CC BY
42Фондапаринукс и его место в лечении больных с острым инфарктом миокарда
О.В. Аверков, Л.Ю. Скутницкая
Антикоагулянтная терапия считается практически обязательным элементом лечения больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ). Сложности с обоснованным применением представителей этой группы в конкретной клинической ситуации усугубляются наличием различных клинических вариантов ОИМ (требующих и не требующих реперфузионной терапии), применением у части больных раннего ин-вазивного лечения и наличием в современном арсенале антикоагулянтов нескольких средств, имеющих доказанные основания для их применения при ОИМ. В последние годы благодаря результатам крупных рандомизированных исследований особое место в этом арсенале получил относительно новый антикоагулянт фондапаринукс -синтетический дериват гепарина, избирательно блокирующий активный фактор X.
Исторические, фармакокинетические и фармакодинамические предпосылки для эффективного использования фондапаринукса при ОИМ Основным антикоагулянтом, применяемым до недавнего времени у больных с ОИМ, был нефракциониро-ванный гепарин (НФГ). История его использования при ОИМ включает несколько этапов. Первый, когда НФГ, используемый подкожно в профилак-
тических дозах, обоснованно считался полезным как средство профилактики венозных тромбозов и тромбоэмбо-лий у больных ОИМ, длительно находящихся на постельном режиме. Это показание к применению НФГ при ОИМ практически исчезло после внедрения ранней активизации больных с ОИМ на фоне расширяющихся возможностей по ограничению размеров инфаркта. Следующим этапом в истории антикоагулянтной терапии при ОИМ следует считать активное использование НФГ в дополнение к ре-перфузионной терапии, прежде всего в дополнение к фибринспецифичным тромболитикам и при первичных чрес-кожных внутрикоронарных вмешательствах. Предназначенное предотвратить острую реокклюзию артерии, кровоснабжающей зону инфаркта, подобное применение НФГ при ОИМ (во время ЧКВ и в дополнение к фибрин-специфичным тромболитикам, прежде всего к альтеплазе) никогда не имело доказательств полезности и безопасности, полученных в специально организованных рандомизированных исследованиях. НФГ при ОИМ с подъемами сегмента ЭТ на ЭКГ использовался исключительно на основании теоретических предпосылок и так называемого "клинического опыта". Наличие в большинстве рекомендательных документов указаний на обязательное применение НФГ во время и после использования альтеплазы (позднее и других дериватов тканевого активатора плазминогена) сводилось к следующему объяснению: в большинстве исследований, результаты которых указывали на эффективность альтеплазы при ОИМ, она применялась в сочетании с 24-48-часовым внутривенным введением НФГ,
следовательно, должна использоваться с подобным "сопровождением" и в реальной практике. Что касается тромболитиков, не обладающих фиб-ринспецифичностью, то все имевшиеся до настоящего времени данные указывали на то, что применение НФГ у больных ОИМ, получивших стрепто-киназу (основной представитель не-фибринспецифичных тромболитиков), бесполезно с позиции предотвращения новых ишемических событий и опасно с позиции увеличения риска геморрагических осложнений.
В отличие от применения при ОИМ с показаниями к экстренной реперфу-зии (в виде подъемов сегмента ЭТ на ЭКГ), использование НФГ у больных ОИМ без стойких подъемов сегмента ЭТ (ОИМ БПЭТ) считается более аргументированным с точки зрения доказательной медицины. Основанием для применения НФГ при ОИМ БПЭТ считаются данные нескольких небольших рандомизированных плацебоконтро-лируемых исследований, объединенный анализ которых указывал на снижение риска смерти/инфаркта миокарда у больных нестабильной стенокардией.
Последнее десятилетие (с середины 1990-х годов) позиции НФГ, применяемого при ОИМ, существенно пошатнулись. Произошло это в результате внедрения низкомолекулярных ге-паринов (НМГ), заметно потеснивших НФГ практически во всех сферах применения антикоагулянтов. Основанием для этого стали не только результаты прямых сравнений НМГ и НФГ, в которых НМГ иногда оказывались эффективнее и/или безопаснее, чем НФГ, но и некоторые из фармакокинетичес-ких особенностей НМГ, делающих их использование более удобным с прак-
Российский университет дружбы народов, кафедра пропедевтики внутренних болезней. Олег Валерьевич Аверков -докт. мед. наук, доцент. Любовь Юрьевна Скутницкая -аспирант.
тической точки зрения. Простота и удобство применения антикоагулянтов в последние годы всё чаще ставятся во главу угла при создании и внедрении новых антикоагулянтов. Вполне очевидно, что "упрощение" лечения не должно ослаблять эффективность и уменьшать безопасность вмешательства.
Одной из основных особенностей и НФГ, и НМГ является то, что каждый из них имеет в качестве мишени несколько точек приложения в каскаде свертывания крови. Для НФГ и НМГ это преимущественно тромбин и фактор Ха. При этом основное отличие НМГ от НФГ заключается в способности блокировать в основном фактор Ха, а не тромбин. В результате "лави-ноподобная" активация свертывания крови может быть остановлена на ранних этапах, практическим следствием чего ожидается и часто оказывается более эффективное и более предсказуемое, чем у НФГ, антикоагу-лянтное действие. Преимущественное связывание НМГ с Ха, а не с 11а фактором (тромбином) рассматривается как потенциально более эффективный способ снижения тром-бинемии и обусловленных ей фиб-ринообразования и тромбоза [1, 2]. Несмотря на эти теоретические предпосылки, испытания двух из трех изучавшихся при ОИМ БПЭТ НМГ - дал-тепарина и надропарина - не выявили их преимущества перед НФГ [3, 4]. Для одного из рекомендуемых к применению НМГ - эноксапарина - некоторое превосходство над НФГ было продемонстрировано при объединенном анализе данных основных исследований по сравнению эноксапарина с НФГ при нестабильной стенокар-дии/ОИМ БПЭТ (21946 больных). Это преимущество эноксапарина в виде снижения риска развития суммы смертей и несмертельных ИМ достигалось ценой отчетливого увеличения риска крупных кровотечений и роста потребности в применении препаратов крови для лечения этих кровотечений [5]. Крупные кровотечения у больных с ОИМ связаны с повышенным риском смерти. Возможно, по-
этому эноксапарин, рекомендуемый к применению при ОИМ в качестве средства первого выбора, не имеет доказательств эффективности на уровне снижения смертности. Без увеличения риска кровотечений под влиянием эноксапарина (в сравнении с НФГ) не обошлось и в исследовании ЕХТЯАСТ-Т!М! 25, в котором на достаточно большом числе больных (более 20000) показано преимущество эно-ксапарина перед НФГ у больных с ОИМ и стойкими подъемами сегмента ЭТ на ЭКГ (подвергнутых тромболити-ческой терапии) [6]. Достоверного влияния эноксапарина на смертность в этом исследовании не выявлено.
Наличие нескольких мест воздействия в каскаде коагуляции считается слабым местом большинства антикоагулянтов, давно используемых при ОИМ. Из-за низкой предсказуемости основного (антикоагулянтного) действия для обеспечения эффективности и безопасности при использовании этих средств требуется расчет исходной дозы (НМГ и НФГ), изменения ее в ходе лечения в зависимости от результатов коагулологических тестов (НФГ) и сопутствующих состояний (НМГ). Всё это в некоторой степени ограничивает внедрение адекватной антико-агулянтной терапии при ОИМ.
Необходимость в появлении новых антикоагулянтов продиктована не только слабым внедрением уже изученных средств, но и тем, что, несмотря на достигнутые успехи в снижении риска ишемических событий, риск геморрагических осложнений, тесно связанный с риском смерти, при применении гепаринов остается достаточно высоким.
Антитромботическое действие большинства из общепризнанных антикоагулянтов (НФГ, антагонисты витамина К) было обнаружено случайно, а механизм их действия прояснился десятилетия спустя. В настоящее время создание новых антитромботических средств основывается на детальном понимании молекулярных механизмов свертывания крови и процессов, препятствующих тромбообразованию. Подобный подход существенно рас-
ширил возможности по улучшению ан-тикоагулянтной эффективности, геморрагической безопасности и удобству применения новых антитромби-нов. На разных этапах изучения и/или внедрения в клиническую практику находится целый ряд антикоагулянтов, особенностью действия которых является использование только одного компонента системы свертывания в качестве цели их антитромботическо-го воздействия.
Фондапаринукс
Фондапаринукс натрия - первый из нового класса ингибиторов фактора Ха. Он является синтетическим пентасахаридом, химически однородным веществом, блокирующим образование тромбина за счет избирательного усиления антитромбин-опосредованной инактивации фактора Ха. Подобное действие позволяет более эффективно снижать активность тромбина: блокада одной молекулы фактора Ха предотвращает образование 50 молекул активного тромбина (!!а фактора). После блокады молекулы фактора Ха фондапаринукс высвобождается и оказывается способным связываться с другими молекулами фактора Ха. На предварительных этапах изучения этого антикоагулянта была продемонстрирована фармако-кинетика, допускающая подкожное введение препарата один раз в сутки без необходимости в рутинном коагу-лологическом контроле. Препарат имеет биодоступность, близкую к 100%, и линейный дозозависимый фармакокинетический профиль при подкожном введении; он не подвергается метаболизму и выводится преимущественно с мочой. Пик концентрации этого антикоагулянта в крови достигается через 1-3 ч после инъекции. Практически отсутствует связывание фондапаринукса с белками крови (за исключением фактора Ха) и эндотелием.
К началу ХХ! века теоретические, экспериментальные и ранние клинические предпосылки для использования фондапаринукса в качестве более эффективного, безопасного и удобно-
Атм сфер А. Кардиология 4*2007 [7
тт. а^оврИеге-рп. ги
го в применении антикоагулянта получили подтверждение в целой серии крупных клинических исследований по профилактике тромбозов в области ортопедической хирургии и травматологии [7-10].
Результаты
предварительной оценки фондапаринукса при ОИМ
Поиск подходящей для применения при остром коронарном синдроме без подъемов сегмента ЭТ (ОКС БПЭТ) дозировки фондапаринукса выполнен в исследовании РЕИТиА [11]. 1147 больных рандомизированы к применению фондапаринукса в четырех дозах: 2,5; 4, 8 и 12 мг 1 раз в сутки подкожно в течение 2-7 дней (первая инъекция - внутривенно) или к эноксапарину (1 мг/кг веса 2 раза в сутки подкожно). За 9 сут суммарное число таких событий, как смерть, инфаркт и повторение ишемии миокарда, было наименьшим в группе пациентов с ОКС БПЭТ, получавших 2,5 мг фондапаринукса в сутки (р < 0,01 против получавших 4 мг в сутки, р = 0,03 против получавших 8 мг в сутки и р = 0,04 по отношению к получавшим эноксапарин соответственно). Доля больных с кровотечениями, произошедшими за этот период, была ниже у больных, получавших 2,5 мг фондапаринукса (3,9%), а крупных кровотечений не было только в этой группе и у больных, получавших эноксапарин. Таким образом, оптимальной в отношении эффективности и безопасности дозой на начальном этапе оказалась доза 2,5 мг.
В исследовании PENTALYSE [12] 333 больных с ОИМ и подъемами сегмента ЭТ, получивших альтеплазу в ускоренном режиме, рандомизированы к применению фондапаринукса в трех дозах: 4, 8 и 12 мг 1 раз в сутки подкожно в течение 5-7 дней (первая инъекция - внутривенно) или к внутривенной инфузии НФГ под контролем АЧТВ (48-72 ч). Через 90 мин от начала введения альтеплазы полная проходимость артерии, кровоснабжающей зону инфаркта (оценка по Т1М1 - III), во всех 4 группах была выявлена со сход-
ной частотой. У больных с ангиогра-фическими признаками реперфузии, получавших фондапаринукс, реок-клюзия артерии при повторной ангиографии через 5-7 сут встречалась реже, чем у больных, получавших НФГ (0,9 и 7% соответственно, p = 0,065). Заметных различий в эффективности и безопасности сравниваемых доз выявить не удалось.
Фондапаринукс у больных с ОИМ без подъемов сегмента ST на ЭКГ
В качестве основного доказательства целесообразности применения фондапаринукса при ОИМ, не требующем экстренного реперфузионного вмешательства, следует рассматривать результаты исследования OASIS-5 (An International Randomized DoubleBlind Study Evaluating the Efficacy and Safety of Fondaparinux Versus Enoxaparin in the Acute Treatment of Unstable Angina/Non ST-segment Elevation Myocardial Infarction Acute Coronary Syndromes) [13, 14]. В нем стандарту антитромбинового лечения ОКС БПST эноксапарину противопоставлялся фондапаринукс в дозе 2,5 мг в сутки 1 раз в день. В исследование включены 20078 больных старше 20 лет, поступившие в стационар в пределах 24 ч от ангинозного приступа. Кроме приступа боли в грудной клетке требовалось наличие двух критериев из трех: возраст равный или старше 60 лет; содержание сердечного тропонина Т или I или активность МВ-фракции креатинфосфокиназы, превышающие верхнюю границу нормы; наличие хотя бы одной из следующих разновидностей изменений ЭКГ - стойкие депрессии сегмента ST >0,1 мВ в двух сопряженных отведениях, отрицательный зубец Т глубиной >0,3 мВ, нестойкие подъемы/депрессии сегмента ST. Критериями исключения были: активное кровотечение или высокий риск его развития, явное показание для лечения антикоагулянтами (помимо ОКС), тяжелые сопутствующие заболевания, включая почечную недостаточность (креатинин сы-
воротки >265 мкмоль/л) и невозможность участия в клиническом исследовании. Больные рандомизировались в две группы: фондапаринукса в дозе 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки в течение 8 дней (или до выписки или выполнения внутрикоронарного вмешательства) и эноксапарина (1 мг/кг веса 2 раза в сутки) в течение 2-8 дней (решение о длительности применения эноксапарина принималось врачом-исследователем). При клиренсе креа-тинина менее 30 мл/мин эноксапарин вводили 1 раз в день (1 мг/кг). Если больной успевал получить НФГ или НМГ до включения в исследование, то рандомизация откладывалась на 2 и 6 ч соответственно.
Основной целью исследования ОАЭ1Э-5 было сравнение суммы таких событий, как смерть, инфаркт миокарда и эпизоды рефрактерной ишемии, до 9-го дня наблюдения в двух группах изучаемых антикоагулянтов. Эффективность фондапаринукса и эноксапа-рина оказалась практически идентичной (рис. 1): относительный риск неблагоприятных исходов при использовании фондапаринукса в сравнении с эноксапарином составил 1,01 (95% ДИ 0,90-1,13). Главная исходная статистическая гипотеза исследования о равенстве эффективности двух препаратов подтвердилась.
Более впечатляющим, чем данные о сравнении эффективности энокса-парина и фондапаринукса, выглядит преимущество последнего при оценке геморрагической безопасности лечения (рис. 2). Крупным кровотечением считали приведшее к смерти, внутричерепное, внутриглазное (повлекшее стойкое и значительное снижение зрения), сопровождавшееся снижением уровня гемоглобина >30 г/л или потребовавшее введения двух и более доз препаратов крови. Снижение риска геморрагических событий при применении фондапаринукса вылилось в меньшую частоту неблагоприятных исходов в этой группе при продолжении наблюдения уже после окончания активной антитромбиновой терапии (рис. 3). Разница в частоте серьезных неблагоприятных исходов между
сравниваемыми группами, включая изолированную оценку смертности, оказалась статистически значимой. Все различия были в пользу фондапа-ринукса.
Таким образом, фондапаринукс при применении его у больных с острым коронарным синдромом без показаний к реперфузионной терапии в виде однократной ежедневной инъекции в дозе 2,5 мг подкожно в течение нескольких дней оказался эффективнее наиболее популярного на тот момент режима дозирования энокса-парина.
Результаты исследования ОА818-5 могут рассматриваться как выдающиеся во многих аспектах. Перечень препаратов, не без оснований предлагаемых для улучшения прогноза у больных с острым коронарным синдромом без подъемов сегмента 8Т, достаточно велик. Большинство из этих вмешательств продемонстрировало свою эффективность, снижая риск суммы ишемических событий, а не смерти. Тем не менее до настоящего времени использование фондапаринукса остается единственным медикаментозным вмешательством с доказанным влиянием на смертность у этой категории больных. Более того, снижение смертности было продемонстрировано при сравнении фондапаринукса не с плацебо, а с активной антикоагулянтной терапией, считавшейся на момент сравнения оптимальной для больных с ОИМ БП8Т.
Результаты исследования ОА818-5 привлекли внимание к проблеме геморрагической безопасности антикоагулянтов. Выяснилось, что кровотечения, возникшие в результате подобного лечения, своим негативным влиянием на смертность способны свести на нет позитивный эффект, достигаемый за счет уменьшения риска нефатальных ишемических событий, прежде всего инфаркта миокарда. Антикоагулянт, способный предотвращать ишемические события без увеличения риска крупных кровотечений, представляется наиболее перспективным при отборе лекарств в список средств, спасающих жизни.
ОР1.01 95% ДИ 0,90-1,13
■■■■ Фондапаринукс — Эноксапарин
4 5 Дни
8
Рис. 1. Накопление за 9 дней случаев смерти, инфарктов миокарда и рефрактерной ишемии при лечении пациентов с ОКС БП8Т эноксапарином и фонда-паринуксом (исследование ОД8!8-5).
ОР 0,53 95% ДИ 0,45-0,62 р< 0,00001
.......... Фондапаринукс
- Эноксапарин
j_i_i_i
4 5 Дни
8
Рис. 2. Накопление за 9 дней случаев крупных кровотечений при лечении пациентов с ОКС БП8Т эноксапарином и фондапаринуксом (исследование ОД8!8-5). ОР - относительный риск, ДИ - доверительный интервал.
Фондапаринукс □ Эноксапарин р < 0,05 Р < 0,05
6.3% й п<* б,з%
Р<0'05 3,9%4'2%
1,3%г
Смерть
ИМ
РИ Смерть
ИМ
Инсульт
За 30 дней
За 180 дней
Рис. 3. Частота неблагоприятных событий за 30 и 180 дней при сравнении эффективности фондапаринукса и эноксапарина у пациентов с ОКС БПБТ в исследовании OASIS-5. ИМ - инфаркт миокарда, РИ - рефрактерная ишемия.
Атм сфер А. Кардиология 4*2007 [9
www. atmosphere-pn. ru
Фондапаринукс у больных с ОИМ и подъемами сегмента БТ на ЭКГ - результаты исследования ОАБ1Б-6 Следующим этапом в изучении фондапаринукса стала оценка его эффективности и безопасности у достаточно широкого спектра больных с ОИМ и подъемами сегмента БТ на ЭКГ [15]. Диапазон пациентов, включенных в исследование, оказался широким благодаря тому, что допускалась оценка препарата у больных, подвергаемых инструментальной и медикаментозной реперфузионной терапии, не получавших таковой и включенных в исследование в пределах 24 ч от начала симптомов. Исходные критерии исследования ОА8!8-6 часто забывают, пытаясь сравнивать полученные в нем результаты с результатами исследования ЕХТЯАСТ-Т!М! 25 [6]. Данные о превосходстве эноксапарина перед НФГ, полученные в ЕХТЯАСТ-Т!М! 25, имеют отношение только к больным ОИМ с подъемом сегмента БТ, получавшим тромболитическую терапию и включенным в исследование в первые 6 ч от начала симптомов. Таким образом, результаты ЕХТЯАСТ-Т!М! 25 не касаются огромной доли больных с ОИМ, включенных в исследование ОА8!8-6: они неприменимы к больным, подвергнутым первичному внутрикоронарному вмешательству, госпитализированным после 6 ч от начала симптомов и не по-
лучившим по каким-то причинам фиб-ринолитической терапии.
Целью исследования ОА8!8-6 было сравнение у больных с ОИМ и подъемами БТ на ЭКГ эффективности фон-дапаринукса с общепринятым у этой категории больных антикоагулянтным лечением: с плацебо у тех, у кого отсутствовали показания к НФГ (1-я группа), или с НФГ у тех, кому он был показан в течение 48 ч с последующим переходом на плацебо (2-я группа). Исходя из изложенной выше исторической справки об антикоагулянтной терапии при ОИМ вполне очевидно, что основу второй группы составили больные, получившие в качестве реперфузионно-го вмешательства фибринспецифич-ный тромболитик или первичное чрес-кожное коронарное вмешательство. Большую часть первой группы должны были составить больные, получившие стрептокиназу: использование НФГ во время и после ее введения у больных с ОИМ считается как минимум бесполезным, как максимум - опасным (из-за увеличения риска кровотечений). Исследование было рандомизированным двойным слепым. У 12092 больных с ОИМ и подъемом БТ на ЭКГ сравнивалось применение фондапа-ринукса (2,5 мг подкожно, первая доза исследуемого препарата вводилась внутривенно) длительностью до 8 сут и плацебо/НФГ (группа контроля). Главным сравниваемым неблагоприятным исходом была сумма случаев
ОР = 0,88 (0,79-0,99) р = 0,029
— Фондапаринукс
---Плацебо/НФГ
_1_
_1_
_1_
J
18
36
54
72
90 108 Дни
126 144 162 180
Рис. 4. Смертность в группе фондапаринукса и в группе контроля к окончанию исследования ОА8!Б-6. ОР - относительный риск.
смерти или реинфарктов миокарда в течение первых 30 дней после включения. Вторичной конечной точкой исследования считались те же события в первые 9 дней лечения и за период с момента рандомизации до последнего визита (от 3 до 6 мес наблюдения). В итоге к 30-му дню число случаев смерти и реинфарктов миокарда было статистически значимо ниже среди больных, получавших фондапаринукс, по сравнению с больными контрольной группы. Число таких событий составило 585 на 6036 человек (9,7%) и 677 на 6056 человек (11,2%) соответственно (относительный риск - 0,86; 95% доверительный интервал -0,77-0,96; р = 0,008, абсолютное снижение риска - 1,5%, 95% доверительный интервал - 0,4-2,6%). Подобный результат отмечен и при более длительном наблюдении: 857 (14,8%) событий в группе плацебо против 756 (13,4%) в группе фондапаринукса, относительный риск 0,88, 95% доверительный интервал 0,79-0,97, р = 0,008. На всех этапах исследования смертность среди больных, рандомизированных к лечению фондапаринуксом, была ниже, чем в группе сравнения (рис. 4). При анализе подгрупп оказалось, что фондапаринукс не имел преимущества при оценке влияния на риск ишемических событий только у больных, подвергнутых первичному чрескожному вмешательству. Вполне очевидно, что сравнивался в этой ситуации он не с плацебо, а с НФГ (трудно представить больного с ОИМ, которому подобное вмешательство выполняется без антикоагулянта). Снижение числа первичных конечных точек у леченных фондапаринуксом наблюдалось как у получавших тромболитичес-кую терапию (относительный риск 0,79; р = 0,003), так и у не получавших такого лечения (относительный риск 0,80; р = 0,03). Кроме этого через 9 дней наблюдения отмечена тенденция к меньшему числу тяжелых кровотечений у получавших фондапаринукс (61 и 79 случаев соответственно) и статистически значимо меньшая частота тампонады сердца (28 и 48 случаев соответственно, р = 0,02).
Интерпретация результатов ОА818-6 несколько затруднена из-за сложного замысла, а именно из-за наличия двух групп (страт): нуждающихся и не нуждающихся в применении НФГ. К российской действительности имеют гораздо большее отношение результаты в группе, не получавшей НФГ. Подразумевается, что основу этой группы составили больные, леченные стрептокиназой, применение которой является единственной доступной реперфузионной стратегией для большинства больных ОИМ в России. Именно в этой части исследования польза от применения фондапари-нукса бесспорна. В исследование ЕХТЯАСТ-Т!М! 25, у больных получавших стрептокиназу, превосходство эноксапарина перед НФГ хотя и имело ту же направленность, что и в исследовании в целом, было меньшим по амплитуде и оказалось статистически недостоверным. Целесообразность применения эноксапарина в дополнение к стрептокиназе представляется еще более спорной, если вспомнить, что НФГ, который в данной подгруппе эноксапарину превзойти не удалось, не рекомендуется использовать в дополнение к стрептокиназе - считается опасным (риск кровотечения).
Отдельного упоминания заслуживает часть больных из страты 2 исследования ОАЭ^-б (нуждавшихся в НФГ), где в подгруппе не подвергавшихся первичным чрескожным вмешательствам преимущество фондапаринукса перед НФГ оказалось очень убедительным, в том числе и при сравнении частоты смертельных исходов (рис. 5). Фактически у больных, во многом сходных с больными, включенными в ЕХТЯАСТ-Т!М! 25, при прямом сравнении фондапаринукса с НФГ отмечено не только влияние на риск объединенной конечной точки (смерть/ИМ, как у эноксапарина в ЕХТЯАСТ-Т!М! 25), но и статистически значимое влияние на риск смерти. Что касается подгруппы больных, подвергнутых первичной ЧКВ, то при оценке частоты серьезных ише-мических событий фондапаринукс у этих больных ОИМ был ничем не хуже НФГ (см. рис. 5). А проблема тромбоза
р = 0,008
19,0%
р = 0,026
15,1%
11,9%
4,0%|
I
Фондапаринукс □ НФГ
р = 0,61
р = 0,009 ¿¿^8.2% р = 0,79
6,6% 6'1%5,9%
I ■ ^гЧ р = 0,95
| ^__3,2% 3,2%
Смерть/ИМ Смерть ИМ Смерть/ИМ Смерть ИМ Без ЧКВ (п = 2666)
С ЧКВ (п = 3772)
Рис. 5. Частота неблагоприятных событий к концу наблюдения в исследовании ОАБ^-б в стратуме 2 (нуждавшиеся в НФГ) в подгруппах с первичным чрескожным внутрикоронарным вмешательством (ЧКВ) и без первичного ЧКВ. ИМ - инфаркт миокарда.
катетера, действительно встречавшаяся чаще у получавших фондапаринукс, решалась с помощью введения НФГ в дополнение к фондапаринуксу.
Преимущества использования фондапаринукса на практике
Рассуждения о большей или меньшей эффективности и безопасности разных антикоагулянтов без сомнения интересны. Но главным преимуществом фондапаринукса, по мнению авторов данной статьи, являются не статистически значимые различия в частоте тех или иных событий при сравнении фондапаринукса с другими антикоагулянтами. Главным достоинством препарата следует признать простоту его использования в обсуждаемой клинической ситуации. Составляющие этой простоты следующие: одна подкожная инъекция в день, фиксированная и универсальная для всех больных доза препарата, отсутствие потребности выяснять вес больного (необходимо для правильного дозирования НФГ и НМГ, точное определение веса маловероятно в условиях обычных отделений неотложной кардиологии) и определять какие-либо показатели гемостаза для обеспечения эффективности и безопасности лечения. Всё это делает фондапаринукс особенно привлекательным там, где приходится иметь де-
ло с большим потоком больных в условиях ограниченных экономических возможностей. При сходной продолжительности лечения стоимость затрат на лекарство ниже, чем подобная стоимость для большинства НМГ. Еще одним, редко упоминаемым преимуществом фондапаринукса следует признать отсутствие влияния этого препарата на число тромбоцитов, монитори-ровать которое необходимо при использовании не только НФГ, но и НМГ. Более того, фондапаринукс может быть использован для лечения больных, у которых развилась индуцированная ге-паринами тромбоцитопения.
Заключение
Фондапаринукс, сравнительно новый антикоагулянт, избирательно блокирующий фактор Ха, имеет большой потенциал для его применения в лечении больных с острым инфарктом миокарда. Он имеет доказательства эффективности и безопасности при различных вариантах инфаркта и различных подходах к его лечению. Будучи более удобным в применении, фон-дапаринукс претендует на то, чтобы без потери эффективности и безопасности заменить антикоагулянты, входящие в состав стандартного лечения острого инфаркта миокарда. /
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Атм сфер А. Кардиология 4*2007 [11
тт. а^оврИеге-рп. ги
