ФОЛЛИКУЛЯРНЫЙ ПСОРИАЗ: ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ, ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

DOI: 10.24412/1999-6780-2024-2-52-57 УДК616.517

Для цитирования: Котрехова Л.П., ГулордаваМ.Д., КорнауховаМ.Т., Цурупа Е.Н., НауменкоМ.А., Разнатовский К.И. Фолликулярный псориаз: описание случая, обзор литературы. Проблемы медицинской микологии. 2024; 26 (2): 52-57. DOI: 10.24412/1999-6780-2024-2-52-57

For citation: Kotrekhova L.P., Gulordva M.D., Kornauchova M.T., Tsurupa E.N., Naumenko M.A., Raznatovskyi K.I. Follicular psoriasis: case description, literature review. Problems in Medical Mycology. 2024; 26 (2): 52-57. (In Russ.). DOI: 10.24412/1999-6780-2024-2-52-57

ФОЛЛИКУЛЯРНЫЙ ПСОРИАЗ: ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ, ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1 Котрехова Л.П. (доцент)*, 1 Гулордава М.Д. (зав. отд.), 1 Корнаухова М.Т. (врач-дерматовенеролог), Шурупа E.H. (врач-дерматовенеролог), 2Науменко М.А. (доцент),1 Разнатовский К.И. (зав. кафедрой)

'Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, 2Санкт-Петербургский медико-социальный институт, Санкт-Петербург, Россия

Фолликулярный псориаз - одна из наиболее редко встречающихся клинических форм вульгарного псориаза. В научной литературе описано несколько десятков случаев развития фолликулярного псориаза. Необычная клиническая картина этого заболевания требует проведения дифференциальной диагностики со многими дерматозами, при которых поражаются волосяные фолликулы: фолликулярным красным плоским лишаем, болезнью Де-вержи, фолликулотропным грибовидным микозом и т.д. В статье описан случай фолликулярного псориаза у больного 53 лет. Установить диагноз позволили результаты патоморфологического исследования кожи. Узкополосная 311 нм фототерапия и наружная терапия мазью с бета-метазоном и салициловой кислотой оказались эффективными.

Ключевые слова: фолликулярный псориаз, мазь с бе-таметазон дипропионатом и салициловой кислотой, узкополосная 311 нм фототерапия

* Контактное лицо: Котрехова Любовь Павловна, e-mail: Lyubov.Kotrekhova@szgmu.ru

FOLLICULAR PSORIASIS: CASE DESCRIPTION, LITERATURE REVIEW

kotrekhova L.P. (associate professor), ^Gulordva M.D. (head of the clinical department), kornauchova M.T. (dermatovenerolo-gist), tsurupa E.N. (dermatovenerologist), 2Naumenko M.A. (associate professor), 1 Raznatovskyi K.I. (head of the department)

1 North-Western State Medical University named after. I.I. Mechnikov; 2St. Petersburg Medical and Social Institute, St. Petersburg, Russia

Follicular psoriasis is one of the rarest clinical forms of vulgar psoriasis. The scientific literature describes several dozen cases of the development of follicular psoriasis. The unusual clinical picture of this disease requires differential diagnosis with many dermatoses that affect hairfollicles: follicular lichen planus, Devergie's disease, folliculotropic mycosis fungoides, etc. The article describes a case of follicular psoriasis in a 53-year-old patient. The diagnosis was made using the results of a pathomorphological examination of the skin. Therapy with narrow-band 311 nm UVB and ointment with betamethasone and salicylic acid was effective.

Key words: follicular psoriasis, ointment with betamethasone and salicylic acid, narrow-band 311 nm UVB

Среди хронических заболеваний кожи псориаз является одной из наиболее частых причин обращения к дерматовенерологам. В настоящее время считается, что псориаз - хроническое, генетически детерминированное, иммуновоспалительное заболевание кожи, при котором возникает нарушение процессов пролиферации и дифференцировки кератино-цитов [1]. В результате иммуноопосредованного воспаления появляются мономорфные плоские папулы, которые при прогрессировании заболевания разрастаются в бляшки красного цвета, покрытые серебристо-белыми чешуйками [2]. Принципиально отличаются от проявлений вульгарного (бляшечно-го) псориаза высыпания при пустулезном псориазе, при котором наблюдается формирование мелких пустул на эритематозном фоне. Существуют доказа-

тельства, что развитие столь разных клинических проявлений вызвано активацией разных звеньев иммунного ответа: при вульгарном псориазе превалирует гиперпродукция ГЬ23, а при пустулезном -ГЬ36. В первом случае это приводит к появлению мономорфной сыпи в виде эритематозно-сквамозных плоских папул и бляшек, а во втором - эритемы и пустул [3, 4]. Отметим, что хоть вульгарный псориаз считается фенотипически однородным заболеванием, его клинические проявления могут выглядеть у пациентов по-разному. Это объясняется индивидуальными особенностями иммунореактивности и выраженности воспалительного процесса, которые зависят от многих факторов: конституции, локализации высыпаний, наличия сопутствующих заболеваний, приема лекарственных препаратов, особенностей гигиены и ухода за кожей и т.д. Отсюда и появление разных клинических форм вульгарного псориаза: экссудативного, каплевидного (тонзилогенного), инвертного (инверсного, интертригинозного) [5, 6]. Фолликулярный псориаз встречается редко, научных работ, описывающих эту форму псориаза немного. В основном публикации посвящены описанию одного или нескольких случаев фолликулярного псориаза, а систематических обзоров и мета-анализов, касающихся этой клинической формы, в PubMed, eLi-Ьшгу и других базах научных работ нет.

В описанном нами случае у пациента развилась редкая форма фолликулярного псориаза, когда появившиеся папулы были связаны с волосяными фолликулами, поэтому имели остроконечную форму; псориатическая триада при скарификации фолликулярных папул не выявлялась, и возникла необходимость провести патоморфологическое исследование кожи для верификации диагноза.

Описание случая. Больной А., 53 лет, поступил на стационарное лечение на 1 дерматовенерологическое отделение микологической клиники СЗГ-МУ им. И.И. Мечникова в январе 2024 г. При поступлении предъявлял жалобы на умеренно зудящие распространенные высыпания на волосистой части головы, туловище, нижних конечностях, сухость кожи и шелушение в области высыпаний.

Из анамнеза заболевания известно, что пациент считал себя больным с июля 2022 г., когда впервые на фоне стресса отметил появление зуда и высыпаний на коже нижних конечностей (бедер и голеней). В течение года высыпания сохранялись, а за медицинской помощью пациент не обращался. Самостоятельно длительно и бессистемно применял глюко-

кортикостероид (ГКС) местного действия - флуоци-нолона ацетонид. При относительно систематическом использовании этого средства отмечал положительную динамику кожного процесса с частичным разрешением высыпаний, однако при прекращении применения топического ГКС очаги поражения появлялись вновь на прежних местах. Впервые пациент обратился к врачу-дерматовенерологу в июле 2023 г. Ему был выставлен диагноз «псориаз обыкновенный» ^40.0) и была назначена наружная терапия топическими ГКС, инфузионная терапия. Названия препаратов уточнить не мог, выписок из медицинской документации не предоставил. Со слов пациента, на фоне проведенного лечения эффекта не было, высыпания не только сохранялись, но через некоторое время постепенно в течение 6 месяцев распространились на кожу спины, передней грудной стенки, живота и волосистой части головы. В связи с отсутствием эффекта от наружной терапии и про-грессированием заболевания 15.01.24 г. пациент был госпитализирован на 1 дерматовенерологическое отделение микологической клиники с целью уточнения диагноза и назначения необходимого лечения.

При поступлении в клинику кожный процесс был распространенный, относительно симметричный. Высыпания располагались на коже волосистой части головы, спине, боковых поверхностях туловища, живота, голеней. Патологический процесс был представлен множественными слегка инфильтрированными фолликулярными остроконечными папулами размерами до 1,0 см, красноватого цвета, с небольшим пурпурным оттенком, четко очерченными. На поверхности некоторых фолликулярных папул располагались серебристо-белые чешуйки, а у других папул были хорошо видны роговые «пробки», характерные для фолликулярного гиперкератоза. На коже волосистой части головы и голеней папулы имели тенденцию к слиянию с образованием инфильтрированных, четко очерченных бляшек размерами от 7 до 10 см в диаметре, розовато-красного цвета с застойным оттенком. По периферии бляшки были более инфильтрированы, их поверхность покрыта мелко пластинчатыми серебристо-белыми чешуйками, также на поверхности были экскориации и геморрагические корочки. При поскабливании бляшек выявлялась положительная псориатическая триада. Видимые слизистые оболочки были влажные, физиологической окраски, без воспалительных явлений. Дермографизм красный в очагах поражения и на интактной коже был стойкий красный (Рис. 1).

Рис. 1. Больной А., 53 лет, высыпания до начала лечения: А - множественные фолликулярные папулы на спине. В - сгруп пированные фолликулярные папулы на животе. С, О - папулы и бляшки на голенях.

Из анамнеза жизни обратило на себя внимание наличие сопутствующих заболеваний: артериальной гипертензии 1-2 степени; гипертонической ангиопа-тии сетчатки обоих глаз; неалкогольной жировой болезни печени. Пациент курил более 10 лет, в среднем 10 сигарет в сутки. Наследственность по кожным заболеваниям, сердечно-сосудистой патологии не была отягощена. Аллергические реакции и наличие хронических инфекционных заболеваний больной отрицал. Работал слесарем и имел постоянный контакт с нефтепродуктами.

При осмотре обращал на себя внимание отличный от типичных проявлений псориаза характер папулезных высыпаний на коже туловища и конечностей. Они были фолликулярными, и некоторые их них имели коническую форму, при их скарификации псориатическая триада была отрицательная. В то же время бляшки на волосистой части головы и некоторые папулы и бляшки на голенях были плоскими и имели внешний вид, как при псориазе. В связи с длительным существованием зуда, некупируемо-стью его антигистаминными и противозудными препаратами, наличием фолликулярных папул и расположением их на участках кожи, закрытых для ультрафиолетового излучения, возникло подозрение, что у пациента фолликулотропный вариант грибовидного микоза. С целью установления диагноза была проведена эксцизионная биопсия кожи с забором 2 биоптатов (папулы и бляшки).

Патоморфологическое исследование от 24.01.24 г. фрагмента кожи размером 1,6х0,9х0,2 см (эластичный, поверхность блестящая, светло-серая, с волосами): эпидермис утолщен, с паракератозом, псориазиморфным акантозом, внутриклеточным отеком шиповатых клеток, экзоцитозом лимфоцитов и единичных нейтрофилов. В дерме - папилломатоз, преимущественно в дермальных сосочках наблюдается очаговая периваскулярная лимфогистиоцитар-ная инфильтрация с единичными нейтрофилами, расширение просветов капилляров. В волосяном фолликуле: в расширенном просвете волосяного фолликула - гиперортокератоз с небольшими очагами паракератоза. Заключение: морфологическая картина не противоречит диагнозу «псориаз» (Рис. 2 А).

Патоморфологическое исследование от 24.01.24 г. фрагмента кожи размером 1,3х0,6х0,3 см (эластичный, поверхность блестящая, серая): эпидермис неравномерно утолщен, с паракератозом, агрануле-зом, псориазиморфным акантозом, сочетающимся с папилломатозом. Отмечается внутриклеточный отек шиповатых клеток, единичные митозы клеток ба-зального слоя, экзоцитоз лимфоцитов в нижние слои эпидермиса. В верхней части дермы, преимущественно в дермальных сосочках, наблюдается очаговая периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация, расширение просветов капилляров поверхностного сосудистого сплетения. Заключение: Морфологическая картина не противоречит диагнозу «псориаз» (Рис. 2 В).

Рис. 2. А - волосяной фолликул с гиперортокератозом и очаговым паракератозом. В - паракератоз, агранулёз, псориази-формный акантоз, папилломатоз, очаговая периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация, расширение просветов капилляров поверхностного сосудистого сплетения.

Результаты патоморфологического исследования обоих видов высыпаний (папулы и бляшки), характер клинических проявлений, положительная «псориатическая триада», оценка индексов тяжести псориаза BSA (Body Surface Area) - 12%, PASI (Psoriasis Area Severity Index) - 15,2 баллов позволили поставить пациенту диагноз: распространенный фолликулярный псориаз, среднетяжёлое течение. В соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению псориаза пациенту был назначен курс узкополосной средневолновой селективной 311 нм фототерапии (UVB) и наружное лечение мазью с бетаметазоном дипропионатом и салициловой кислотой, 2% салициловой мазью, 5%

нафталановой мазью. Пациент также получал необходимую терапию сопутствующих заболеваний: ан-тигипертензивные препараты; препараты, улучшающие реологические свойства крови; урсодезокси-холевую кислоту по схемам, предписанным терапевтом. На момент описания случая пациент получил 14 процедур UVB-311 нм облучения, суммарно -8,05 Дж/см2. В результате высыпания практически полностью разрешились с образованием вторичных поствоспалительных гиперпигментированных пятен. Индексы тяжести псориаза уменьшились: BSA стал <1%, а PASI - 1 балл (Рис. 3).

Рис. 3. Больной А., 53 лет, после 14 процедур 11\/В-311 нм облучения, суммарно - 8,05 Дж/см2: А - вторичные гиперпиг-ментированные пятна на местах разрешившихся фолликулярных псориатических папул. В - полное разрешение фолликулярных псориатических папул на животе. С, О - разрешающиеся псориатические высыпания на голенях.

ОБСУЖДЕНИЕ

Известно, что некоторые дерматозы протекают с формирование очагов поражения в волосяных фолликулах (фолликулярном юните кожи), например, при фолликулярном красном плоском лишае [7, 8], фолликулярном склератрофическом лихене [9], отрубевидном красном волосяном лишае Девержи и т.д. Существует также фолликулярная форма грибовидного микоза [10]. До сих пор точного объяснения этому феномену не получено. Причем изначально воспалительный процесс может локализоваться изолированно только в волосяном фолликуле и пери-фолликулярно, а в некоторых случаях, начавшись в волосяном фолликуле, он распространяется далеко за его пределы, что приводит к формированию обширных, типичных для этого заболевания очагов поражения, например, при некоторых кожных формах красной волчанки, истинной пузырчатке [11] и т.д.

Фолликулярная форма вульгарного псориаза встречается редко. Мы нашли в международных литературных базах 214 научных работ, опубликованных с 1965 г. по 2024 г., описывающих около 250 случаев фолликулярного псориаза. Это были англоязычные публикации. При этом в русскоязычной литературе (eLibrary) мы встретили упоминание о фолликулярном псориазе только в одной работе белорусских коллег, которые указывали на то, что эта редкая форма псориаза может выявляться у детей и подростков [12]. Во всех представленных случаях больные были разного возраста, встречались как дети [13, 14], так и взрослые [15, 16]. Больные фолликулярным псориазом были всех рас и разных национальностей, проживали в Китае, США, Индии, Италии и т.д. [13, 14, 16-18]. В большинстве случаев каких-либо причин, приведших к развитию данной формы псориаза, не называлось, за исключением наблюдения, где исследователи связывали фолликулярный псориаз с применением дупилумаба [17], и клинического эпизода, где триггерами стали инфекция кожи, вызванная Staphylococcus aureus, и прием антибиотиков [18]. При описании клинических проявлений большинство авторов указывало на наличие как фолликулярных папул, так и псориатических бляшек. В большинстве случаев эти высыпания располагались на туловище и на нижних конечностях, при этом в публикациях отмечено, что фолликулярный псориаз может развиваться как у ранее не бо-

левших псориазом, так и у длительно болеющих людей [13, 15, 16]. В приведенном нами случае фолликулярные папулы располагались как на туловище, так и на конечностях, а характерные для псориаза бляшки - на волосистой части головы и голенях, в целом течение псориаза не отличалось от описываемых в литературе случаев. В основном течение фолликулярного псориаза было легким или среднетяже-лым, и только у одного 10-летнего индийского мальчика развилась псориатическая эритродермия [14]. Во всех описанных случаях для диагностики заболевания применяли гистологическое исследование кожи, при котором выявлялись характерные для псориаза паттерны: паракератоз, агранулез, неравномерный псориазиформный акантоз, папилломатоз [13-16]. В волосяных фолликулах наблюдали гипе-рортопаракератоз, экзоцитоз нейтрофилов и лимфоцитов [16]. Как и в приведенном нами случае, эти патоморфологические изменения позволили установить диагноз фолликулярного псориаза.

Во всех публикациях фолликулярный псориаз хорошо поддавался терапии: при ограниченных формах назначали наружные глюкокортикостероид-ные мази и кремы, средства с кальципотриолом, при распространенных формах применяли метотрексат, фототерапию (UVB-311, PUVA), циклоспорин. Мы использовали в лечении нашего пациента узкополосную 311 нм фототерапию и мазь с бетаметазоном дипропионатом и салициловой кислотой. Это нам позволило быстро добиться в течение 1 месяца хорошего терапевтического эффекта, было достигнуто PASI 90.

ВЫВОДЫ

Таким образом, диагностика фолликулярного псориаза затруднена из-за его редкой встречаемости, нетипичности для псориаза клинических проявлений и необходимости проведения дифференциальной диагностики со многими дерматозами, протекающими с вовлечением в воспалительный процесс волосяных фолликулов. Единственным достоверным методом диагностики этой формы псориаза является патоморфологическое исследование кожи. Фолликулярный псориаз требует дальнейшего изучения из-за того, что не ясны причины и патогенез его развития.

ЛИТЕРАТУРА

1. Nestle F.O., Kaplan D.H., Barker J. Psoriasis. N. Engl. J. Med. 2009; 361 (5): 496-509. doi:10.1056/NEJMra0804595

2. Griffiths C.E., Barker J.N. Pathogenesis and clinical features of psoriasis. Lancet. 2007; 370 (9583): 263-271. doi:10.1016/S0140-6736(07)61128-3

3. UppalaR., TsoiL.C., HarmsP.W., etal. "Autoinflammatory psoriasis" - genetics and biology of pustular psoriasis. Cell Mol. Immunol. 2021;18 (2): 307-317. doi:10.1038/s41423-020-0519-3

4. Naldi L, Gambini D. The clinical spectrum of psoriasis. Clin. Dermatol. 2007; 25 (6): 510-518. doi:10.1016/j.clindermatol.2007.08.003

5. Круглова Л.С., Руднева Н.С., Бакулев А.Л., Хотко А.А. Инверсный псориаз и псориаз «трудных» локализаций: эффективность нетакимаба. Медицинский алфавит. 2022; (27): 14-20. [Kruglova L.S., Rudneva N.S., Bakulev A. L., Hotko A.A. Inverse psoriasis and psoriasis of 'difficult' localizations: Effectiveness of netakimab. Medical alphabet. 2022; (27): 14-20. (In Russ)]. doi.org/10.33667/2078-5631-2022-27-14-20

6. Круглова Л.С., Бакулев А.Л., Коротаева Т.В. и др. Псориаз. ГЭОТАР-Медиа. 2022; 328 с. [Kruglova L.S., Bakulev A.L., Korotaeva T.V., et al. Psoriasis. GEOTAR-Media. 2022; 328 p. (In Russ)].

7. Федотова К.Ю., Жукова О.В., Круглова Л.С., Пташинский Р.И. Красный плоский лишай: этиология, патогенез, клинические формы, гистологическая картина и основные принципы лечения. Клиническая дерматология и венерология. 2014; 12 (6): 9-20. [Fedotova KIu, Zhukova OV, Kruglova LS, Ptashinskii RI. Lichen ruber planus: etiology, pathogenesis, clinical entities, histological pattern and the main treatment principles. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology. 2014;12(6):920. (In Russ.)].

8. Valdes F, Centeno P.G., Rodriguez L, et al. Annular follicular lichen planus. Cutis. 2002; 69 (3): 208-209.

9. Mann D.J., Vergilis-Kalner I.J., Wasserman J.R., Petronic-Rosic V. Folliculocentric lichen sclerosus et atrophicus. Skinmed. 2010; 8 (4): 242-244.

10.Roccuzzo G, Mastorino L, Gallo G., et al. Folliculotropic mycosis fungoides: current guidance and experience from clinical practice. Clin. Cosmet. Investig. Dermatol. 2022; 15: 1899-1907. doi:10.2147/CCID.S273063

11.Al-Refu K., Goodfield M. Hair follicle stem cells in the pathogenesis of the scarring process in cutaneous lupus erythematosus. Autoimmun Rev. 2009; 8 (6): 474-477. doi:10.1016/j.autrev.2008.12.015

12. Адаскевич В.П., Катина М.А. Клинические особенности псориаза у детей и подростков. Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2018; 2: 83-88. [13. Adaskevich V.P., Katina M.A. Clinical features of psoriasis in children and adolescents. Pediatrics. Appendix to the journal Consilium Medicum. 2018; 2: 83-88. (In Russ].

13. Nguyen C.V., Farah R.S., Maguiness S.M., Miller D.D. Follicular psoriasis: differentiation from pityriasis rubra pilaris-an illustrative case and review of the literature. Pediatr. Dermatol. 2017; 34 (1): e65-e68. doi:10.1111/pde.13030

14. Patil J.D., Chaudhary S.S., Rani N., Mishra A.K. Follicular psoriasis causing erythroderma in a child: A rare presentation. Indian Dermatol. Online J. 2014; 5 (1):63-65. doi:10.4103/2229-5178.126036

15. Gaurav V., Anand G.R.P., GGrover C. Follicular psoriasis: a case report and review of literature. Skin Appendage Disord. 2024; 10 (2):148-155. doi:10.1159/000536049 31

16. Magro C., Cheng E., Kline M.A., et al. Follicular psoriasis: a report of 5 cases and review of the literature, likely an under-recognized yet distinctive variant of psoriasis. Dermatol. Online J. 2020; 26 (7):13030/qt5103211m

17. Jiao Y., Li L., Zhao A., et al. Dupilumab-induced follicular psoriasis and hypercytokinemia. Dermatitis. Published online March 18, 2024. doi:10.1089/derm.2023.0388

18. Liu C, Ahad T. Follicular psoriasis in skin of colour. J. Cutan. Med. Surg. 2023; 27 (4):416. doi:10.1177/12034754231170608

Поступила в редакцию журнала 26.04.24 Принята к печати: 06.05.24