CC BY
103
УДК 612.017.2
Вестник СПбГУ. Сер. 3,2005, вып. 2
Т. И: Баранова, А. Д. Ноздрачев., И. Н. Январева <
ФОРМАЛИЗАЦИЯ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ НЫРЯТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ И АДАПТАЦИИ К ХОЛОДО-ГИПОКСИ-ГИПЕРКАПНИЧЕСКОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ У ЧЕЛОВЕКА
Одним из перспективных направлений современной адаптационной физиологии и медицины является разработка немедикаментозных способов повышения устойчивости организма человека к неадекватным факторам среды, основанных на активации и расширении природных физиологических возможностей организма человека. В свое время сотрудника-1 ми лаборатории функциональных адаптации НИИ физиологии им. А. А. Ухтомского СПбГУ [8] была разработана технология холодо-гипокси-гиперкапнического воздействия (ХГВ), направленная на повышение резистентности организма к неблагоприятным факторам среды. Технология ХГВ разработана на основе фундаментальных исследований гено-типических адаптации к гипоксии вторично-водных млекопитающих (ондатр, тюленей, американской норки и т.п.), а также на исследовании особенностей протекания нырятель-ной реакции у человека [2, 3, 6, 7].
Механизмы реализации нырятельной реакции у водных и полуводных животных хорошо изучены и изложены в ряде работ [5, 12]. Считается, что запускающим механизмом цепи генотипически обусловленных приспособительных реакций к существованию в условиях дефицита кислорода-у этих животных являются рефлекторные реакции сердечнососудистой системы (ССС), развивающиеся сразу же при погружении в воду. К этим реакциям относятся: рефлекторная брадикардия, вазоконстрикция периферических сосудов, централизация кровотока. Изменения деятельности ССС направлены, прежде всего, на сбережение в организме кислорода. Экспериментально установлено, что особенности нырятельной реакции у животных видоспецифичны и обусловлены их образом жизни, временем пребывания в водной среде, длительностью погружений.
У человека же Дело обстоит несколько иначе. Интерес к изучению нырятельной реакции у него возник в середине двадцатого века. Он был обусловлен, главным образом, феноменом рефлекторной брадикардии, которая развивается у человека, так же как и у вторично-водных животных при погружении в воду. При; этом было обнаружено, что для того чтобы вызвать нырятельную реакцию у человека достаточно погрузить в воду лицо [13]. Феномен рефлекторной брадикардии, сопровождающий нырятельную реакцию в современной медицине используется для лечения сердечных аритмий, в качестве теста для изучения реакций вегетативной нервной системы (diving test) [1, 11, 12, 15, 16]. Многолетние исследования нырятельной реакции у человека [1, 2. 3, 4, 7, 8] позволили сотрудникам нашей лаборатории накопить достаточно богатый экспериментальный материал (обследовано более 1000 человек). В отличие от животных у человека нырятельная реакция может реализовы-ваться по-разному [1, 2, 7]. При описании изменений деятельности сердечно-сосудистой системы во время реализации нырятельной реакции внимание исследователей сосредоточено, как правило, на наиболее ярко выраженном феномене, сопровождающем этот процесс -рефлекторной брадикардии. Брадикардия, развивающаяся при погружении в воду, является результирующей нескольких факторов: холодового и тактильного раздражения рецепторной области лица и носовых ходов, сигналов с хеморецепторов сосудов, с синокаротидной и аортальной зон (вследствие изменения содержания кислорода и углекислоты при задержке дыха-
I > '
© Т. И. Баранова, А. Д. Ноздрачев.. И. Н. Январева, 2005
ния). Усилению брадикардии может способствовать эмоциональный фактор, чувство страха [13], ориентировочный рефлекс [14]. Уменьшению выраженности рефлекторной брадикардии способствует активация симпатоадреналовой системы (если погружение лица в воду вызывает у испытуемого стресс-реакцию, или на «необычный» стимул организм реагирует оборонительной реакцией).
/ Исследования свидетельствуют, что стабильно проявляющиеся особенности развития рефлекторной брадикардии у испытуемых при реализации нырятельной реакции связаны с исходно различными функциональными возможностями человека (уровнем аэробной производительности) [9], реакцией организма на условия напряженной деятельности [3], различным иммунным статусом [4]. Адаптация к холодо-гипокси-гиперкапническому воздействию сопровождается изменениями характеристик функционального состояния: физической работоспособности, величины максимального потребления кислорода, содержания лактата и пирувата в крови, гормонального и иммунного статуса; а также изменениями характера протекания нырятельной реакции. При этом испытуемые, изначально отличавшиеся характеристиками нырятельной реакции, имеют разную стратегию и длительность адаптивных перестроек. В связи с этим возникает необходимость решения ряда задач, состоящих, прежде всего, в стандартизации методики определения типов нырятельной реакции, опре-дёлении критериев выделения фаз физиологического комфорта и волевого напряжения при апноэ с погружением лица в воду, разработке критериев определения стартовой нагрузки и длительности применения холодо-гипокси-гиперкапнической тренировки, разработке системы оценки устойчивости организма к ХГВ.
Материал и методы исследования. Процедура активации нырятельной реакции (ХГВ) может иметь несколько модификаций. ХГВ можно проводить сидя. При этом сосуд с водой должен располагаться на высоте приблизительно 80 см от пола. Высота сидения, на котором находится испытуемый, регулируется в соответствии с его ростом так, чтобы наклон головы и туловища при погружении лица в воду осуществлялся в наиболее удобной позе, при минимальном напряжении мышц и без перегиба в эпигастральной области.
Вместо сосуда с водой можно использовать специальное приспособление - гидравлический тренажер. Преимущество его заключается в том, что ХГВ осуществляется сидя, без наклона головы и туловища, при меньшем мышечном напряжении [10]. Наименьшее мышечное напряжение достигается при ХГВ, которое осуществляется в положении лежа на кушетке на животе. Сосуд с водой при погружении поднимается до уровня кушетки. Способ проведения процедуры на характер развития нырятельной реакции не влияет. Непременным условием является лишь максимальное расслабление скелетной мускулатуры во время ХГВ.
ХГВ проводится, как правило, три - пять раз последовательно, на спокойном выдохе погружением лица в воду, температура которой ниже температуры воздуха на 10-12 °С. Длительность первого погружения лимитируется первым позывом ко вдоху, последующие погружения осуществляются на волевом усилии. Но длительность их должна быть такова, чтобы по прекращении апноэ ЧСС не превышала исходного уровня. При этом необходимо соблюдать следующие рекомендации:
• погружение лица в воду проводится на свободном, нефорсированном выдохе, без предварительной гипервентиляции:
• во время апноэ не следует выдыхать оставшийся в легких воздух;
• не следует также осуществлять глотательные движения;
• время паузы между погружениями должно соответствовать полному восстановлению паттернов ЭКГ (обычно не превышает двух минут);
• длительность апноэ не должна превышать две минуты;
• до, во время и по прекращении ХГВ производится регистрация ЭКГ и АД.
Для того чтобы формализовать описание нырятельной реакции, нами предлагается ряд показателей:
• время апноэ при погружении лица в воду (Г, с);
• латентное время развития рефлекторной брадикардии - / (с) при реализации нырятельной реакции. Латентное время определяется по появлению кардиоинтервала. величина которого больше, чем величина максимального интервала в фоне (КИнр > КИф);
• время появления максимального кардиоинтервала при апноэ - /макс (с), определяется от начала апноэ до появления максимального КИ;
• скорость нарастания брадикардии (Г6р). определяется как отношение разницы между максимальным кардиоинтервалом во время реализации нырятельной реакции (КИмакс нр)'и максимальным кардиоинтервалом в фоне (КИмакс ф.) ко времени появления максимального кардиоинтервала во время нырятельной реакции (? макс):
Убр = (КИмакс нр. — КИмакс ф.)/?маке,! • • выраженность брадикардии - ВБ (отн.е.), определяется отношением величин максимального КИ во время нырятельной реакции к максимальному КИ в фоне;
• время восстановления ССС по прекращении нырятельной реакции - (¿, с), определяется по показателям ЭКГ и АД. Восстановление ЭКГ определяется по нормализации ее формы, а также по кардиоритму. При этом при полном восстановлении ЭКГ КИ должны попадать в диапазон КИмин ф < КИВ0ССТ < КИмакс ф Следует учитывать также, что ССС в результате процедуры связанной с активацией нырятельной реакции может устойчиво переходить на новый, более экономный уровень функционирования, с усилением влияния автономного контура регуляции. В результате, после нырятельной реакции может устанавливаться более редкий кардиоритм;
• время появления непроизвольных сокращений межреберных мышц и диафрагмы (при длительном апноэ), можно фиксировать пальпаторно, либо специальным датчиком с выходом на самописец. • ■
Результаты исследований и их обсуждение. Определение типа нырятельной реакции. За основу классификации типов нырятельной реакций принят характер развития рефлекторной брадикардии во время апноэ с погружением лица в воду: латентный период, скорость нарастания, выраженность, время появления максимального кардиоинтервала. Согласно этим характеристикам выделено несколько типов нырятельной реакции.
Первый тип реагирования - высокореактив'ный, отличается быстро развивающейся, хорошо выраженной брадикардией: короткий латентным периодом (/ < 9 с), Кбр > 0,02; ВБ > 1,2, максимальный кардиоинтервал, как правило, появляется в конце апноэ, т. е., гмакс. -время появления максимального кардиоинтевала приближается к Г - времени апноэ, длительность апноэ невысока (Т < 20 с). Время восстановления ЭКГ и АД после апноэ происходит быстро и, как правило, не превышает времени апноэ. Короткий латентный период развития и высокая скорость нарастания брадикардии свидетельствуют о чисто рефлекторной природе ее. появления, причиной которой является низкий порог активации тактильных и холодовых рецепторов лица и носовых ходов.
Второй тип реагирования - реактивный, характеризуется хорошо выраженной (ВБ> 1,2), постепенно развивающейся брадикардией (/ > 10 с, Гбр > 0,01); во время погружения может наблюдаться брадиаритмия и, как следствие, максимальный КИ может появляться не в конце, а во второй половине апноэ. Эти испытуемые обычно характеризуются достаточно длительным апноэ (Г> 30 с). Длительность восстановления ЭКГ и АД (Ь, с) после апноэ зависит от длительности апноэ, физической тренированности, индивидуальной устойчивости к гипоксии. Длительный латентный период развития брадикардии, постепенный характер ее развития свидетельствует о высоком пороге холодовых и тактильных рецепторов кожи лица и носовых ходов. Наибольший вклад в развитие брадикардии в этом случае вносят, по-видимому, хеморецепторы сосудистого русла, реагирующие на повышение концентрации углекислоты и падение концентрации кислорода.
Третий тип реагирования - парадоксальный, сопровождается тахикардией в начале апноэ, которая далее постепенно переходит^ нормокардию, затем, к концу или уже по прекращении апноэ может развиваться брадикардия. Выраженность брадикардии - ВБ < 1, скорость нарастания брадикардии Кбр, латентный период ее развития - / - не определяются. Время апноэ может быть длительным (Г> 40 с). Время восстановления обычно превышает время апноэ. Представители этого типа реагируют на погружение стресс-реакцией, т. е. активацией симпатоадреналовой системы, влияние которой в начале апноэ преобладает над влиянием вагуса на синусовый узел сердца.
Четвертый тип реагирования - ареактивный, встречается достаточно редко и характеризуется отсутствием каких-либо изменений в ответ на ХГВ, либо к концу апноэ может наблюдаться небольшое урежение частоты сердечных сокращений (ЧСС), которое по прекращении апноэ сразу исчезает. Даже при сравнительно длительном апноэ, иногда превышающем 60 с, у испытуемых этого типа отсутствуют непроизвольные дыхательные движения, обычно возникающие при понижении концентрации кислорода и повышении содержания углекислоты в крови. У испытуемых, которые характеризуются этим типом реагирования, непроизвольное сокращение дыхательных межреберных мышц и диафрагмы наблюдается на 32-55 с. Отсутствие видимых изменений в ЭКГ, а также непроизвольных дыхательных движений даже при длительных задержках у представителей ареактивного типа свидетельствует о высоких порогах активации холодовых рецепторов лица и ходов носовой полости, хеморецепторов сосудистого русла, и низкой чувствительности к повышенной концентрации углекислоты центрального звена регуляции г дыхательного центра продолговатого мозга.
При отнесении испытуемых к определенному типу реагирования следует различать характер реализации конкретной реакции и тип нырятельной реакции йспытуемого. Определение типа осуществляют по результатам анализа 3-5 ХГВ. При этом первое погружение, как правило, не учитывается, поскольку ориентировочная реакция или стресс-реакция могут существенно искажать ее истинный характер. Испытуемого относят к высокореактивному, парадоксальному или ареактивному типу, если во всех пробах ХГВ (не учитывая первую) характеристики нырятельной реакции удовлетворяют критериям данного типа. К реактивному типу относят человека, если хотя бы в одной из проб реализация нырятельной реакции осуществлялась по реактивному типу.
Тип нырятельной реакции может изменяться под влиянием холодо-гипокси-гипер-капнической тренировки (особенно в переходный период). 75% испытуемых высокореактивного типа и почти полностью испытуемые парадоксального и ареактивного типа переходят в группу реактивного типа. Затем в процессе формирования устойчивой адаптации у испытуемых изначально, характеризовавшихся ареактивным типом вновь устанавливается присущий им тип реализации нырятельной реакции.
Критерий определения фаз физиологического комфорта и напряжения при ХГВ. Время апноэ при погружении лица в воду является параметром психофизиологическим. Он зависит от функциональных резервов организма (интенсивности метаболических реакций, скорости накопления рС02 и падения р02, емкости буферных систем крови, порога чувствительности тактильных и холодовых рецепторов лица и носовых ходов, а также хеморецепторов сосудистого русла и дыхательного центра продолговатого мозга, запускающего непроизвольные дыхательные движения) и от психологических особенностей человека (толерантности к осуществляемой процедуре, волевых качеств, дающих возможность переносить физиологический дискомфорт). В связи с этим в апноэ можно выделить две фазы: фазу физиологического комфорта (ФК) и фазу физиологического напряжения (ФН), разделенных физиологической критической точкой (КТ). КТ соответствует появлению непроизвольных дыхательных движений. *
Эти две фазы можно выделить лишь при длительных апноэ, превышающих 30 с. Непроизвольное сокращение дыхательных межреберных мышц и диафрагмы у нетренированных к ХГВ людей имеет достаточно широкий диапазон колебаний и наблюдается на 28-55 с. Момент появления этих сокращений зависит, вероятно, от степени чувствительности к С02 дыхательного центра продолговатого мозга. Одной из причин, ограничивающих апноэ, может быть быстро развивающаяся, ярко выраженная брадикардия [2]. Встречаются случаи,, когда непроизвольные дыхательные движения отсутствуют даже при длительных' апноэ, достигающих минуты и более. Объяснить это можно, вероятно, низкой чувствительностью
дыхательного центра к повышенному содержанию С02. Как правило, встречаются эти случаи у представителей ареактивного типа.
Весьма полезной психологической характеристикой может быть показатель воли (ПВ), отражающий толерантность испытуемого к физиологическому дискомфорту. ПВ оп-
ФН
ределяется как отношение фазы напряжения к фазе комфорта: ПВ =-(отн.ед), при ПВ < 1 -
ФК
толерантность к физиологическому дискомфорту неудовлетворительная, при ПВ > 1 -удовлетворительная. '
Критерии определения стартовой нагрузки при холодо-гипокси-гиперкапниче-ской тренировке и длительности ее применения. Одним из необходимых условий успешной адаптации организма к какому-либо неадекватному фактору среды, в том числе к ряду факторов используемых в практике адаптационной медицины для повышения неспецифической резистентности организма, является определение уровня оптимально необходимой нагрузки. При использовании в качестве способа повышения адаптационных возможностей ХГВ мы рекомендуем следующий способ нормирования нагрузки: испытуемому предлагается сделать несколько задержек дыхания с погружением лица в воду по одному из описанных выше вариантов. До, во время и после погружения регистрируется кардиоритм посредством ЭКГ или пульсомера. Первое погружение должно осуществляться без напряжения до первого дискомфорта. При этом ЧСС после прекращения апноэ не должна превышать исходных фоновых значений. Следующее апноэ испытуемому предлагают увеличить на 5 с. Снова фиксируют ЧСС по прекращении.апноэ, если оно не превышает фоновых значений, предлагают повторить задержку дыхания, увеличив апноэ на 5 с. Задержки дыхания с увеличением апноэ продолжают до тех пор, пока не будет обнаружена длительность апноэ, после которого происходит не понижение, а повышение ЧСС. Пауза между апноэ при тестировании должна соответствовать времени восстановления кардиоритма и АД (как правило, не превышает 2 мин). По результатам исследования строится кривая (рис. 1), по которой определяется оптимальная длительность апноэ (максимальное по длительности апноэ, после которого не происходит увеличение ЧСС), с которого начинается холодо-гипокси-гиперкапническая тренировка (ХГТ). Для данного испытуемого оптимальная стартовая длительность апноэ 35 с (см. рис. 1). /
Фэн ХГВ1 ХГВ2 ХГВЗ ХГВ4 ХГВ5
Рис. I. Динамика показателя частоты сердечных сокращений (а) при холодо-гипокси-гиперкапническом воздействии (ХГВ) различной продолжительности (о).
По оси абсцисс - последовательность ХГВ различной продолжительности; по оси ординат - частота сердечных сокращений (уд/мин) и время (с).
Критерием длительности применения ХГТ может служить стабилизация показателей длительности апноэ и ЧСС (когда длительность апноэ перестает расти, а ЧСС после апноэ уменьшаться). Испытуемым (рис. 2)1 характеризующимся различными типами нырятельной реакции необходимо разное время для адаптивных перестроек и достижения устойчивой адаптации. Согласно имеющимся данным [9] наиболее быстро они протекают у испытуемых реактивного типа (см. рис.2). Им для достижения стабилизации показателей ЧСС и времени апноэ достаточно 21-23 дня, после чего ХГВ может применяться в поддерживающем режиме. Испытуемым высоко реактивного типа для осуществления адаптивных перестроек и стабилизации рассматриваемых показателей недостаточно и шести недель тренировки (см. рис. 2). '
Рис. 2. Динамика частоты сердечных сокращений и длительности апноэ в процессе тренировки к холодо-гипокси-гиперкапническому воздействию (ХГВ) у представителей реактивного типа (А) и высокореактивного типа (Б).
По оси абсцисс - дни; по оси ординат - частота сердечных сокращений (уд/мин) (а) и время (с) • холодо-гипокси-гиперкапнического воздействия (б).
Система оценки устойчивости организма к ХГВ. За основу определения индивидуального уровня устойчивости организма к ХГВ (Ухгв) нами взяты показатели времени апноэ и времени восстановления ЭКГ по eco,прекращении. Показатель устойчивости к ХГВ определяется как сумма баллов присвоенных соответствующему времени апноэ (Г, с) и времени восстановления (Z,, с),
Ухгв = £/+£/.,
где соответственно: Бг - баллы, присвоенные времени апноэ, БL - баллы, присвоенные времени восстановления, определяемые по следующей таблице (табл.):
Определение устойчивости организма к холодо-гипокси-гиперкапническому воздействию
Диапазон времени апноэ . (Т, с) Баллы
времени апноэ времени восстановления при L > Т показателя устойчивости к ХГВ времени восстановления L = Т показателя адаптированности (А) времени восстановления при L < Т показателя устойчивости к ХГВ
Т < 20 -2 -1 -3 0 -2 1 -1
40 > Т > 20 -1 -1 -2 0 -1 I 0
60 > Т > 40 0 -1 ' 0 0 1 +1
120 > Т > 60 +2 -1 1 0 +2 " 1 +3
при:
Ухгв = -3 - адаптированность очень низкая;
Ухгв = -2 - низкая;
Ухгв - -1 - не удовлетворительная;
УХгв= 0 - удовлетворительная;
Ухгв = 1 - хорошая;,
Ухгв= 2 - высокая; -
Ухгв= 3 - очень высокая.
Заключение. Одной из важнейших проблем, которая встает перед физиологами или врачами в процессе разработки способов повышения резистентности человека к экстремальным факторам среды, основанных на адаптации к какому-либо неадекватному раздражителю или комплексу, раздражителей (гипрксии, гиперкапнии, холоду, физическим нагрузкам, стрессу и т. п.), является определение адекватной возможностям организма дозы стартовой нагрузки. Не менее важной задачей является разработка критериев длительности применения данного способа. В,противном случае, при игнорировании решения этих задач нагрузка и длительность применения способа могут быть либо неэффективными (если .величина возмущающего фактора недостаточна для активации механизмов адаптации), либо приводить к дезадаптации и истощению адаптационных резервов организма (если она превышает функциональные возможности и длится слишком долго).
Рассмотренные выше показатели и их динамика в процессе адаптации: характеристики нырятельной реакции, длительность и соотношение фаз ФК и ФН, Ухгв - могут служить маркерами адатируемости и адаптированности испытуемого к ХГВ. В свою очередь, разработанная система дозирования стартовой нагрузки и длительности применения ХГТ позволяет использовать ее эффективно, без риска негативных последствий, которые могут возникнуть в результате перетренированности.
Работа поддержана РГНФ (грант № 05-06-06428а).
Summary
Baranova Т. [., Nozdrachov A. D., Yanvareva I. N. Formalization of the evaluation criteria of human diving response and adaptation to cold-hypoxical-hypercapnical effect.
The criteria which allow to formalize human diving response description are proposed. The principles of classification and technology of revealing different types of diving response are shown as well as the evaluation system of organism steadiness to cold-hypoxical-hypercapnical effect and the method of start load regulation under the cold-hypoxical-hypercapnical training.
Литература
1. Баранова Т. И. Особенности адаптации к холодо-гипоксическому воздействию у людей с различным типом вегетативной регуляции // Проблемы экологии человека. Архангельск, 2000. С. 6-
10. 2. Баранова Тг И. Особенности нырятельной реакции у человека // Физиол. журн. им. И. М. Сеченова. 2004. Т. 1, № 90. С, 20-31. 3. Баранова Т. К, БерловД. Н., Чшигина Ю. А . Январева И. Н. Болотова М. А., Нестеров В. П. Новые способы оценки надежности человека-оператора // Авиакосм, и эколог, мед.. 2004. Т. 38, К« 6. С. 3\—36. 4. Баранова Т. И., Коваленко Р. И., Молчанов А. А.ч Ceu^u-ЬенкоУЬ. В., Январева И. Н., ЖекаловА. И. О механизмах адаптации человека ктипоксическому воздействию // Физиол. журн. им. И. М. Сеченова. 2003. Т. 89, № 11. С. 1370-1379. 5. Галанцев В. П. Эволюция адаптации ныряющих животных. Л., 1977. в. Галанцев В. П. Адаптации сердечно-сосудистой системы вторичноводных амниот. Л., 1988. 7. Галанцев В. П., Баранова Т. И., Перепелица В. А., Пету-хова Н. В., Январева И. И. Зависимость адаптивных сердечно-сосудистых реакций на холодо-гипоксическое воздействие от психофизиологического статуса человека // Физиол. журн. им. И. М. Сеченова. 1995. Т. 81, № 5.С. 86-92. 8. Галанцев В. П., Баранова Т. И., Январева И. Н. Патент на изобретение «Немедикаментозный способ реабилитации, профилактики и повышения функционального резерва организма человека». №2161476 от 10 января 2001 г. 9. Рубан А. В. Применение дыхательных упражнений с элементами холодо-гипокси-гиперкапнического воздействия в подготовке пловцов: Автореф. канд. дис. СПб.. 2004. 24 с. 10.Январева И. Н., Шерешков В. И., Шумилова Т. Е. Методика повышения толерантности организма к гипоксии // Материалы 3-й междисциплинарной конф. с междунар. участием «НБИИТ-21». Петрозаводск, 2004. С. 21. 11 .Martha Е., A. Downey Heath and John. The cold face test (diving reflex) in clinical autonomic assessment: methodological consideration and repeatability of responses // J. Clinical Science. 1990. Vol. 78. P. 139-147. 12. Eisner R. Diving medicine. New York, 1976. 13. Gooden B. A. Mechanism of the Human Diving Response // Integrative Physiological and Behavioral Science. 1994. January-March. Vol. 29. N 1. P. 6-16. 14. Graham F. K. The orienting reflex in human. Hillsdable. New York, 1979. 15. Tio R. A., MonninkS.H., Jessurun D. A., Peels J. O., van BovenA. J., van.Gilst W. H., Crijns H. G. A compression of the cold pressor test and the diving test or coronary and systemic homodynamic in patients with and without coronary artery disease // Int. J. Cardiol. 1999. Sep. 30. Vol.71, №1. P. 7-15. 16. Saino A., Perondi R., Alessio P., GregoriniL., PomidossiG., Rimini A., Zanchetti A., Mancia G. Coronary response to diving in subjects with mild and severe left coronary
disease // Eur. Heart J. 1992. Mar. Vol. 13. N 3. P. 299-303.
>
Статья поступила в редакцию 10 февраля 2005 г.
