Физиологические критерии эффективности хирургических методов лечения миомы матки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Рисунок 2 - Гель-проникающая хроматография саркоплазматических белков из скелетных мышц взрослых интактных

половозрелых собак (а), собак на этапе удлинения (в)

Таблица 1 - Активность ферментов и концентрация некоторых факторов роста в саркоплазматических экстрактах

белков из передней большеберцовой мышцы (ПББМ) собак

Показатель ПББМ интактных Удлиняемая ПББМ

животных (min + max) (вводимый образец)

ЛДГ, мккат/ мл экстракта 546^660 767

КК, мккат/ мл экстракта 118^200 190

АсАТ, мккат/ мл экстракта 2,97 ^ 3,90 3,01

АлАТ, мккат/ мл экстракта 7,92 ^ 8,31 6,05

Каталаза, мккат/ мл экстракта 870 ^1620 2450

Протеолитическая активность, мг а.к./мин/ мл 93 ^ 192 78

экстракта

Кислая фосфатаза, мккат/ мл экстракта 10,8 ^ 14,4 10,3

IGF-1, нг/мл экстракта 46,2 ^ 78,0 29,7

IGF- 2, пг/мл экстракта 0...следы 31,1

VEGF, пг/мл экстракта 2,05 ^ 4,55 12,28

2 Ковинька М.А., Десятниченко К.С., Гребнева О.Л. Протео-

литическая активность неколлагеновых белков, получаемых при диссоциативном экстрагировании костной ткани // Гений ортопедии. 1997. (3). 35-37.

3 Королюк М.А., Иванова Л.И., Майорова И.Г. Метод опреде-

ления каталазы //Лабораторное дело. 1988. (1). С 16-19.

4 Стогов М.В. Ауто- и паракринная функция скелетных

мышц в норме и при патологии // Гений ортопедии. 2011. (3). С. 148-151.

5 Шевцов В.И., Попков А.В. Оперативное удлинение нижних

конечностей. М.: Медицина, 1998. 190 с.

6 Шрейнер А.А., Ерофеев С.А., Щудло М.М., Чиркова А. М,

Карымов Н.Р. Теоретические аспекты дистракционно-го остеосинтеза. Значение режима дистракции // Гений ортопедии. 1999. (2). С. 13-17.

7 Goldspink G. Skeletal muscle as an artificial endocrine tissue.

Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2003; 17(2): 211222.

8 Hankenson K.D., Dishowitz M, Gray C, Schenker M.

Angiogenesis in bone regeneration. Injury. 2011; 42(6): 556561.

9 Li G. New developments and insights learned from distraction

osteogenesis. Current Opinion in Orthopaedics. 2004; 15: 325-330.

10 Li G, Simpson A.H., Kenwright J., Triffitt J.T. Assessment of

cell proliferation in regenerating bone during distraction osteogenesis at different distraction rates. J. Orthop. Res. 1997; 15(5): 765-772..

11 Li G., Simpson A.H., Kenwright J., Triffitt J.T. Effect of

lengthening rate on angiogenesis during distraction osteogenesis. J. Orthop. Res. 1999; 17(3): 362-367.

12 Theyse L.F., Oosterlaken-Dijksterhuis M.A, van Doorn J.,

Terlou M, Mol J.A., Voorhout G., Hazewinkel H.A.

Expression of osteotropic growth factors and growth hormone receptor in a canine distraction osteogenesis model. J. Bone Miner. Metab. 2006; 24 (4): 266-273.

13 Weiss S., Baumgart R, Jochum M, Strasburger C.J.,

Bidlingmaier M. Systemic regulation of distraction osteogenesis: a cascade of biochemical factors. J. Bone Miner. Res. 2002; 17(7): 1280-1289.

14 Zhao Z.Y., Shao L, Zhao H.M., Zhong Z.H., Liu J.Y., Hao C.G.

Osteogenic growth peptide accelerates bone healing during distraction osteogenesis in rabbit tibia. J. Int. Med. Res. 2011; 39(2): 456-463.

УДК 618.14-006.36:577.121.9:616-08-07

А.Х. Попова1, С.Н. Лунева2

Городская больница № 21, г. Курган

РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова2, г. Курган

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ

Аннотация. В работе изучена концентрация гормонов и продуктов деградации органического мат-рикса соединительной ткани в сыворотке крови и

суточной моче у женщин с миомой матки до оперативного лечения и после операций консервативной миомэктомии и эмболизации маточных артерий. Проведена оценка эффективности данных методов лечения с применением биохимических маркеров. Показано, что применение методик консервативной миомэктомии и эмболизации маточных артерий при лечении миомы матки ведет к нормализации метаболических процессов в оперированном органе. Отмечено, что через шесть месяцев после оперативного лечения у пациенток обеих групп происходило практически одинаковое снижение содержания продуктов деградации биополимеров соединительной ткани в сыворотке крови. Однако, несмотря на положительную динамику восстановления биохимических маркеров, они оставались на высоком относительно нормы уровне.

Ключевые слова: миома матки, анализ крови и суточной мочи.

A. Popova1, S. Luneva2 1 2nd Municipal Hospital, Kurgan, 2Russian Ilizarov Scientific Centre for Restorative Traumatology and Orthopedics of the RF Ministry of Healthcare and Social Development

PHYSIOLOGICAL CRITERIA OF EFFICIENCY OF SURGICAL TREATMENT TECHNIQUES FOR UTERINE FIBROIDS

Abstract. The research has been carried out to study concentration of hormones and degradation products of connective tissue organic matrix in blood serum and in daily urine at women with uterine fibroid before surgery and after conservative myomectomy and embolization of the uterine arteries. The research gives an efficiency assessment of these treatment methods with application of biochemical markers. It is shown that application of the methods of conservative myomectomy and uterine artery embolization in uterine fibroids treatment leads to normalization of metabolic processes in the operated organ. It is observed that six months after a surgical treatment the patients of both groups got practically the same content reduction of the connective tissue biopolymer degradation products in blood serum. However, despite positive dynamics of biochemical markers restoration, they remained at a high level compared to the norm.

Index terms: uterine fibroids, blood test, daily urine biochemistry.

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время органосберегающие операции у пациенток с миомой матки занимают значительное место в оперативной гинекологии [4; 6; 9]. Однако любые оперативные методы лечения не устраняют этиологические и патогенетические причины болезни, поэтому всегда остается значительная доля вероят-

ности развития ее рецидива [7; 10]. Одним из важных показателей эффективности лечения миомы является частота возникновения рецидивов заболевания. В этом плане для оценки эффективности проведенного лечения, а также в целях профилактики рецидивов наиболее целесообразен подход, направленный на выбор критериев, позволяющих проводить раннюю диагностику, для чего используются ряд методов лабораторной диагностики [1; 2; 3]. Наиболее ранними предикторам рецидивов болезни, на наш взгляд, являются показатели, характеризующие интенсивность обмена биополимеров соединительной ткани, т.к. рост и развитие опухоли (в том числе и миомы) во многом связан с локальным разрушением этих компонентов, что сопровождается их выходом в системный кровоток [5; 8]. Цель настоящего исследования - оценить эффективность консервативной миомэктомии и метода эмболизации маточных артерий у пациенток с миомой матки с использованием маркеров обмена биополимеров соединительной ткани.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено исследование сыворотки крови и суточной мочи у 71-й пациентки с миомой матки. 50 женщинам была осуществлена консервативная миомэк-томия, включающая лапаротомическое удаление очага миомы (1-я группа). Возраст женщин в данной группе колебался от 23 до 50 лет. Средний возраст пациенток составил 37,2±3,5 лет. Длительность заболевания миомой матки составила 5,1±0,6 лет. Показаниями для выполнения консервативной миомэктомии были гиперменструальный и болевой синдромы в сочетании с хроническими гинекологическими заболеваниями. В результате проведенной операции всем женщинам была сохранена репродуктивная функция.

Во вторую группу была включена 21 женщина, которым производили эмболизацию маточных артерий. Критерием включения пациенток в данную группу являлись: размеры миоматозных узлов от 2 до 10 см, отсутствие тяжелой экстрагенитальной патологии, отсутствие беременностей и гормонального лечения в течение 4 месяцев до лечения. Не включались женщины, имеющие субсерозные миоматозные узлы на тонком основании; сочетанная гинекологическая патология, требующая оперативного вмешательства и тяжелые аллергические реакции на препараты йода, коагулопатия. Возраст больных 2-й группы колебался от 23 до 45 лет. Средний возраст в группе составил 33,5±2,4 года, давность заболевания 3,9±0,4 лет.

Всем пациенткам проводили забор крови из локтевой и маточной вены до операции. За день перед операцией собирали суточную мочу. Повторное исследование проводили через 6 месяцев после операции.

В сыворотке крови пациенток определяли концентрацию продуктов деградации органического матрик-са соединительной ткани: силовых (СК), глюкуроно-вых (ГУК) кислот и гексозаминов (ГА), а также содержание половых гормонов - эстрадиола и тестостерона. В суточной моче определяли содержание оксип-ролина, сиаловых, уроновых кислот и гексозаминов.

Концентрацию сиаловых кислот в биологических

жидкостях определяли наборами реагентов фирмы «Сиалотест 100» (СПб). Концентрацию уроновых кислот определяли тиобарбитуровым методом, гексозаминов - с реактивом Эрлиха после гидролиза в соляной кислоте. Содержание оксипролина в моче находили по реакции Эрлиха после солянокислого гидролиза в запаянных ампулах. Содержание эстрадиола и тестостерона определяли радиоиммунологическим методом с исползованием набора для анализа фирмы «Immunotech» (Франция), подсчет активности и определение концентрации производили на гамма-счетчике «Tracor Europe» (Голландия).

В качестве группы сравнения нами были изучены аналогичные биохимические показатели 30 практически здоровых женщин (без гинекологической патологии) в возрасте от 30 до 50 лет.

Результаты лабораторного исследования представляли в виде средней арифметической (М) и стандартного отклонения (SD). Оценку достоверности отличий с контрольной группой проводили с применением непараметрического W-критерия Вилкоксона для несвязанных выборок. Межгрупповые отличия оценивали с помощью непараметрического критерия множественного сравнения Крускала-Уоллиса.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Содержание продуктов распада биополимеров органического матрикса соединительной ткани в сыворотке крови обследованных пациенток представлено в таблице 1.

Нами обнаружено, что концентрация большинства из изученных биохимических маркеров в локтевой

вене у обследованных пациенток обеих групп до начала лечения статистически значимо превышала соответствующую возрастную норму. Только уровень СК у пациенток 1-й группы от нормы отличался не значимо. В маточной вене повышенные значения ГУК и ГА отмечались также у пациенток обоих групп, тогда как уровень СК в местном кровотоке в обеих группах достоверно от нормы не отличался, при этом его средние значения даже были несколько ниже среднего показателя контрольной группы.

Через шесть месяцев после оперативного лечения концентрация СК в системном кровотоке у пациенток 1-й группы практически не менялась, оставаясь в границах нормы. У пациенток 2-й группы уровень данного метаболита имел тенденцию к снижению, при этом его исходные повышенные числовые значения возвращались в границы нормы. После лечения у пациенток обеих групп отмечалось также и достоверное снижение уровня ГУК в сыворотке крови относительно срока начала лечения: в первой группе на 38% (р=0,02), во второй - на 34% (р=0,03). Однако уровень ГУК после лечения в обеих группах оставался значимо повышенным относительно нормы. Достоверного изменения концентрации ГА у пациенток обеих групп через 6 месяцев после операции относительно срока до начала лечения не наблюдалось, значения этого метаболита сохранялись на высоком уровне относительно возрастной нормы.

Динамика концентрации маркеров распада биополимеров соединительной ткани в суточной моче обследованных пациенток демонстрировала определенную закономерность (таблица 2).

Таблица 1 - Концентрация продуктов обмена органического матрикса соединительной ткани в сыворотке крови у обследованных пациенток до и после лечения миомы матки

Показатель Группа Норма До лечения После лечения

локтевая маточная локтевая

СК, ммоль/л 1 1,95±0,14 2,18±0,35 1,80±0,24 2,15±0,28

2 1,80±0,12 2,20±0,21* 1,72±0,19 2,09±0,14

ГУК, ммоль/л 1 2,20±0,78 6,50±1,46* 6,68±1,03* 4,02±1,02*#

2 1,94±0,56 5,67±1,14* 6,13±1,22* 3,75±1,21*#

ГА, ммоль/л 1 6,12±0,84 10,40±2,40* 9,69±1,22* 10,87± 1,50*

2 5,64±0,61 10,22±2,86* 9,31±0,93* 10,81± 1,03*

Примечание. * - достоверные отличия от соответствующей нормы при уровне значимости р<0,05. # - достоверные отличия от срока до начала лечения при уровне значимости р<0,05.

Таблица 2 - Концентрация продуктов обмена органического матрикса соединительной ткани в суточной моче у обследованных пациенток до и после лечения миомы матки

Показатель Группа Норма До лечения После лечения

СК, ммоль/сутки 1 0,51±0,20 0,60±0,19 0,89±0,24*#

2 0,57±0,19 0,54±0,22 0,85±0,19*#

ГУК, ммоль/сутки 1 3,35±0,95 2,68±0,89 4,53±1,04*#

2 3,32±0,70 4,09±0,63* 5,04±0,72*#

ГА, ммоль/сутки 1 0,98±0,23 1,15±0,48 2,13±0,44*#

2 0,77±0,10 1,55±0,64* 2,02±0,39*

Оксипролин, ммоль/сутки 1 0,18±0,09 0,46±0,14* 0,30±0,11*#

2 0,15±0,04 0,55±0,12* 0,37±0,09*#

Примечание. * - достоверные отличия от соответствующей нормы при уровне значимости р<0,05. # - достоверные отличия от срока до начала лечения при уровне значимости р<0,05.

Так, исходный уровень экскреции ГУК, ГА и ок-сипролина у пациенток 2-й группы был достоверно выше нормы, тогда как у женщин 1-й группы повышенными были только значения экскреции оксипро-лина. Однако через шесть месяцев после проведенного лечения концентрация СК, ГУК в суточной моче пациенток обеих групп достоверно возрастала как по сравнению с исходными значениями, зафиксированными до начала оперативного лечения, так и по отношению к соответствующей возрастной норме. Уровень ГА в моче у женщин обеих групп после лечения был значимо выше нормы. При этом если в 1-й группе рост концентрации ГА относительно начала лечения имел достоверные отличия, то достоверных изменений данного метаболита после лечения у пациенток 2-й группы относительно исходного уровня не наблюдалось. Экскреция оксипролина у пациенток обеих групп через 6 месяцев после операции достоверно снижалась относительно исходных (дооперационных) значений практически на одну величину: на 35% (р=0,05) в первой группе и на 33% - во второй (р=0,05). Однако средние значения концентрации оксипролина в моче после лечения по-прежнему были значимо выше уровня нормы.

Исследование концентрации эстрадиола в лютеи-новой фазе менструального цикла показало, что у обследованных женщин обеих групп концентрация данного гормона в системном кровотоке была незначительно ниже нормы, а в маточной вене у пациенток 1-й группы такое снижение было значимым (рисунок 1). В фолликулярную фазу цикла средние значения уровня эстрадиола в системном и местном кровотоке у женщин обеих групп были значительно повышены относительно нормы. В маточной вене у пациенток обеих групп нами также отмечен существенный разброс концентрации эстрадиола в фолликулярную фазу менструального цикла, причем как в сторону низкой, так и высокой концентрации, однако достоверных различий между локальной и системной концентрацией эс-традиола нами выявлено не было.

Через шесть месяцев после окончания лечения концентрация эстрадиола, измеренного в лютеиновую фазу цикла, у пациенток обеих групп статистически значимо, практически в два раза, снижалась как относительно исходных дооперационных значений, так и относительно показателей нормы (таблица 3). Кроме того, нами обнаружено, что концентрация тестостерона у женщин обеих групп до начала оперативного лечения была почти вдвое выше значений нормы. После лечения уровень данного гормона в сыворотке

крови пациенток обеих групп оставался значительно повышенным.

500

400 300 200 100 0

I г

ЛФ (1гр)

ЛФ (2гр)

ФФ (1 гр)

ФФ (2 гр)

□ ЛВ ПМВ □ ЛВ норма

Рисунок 1 - Концентрация эстрадиола (пг/мл) в системном и местном кровотоке у обследованных женщин в разные фазы менструального цикла. Примечание. ЛФ - лютеиновая фаза, ФФ - фолликулярная фаза; ЛВ - локтевая вена, МВ - маточная вена, ЛВ норма - локтевая вена норма (здоровые женщины)

Заключение

Результаты проведенного исследования выявили одну общую тенденцию: у пациенток с миомой матки после лечения вне зависимости от вида хирургического вмешательства наблюдалось увеличение интенсивности выведения из организма продуктов деградации биополимеров соединительной ткани. Происходило снижение концентрации метаболитов распада в сыворотке крови на фоне увеличения их экскреции с мочой. Данное наблюдение является, бесспорно, благоприятным фактором, свидетельствующим о нормализации метаболических процессов в матке и эффективности используемых методик лечения миомы. В пользу этого говорит то, что у всех пациенток через шесть месяцев после лечения не наблюдалось ни одного рецидива. Несомненным является и то, что эффективность использованных методов во многом связана с выбором показаний к применению той или иной методики.

Тем не менее, несмотря на положительную динамику восстановления биохимических маркеров, необходимо отметить одно важное обстоятельство. Нами отмечено, что многие из изученных показателей сыворотки крови через шесть месяцев лечения, несмотря на постоперационное снижение, оставались на высоком относительно нормы уровне. Такое наблюдение, скорее всего, свидетельствует о незавершенности восстановительно-регенераторных процессов в оперированном органе к шестому месяцу после операции. Важный практический вывод из этого состоит в том, что после шести месяцев лечения вероятность реци-

Таблица 3 - Концентрация половых гормонов в сыворотке крови у обследованных пациенток до и после лечения миомы матки

Локтевая Группа Норма До лечения После лечения

Эстрадиол (пг/мл), 1 177±60 152±24 78±21*#

лютеиновая фаза 2 158±28 83±14*#

Тестостерон (пг/мл), 1 0,24±12 0,50±0,14* 0,40±0,11*

лютеиновая фаза 2 0,45±0,12* 0,39±0,05*

Примечание. * - достоверные отличия от соответствующей нормы при уровне значимости р<0,05. # -достоверные отличия от срока до начала лечения при уровне значимости р<0,05.

дива сохраняется, поэтому сроки контрольного осмотра должны быть проведены в более позднем периоде - через год-полтора после операции.

Интересен также тот факт, что после оперативного лечения у обследованных пациенток отмечалась выраженное снижение эстрадиола в крови, что, по-видимому, говорило, о снижении гормональной активности яичников у женщин после оперативного вмешательства. При этом практически двукратное снижение концентрации данного гормона в крови явно говорит об отсутствии реакции компенсации, что наводит на мысль о необходимости гормон-заместительной терапии у пациенток в восстановительном периоде после хирургического лечения миомы матки.

Таким образом, применение методик консервативной миомэктомии и эмболизации маточных артерий при лечении миомы матки ведет к нормализации метаболических процессов в оперированном органе, связанных со снижением интенсивности деградации биополимеров органического матрикса соединительной ткани.

Список литературы

1 Возрастные, структурные и биохимические особенности

эндометриального секрета больных миомой матки / Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв, Г.Е. Шварёв, Д.Л. Тёплый // Успехи геронтологии. 2008. № 4. С. 596-601.

2 Дикарёва Л.В. Клинико-диагностические особенности

больных быстрорастущей миомы матки // Журнал акушерства и женских болезней. 2008. №2. С. 74-81.

3 Клиническое значение иммунологических показателей для

прогнозирования и дифференциальной диагностики быстрого роста миомы матки / А.И. Малышкина, Л.В. Посисеева, Н.Ю. Сотникова, Ю.С. Анциферова // Российский вестник акушера-гинеколога. 2004. № 4. С. 15-18.

4 Некоторые дискуссионные вопросы эмболизации маточ-

ных артерий при миоме матки / В.Г. Бреусенко и [др.] // Акушерство и гинекология. 2006. № 3. С. 26-30.

5 Пептидгидролазная активность сыворотки крови женщин

с онкологическими заболеваниями эндометрия / И.Л. Вовчук и [др.] // Вопросы медицинской химии. 2001. № 1. С. 12-15.

6 Петракова С.А., Буянова С.Н., Мгелиашвили М.В. Возмож-

ности миомэктомии в коррекции репродуктивного здоровья женщин с миомой матки // Российский вестник акушера-гинеколога. 2009. №1. С. 30-35.

7 Сидорова И.С., Леваков С.А, Заводова Е.М. Особенности

рецидивирования миомы матки после консервативно-пластических операций в зависимости от гистологического типа опухоли // Врач. 2007. №8. С. 16-18.

8 Сомова О.Г., Андресян Г.О., Дятловицкая Э.В. Ганглиозиды

и церамиды сыворотки крови пациентов с опухолями яичников // Вопросы медицинской химии. 1997. № 2. С. 82-85.

9 Хирургическая коррекция репродуктивной функции при

миоме матки/ В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина и [др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. 2005. № 2. С. 74-76.

10 Hanafi M. Predictors of leiomyoma recurrence after

myomectomy // Obstet. Gynec. 2005. V. 105. P. 877-881.

УДК577.121.9:591.476:618.14-006.36 А.Х. Попова

Городская больница № 2, г. Курган

КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЖИТЕЛЬНИЦ ГОРОДА КУРГАНА, СТРАДАЮЩИХ МИОМОЙ МАТКИ

Аннотация. В представленной работе проведен ретроспективный анализ клинико-физиологичес-ких данных 139 пациенток с миомой матки, наблюдавшихся в Курганской городской больнице № 2 в период с 2007 по 2009 год. Проведенное исследование показало, что для изученной популяции ведущими факторами риска развития миомы являются нарушение менструальной функции (рискразвития миомы увеличен в 14 раз), наличие предшествующей гинекологической патологии (в 5 раз) и абортов (в 2 раза).

Ключевые слова: миома матки, анемия, менструальная функция, соматические заболевания, гинекологические заболевания.

A.K. Popova

Kurgan 2nd Municipal Hospital

CLINICAL PHYSIOLOGICAL CHARACTERISTIC OF KURGAN FEMALE RESIDENTS AFFLICTED WITH UTERINE FIBROIDS

Abstract. The article carries out a retrospective analysis of clinical physiological data on 139 patients with uterine fibroids, who were observed in Kurgan Municipal Hospital No. 2 within the period from 2007 till 2009. The research has showed that for the population under study, leading risk factors of myoma development are such as violation of menstrual function (myoma development risk is increased by 14 times), occurrence of previous gynecologic pathology (by 5 times) and abortions (twice).

Index terms: uterine fibroid, anemia, menstrual function, somatic diseases, gynecologic diseases.

ВВЕДЕНИЕ

Изучение этиологии, патогенеза, диагностики и лечения миомы матки продолжает оставаться одной из проблем современной гинекологии [1; 2]. Среди множества исследований, посвященных этой проблеме, вопросы эпидемиологии данного заболевания, на наш взгляд, изучены недостаточно. Так, в ряде работ отмечено, что в отдельных возрастных группах женского населения, проживающего в разных климатоге-ографических зонах страны, наблюдаются отличия в частоте выявления миомы, выявлены различия в факторах риска и в возрастных периодах, когда отмеча-