Флеботомия в лечении синдрома перегрузки железом у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Научные стремления, 1’13

УДК 616.36-036.12:612.392.45]-08:615.811.1

И.В. Пальцев

ФЛЕБОТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ПЕРЕГРУЗКИ ЖЕЛЕЗОМ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ДИФФУЗНЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ

УО «Гомельский государственный медицинский университет», Гомель

Введение. Заболевания гепатобилиарной системы являются актуальной проблемой современной медицины. Хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП) имеют различную этиологию, но в своем исходе могут заканчиваться циррозом печени - тяжелым, трудно поддающимся лечению заболеванием. Важным фактором прогрессирования ХДЗП является наличие синдрома перегрузки железом (СПЖ). СПЖ может развиваться как на фоне имеющейся патологии печени, в частности, у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С (ХГС), так и вследствие генетической предрасположенности. Так, наличие мутации в гене гемохроматоза (ген HFE) может явиться предиктором формирования СПЖ. Известно несколько мутаций данного гена, наиболее распространенными из которых являются мутации H63D и C282Y. В большинстве случаев наследственный гемохроматоз развивается у носителей гомозиготной мутации C282Y, однако и иные мутации могут потенцировать формирование СПЖ при наличии других факторов, поражающих печень, например, вирусов гепатитов [1, 2].

Основным методом оценки метаболизма железа является лабораторный. При наличии высоких показателей сывороточного железа, ферритина, а также индекса насыщения трансферрина железом (НТЖ) диагностируется СПЖ.

Откладывающееся в печени железо потенцирует фиброгенез и активирует перекисное окисление липидов с повреждением паренхимы органа, что способствует прогрессированию ХДЗП. Следовательно, своевременная диагностика и лечение СПЖ способна приостановить развитие патологического процесса в печени. Наиболее эффективным и безопасным методом удаления из организма излишков железа является флеботомия (кровопускание) [3, 4]. Цель такого лечения - предупреждение формирования цирроза печени. Как правило, эксфузия крови проводится один раз в неделю, при этом выпускается 500 мл крови. После эксфузии для профилактики гиповолемических расстройств целесообразно проводить восстановление объема циркулирующей крови растворами кровезаменителей.

Цель: оценить эффективность кровопусканий в лечении больных ХДЗП с синдромом перегрузки железом.

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 5 пациентов с синдромом перегрузки железом. Из них один пациент с наследственным гемохроматозом (гомозиготная мутация C282Y), остальные четверо пациентов - больные ХГС, трое из которых имели мутации гена гемохроматоза (одна гомозиготная и 2 гетерозиготных мутации H63D). Диагноз ХДЗП с СПЖ подтвержден морфологически (пункционная биопсия под контролем

87

ультразвукового исследования). У пациента с наследственным гемохроматозом наблюдалась интенсивная окраска гепатоцитов на железо по методу Перлса. В остальных случаях окраска по Перлсу была умеренно и слабовыраженной.

Всем пациентам выполнялись кровопускания по общепринятой методике - эксфузия 500 мл крови с последующей инфузией 500 мл 0,9% NaCl. Кровопускания выполнялись с периодичностью 2-3 раза в месяц под контролем уровней сывороточного железа, ферритина, НТЖ, гемоглобина. Лечение выполнялось на базе дневного стационара ГУ «Республиканский научнопрактический центр радиационной медицины и экологии человека».

Генотипирование пациентов для определения мутаций в гене HFE проводилось на базе центральной научно-исследовательской лаборатории Гомельского государственного медицинского университета с помощью ПЦР анализатора Rotor-Gene 3000.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы «STATISTICA 7.0». Распределение количественных признаков оценивалось с помощью теста Шапиро-Уилка и теста Левена на равенство дисперсий. При несоответствии нормальному распределению вычислялась медиана (Me), минимальное (Min) и максимальное (Max) значения, 25-й ^1)и 75-й (Q3) процентили. Анализ первичных данных по количественному признаку двух зависимых выборок осуществлялся с помощью критерия Вилкоксона для парных выборок.

Результаты и обсуждение. Для достижения целевых показателей (НТЖ<45%, ферритин менее 50 мкг/л) пациентам понадобилось разное количество кровопусканий. За время наблюдения (5 месяцев) наибольшее количество флеботомий было произведено пациенту с НГ - 15 раз (7,5 литра крови), однако целевые уровни НТЖ и ферритина достигнуты не были (лечение данного пациента продолжается). Пациенту с ХГС и гомозиготной мутацией H63D выполнено 8 флеботомий. Двум пациентам с ХГС и простой гетерозиготой H63D - по 6 и 8 флеботомий соответственно, больному ХГС с нормальным генотипом - 10 флеботомий. Все пациенты отмечали хорошую переносимость лечения, побочных эффектов (слабость, головокружения и др.) отмечено не было.

В таблице 1 показаны изменения основных показателей анализа крови, контролируемых во время лечения.

Как видно из данных, представленных в таблице, у пациентов при кровопусканиях происходило снижение основных показателей, характеризующих метаболизм железа, а также снижение уровня гемоглобина. Обращает на себя внимание статистически значимое понижение активности АЛТ, что отражает снижение активности патологического процесса в печени. На фоне лечения отмечалось улучшение самочувствия пациентов, уменьшилась слабость, тяжесть в правом подреберье. У пациента с наследственным гемохроматозом улучшился аппетит, уменьшилась интенсивность серо-синей окраски кожных покровов.

88

Научные стремления, 1’13

Таблица 1 - Показатели анализа крови у пациентов до и после флеботомий

Показатель Ме Min Max Q1 Q3 р

Гемоглобин, г/л До флеботомий 162 144 172 161 170 0,043

После флеботомий 132 118 138 125 135

Сывороточное До флеботомий 44,5 35,2 54,6 42,1 52,4 0,079

железо, мкмоль/л После флеботомий 14,9 8,0 45,2 8,9 34,7

Ферритин, мкг/л До флеботомий 654 538 1200 554 720 0,079

После флеботомий 34 11 1280 34 130

НТЖ, % До флеботомий 85 50 91 68 90 0,067

После флеботомий 17 9 91 11 45

АЛТ, До флеботомий 85 51 217 57 179 0,043

Ед/л После флеботомий 45 25 133 27 105

Далее на рисунках отражена динамика основных показателей метаболизма железа у всех пациентов (рисунки 1, 2, 3).

Л

о

О)

О)

*

О)

о

X

У

о

н

о

Q.

О

ш

.0

и

• иг

•ХГС + гомозигота H63D •ХГС + гетерозигота H63D ХгС

ХГС + гетерозигота H63D

Рисунок 1 - Динамика уровня сывороточного железа у пациентов

иГ

ХГС + ХГС + ХГС ХГС +

гомозигота H63D гетерозигота H63D

гетерозигота H63D

Рисунок 2 - Динамика уровня сывороточного ферритина у пациентов

89

250

Я ХГС + гомозигота H63D й ХГС + гетерозигота H63D -*-ХГС

)1( ХГС + гетерозигота H63D

Рисунок 3 - Динамика активности АЛТ сыворотки крови у пациентов

Как видно из данных, представленных на рисунках, у пациентов с ХГС достаточно быстро было достигнуто снижение показателей метаболизма железа до нормальных уровней. В то же время у пациента с НГ показатели остаются высокими, не смотря на систематические кровопускания.

Заключение. Таким образом, флеботомии позволяют не только снизить вероятность активного фиброгенеза в печени (за счет уменьшения депо железа), но и уменьшают активность воспалительного процесса, что проявляется снижением активности АЛТ в сыворотке крови. Частота и продолжительность кровопусканий у пациентов с СПЖ может быть различной. Наиболее длительного лечения требуют пациенты с наследственным гемохроматозом, в то время как у пациентов с СПЖ на фоне ХГС может быть достаточно 6-10 флеботомий.

В целом, полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о том, что кровопускание является эффективным и безопасным методом лечения синдрома перегрузки железом у пациентов с ХДЗП.

Список литературных источников:

1. Richardson, M.M. A combination of genetic polymorphisms increases the risk of progressive disease in chronic hepatitis C / M. M. Richardson [et al.] // J. Med. Genet. - 2005. -Vol. 42. - P.45-49.

2. Tavill, A.S. Diagnosis and management of hemochromatosis / A. S. Tavill // Hepatology. - 2001. - vol.33, №1. - P.1321-1328

3. Walkden, D. Phlebotomy patterns in haemochromatosis patients and their contribution to the blood supply / D Walkden, K Badami, G McGonigal // N Z Med J. - 2012. - Vol.126, №7. -P.29-34.

4. Erythrocytapheresis versus phlebotomy in the initial treatment of HFE hemochromatosis patients: results from a randomized trial / E. Rombout-Sestrienkova / Transfusion. - 2012. - Vol.52, №3. - P. 470-477.

1 2 3 4 5 6

90

Научные стремления, 1’13

I.V. Paltsev

PHLEBOTOMY IN TREATMENT OF IRON OVERLOAD SYNDROME IN PATIENTS WITH CHRONIC DIFFUSE LIVER DISEASES

Gomel state medical university, Gomel Summary

Treatment of 5 patients with chronic diffuse liver diseases with iron overload syndrome is made. It has been revealed that phlebotomies are effective method allowing quickly enough (6-10 exsanguinations) to normalise indicators of iron metabolism in patients with chronic virus hepatitis С with presence and without presence of H63D mutation of hemochromatosis gene. However at hereditary hemochromatosis (homozygous mutation C282Y) more long-term treatment is necessary. Besides, in the course of treatment in patients statistically significant depression of ALT activity was observed.

91