираются на имплантаты, на основании анализа функционально-окклюзионных взаимоотношений у пациентов в возрастном аспекте по степени виражености формирования фасеток стирания.
Материалы и методы:
Для распределения пациентов соответственно возрастных периодов было взято за основу классификацию Симпозиума по возрастной морфологии и физиологии: 18—25 лет — первый период зрелого возраста, 26—35 лет — второй период зрелого возраста, 36—45 лет — третий период зрелого возраста. На базе Стоматологического медицинского центра Национального медицинского университета имени О. О. Богомольця при клиническом обследовании пациентов в 182 лиц было определено ортогнатичний прикус, из них в первой возрастной группе было представлено 63 человека, к второй — 55, к третьей — 64. В каждой из возрастных групп определялся тип рабочей направляющей функции при латеротрузионных движениях нижней челюсти. Изучено состояние жевательной поверхности зубов на 148 моделях челюстей, загипсованных в артикуляторе (SAM 3) с помощью лицевой дуги AXIOQUIK 3 (ATB 303) с прикусной вилкой и переходником для артикуляторов системы SAM 3 model в гнатостатическом положении. Для настройки артикулятора на индивидуальную функцию (запись углов наклона сагитальних и трансверзальних суставных путей) у каждого пациента получали регистраты
прикуса в передней и боковых окклюзиях материалом Futar D occlusion, («Kettenbach»). Если центральное соотношение челюстей было невозможно определить, использовали депрограматор прикуса Panadent byte tray (Panadent). Оттиски зубных рядов получали альгинатной массой. Модели отливали из супергипса 4 класса Konvertin Hard (Spofa). После загипсовки моделей проводили установку индивидуальных величин суставных путей, записанных с помощью окклюзионных регистратов. Маркирование контактов проводили с помощью артикуляционной бумаги.
Обследованному контингенту пациентов проведено исследования состояния жевательного аппарата: оклюзионной поверхности отдельных функциональных групп зубов, топографии и площади характерных фасеток стирания, морфо-функционального состояния височно-нижнечелюстных суставов с помощью компютерной томографии, биоэлектрической активности жевательных мышц с помощью електромиографии.
Исследовалось состояние жевательного аппарата лиц с ортогнатическим прикусом без обективних патологических изменений. Обращалось внимание на проявления парафункции жевательных мышц, наличие преобладающей стороны жевания, изменения окклюзионной поверхности, связанных с прорезыванием третьих моляров, преимущественно у лиц первой возрастной группы.
Исследование показало, что биометрические характеристики окклюзионной поверхности зубных рядов зависят от возраста пациента следующим образом: характер сагитальних кривых и их расположение на разном уровне (клыка, премоляры, моляры ) свидетельствуют о смещении групповой направляющей функции дистально и о наклоне жевательной поверхности зубов к центру.
Характер фасеток стирания окклюзионных поверхностей зубов в трансверзальном направлении свидетельствует о наклоне к сагитальной плоскости жевательных поверхностей премоляров и моляров, причем угол наклона увеличивается от моляров до премоляров.
Выраженная конвергенция фасеток стирания жевательных поверхностей зубов по сагитали и трансверзали в объединенные с особенностями морфо-функционального состояния ВНЧС в разные возрастные периоды трактируется нами в поддержку механизма групповой направляющей функции как образа реализации сферической теории артикуляции у лиц с ортогнатичним прикусом.
Такая особенность топографии и площади фасеток стирания в возрастной группе 18—25 лет может быть объяснена превалированием вертикальных движений в участке резцов, клыков и премоляров, в отличие от области премоляров, где преобладают горизонтальные артикуляционные движения.
При сравнительном изучении топографии и площади фасеток стирания в разных функциональных группах зубов четко видно, что в участке вторых моляров и, особенно, первых премоляров фасетки стирания имеют самую большую амплитуду отклонения от сагитальной окклюзионной кривой. Против этого, в участке премоляров фасетки стирания наиболее приближены к сагитальной кривой.
Угол наклона окклюзионной поверхности зуба к ориентировочной окклюзионной сагитальной плоскости с возрастом уменьшается постепенно от первой до третьей возрастной группы во всех измерениях в том числе трансверзальних кривых. Так, например, фасетки стирания склонов медиальных бугорков первых моляров первой возрастной группы имеют наклон до 10 %, во второй возрастной группе этот показатель 4 %, в третьей группе — 2 % и в четвертой группе данный показатель приближается до 0, что свидетельствует о практическом выравнивании трансверзальной кривой и согласно равномерному распределению групповой направляющей функции между клыками, премолярами и молярами, к дистальному ее смещению с возрастом.
В старших возрастных группах за счет перераспределения топографии фасеток стирания и увеличение их площади четко видно тенденцию к уменьшению виражености всех окклюзионных кривых и их общее приближение к оклюзионной плоскости. Причем сферичность окклюзионного
рельефа с возрастом пациента становится менее выраженной чем счет участков премоляров, где увеличивается часть трансверзальних движений по отношению к вертикальным благодаря перераспределению физиологических фасеткок стирания склонов жевательных бугорков.
Измерение площади фасеток стирания и определение их топографии является важным критерием для сравнения аналогичных показателей за возрастными группами для определения физиологической нормы возрастного стирания и соответственно для моделирования окклюзионной поверхности зубных протезов с учетом формирования групповой направляющей функции в разных возрастых группах.
Электромиографическое исследование показало биоэлектрическую активность жевательных мышц у лиц первой, второй и третьей возрастных групп в пределах нормы.
Рисунок 1. Электромиограмма при выполнении пациентом латеротрузионных движениях влево
Показатели электромиографии в состоянии покоя находились в пределах нормы — 0.91 цУ в среднем по жевательным мышцам, но во время функции наблюдалось значительное повышение активности, а именно во время боковых движений активность височной мышцы на рабочей стороне подтверждает наличие клыкового введение. В момент максимального нагрузки показатели электровозбуждаемости мышцы достигали 187 ^v для m. temporalis и 198 ^v
для m. masseter. Синергизм мышц на уровне 87 %, симметрия силы — 81 %. У пациентов данной группы в первую очередь включались в работу m. temporalis, а лишь через 0,13 с. наблюдалась функция m. masseter.
Следующим этапом нашей работы стало исследование окклюзионных соотношений в латеротрузии, которое проводилось с помощью T-Scan III. Данный метод позволяет объективно, в режиме реального времени исследовать оклюзионные конткакты как в статических окклюзиях, так и в динамике.
Исследовав окклюзионные взаимоотношения у пациентов первой группы, показало что время окклюзии составило 0,23 с. в среднем по группе, максимальное количество контактов достигалось уже на 0,57 с. от момента первого контакта. Окклюзионный баланс составил 55 %—45 % по сторонам. Характерно для пациентов первой группы было наличие ярко выраженного «клыковой защиты», что подтверждается данными компьютерной оклюдографии.
Рисунок 2. Клыковая защита на записи T-Scan III, левая латеротрузия
Вторая группа пациентов характеризовалась появлением групповой направляющей, что связано с возрастными изменениями в строении клыков. Но клыковое ведение также присутствовало у пациентов данной группы. Хочется
отметить, что первые контакты в данной группе возникают в участке резцов, и лишь с увеличением окклюзионной нагрузки включаются в работу премоляры и моляры. В общем, сбалансированность окклюзии в норме — 60 %—40 % в среднем, время окклюзии на уровне 0,29 с., время дезокклюзии — 0,06 с. Максимальное количество контактов достигается на 0,45 с. с момента первого контакта. Во время латеротрузионных движений наблюдается плавное скольжение в рабочую сторону, без препятствий.
Рисунок 3. Наличие групповых контактов незначительной силы при
латеротрузии
Пациенты третьей группы — возрастная категория 36—45 лет в подавляющем большинстве указывают на имеющуюся групповую направляющую, что хорошо видно на T-Scan III, тогда как клыковое ведение встречается в одиночных случаях, и наблюдается у пациентов с выраженной стертертостью бугорков боковых зубов. Зубы правой и левой стороны челюсти смыкают почти одновременно, что свидетельствует о хорошой сбалансированность зубочелюстной системы. У пациентов третьей группы время окклюзии уменьшилось в сравнении с передними группами — 0,19 с. в среднем. Максимальное количество контактов достигается на 89% жевательной нагрузки. Сбалансированность окклюзии в моменте максимального сжимания
достигает 59 %—41 % по сторонам. Латеротрузионные движение осуществляются без препятствий как на рабочей стороне, так и на балансирующей. Оклюзионная нагрузка во время сжимания распределяется между резцами, а лишь со временем перераспределяется на боковые зубы.
Рисунок 4. Ярко выраженная групповая направляющая
ВЫВОДЫ:
Согласно полученным данным о характере функционально-окклюзионного ведение у пациентов с групповой направляющей функцией в зависимости от их возраста и особенности реализации групповой направляющей функции в разных возрастных группах пациентов с непрерывными зубными рядами мы считаем, что на несъемных зубных протезах, в том числе с опорой на имплантаты, необходимо стараться повторить форму окклюзионных фасеток стирания отдельных зубов и форму окклюзионных поверхностей зубных рядов характерных для естественного состояния жевательного аппарата соответствующего возраста.
Величина жевательной нагрузки и особенностей ее распределения в норме характеризуются значительными индивидуальными вариациями и зависят от анатомических характеристик зубочелюстной системы в разные возрастные
периоды, силы сокращения жевательных мышц и наличия или отсутствия парафункций, а также состояния окклюзии, то есть топографии и площади фасеток стирания в разных функционально-ориентированных участках зубного ряда.
Применение компьютерных методов исследования окклюзионных соотношений позволяет улучшить контроль окклюзии на этапах лечения и соответственно адаптацию к ортопедическим конструкциям, предотвращает возникновение супраконтактов при протезировании пациентов с групповой направляющей функцией. Очень показательным есть применение Т-8еап III, когда можно наглядно и объективно исследовать динамические окклюзии у каждого пациента, сравнить полученные данные разных пациентов, объективно провести анализ полученных, записаных и просчитанных графических изображений как в статике так и в динамике.
При исследовании окклюзии пациентов разных возрастных групп получены особенности латеротузии, которые смещаются от выраженной клыковой защиты, к групповой направляющей, с возрастом включающей все большее количество зубов, в том числе первые и вторые моляры рабочей стороны.
Восстановление утраченных зубов с использованием протезов с опорой на имплантаты нужно проводить, не меняя имеющиеся соотношения в боковых отделах зубного ряда, с тем чтобы восстановленный фрагмент при функционировании не менял морфо-функциональные взаимоотношения зубных рядов в пределах поля окклюзии характерные для данного возраста.
При незначительном резцовом перекрытии лучше формировать групповую функцию боковых зубов. Нужно стремиться к созданию минимальной высоты опорных бугорков и глубины ямок, которая позволит отстранить парафункциональные и дисфункциональные движения нижней челюсти благодаря увеличению поля окклюзии.
Данные ЭМГ проведенные до и после протезирования показали нормализицию функции жевательных мышц и подтвердили эффективность
предложенной схемы моделирования окклюзионной поверхности на несъемных протезах с опорой на имплантатах.
Список литературы:
1. Валенсии А., Ламберти B.C. Непосредственная нагрузка и функция при одноэтапной имплантации // Стоматологический вестник. — 2007. — № 3. — С. 42—44.
2. Гайворонская М.Г. Анатомическое обоснование имплантации искусственных опор зубных протезов на верхней челюсти: автореф. дис. на соискание науч. степени канд. мед. наук : спец. 14.00.21 «Стоматология» / М.Г. Гайворонская. M., 2010. — 29 с.
3. Заблоцький Я.В. Планування, кшшчне обгрунтування та ощнка ефективност дентально!' iмплантащi у незшмному протезуванш : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня д-ра мед. наук: спец. 14.00.21 «Стоматолопя» / Я.В. Заблоцький. Львiв, 2006. — 27 с.
4. Заблоцький Я.В. Порiвняльний аналiз ускладнень ортопедичного лжування незшмними зубними протезами з опорою на природш зуби та iмплантати. Частина 2. Незшмш протези з опорою на iмплантати / Я.В. заблоцький // 1мплантолопя.Парадонтолопя. Остеолопя. — 2006. — № 1(3). — С. 42—46.
5. Загорский В. А. Окклюзия и артикуляция. Руководство/ М.: Издательство БИНОМ, 2012. — 216 с.: ил.
6. Маленкина О. А. Компьютеризированный аппарат анализа баланса окклюзии Т-скан как современный инструмент научных исследований в ортопедической стоматологии // Dental Forum. — 2011. — № 3. — С. 80.
7. Неспрядько В.П., Рожко М.М. Ортопедична стоматолопя. Книга Плюс, 2003. — 552 с.
8. Розенштиль, Мартин Ф. Ланд, Нюхай Фудасимото, пер. с англ.; под общ. ред. проф. И.Ю. Лебеденко. М.: Рид Элсивер, 2010. — 940 с.: ил. ISBN 9785-91713-050-7.
9. Хватова В.А. Клиническая гнатология. М.: ООО «Издательство «Медицина», 2005. — 296 с.
10. Шварц А.Д. Клиническая биомеханика в ортопедической стоматологии // Новое в стоматологии. — 2002. — № 7. — С. 48—106.
11. Carey JP, Craig M, Kerstein RB, Radke J. Determining a relationship between applied occlusal load and articulating paper marc area. The open Dentistry Journal, 2007,(1), 1—7.
12. Ganeies I., Rosenberg М., Holt R.L., Reich-man L.H. Immediate loading of implants with fixed restorations in the completely edentulous mandible: Report of 27 patients from private practice // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. — 2001. — Vol. 16. — P. 418—426.
13. Hobo S., Ichida E., Garcia I. Osseointegration and Occlusal Rehabilitation // Quintessence Publ. Co. Chicago-Berlin-London, 1990. — № 3. — P. 32—41.
14. Weijnen F.G. Maximal bite force and surface EMG in patients with myasthenia gravis / F.G. Weijnen // Muscle & Nerve. — 2000. — Vol. 23. — P. 1694— 1699.
