CC BY
118
Лекция
Н.М. Богданова, Е.М. Булатова
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Физиологическое обоснование выбора стартовых формул для вскармливания рожденного в срок ребенка при наличии противопоказаний к грудному вскармливанию
В ЛЕКЦИИ ДАНО ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА КАЧЕСТВЕННЫХ ХАРАКТЕРИСТИК СОСТАВА МОЛОЧНОЙ СМЕСИ ДЛЯ ВСКАРМЛИВАНИЯ ДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В ПЕРИОД НЕОНАТАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ К УСЛОВИЯМ ВНЕУТРОБНОЙ ЖИЗНИ. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРЕДПОСЫЛКОЙ ДЛЯ ВЫБОРА СМЕСИ БЫЛ СОСТАВ МОЛОЗИВА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ «ЗОЛОТЫМ СТАНДАРТОМ» ВСКАРМЛИВАНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА. ПРИВЕДЕНА СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, СОПОСТАВЛЕНЫ СОСТАВ ЗРЕЛОГО МОЛОКА, МОЛОЗИВА И РЯДА СТАРТОВЫХ МОЛОЧНЫХ ФОРМУЛ. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: НОВОРОЖДЕННЫЙ РЕБЕНОК, ВСКАРМЛИВАНИЕ, МОЛОЧНАЯ ДЕТСКАЯ СМЕСЬ, ПРЕБИО-ТИКИ, ПРОБИОТКИ, МИКРОБИОЦЕНОЗ.
Рациональная организация вскармливания новорожденного ребенка в первые дни жизни — чрезвычайно ответственный момент, поскольку в этот период в организме малыша происходит самая напряженная адаптация всех физиологических систем и метаболических процессов, срыв которых может негативно отразиться на всей его последующей жизни.
Для предотвращения такого метаболического срыва здоровый доношенный малыш должен быть как можно раньше приложен к груди матери и обеспечен ценным питательным субстратом — молозивом. Оптимальным для этого сроком считают первые 30-60 мин после рождения ребенка.
Раннее прикладывание новорожденного к груди матери осуществляется не с питательной целью, а для создания адекватного биоценоза и противоин-фекционного барьера. Среднее количество молозива, которое получает малыш при 1-м прикладывании к груди матери, составляет не более 2 мл, но даже это количество будет играть значительную роль в формировании нормального микробиоценоза и постнатальной иммунологической защиты младенца.
Первое прикладывание новорожденного к груди матери обычно сочетается с процедурой кожного контакта матери и ребенка. Прикладывание новорожденного к груди (телу) матери в первые минуты жизни способствует заселению различных ниш (кожа, слизистые оболочки) его организма материнской микрофлорой, поэтому длительность первого контакта новорожденного с матерью должна быть не менее 30 мин [1].
На сегодняшний день доказано, что с биологических позиций этот контакт очень важен, так как играет определенную роль в сохранении видовой це-
Контактная информация:
Булатова Елена Марковна, доктор медицинских наук, профессор кафедры поликлинической педиатрии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, главный специалист по питанию детей Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга Адрес: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2, тел. (812) 542-51-21 Статья поступила 02.04.2007 г., принята к печати 20.08.2007 г.
N.M. Bogdanova, Ye.M. Bulatova
Saint Petersburg State Pediatric Medical Academy
Physiological substantiation for the choice of the start formulas to feed a term infant, if there are contraindications to the breast feeding
THE LECTURE GIVE SUBSTANTIATION FOR THE CHOICE OF THE QUALITY
CHARACTERISTICS OF THE MILK FORMULA CONTENTS FOR FEEDING TERM INFANTS FOR THE PERIOD OF THE NEONATAL ADAPTATION TO THE CONDITIONS OF THE EXTRAUTERINE LIFE. THE PHYSIOLOGICAL PREMISE FOR
CHOOSING THE FORMULA IS BASED ON THE COLOSTRUM CONTENTS, WHICH IS «THE GOLD STANDARD» FOR NEWBORN FEEDING. THE AUTHORS PROVIDE THE COMPARATIVE CHARACTERISTICS AND MATCH THE CONTENTS OF THE MATURE MILK, COLOSTRUM AND A NUMBER OF THE START MILK FORMULAS.
KEY WORDS: NEWBORN CHILD, FEEDING, COLOSTRUM, BREAST MILK, MILK FORMULA, START FORMULA, PREBIOTICS, PROBIOTICS, MICRO-BIOCENOSIS.
Лекция
лостности макроорганизма. В физиологических условиях появления на свет потомства сразу после рождения идет массивная колонизация тем набором штаммов микроорганизмов, которые присущи ареалу его обитания. Получение первых капель молозива, а вместе с ними всего спектра неспецифических и специфических факторов защиты содействует быстрому заселению «условно стерильного» кишечника новорожденного и физиологическому течению сложнейших процессов постнатальной адаптации ребенка к условиям внеутробной жизни. Отсроченное прикладывание к груди, через 2-3 ч, менее эффективно, так как в этот период происходит активная первичная колонизация организма ребенка госпитальными штаммами, а не материнской флорой [2]. Обеспечение сохранения видового состава микробиоты достигается различными способами и отмечено еще у простейших. Учитывая, что в раннем онтогенезе любой новорожденный организм, как правило, находится в специальных условиях и контактирует с особями своего вида, происходит селективное заселение потомства микроорганизмами, присущими преимущественно данному виду, причем симбионты в большинстве случаев не являются случайными. Например, у термитов и ряда других насекомых самка вводит чистую бактериальную культуру стерильному потомству, что создает условия для поддержания постоянства состава симбионтов на протяжении многих поколений насекомых [3].
Раннее прикладывание новорожденного ребенка к груди матери также обеспечивает:
• более быстрое включение механизмов секреции молока и устойчивую последующую лактацию;
• профилактику послеродовых маточных кровотечений у рожениц (за счет выброса окситоцина в результате захвата и раздражения соска);
• более быстрое отхождение плаценты;
• формирование адекватного иммунологического ответа;
• оптимальные условия для адаптации новорожденного к внешнему миру;
• формирование инстинкта материнства, а также установление психологических отношений между матерью и малышом через механизмы импринтинга [4].
Однако существуют ситуации, когда раннее прикладывание малыша к груди матери в связи с медицинскими противопоказаниями становится невозможным. К счастью, истинные (абсолютные) противопоказания к грудному вскармливанию, встречаются достаточно редко. У ребенка это — тяжелые пороки развития (челюстно-лицевого аппарата, сердца, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и др.); глубокая недоношенность; тяжелая асфиксия новорожденного. Со стороны матери — это декомпенсация хронических заболеваний (сердечная, почечная, дыхательная, печеночная недостаточность и др.); острые психические заболевания; прием высокотоксичных медикаментов (цитостатики и др.); открытая форма туберкулеза с бацилловыделением; сифилис (заражение в третьем триместре беременности); ВИЧ-инфекция. Остальные заболевания матери и состояния новорожденного ребенка считаются — относительными противопоказаниями. Например, у ребенка — это оценка состояния новорожденного по шкале Апгар < 7 баллов; рождение малыша ранее 32 нед гестации. Со стороны матери к числу относительных противопоказаний относят родоразрешение путем кесарева сечения, выполнен-
ное под общей анестезией [5]. В этом случае после окончания операции, как правило, родильницу переводят в послеоперационную палату, а младенца — в детскую палату. Если состояние малыша при рождении расценено как среднетяжелое или тяжелое, его помещают на пост интенсивной терапии детского отделения, где оказывают медицинскую помощь с учетом тяжести состояния и имеющейся патологии.
При благоприятных условиях через несколько часов (не более 4), после окончания действия наркоза, медицинская сестра детского отделения приносит новорожденного ребенка к матери и помогает ей осуществить 1-е прикладывание малыша к груди. После кормления малыша забирают и относят обратно в детскую палату. В течение 1-х сут это проделывается несколько раз, малыш получает питание по часам. На 2-е сут при удовлетворительном состоянии матери и младенца они воссоединяются в послеродовом отделении, в палате совместного пребывания. Медицинский персонал детского отделения, особенно врач-неонатолог и медицинская сестра, оказывают такой матери особое внимание в проведении грудного вскармливания [6].
Абсолютным противопоказанием для грудного вскармливания со стороны ребенка являются наследственные болезни обмена веществ и ферментопатии (галактозе-мия, изолейциноз, алактазия), в этих случаях ребенку назначают лечебное питание.
Независимо от причин 1-е кормление, которое ребенок получает не из материнской груди, а из рожка или через зонд, называется — предлактационным.
Оно представляет опасность для ребенка и для нормального запуска механизмов лактации по нескольким причинам:
• ребенок лишен молозива — самой ранней и целебной пищи;
• требуется больше времени, чтобы пришло молоко, поскольку ребенок недостаточно стимулирует грудь;
• возникает больше трудностей с прикладыванием малыша к груди из-за нагрубания молочных желез и возможного лактостаза, что значительно повышает вероятность прекращения грудного вскармливания.
Исследованиями ВОЗ установлено, что даже 1-2 пред-лактационных кормлений достаточно, чтобы грудное вскармливание не состоялось.
При необходимости проведения предлактационного кормления, несмотря на кажущуюся его простоту, необходимо соблюдать ряд технических правил. Например, при кормлении ребенка из рожка его необходимо держать на руках так же, как при кормлении грудью, сохраняя тактильный и осязательный контакт с матерью. Ни при каких обстоятельствах нельзя оставлять малыша одного из-за возможной аспирации им получаемой смеси. Кроме того, обязательно нужно рассчитывать должный объем молока на одно кормление с учетом состояния и нутриционного статуса ребенка при рождении, чтобы разовые объемы питания не превышали физиологическую вместимость желудка. Физиологический объем желудка обычно меньше анатомической вместимости и при рождении составляет всего 7 мл [7]. При адекватном вскармливании новорожденного ребенка (поступлении пищи энтеральным путем) физиологическая вместимость желудка к 4-м сут жизни увеличивается до 40-50 мл, к 10-му дню — до 80 мл [8]. Для ориентировочной оценки должного объема используют различные
формулы: Финкельштейна, И.Г. Зайцевой, Н.Ф. Филатова и др. Однако практический опыт показывает, что рассчитанный по этим формулам объем, как правило, превышает физиологические потребности ребенка.
Особенно важно знать, что неправильно подобранная молочная смесь, без учета исходного перинатального статуса, аллергоанамнеза, может спровоцировать различные патологические состояния. К наиболее частым и рано манифестирующим проблемам относят нарушение становления кишечного микробиоценоза и пищевую сенсибилизацию. Несколько позднее (на 3-4-й нед жизни) у малыша могут отмечаться такие нарушения со стороны ЖКТ, как рвота, срыгивание, запор, диарея. Чаще эти нарушения носят функциональный характер, но могут быть проявлением тяжелого дисбиоза кишечника, пищевой аллергии, вторичной лактазной недостаточности.
При проведении предлактационного кормления врач-не-онатолог вынужден искать замену материнскому молоку (в первые дни жизни — молозиву), полностью воспроизвести состав которого, даже в XXI веке, имея самые современные и уникальные технологии производства продуктов детского питания, невозможно. Следовательно, при выборе высококачественной адаптированной смеси речь может идти лишь о том, чтобы эта замена в наибольшей степени соответствовала физиологическим потребностям, метаболическим и морфофункциональным возможностям ЖКТ новорожденного ребенка, а также максимально учитывала весь спектр его индивидуальных особенностей.
ОСОБЕННОСТИ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ЗДОРОВЫХ ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
При характеристике неонатальной адаптации ребенка, наряду с пограничными (транзиторными, физиологическими) состояниями функциональных систем организма, отражающими процесс приспособления новорожденного к новым условиям постнатальной жизни, отдельно выделяют адаптационный период пищеварительной системы. Это обусловлено тем, что от гистотрофного, гемо-трофного, амниотрофного питания, осуществляемого антенатально, ребенок переходит к совершенно новому виду — лактотрофному (грудному) вскармливанию, которое, с одной стороны, рассматривают как постнатальный эквивалент питания внутриутробного периода, с другой — именно этот вид вскармливания обеспечивает формирование мощного защитного барьера, несмотря на относительную незрелость ЖКТ здорового ребенка.
В первые дни жизни морфофункциональная незрелость пищеварительного тракта проявляется:
• снижением секреторной функции слюнных желез и низкой активностью а-амилазы слюны, которая в последующие месяцы нарастает и максимальной активности достигает к 2-7 годам;
• низким объемом секреции желудочных желез и качественными особенностями желудочного сока (слабощелочная или нейтральная реакция, низкая ферментативная активность);
• менее интенсивной секрецией ферментов желудка;
• относительно низкой протеолитической активностью желудочного сока, которая к концу первого года жизни возрастает в 3 раза, но все же остается в 2 раза ниже, чем у взрослых;
• относительно высокой активностью желудочной липазы, способной осуществлять гидролиз жиров в от-
сутствие желчных кислот при оптимуме действия в нейтральной или близкой к ней среде;
• отсутствием нейрогуморальной регуляции желудочной секреции, которая появляется только к концу 1-го мес жизни;
• отсутствием рефлекторного расслабления стенки желудка при поступлении пищи, что значительно ограничивает его вместимость, особенно в период ново-рожденности;
• пониженным объемом панкреатической секреции, которая довольно быстро нарастает после введения прикорма (количество панкреатического сока к концу первого года жизни возрастает в 10 раз);
• пониженной ферментообразующей функцией поджелудочной железы, особенно это касается амилазы, активность которой в течение первого года жизни увеличивается в 25-50 раз, а к 4-5 годам достигает уровня взрослого человека;
• высокой проницаемостью слизистой оболочки желудка и кишечника, в том числе и для высокомолекулярных веществ, в частности белков;
• относительно невысоким содержанием желчных кислот и их низким выделением;
• сдвигом в сторону дистального отдела тонкой кишки активности ферментов мембранного пищеварения, что существенно уменьшает его резервные возможности;
• выраженностью внутриклеточного пищеварения за счет механизма пиноцитоза;
• высокой интенсивностью муцинообразования в слизистом слое кишечника новорожденного ребенка особых разновидностей муцина — МиС-1 и МиС-Х, которые являются значимым фактором противодействия бактериальной транслокации микроорганизмов во внутреннюю среду [9].
Низкий кислотно-пептический потенциал желудка у детей первых месяцев жизни имеет важный биологический смысл, обеспечивая сохранность, как иммунных факторов защиты (особенно секреторного иммуноглобулина A — slgА) и, вероятно, лимфоидных клеток и макрофагов, так и микроорганизмов, содержащихся в материнском молоке.
ОСОБЕННОСТИ КИШЕЧНОГО МИКРОБИОЦЕНОЗА ЗДОРОВЫХ ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
Основной особенностью микробиоценоза новорожденного ребенка считается то, что он рождается практически «стерильным». Однако в последнее время появились данные о наличии небольшого количества микроорганизмов в кишечнике плода, начиная с 26-й нед гестации [10].
Другой особенностью является то, что формирование микробиоценоза кишечника здорового младенца имеет определенные закономерности и проходит несколько последовательных стадий. I стадия, которую с современных позиций можно считать условно асептической, начинается с первых минут постнатальной жизни, а точнее — с момента прохождения младенца через родовые пути матери. При этом происходит массивная колонизация основных его экологических ниш различными микроорганизмами, входящими в состав интестинальной и вагинальной флоры матери [11]. II наступающая через 10-20 ч после рождения, стадия нарастающего инфици-
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 4
Лекция
рования, которую точнее было бы называть стадией нарастающей колонизации. Первоначально этот процесс не зависит от степени зрелости, перинатальных условий развития плода и вида вскармливания [11]. В этот период колонизация осуществляется гетерогенными микроорганизмами. Поскольку ткани кишечника новорожденного богаты кислородом, в нем в первую очередь идет активный рост аэробных и условно-аэробных бактерий таких, как Escherichia coli, Staphylococcus, Klebsiella, Enterococcus [12, 13]. Они быстро размножаются, поглощая кислород, создавая при этом необходимые условия для роста строго анаэробных бактерий, главным образом бифидобактерий. С 3-5-го дня наступает III стадия трансформации микрофлоры, в результате которой происходит вытеснение бифидофлорой других микрооога-низмов. В этот период бифидобактерии становятся основной (резидентной) флорой кишечника, чему в значительной мере способствует грудное вскармливание [14, 15]. Причем бактериальные штаммы, которые колонизируют кишечник новорожденного младенца, обладают способностью подавлять рост патогенной и условно-патогенной флоры, а также обеспечивать противовоспалительный эффект за счет стимуляции синтеза определенных цитокинов [16]. Активный рост индиген-ной флоры также инициирует синтез у младенца собственного sIgA (как «пальто», защищающего гель муцина слизистой оболочки кишки) [9].
В работах последних десятилетий продемонстрированы изменения характера первоначальной колонизации кишечника у новорожденных. Так, в современных условиях отмечены снижение колонизации кишечника преобладавшими ранее видами бифидобактерий и нарушения взаимообмена микробами между матерью и плодом, связанные с практикой родоразрешения в родильных домах, в результате чего новорожденный ребенок может получить большую часть микробов не от матери, а из окружающей среды [17]. У новорожденных, извлеченных путем операции кесарева сечения (при котором роженице обычно вводят массивные дозы антибиотиков), часто отмечают стойкие изменения кишечной микрофлоры, обусловленные замедлением процесса заселения кишечника и сокращением видового состава резидентной флоры. Отсроченная бактериальная колонизация кишечника с ограниченным числом разновидностей бактерий даже у здорового доношенного ребенка способна оказывать токсическое действие на организм. Токсические эффекты в случае нарушения физиологического состава микробиоты могут реализовываться за счет образования токсичных газов (серосодержащих метантиола и сульфида водорода). С этими газами в ряде случаев связана у младенцев кишечная колика [18].
Последствия обеднения видового состава микрофлоры в настоящее время расцениваются как крайне неблагоприятные для формирования постнатального адаптивного иммунного ответа. В исследовании, проведенном в Институте эпидемиологии и микробиологии Иркутска, отмечено, что если в течение первых 3 дней после рождения младенца у него не происходит заселение кишечника бифидобактериями, его иммунная система не обеспечивает формирование иммунологической толерантности к собственной индигенной флоре [19]. Разнообразие микрофлоры является важным фактором стабильности интестинальной экосистемы. Недостаточность микробного разнообразия в кишечнике младенца
предрасполагает к нарушению физиологических процессов его колонизации резидентной флорой, приобретению устойчивых к антибиотикам штаммов микроорганизмов и, наконец, к воспалительным процессам [20, 21].
ОСОБЕННОСТИ ИММУНИТЕТА ЗДОРОВЫХ ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
При нормальном течении анте- и интранатального периодов к моменту рождения у доношенного ребенка завершено созревание врожденной системы неспецифических факторов защиты при недостаточной активности приобретенного (адаптивного), в первую очередь специфического, иммунитета, активация которого происходит после рождения под влиянием экспозиции различных микроорганизмов.
Особенностью иммунной системы новорожденного ребенка является сочетание недостаточности, незрелости одних факторов и усиление других, проявляющееся в следующем:
• активность фагоцитоза (поглотительная способность) к моменту рождения достигает уровня, свойственного взрослому человеку. Однако качественно (завершающая фаза) фагоцитоз еще недостаточно зрелый [22];
• уровень лизоцима высокий, даже выше, чем у взрослого человека [7];
• недостаточны реакции активации комплемента в 1-ю нед жизни; к концу 1-го мес жизни его активность не отличается от уровня у взрослых;
• способность к образованию интерферона сразу после рождения высокая (так, наиболее активными продуцентами интерферона являются лейкоциты), но к году его уровень постепенно снижается, что и определяет слабую противовирусную защиту у детей раннего возраста [7];
• уровень Т и В лимфоцитов в периферической крови выше, чем у ребенка в возрасте 1 года [23];
• содержание ^ высокое за счет трансплацентарного поступления к плоду от матери [7];
• отсутствует способность к синтезу Б^, что в первые часы жизни ребенка делает его особенно уязвимым по отношению к агрессивным факторам окружающей среды [24];
• синтез специфических антител осуществляется лимфоцитами матери, мигрировавшими от ее кишечника к молочным железам [25];
• собственная продукция антител осуществляется за счет ^М [7];
• доминирует дифференцировка CD4+-лимфоцитов по пути ТИ 2, т.е. выражена склонность к аллергическим реакциям, наряду с отсутствием способности формировать иммунопатологические и аутоиммунные процессы [23];
• снижена экспрессия рецепторов к действию цитоки-нов [23];
• снижена экспрессия ко-стимуляторных молекул (CD40-CD40L, CD28-CD28L) [23];
• недостаточно активно формируются клетки памяти.
ОСНОВНЫЕ ОТЛИЧИЯ МОЛОЗИВА ОТ ЗРЕЛОГО ЖЕНСКОГО МОЛОКА
Несмотря на относительную морфофункциональную незрелость ЖКТ, незавершенность созревания системы иммунитета, а также особенности формирования микро-
биоценоза, период адаптации к условиям внеутробной жизни у здорового доношенного новорожденного ребенка чаще протекает физиологически. Однако в оптимальном варианте это возможно лишь при полной адекватности питания младенца его постнатальным потребностям, что реализуется за счет лактотрофного (грудного) вскармливания.
Мудрость природы состоит в том, что состав женского молока в течение лактационного периода претерпевает значительные изменения и при этом удивительным образом комплементарен меняющимся потребностям малыша. В первые 5-7 дней после рождения выделяется молозиво — клейкая, густая жидкость желтого или серожелтого цвета, состав которой полностью соответствует степени зрелости новорожденного ребенка. Данные о динамике химического состава 2 форм женского молока представлены в табл.
Есть несколько основных различий состава молозива и зрелого женского молока.
1. В молозиве в 2-3 раза выше содержание белков. Причем белковая фракция молозива (в отличие от зрелого молока) представлена в основном сывороточными белками — легкоусвояемыми молочными белками.
2. Основным сывороточным белком является а-лакто-альбумин, при переваривании которого образуются пептиды, обладающие антибактериальными и иммуностимулирующими свойствами, которые влияют на процессы апоптоза и ускоряют пролиферацию клеток слизистой оболочки кишечника. В ряде современных исследований показано, что а-лактальбумин способствует росту у детей содержания бифидобактерий в кишечнике за счет содержания в нем высокого уровня аминокислот, таких как триптофан (5%) и цистеин (6%) [26]. Казеиновая фракция начинает синтезироваться только с 3-4-го дня [8].
3. Молозиво отличается относительно низким содержанием жира. Это необходимое условие направлено на ограничение процессов перекисного окисления липидов, поскольку в первые часы после родов в крови младенцев нарастает уровень жирных кислот в результате усиленного липолиза, вызванного выбросом катехоламинов в ответ на родовой стресс [27].
4. В молозиве относительно низкое содержание лактозы, несмотря на достаточный уровень активности лакта-зы в тонкой кишке у здорового доношенного новорожденного [28]. Это состояние следует расценивать как транзиторное ввиду отсутствия в кишечнике новорожденного в первые 2 сут жизни микрофлоры, способной частично утилизировать молочный сахар.
По мере созревания молока содержание лактозы в нем увеличивается, и активность лактазы становится недостаточной для расщепления всей поступившей лактозы. Негидролизованная лактоза поступает в толстую кишку, где становится питательным субстратом для бифидобактерий, лактозоположительной кишечной палочки и других сахаролитических микроорганизмов, которые ферментируют лактозу до молочной и короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК), незаменимых для развития и роста энтероцитов, нормализации микрофлоры кишечника и улучшения его перистальтики. В разных отделах тонкой кишки активность лактазы также неодинакова, максимальная она в дистальных отделах тощей кишки [29].
Кроме того, лактоза является основным источником поступления галактозы в организм ребенка. Хотя большая часть галактозы в организме перерабатывается в глюкозу, небольшие ее количества крайне необходимы для синтеза галактоцереброзидов в центральной нервной системе и сетчатке глаза.
5. В молозиве относительно низкое содержание нуклеотидов. Максимальное их количество определяется в зрелом молоке на 2-4-м мес лактации с последующим снижением их уровня после 6 мес лактации [30]. Нуклеотиды оказывают иммуномодулирующее действие за счет увеличения активности клеток-киллеров, макрофагов, повышения синтеза интерлейкина 2 (ИЛ 2), улучшения пролиферации лимфоцитов, дифференцировки В клеток, созревания Т лимфоцитов, снижения реакции гиперчувствительности [31, 32]. Нуклеотиды играют важную роль в формировании клеточного иммунитета, стимулируя синтез sIgA [33]. Нуклеотиды способствуют росту и нормальному функционированию кишечника, печени, поджелудочной железы, а также адекватному формированию кишечного микробиоценоза. Кроме того, они улучшают развитие нервной системы, становление зрения и иммунной системы [34].
6. С первыми каплями молозива ребенок получает специфические и неспецифические факторы защиты в высокой концентрации. Из них особенно важен sIgA, который покрывает все слизистые оболочки, в том числе и ЖКТ младенца, препятствуя транслокации бактерий и вирусов внутрь, и тем самым осуществляя защиту ребенка от инфекций.
7. Молозиво играет существенную роль в формировании в периоде новорожденности своеобразного слизистого кишечного барьера, который обладает у человека определенными видовыми особенностями. Так, у homo sapiens в геле слизи на поверхности слизистой оболочки кишки определены высокие концентрации особых разновидностей муцина — MUC-1 и MUC-X, в составе которых присутствуют гликопротеины с высокой молекулярной массой. Эти гликопротеины поступают в кишечник младенца с молозивом, а их синтез происходит в апикальной части лактирующих клеток молочных желез, экс-кретируясь в молозиво в составе жировой капли [9, 25].
8. Новые данные свидетельствуют о том, что в молозиве в первые 7 сут после родов обнаруживаются бифидо-и лактобактерии эндогенного происхождения, которые, поступая в ЖКТ новорожденного ребенка, значительно снижают риск развития кишечных инфекций, обеспечивают формирование адекватного иммунного ответа и иммунологической толерантности [35, 36].
9. Помимо бифидо- и лактобактерий, молозиво содержит большое число компонентов, обладающих выраженными бифидогенными свойствами, в более высокой концентрации, чем зрелое молоко. В первую очередь это олигосахариды нейтральные (в среднем 10 g/L) и кислые (в среднем 1 g/L) [37].
Состав олигосахаридов женского молока очень сложен. Известно более 100 различных олигосахаридов подобных структур.
В исследовании по определению содержания олигосахаридов в грудном молоке, проведенном на 1-5-й нед лактации, отмечено, что основную их часть составляют фукозилолигосахариды, уровень которых в материнском молоке колеблется от 0,8 до 20,8 ммоль/л, что составляет от 50 до 92% всего объема олигосахаридов молока [38].
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 4
Лекция
96
Молозиво (1-5-й день) Зрелое молоко (> 15 дней)
Пищевые вещества
Белок, г 22 10
Жир, г 25 45
Углеводы, г 57 73
Энергетическая ценность, ккал Б4Б 740
Минеральные вещества
Кальций, мг 2ББ 255
Фосфор, мг 124 130
Натрий, мг 410 180
Калий, мг 810 455
Магний, мг Зб 30
Железо, мг 0,85 0,40
Медь, мг 0,бБ 0,30
Марганец, мкг 8,5 3,5
Цинк, мг 8 1,4
Йод, мкг 45-450 20-100
Хлор, мг 890 390
Фтор, мкг - 5-100
Селен, мкг 42 15
Витамины
Ретинол (витамин А), мкг 1б00 550
Каротиноиды, мкг 1370 200
Кальциферол (витамин D), мкг - б 7 1 ,3 1,
Токоферол (витамин Е), мг 14,8 4,3
Витамин К, мкг - 0,б-9,З
Тиамин (витамин В1), мг 0,02 0,2
Рибофлавин (витамин В2), мг 0,3 0,б
Пиридоксин (витамин В6), мг Нет данных 0,18
Ниацин (витамин РР), мг 0,75 2
Цианкобаламин (витамин В12), мкг 0,45 0,50
Фолиевая кислота (витамин Вс), мкг 5 14
Пантотеновая кислота (витамин В3), мг 1,8 4,5
Аскорбиновая кислота (витамин С), мг 72 б2
Биотин, мкг Нет данных 4,8
Холин, мг Нет данных 50-140
Низкомолекулярные азотсодержащие соединения и факторы защиты
Нуклеотиды, ммоль 130 200
Олигосахариды, г 20 13
Олигосахариды не расщепляются ферментами кишечника и в неизмененном виде проходят в толстую кишку, где подвергаются гидролизу бактериальными ферментами такими, как р-фруктозидаза и р-галактозидаза, вырабатываемые сахаролитическими микроорганизмами. В процессе метаболизма олигосахаридов образуются лактат и КЦЖК: ацетат, пропионат и бутират как конеч-
ные продукты брожения. Эти молекулы уменьшают pH внутри кишки, непосредственно подавляя рост и активность патогенных микроорганизмов и стимулируя рост Bifidobacteria, которые конкурируют с энтеропатогенами за питательные вещества и эпителиальные участки адгезии. КЦЖК служат ведущим энергетическим субстратом для роста и функционирования энтероцитов [39].
Олигосахариды способствуют естественной защите против инфекций двояко. Во-первых, они действуют как аналоги рецепторов, взаимодействуя со свободными энте-роцитами, что предотвращает адгезию энтеропатогенов на эпителиальной поверхности. Во-вторых, изменяют микрофлору кишечника за счет роста сахаролитической флоры и сокращения числа факультативных анаэробов таких, как Escherichia coli и Clostridia [40, 41].
Доказано, что олигосахариды по структуре подобны селектин-лигандам, роль которых заключается в осуществлении важных межклеточных взаимодействий в иммунной системе. Формирование комплексов между кровяными пластинками и нейтрофилами (PNC) является одним из этапов нормального иммунного ответа. Для образования комплексов кровяные пластинки — нейтро-филы необходимо присутствие селектинов, но их формирование возможно и под воздействием олигосахаридов. При этом олигосахариды женского молока содействуют как формированию указанных комплексов, так и активации связанных нейтрофилов. Подобный механизм, по мнению L. Bode et al. лежит в основе противовоспалительного эффекта олигосахаридов при целом ряде заболеваний кишечника, в том числе при некротизирующем энтероколите [42].
Таким образом, молозиво и зрелое грудное молоко являются естественными синбиотиками, так как содержат как про-, так и пребиотики [43, 44].
10.В молозиве существенно более высокое содержание всего комплекса природных антиоксидантов — витаминов А, Е, p-каротина, цинка, селена, которые способны уменьшить неблагоприятные последствия «кислородного стресса», в который попадает новорожденный ребенок после 9-месячного пребывания in utero в условиях крайне низкого содержания кислорода [27].
Кроме того, данный антиоксидантный комплекс обеспечивает противоинфекционную защиту и адекватность формирования иммунологического ответа [23].
Витамин А стимулирует выработку местного иммунного ответа, в том числе образование slgA слизистыми оболочками ЖКТ, респираторного и урогенитального трактов. Доказано, что витамин А отвечает за правильное соотношение CD4/CD8, что важно для предупреждения иммунопатологических реакций. Он контролирует способность нейтрофилов к фагоцитозу инфекционных агентов, активирует образование специфических антител на микробы и токсины.
Витамин Е относится к числу иммуномодуляторов иммунного ответа. Он участвует в образовании CD4 и синтезе ИЛ 2, нормализации CD4/CD8-соотношения, способствует пролиферации Т клеток.
Витамин С имеет важное значение для иммунитета, снижает риск преждевременной гибели Т клеток, активирует функцию естественных киллеров.
Цинк необходим для образования и реализации функции B и Т клеток, активизирует тимулин, который регулирует созревание и дифференцировку клеток иммунной системы. Отвечает за устойчивое соотношение субпопуляций Т лимфоцитов Th 1 и Th 2 в пользу Th 1. Кроме того, благодаря участию в работе большого количества ферментов цинк контролирует апоптоз клеток-предшест-венников Т лимфоцитов. Цинк также необходим для адекватной работы факторов неспецифической защиты, в том числе он поддерживает физиологический обмен и функции эпителиальных клеток, выстилающих слизистые
оболочки. Дефицит цинка содействует формированию иммунологической недостаточности, которая довольно часто манифестирует клинически.
Селен участвует в функционировании факторов неспецифической защиты, реакциях клеточного и гуморального иммунитета.
Таким образом, молозиво является наиболее подходящей пищей для ребенка первых дней жизни, так как не только обеспечивает постоянство внутренней среды организма, но и способствует формированию нормального микробиоценоза и развитию системы антиоксидантной и иммунологической защиты.
ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМАЛЬНОГО ВЫБОРА МОЛОЧНОЙ СМЕСИ ДЛЯ ДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА В РАННИЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД
В настоящее время при разработке рецептуры молочных смесей учитываются рекомендации, содержащиеся в международных документах: ФАО/ВОЗ (Codex'
Alimentarius Commission), Европейского научного общества педиатров-гастроэнтерологов, гепатологов и нутри-ционистов (ESPHAN), Американской FDA (Food and Drug Administration). В России состав специализированных детских продуктов регламентирован «Гигиеническими требованиями, предъявляемыми к качеству и безопасности специальных продуктов питания», утвержденными Минздравом РФ (СанПиН 2.3.2.1078-01).
Все современные профилактические стартовые формулы в той или иной мере адаптированы к составу зрелого женского молока, что не очень подходит для вскармливания доношенного новорожденного ребенка в первые дни жизни. К счастью, доля детей, лишенных в первые дни жизни материнского молока, невелика. В имеющемся арсенале заменителей грудного молока (ЗГМ) можно выбрать продукт, который в большей степени будет соответствовать морфофункциональной зрелости, метаболизму и индивидуальным особенностям новорожденного ребенка.
Какими характеристиками должна обладать молочная смесь, используемая для вскармливания доношенного здорового ребенка в первые дни жизни, и должна ли она отличаться от обычной профилактической адаптированной стартовой формулы?
По-видимому, должна отличаться. Это обусловлено тем, что «золотым стандартом» для создания стартовых профилактических формул служит зрелое женское молоко, тогда как в первые дни жизни в физиологических условиях ребенок получает молозиво, молозивное и переходное молоко. Состав именно этих экскретов в идеале должен быть прототипом при создании высокоспециализированных продуктов для вскармливания детей в раннем неонатальном периоде. К сожалению, такие продукты на нашем рынке ЗГМ отсутствуют. Поэтому встает необходимость выбора среди имеющихся формул ЗГМ смеси, наиболее соответствующей потребностям детей данной категории.
С учетом особенностей состава молозива и его отличия от зрелого женского молока попытаемся обосновать выбор наиболее подходящего по составу для доношенного новорожденного ребенка ЗГМ из числа доступных российскому потребителю продуктов.
Во-первых, с учетом присутствия в молозиве исключительно сывороточного белка белковая фракция в таком ЗГМ также должна быть представлена только сыворо-
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 4
Лекция
точным белком. Современные стартовые профилактические формулы обогащены деминерализированной сывороткой, вследствие чего уровень сывороточного белка в них составляет 60-70%, что практически соответствует таковому в зрелом женском молоке. Остальная часть белковой фракции (30-40%) приходится на казеиновый белок, усвоение которого, в первые дни жизни затруднено вследствие низкой протеолитической активности ферментов желудка.
Во-вторых, антигенность сывороточного белка должна быть по-возможности снижена, в связи с продолжающей неуклонно нарастать в последние годы частотой пищевой аллергии. Например, в Санкт-Петербурге частота пищевой аллергии среди детей первого года жизни составляет 23,1% [45]. Одним из основных аллергенов, вызывающих развитие пищевой аллергии у детей первого года жизни, является белок коровьего молока. Возникновению аллергии к белкам коровьего молока способствует раннее введение молочных смесей, содержащих указанный белок в нерасщепленном виде. Он содержит более 40 антигенов, из которых наибольшими сенсибилизирующими свойствами обладают p-лактоглобулин, казеин, а-лакто-альбумин, бычий сывороточный альбумин.
Таким образом, для вскармливания новорожденных целесообразно использовать формулы, в которых понижена аллергизирующая активность белка. Эффекта снижения антигенности белкового компонента можно достичь за счет использования специальных технологических процессов, содействующих снижению молекулярной массы и изменению конфигурации протеина. Содержание в смеси такого частично расщепленного, с низкой аллергенностью, легкоусвояемого белка, представленного пептидами, должно составлять приблизительно 1,8-2,0 г на 100 мл готового продукта как основного пластического материала. В профилактических адаптированных стартовых формулах количество полноценного белка (с высокой молекулярной массой) составляет 1,4-1,2 г/л, что практически соответствует уровню белка в зрелом женском молоке, но существенно ниже, чем в молозиве.
В-третьих, продукт должен содержать факторы, способствующие становлению нормального микробиоценоза и противоинфекционной защиты. В последнее время с целью обеспечения нормального становления микрофлоры, а также для повышения активности иммунологических факторов и неспецифических защитных механизмов, ЗГМ стали обогащать веществами с доказанным бифидогенным эффектом и положительным влиянием на иммунную систему. К числу таких факторов относят: а-лактоальбумин, докозагексаеновую полиненасыщен-ную жирную кислоту, пребиотики, некоторые пробиотические штаммы бифидо- и лактобактерий, а также ряд витаминов и минералов. Не все бифидо- и лактбактерии являются пробиотиками, и лишь немногие могут быть использованы у детей раннего возраста для обогащения продуктов питания. У детей первых месяцев жизни в настоящее время разрешены к применению только 3 пробиотических штамма: Bifidobacterium longum BB536; B. lactis — BL BB12; Lactobacillus rhamnosus ATCC53103 — LGG.
На российском рынке продуктов детского питания пока (с учетом длительности и многоступенчатости создания пробиотических штаммов с доказанной эффективностью и безопасностью для использования в неонатальном периоде) не зарегистрировано профилактических стартовых формул ЗГМ, обогащенных пробиотиками.
Особое направление при разработке ЗГМ с бифидогенным эффектом занимает обогащение их пребиотиками. Это определяется более простой технологией производства (и, следовательно, более низкой стоимостью), меньшими требованиями к условиям хранения (особенно это относится к сухим продуктам), меньшей вероятностью нежелательных реакций и достаточно высокой эффективностью.
Понятие «пребиотик» было введено G.R. Gibson и M.B. Roberfroid (1995), которые изменили приставку «про» на «пре», означающую «до» или «для». Авторы определили пребиотик как «неудобоваримый компонент пищи, который благоприятно воздействует на организм хозяина, выборочно стимулируя рост и(или) деятельность одного или ограниченного числа бактерий в кишечнике, и таким образом, улучшая здоровье хозяина» [46].
К пребиотикам с доказанным бифидогенным эффектом относятся фруктоолигосахариды (ФОС), инулин, лактулоза и галактоолигосахариды (ГОС). Такие олигосахара, как ксилоолигосахариды (xylooligosaccharides), сояолигосахариды (soyoligosaccharides), пектиколиго-сахариды (pecticoligosaccharides), глюкоолигосахариды (glucooligosaccharides), и изомальтоолигосахариды (isomaltooligosaccharides) не обладают доказанным бифидогенным эффектом, хотя J.A. Van Loo отмечено, что все эти молекулы могут играть роль в увеличении количеств индигенной кишечной флоры, улучшая статус здоровья и уменьшая риск болезней [47, 48]. Однако, по мнению М. Roberfroid, только 2 вещества могут быть отнесены к пребиотикам: фруктоолигосахариды, полученные из инулина, и галактоолигосахариды [49]. Новаторские исследования научного центра компании Nutricia (Голландия) показали, что смесь пребиотиков Immunofortis, содержащая 90% низкомолекулярных ГОС и 10% высокомолекулярных ФОС, дает более выраженный пребиотический эффект, чем собственно ГОС [50, 51]. Сочетание действия обоих компонентов смеси ГОС и ФОС способствует увеличению количества бифи-до- и лактобактерий подобно пребиотическому эффекту олигосахаридов грудного молока, что доказано многими исследованиями, проведенными как у доношенных, детей так и у рожденных раньше срока. Отмечено, что бифидогенный эффект зависит от дозы олигосахаридов [52-54]. G. Moro. et al. показано, что добавление в стартовые формулы смеси олигосахаридов в концентрации 8,0 г/л способствует правильному развитию кишечной микрофлоры с преобладанием младенческих штаммов бифидобактерий и более высокому образованию ацетата в результате бактериальной ферментации, что соответствует профилю КЦЖК у детей, находящихся на грудном вскармливании [55]. КЦЖК индуцируют выработку слизи эпителиальными клетками, что повышает целостность кишечного барьера у новорожденных детей [56].
Введение в стартовую формулу олигосахаридов стимулирует синтез sIgA как ответ на вызов иммунной системы Bifidobacteria [53]. Отмечено, что у детей, получавших смесь с пребиотиками Immunofortis, уровень IgE в сыворотке крови понижался, а IgG4 — повышался, что значительно уменьшало риск развития аллергических заболеваний [54, 57-59].
В-четвертых, жировой компонент смеси должен быть не только редуцирован, но и по структуре насыщенных жирных кислот приближен к таковому в женском молоке, т.е.
должен содержать пальмитиновую жирную кислоту в р-по-зиции (например Nutrilon Комфорт, N111x1018, Голландия). В большинстве ЗГМ насыщенные жирные кислоты, в частности пальмитиновая, представлены в а-позиции, что не совсем физиологично, особенно для новорожденного ребенка.
Модификация жирового компонента достигается за счет введения комбинации растительных масел (подсолнечного, кукурузного, пальмового, рапсового, кокосового и др.), что обеспечивает оптимальное соотношение лино-левой и а-линоленовой полиненасыщенных жирных кислот (м-3:м-6) — 1:7-10. Введение кокосового масла увеличивает долю СЦЖК для усвоения которых не требуются эмульгирование и высокая активность панкреатической липазы, что содействует лучшей энергообеспеченности не только здорового, рожденного в срок, но и больного недоношенного ребенка.
В физиологическом плане важно включение в молочные формулы докозагексаеновой и арахидоновой длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот, обладающих многочисленными полезными эффектами, однако ограниченно образующимися у новорожденных вследствие недостаточной активности у них ферментов десату-разы и элангазы.
В-пятых, продукт должен содержать меньшее количество молочного сахара. Однако в профилактических стартовых формулах коррекция углеводного компонента идет за счет добавления лактозы, в результате чего ее содержание приближается к таковому в зрелом женском молоке, а не в молозиве.
В этом контексте значительный интерес для врачей-нео-натологов и педиатров представляет продукция, разработанная специалистами научно-исследовательского центра компании NutrioІ8 (Голландия) — смесь «Нутрилон ГА-1» с пребиотиками ^типо^г^в.
Это смесь нового поколения. Уровень белка в ней составляет 1,6 г на 100 мл готового продукта. Белковый компонент на 100% представлен сывороточным белком с улучшенным аминокислотным составом. Антигенность
белкового компонента в смеси снижена в 500-1000 раз за счет комплексного применения специальных технологических процессов: тепловой обработки, ферментативного гидролиза и ультрафильтрации. В результате получены пептиды с измененной конфигурацией и небольшой молекулярной массой, а соответственно, с уменьшенной антигенной нагрузкой, но сохраненной способностью к формированию иммунологической толерантности. Частичный гидролиз белка делает продукт более легкоусвояемым, не требующим высокой активности протеолитических ферментов.
Жировой компонент представлен смесью растительных масел — подсолнечного, рапсового, кокосового и пальмового. Введение кокосового масла увеличивает долю СЦЖК и уровень а-линоленовой полиненасыщенной жирной кислоты (фракция м-3). Общее количество жира — составляет 3,5 г/100 мл, что несколько ниже, чем в зрелом женском молоке (4,0-4,5 г/100 мл). Углеводный компонент модифицирован за счет понижения количества лактозы и обогащения смесью низкомолекулярных (ГОС — 90%) и высокомолекулярных (ФОС — 10%) пребиотиков в концентрации и соотношении, приближенных к показателям в зрелом женском молоке (0,8 г/100 мл).
Смесь содержит весь витаминно-минеральный комплекс, обладающий антиоксидантным и иммуномодулирующим эффектами: (витамины А, Е, р-каротин, цинк, селен) и обогащена соевым лецитином, таурином, инози-толом, L-карнитином, L-аргинином, L-гистидином, т.е. ну-триентами, обеспечивающими дифференцировку нервной ткани, нормальное функционирование иммунной системы и большинства ферментных систем организма. Принято считать, что назначение этой смеси показано новорожденным из группы риска по пищевой аллергии. Однако, на основании изложенного выше представляется, что данный продукт может быть использован как первая ступень при выборе ЗГМ у здоровых доношенных новорожденных детей при невозможности грудного вскармливания.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Приказ № 345 МЗ РФ «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутриутробных инфекций в акушерских стационарах» (доступно на http://www.projects.innovbusiness.ru/ pravo/DocumShow_DocumID_59435.html).
2. Воронцов И.М., Фатеева Е.М. Естественное вскармливание. СПб.: Фолиант, 1998. — 260 с.
3. Уголев А.М. Теория адекватного питания и трофология. СПб.: Наука, 1991. — 91 с.
4. Воронцов И.М., Фатеева Е.М., Хазенсон Л.Б. Естественное вскармливание. — Санкт-Петербург, 1993. — 200 с.
5. Конь И.Я., Сорвачева Т.Н., Фатеева Е.М. и др. Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни: Методические указания № 225, утвержденные МЗ РФ. — М., 1999.
6. Елкина Ю.П., Фатеева Е.М., Конь И.Я., Акимова Г.В., Кушки-на Т.Ф. Опыт успешной работы ЛПУ родовспоможения и детства по поддержке грудного вскармливания: Материалы 5-го Конгресса педиатров России «Здоровый ребенок». М.: — 1999. — 151 с.
7. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. М.: — Медицина, 1985. — С. 181-220.
8. Воронцов И.М., Мазурин А.В. Справочник по детской диететике. Ленинград.: — Медицина, 1980. — 39 с.
9. Forchielli M.L., Walker W.A. The role of gut-associated lymphoid tissues and mucosal defence // Br. J. Nutr. — 2005. — V. 93, № 11. — Р 41-48.
10. Никитенко В.И., Сапрыкин В.Б., Матвеева О.И. и др. Новые данные о механизме формирования и регулирующей роли нормальной микрофлоры кишечника у детей // Гастроэнтерология. — 2004. — T. 2-3. — 101 с.
11. Benno Y., Sawada K., Mitsuoka T. The intestinal microflora of infants: Composition of all flora in breastfed and bottle-fed infants // Microbiol.Immunol. — 1984. — V. 28. — P. 975-986.
12. Оrrhagt K., Nord C.E. Factors controlling the bacterial colonization of the intestine in breastfed infants // Acta. Paediatr. —
1999. — V. 88, № 430. — P. 47-57.
13. Edwards C.A., Parret A.M. Intestinal flora during the first months of life: new perspectives // Br. J. Nutr. — 2002. — V. 88, № 11. — P 11-18.
14. Шабалов Н.П. Неонатология. — М.: Медпресс-информ,
2004. — C. 128-129.
15. Нетребенко О.К. Питание и развитие иммунитета у детей на разных видах вскармливания // Педиатрия. — 2005. — № 6. — С. 50-56.
16. Osman N., Adawi D., Molin G. et al. Bifidobacterium infantis strains with and without a combination of oligofructose and inulin (OFI) attenuate inflammation in DSS-induced colitis in rats // BMC Gastroenterol. — 2006. — № 6. — 31 p.
17. Урсова Н.И. Дисбактериозы кишечника у детей. Руководство для практических врачей / Под ред. В.Г. Римарчук. — М., 2006. — 239 с.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 4
Лекция
100
18. Jiang T., Suarez F.L., Levitt M.D. et al. Gas production by feces of infants // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2001. — V. 32, № 5. — P 534-541.
19. Попкова С.М. и др. Микроэкологический статус организма, как важный фактор эффективности адаптивного процесса при стрессовых ситуациях. Стендовый доклад на 9-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гаст-ро — 2007». — Санкт-Петербург, 2007.
20. Teale C.J. Antimicrobial resistance and the food chain // J. Appl. Microbiol. — 2002. — V. 92. — 85 p.
21. Stene L.C., Nafstad P. Relation between occurrence of type 1 diabetes and asthma // Lancet. — 2001. — V. 357. — P. 607-608.
22. Вельтищев Ю.Е. Становление и развитие иммунной системы у детей. Иммунная недостаточность. Иммунодиатезы. Лекции для врачей // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. (Приложение). — 1998. — 79 c.
23. Калинина Н.М. Особенности иммунного ответа у детей — вклад в генез детской патологии. Стендовый доклад на 1-й Межрегиональной конференции «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний». — Санкт-Петербург, 2007.
24. Hanson L.A. The transfer of immunity from mother to child // Ann. N. Y. Acad. Sci. — 2003. — V. 987. — P 199-206.
25. Fagarasan S. Regulation of IgA synthesis at mucosal surfaces // Curr. Opin. Immunol. — 2004. — V. 16, № 3. — P. 277-283.
26. Нетребенко О.К. Питание грудного ребенка и кишечная микрофлора // Педиатрия. — 2005. — № 3. — P 57-61.
27. Конь И.Я., Гмошинская М.В. Особенности состава молозива и переходного молока: В кн. Руководство по детскому питанию / Под ред. В.А. Тутельяна, И.Я. Коня. — М., 2004. — С. 277-287.
28. Barr R.G., Hanley P, Patterson D.L. et al. Breath hydrogen excretion in normal newborn infant, in response to usual feeding patterns: evidence of «functional lactase insufficiency» beyond the first month of life // J. Pediatr. — 1984. — V. 104, № 4. — P 527-532.
29. Lobley R.W., Burrows PC., Pemberton PW. et al. Longitudinal variation in the activities of mucosal enzymes in the small intestine of suckling rats // Reprod. Fertil. Dev. — 1996. — V. 8, № 3. — P 439-441.
30. ESPGAN Committee on Nutrition. Guidelines on infant nutrition. I. Recommendations for the composition of an adapted formula // Acta. Paediatr. Scand. Suppl. — 1977. — № 262. — P 1-20.
31. Smith C.H. Nucleotides transport and proliferative rate in human thymocytes and lymphocytes // Blood. — 1989. — V. 74. — P. 2038-2042.
32. Pickering L.K., Granjff D.M., Erickson J.R. et al. Modulation of the immune system by human milk and infant formula containing nucleotides // Pediatrics. — 1998. — V. 101, № 2. — P 242-249.
33. Garver J.D., Pimental B., Cox W.I., Barmess L.A. Dietary nucleotide effects upon immune function in infant // Pediatrics. — 1991. — V. 88. — P. 359-363.
34. Дубровская М.И., Мухина Ю.Г., Шумилов П.В. Принципы подбора смесей для искусственного вскармливания детей // Трудный пациент. — 2006. — № 6. — С. 5-11.
35. De Groote M.A., Frank D.N., Dowell E. et al. Lactobacillus rhamnosus GG bacteremia associated with probiotic use in a child with short gut syndrome // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2005. — V. 24. — P 278-280.
36. Wаlker W.A. Role of nutrients and bacterial colonization in development of intestinal host defense // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2000. — V. 30, № 2. — P 2-7.
37. Boehm G., Stahl B. Oligosaccharides. In: Mattila-Sandholm T (ed): Functional Dairy products. Woodhead Publ Cambridge. —
2003. — P 203-243.
38. Morrow A.L., Ruiz-Palacios G.M., Altaye M. et al. Human milk oligosaccharides are associated with protection against diarrhea in breast-fed infants // J. Pediatr. — 2004. — V. 145, № 3. — P 297-303.
39. Prebiotics in infant nutrition — IFM's Advisory Committee on Child Health and Nutrition, December, 2004 (доступно на http://www.ifm.net/industry/prebiotics.htm).
40. Vandenplas Y. Oligosaccharides in infant formula // Br. J. Nutr. —
2002. — V. 87, № 2. — P 293-296.
41. Roberfroid M.B. Functional food concept and its application to prebiotics. The physiology of colonic metabolism: possibilities for intervention with pre- and probiotics // Eur. J. Nutr. — 2002. — V. 41, № 11. — P 2-10.
42. Bode L., Kunz C., Strobel S., Klein N. Human milk oligosaccharides reduce plat Rudloff Selet-neutrophil complex formation leading to a decrease in neutrophil beta 2 integrin expression // J. Leukoc. Biol. — 2004. — V.76, № 4. — P. 820-826.
43. Martin R., Langa S., Reviriego C. et al. Human milk is a source of lactic acid bacteria for the infant gut // J. Pediatr. — 2003. — V. 143. — P 754-758.
44. Martin R., Olivares M., Marin M.L. et al. Probiotic potential of 3 Lactobacilli strains isolated from breast milk // J. Hum. Lact. — 2005. — V. 21. — P 8-17.
45. Булатова Е.М. Вскармливание детей раннего возраста в современных условиях: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — Санкт-Петрбург, 2005. — 50 с.
46. Gibson G.R., Roberfroid M. Dietary modulation of the human colonic microflora: introducing the concept of prebiotics // J. Nutr. — 1995. — V. 125. — P 1401-1412.
47. Gibson G.R. et al. Prebiotics: new developments in functional foods. Chandos Publishing Limited, Oxford. — 2000.
48. Van Loo J.A. Prebiotics promote good health: the basis, the potential and the emerging evidence // J. Clin. Gastroenterol. —
2004. — V. 38, № 6. — P. 70-75.
49. Roberfroid M. Prebiotics: the concept revised. Proceedings Int. Congress «The Dairy revolution — 100 years of change». — Bruges,
2003. — P. 355-363.
50. Engfer M.B., Stahl B., Finke B. et al. Human milk oligosaccharides are resistant to enzymatic hydrolysis in the upper gastrointestinal tract // Am. J. Clin. Nutr. — 2000. — V. 71. — P. 1589-1596.
51. Boehm G., Lidestri M., Casetta P et. al. Supplementation of a bovine milk formula with an oligosaccharide mixture increases counts of faecal bifidobacteria in preterm infants // Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. — 2002. — V. 86, № 3. — P 178-181.
52. Концепция пребиотиков. Новый подход к питанию детей 1-го года жизни: пособие для практикующего педиатра. — NUTRICIA, 2002. — № 11. — 14 с.
53. Corkins M.R. Prebiotics: do they really change infant intestinal immunity? // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2005. — V. 40, № 3. — P. 384-385.
54. Boehm G., Jelinek J., Stahl B. et al. Prebiotics in infant formula // J. Clin. Gastroenterol. — 2004. — V. 38. — P 76-79.
55. Moro G., Minoli I., Mosca M. et al. Dosage related bifidogenic effects of galacto- and fructo-oligosaccharides in formula-fed term infants // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2002. — V. 34. — P 291-295.
56. Knol J., Scholtens P, Kafka C. et al. Colon microflora in infants fed formula with galacto- and fructo-oligosaccharides: more like breastfed infants // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2005. — V. 40. — P 36-42.
57. Boehm G., Stahl B., Garssen J. et al. Prebiotics in infant formulas — Immune modulators during infancy // Nutrafoods. —
2005. — V. 4. — P 51-57.
58. Jatsyk G.V., Kuvaeva I.B., Gribakin S.G. Immunological protection of the neonatal gastrointestinal tract: the importance of breast feeding // Acta. Paediatr. Scand. — 1985. — V. 74. — P. 246-249.
59. Moro G., Arslanoglu S., Stahl B. et. al. A mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of atopic dermatitis during the first six months of age // Arch. Dis. Child. — 2006. — V. 91, № 10. — P 814-819.
60. Fomon S.J. Nutrition of normal infants. StLouis, MO, Mosby. — 1993. — P 121-139.
61. George D.E., De Francesca B.A. Textbook of gastroenterology and nutrition in infancy, 2nd Ed, Lebentbal E., Ed., NY.: — Raven Press, 1989. — 239 p.
62. Geigy Scientific Tables. 7th Ed., Basel, Ciha-Geigy Ltd. — P 688-689.
63. Schlimme E., Martin D., Meisel H. Nucleosides and nucleotides: natural bioactive substances in milk and colostrum // Br. J. Nutr. —
2000. — № 84 (Suppl. 1). — P 59-68.
64. Morrow A.L., Ruiz-Palacios G.M., Altaye M., Jiang X., Guerrero M.L., Meinzen-Derr J.K., Farkas T., Chaturvedi P., Pickering L.K., Newburg D.S. Human milk oligosaccharides are associated with protection against diarrhea in breast-fed infants // J. Pediatr. — 2004. — V. 145, № 3. — P. 297-303.
ЦЕДЕКС'
цефтибутен
Пролонгированный пероральный цефалоспориновый
антибиотик III поколения
f
I
1
5 аней
Краткая информация о препарате Цедекс® (цефтибутен). Пролонгированный пероральный цефалослорин III поколения. Внимание! Полную информацию о препарате Цедекс смотрите в Инструкции по медицинскому применению. Форма выпуска: капсулы 400 мг; порошок для приготовления суспензии 36 мг/мл для приема внутрь. Показания: лечение инфекций верхних дыхательных путей у взрослых и детей, инфекций нижних дыхательных путей у взрослых, инфекций мочевых путей у взрослых и детей, лечение энтерита и гастроэнтерите, вызванных Salmonella, Shigella и Е coll, у детей. Противопоказания: аллергия на цефапоспорины или любой компонент препарата. Возраст до в месяцев. С осторожностью применять у пациентов с осложненными желудочно-кишечными заболеваниями, особенно хроническим колитом в анамнезе. Исключительно осторожно применять больным с известной или предполагаемой аллергией на пенициллины. Терапию у взрослых рекомендовано проводить в дозе 400 мг/суг (при внебольничной пневмонии может применяться 200 мгх 2 р/сут), при нарушении функции почек требуется коррекция дозировки и частоты приема препарата в соответствии со снижением клиренса креатинина; у детей рекомендованная доза составляет 9 мг/кг/сут (максимум 400 мг/сут), кратность приема определяется заболеванием. Детям с массой тела более 45 кг или в возрасте более 10 лет может быть назначена рекомендованная доза для взрослых. Суспензию Цедекс а можно принимать за 1-2 ч до или после еды. Инструкцию по приготовлению суспензии смотри в инструкции по медицинскому применению. Побочные явления: большинство нежелательных явлений, связанных с приемом Цедекса, обычно умеренно выражены и преход ящи и отмечаются ред ко или очень редко - желудочно-кишечные расстройства, в т.ч. тошнота и рвота (3%), головная боль. Редко: диспепсия, гастрит, боль в животе, головокружение и сывороточная болезнь. Очень редко: рост Clostridium difficile, сочетающийся с умеренной или выраженной диареей, судороги. Очень редкие лабораторные нарушения: снижение уровня гемоглобина, лейкопения, аозинофилия, тромбоцитов, преходящее повышение активности ACT, АЛТ и ЛДГ в сыворотке крови. Нежелательные явления, свойственные всем цефалоспоринам - суперинфекция, аллергические реакции, выраженные диарея и колит, увеличение протромбинового времени и международного нормализованного отношения, дисфункция почек, токсическая нефропатия, апластическая анемия, гемолитическая анемия и внутреннее кровотечение, повышение уровня билирубина в плазме крои, положительная проба Кумбса, глюкозурия, кетонурия, панцитопения, нейтропения и агранулоцитоэ. Примерно у 5% больных с аллергией на пенициллин наблюдается перекрестная реактивность на цефалослорины.
Шеринг-Плау Свнтрап Ист АГ
Адрес: 119048, Москва, ул. Усачева, 33, стр.1 Тел.(495)91671 00
Для медицинских специалистов SP- PR-CED-02-11 /0в
