CC BY
310
В помощь врачу
А.Н. Завьялова1, А.В. Суржик2
1 Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
2 ОАО «Компания ЮНИМИЛК»
Физиологическая роль природных каротиноидов
В СТАТЬЕ ОПИСЫВАЕТСЯ СИСТЕМНАЯ РОЛЬ КАРОТИНОИДОВ В ОРГАНИЗМЕ, ПРЕДСТАВЛЕНЫ ФАКТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА БИОДОСТУПНОСТЬ КАРОТИНОИДОВ. ПРИВОДЯТСЯ ДАННЫЕ О СОДЕРЖАНИИ КАРОТИНОИДОВ В НЕКОТОРЫХ СЪЕДОБНЫХ РАСТЕНИЯХ, О ФАКТИЧЕСКОЙ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ р-КАРОТИНОМ ЖИТЕЛЕЙ ГЕРМАНИИ, ЯПОНИИ, А ТАКЖЕ СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ АВТОРОВ О СОДЕРЖАНИИ р-КАРОТИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ У ШКОЛЬНИКОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА. СОПОСТАВЛЕНЫ ФАКТИЧЕСКАЯ ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ р-КАРОТИНОМ ДЕТЕЙ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ, ЭРОЗИВНЫМИ И ЯЗВЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (ЖКТ) С НАРУШЕНИЯМИ У НИХ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ: ПРЕДПОЧТЕНИЕМ ПРОДУКТОВ «ФАСТ-ФУД» И РЕДКИМ УПОТРЕБЛЕНИЕМ ОВОЩЕЙ И ФРУКТОВ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕТИ, ПИТАНИЕ, КАРОТИНОИДЫ, ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА.
Контактная информация:
Завьялова Анна Никитична, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры поликлинической педиатрии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии Адрес: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2, тел. (812) 542-51-21 Статья поступила 30.06.2008 г., принята к печати 01.12.2008 г.
Эпидемиологические исследования показывают, что у людей, в диете которых существенное место занимают овощи и фрукты, риск развития ряда хронических заболеваний, а также наступления смерти, ниже, чем у тех, чья диета бедна этими ценными пищевыми продуктами, содержащими значительные количества витамина С, каротиноидов и ликопина [1, 2]. L. Steffen и соавт. (2003) показали, что употребление в пищу 230 г овощей и 200 г фруктов в день было связано со снижением показателя смертности [3]. A. Agudo и соавт. обнаружили в испанской популяции устойчивую связь высокого содержания в сыворотке крови провитамина А и витамина С с низкими показателями смертности от онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний [4]. Анализ показал потребление большего количества овощей, фруктов, орехов и морепродуктов населением Испании, чем в странах Северной Европы. Снижение смертности исследователи связали с антиоксидантным эффектом каротиноидов и витамина С [4].
По химической природе каротиноиды относятся к большому классу терпенои-дов, включающему эфирные масла, фитогормоны, стероиды, сердечные гли-козиды, жирорастворимые витамины, млечный сок. Длинная цепь сопряженных двойных связей образует хромофор всех каротиноидов, что позволяет отнести их к природным пигментам. Человеческому глазу каротиноиды с 7-15 конъюгированными двойными связями видятся в цветах от желтого до красного. В зависимости от степени поглощения каротиноиды разделяются на 2 группы: каротины и ксантофилы. Все незамещенные каротиноиды — каротины. Обычно они оранжевого цвета. Наиболее известный представитель этой группы — p-каротин. Каротиноиды, окрашенные в цвета от желтого до красного, характеризуются наличием кислородсодержащих функциональных групп и называются ксантофилами.
00
о
о
CN
Q.
5
ш
s
ш
Q.
Ш
О
U
2
и
о
Q.
С
О
Ей
145
A.N. Zav'yalova1, A.V. Surzhik2
1 St.-Petersburg State Pediatric medical Academy
2 PC «Unimilk Company»
Physiological role of natural carotinoids
A SYSTEM ROLE OF CAROTINOIDS IN HUMAN ORGANISM AND FACTORS INFLUENCING ON ITS BIOAVAILABILITY ARE DESCRIBED IN THIS ARTICLE. A DATA OF CONTENT OF CAROTINOIDS IN SOME EATABLE PLANTS AND FACTUAL PROVISION OF GERMAN AND JAPANESE POPULATION WITH (3-CAROTIN, AND AUTHOR'S PROPER DATA OF CONTENT OF 3-CAROTIN IN BLOOD PLASMA OF SCHOOLCHILDREN OF ST. PETERSBURG WERE PRESENTED. A FACTUAL PROVISION OF CHILDREN WITH INFLAMMATORY AND EROSIVE-ULCEROUS LESIONS OF UPPER GASTROINTESTINAL TRACT (GIT) WITH 3-CAROTIN WAS COMPARED TO DISORDERS OF FOOD BEHAVIOR: PREFERENCE OF «FAST-FOOD» AND RARE USE OF FRUITS AND VEGETABLES.
KEY WORDS: CHILDREN, NUTRITION, CAROTINOIDS, DISEASES OF GASTROINTESTINAL TRACT.
В помощь врачу
146
Следует учитывать, что каротиноиды в чистом виде характеризуются высокой лабильностью — они весьма чувствительны к воздействию солнечного света, кислорода воздуха, кислот и щелочей, к нагреванию. Под воздействием этих неблагоприятных факторов они подвергаются окислению и разрушению. В то же время, входя в состав различных комплексов (например, протеиновых), они проявляют большую стабильность.
Впервые каротиноиды были выделены в начале XIX века из желтой репы и моркови. В дальнейшем выяснилось, что они присутствуют в клетках и тканях у представителей всех 7 царств живой природы: от низших бактерий до позвоночных животных и наравне с черно-коричневыми меланинами являются самыми распространенными пигментами в природе. В настоящее время обнаружено свыше 600 различных каротиноидов (из них только 10% обладают про-А-витаминной активностью). Каротиноидные композиции у различных групп и видов живых организмов не только отличаются по количественному содержанию, но и различны по качественному составу.
Следует отметить, что в природе каротиноиды могут находиться в различных состояниях: в свободном виде они чаще встречаются в пластидах растений, мышечной ткани рыб, яйцах птиц, в виде эфиров жирных кислот — в хроматофорах и эпидермальных структурах растений, в форме каротин-протеинов — в эпидермальных тканях животных и т.д. Животные, а также человек не способны синтезировать каротиноиды, т.е. они являются незаменимыми факторами питания. Усвоение каротиноидов, как и других липидов, происходит в дуоденальной области тонкой кишки, где каротиноиды могут разрушаться окислителями или энзимами или метаболизировать (как, например, р-каро-тин — в витамин А).
Физиологическая роль каротиноидов достаточно широка, однако современные данные показывают, что выяснена эта роль еще недостаточно. Практически ежегодно открываются новые данные об эффектах как достаточно хорошо изученного р-каротина, так и других представителей этого класса.
Длительное время считалось, что их основная функция в животном организме обусловлена превращением в витамин А, который участвует в процессах фоторецепции, регуляции пролиферации и дифференцировки клеток. Исходя из этого биодоступность каротиноидов исследовали на ви-тамин-А-дефицитных животных, что не обеспечивало полной картины физиологической активности каротиноидов. В настоящее время убедительно показано, что каротинои-ды обладают и другими ценными специфическими свойствами. В живых организмах они действуют как фотопротекторы и антиоксиданты, на молекулярном и клеточном уровне предотвращают трансформации, индуцированные окислителями, генотоксическими веществами, рентгеновским и УФ-излучением, поддерживают стабильность генома и резистентность организма к мутагенезу и канцероге-
незу. Установлена иммуностимулирующая роль каротиноидов. Так, обнаружено, что рыбы с высоким содержанием каротиноидов значительно более устойчивы к инфекционным и грибковым заболеваниям, цыплята устойчивы к энцефалопатии и т.д. Каротиноиды увеличивают иммунокомпетентность и контактное взаимодействие клеток, участвуют в регуляции экспрессии гена коннексина-43. Они увеличивают цитостатическую активность Т киллеров, замедляют рост опухоли и ускоряют процессы репарации тканей, способствуют экономному расходованию антиок-сидантных витаминов и ферментов, проявляют антистрес-сорные свойства [5]. Каротиноиды могут косвенно поддерживать водный баланс организма, способствуют работе обонятельных рецепторов и хеморецепторов.
Природные источники каротинодов многообразны: зеленые листья, пыльца цветковых растений, лепестки цветов, водоросли, корни, зерна и плоды растений, а также различные микроорганизмы, некоторые виды рыб. В странах с тропическим климатом источником получения каротиноид-содержащих продуктов служат красное пальмовое масло и клубни батата. Довольно богаты каротиноидами плоды цитрусовых, абрикосы, хурма. В средних широтах — это прежде всего морковь, тыква, томаты, сладкий перец, облепиха, шиповник, плоды рябины.
Биодоступность препаратов и пищевых добавок каротиноидов в основном оценивают классическим методом по их концентрации в плазме крови. Однако такая оценка (в отличие от других биологически активных веществ и лекарственных средств) осложняется целым рядом факторов. Во-первых, не учитывается их биоконверсия в ретиноиды. Радиоизотопным методом с использованием меченного 13С р-каротина на людях показано, что только 1/3 абсорбированной радиоактивности находится во фракции инта-ктного р-каротина, а оставшаяся часть обнаруживается во фракции ретинилэфиров, т.е. р-каротин до поступления в кровь подвергается биоконверсии не только в ретинол, но и частично в другие биологически активные ретиноиды [5]. Процесс усвоения каротиноидов является многоступенчатым и зависит от множества факторов: вида каротиноидов, сочетания продуктов, употребляемых в пищу, вида кулинарной обработки и состояния организма. Содержание каротиноидов в крови влияет на степень их усвоения и трансформации. Некоторые факторы, влияющие на биодоступность каротиноидов, приведены в табл. 1. р-каротин наиболее изучен среди каротиноидов. Описаны его протективные свойства как провитамина А в отношении зрительных функций, состояния кожи и слизистых оболочек, иммунной системы, антиоксидантное действие. В организме взрослого человека в среднем содержится 100-200 мг р-каротина, из них 80% депонируется в жировой ткани, 10% — в печени, около 1% содержится в плазме и 9% — в других органах и тканях (надпочечниках, репродуктивных органах, мозге, легких, сердце, почках, селезенке). Необходимо отметить, что у людей обнаружены
Таблица 1. Факторы, влияющие на биодоступность каротиноидов
Диетические факторы Недиетические факторы
• Размер частиц пищи • Уровень жира в пище • Содержание антиоксидантов (в частности, витамина Е) • Количество грубых пищевых волокон • Уровень каротина в пище • Уровень и статус белка • Статус железа и цинка • Уровень и статус витамина А • Заболевания кишечника, сопровождающиеся плохой абсорбцией • (ельминтозы • Гормональный статус (в частности, тиреоидный) • Взаимодействие с лекарствами: — этанол и другие индукторы цитохрома Р450 — холестирамин • Болезни печени и почек
В помощь врачу
148
значительные индивидуальные различия в уровне р-каро-тина в плазме крови как до, так и после приема каротинсодержащих препаратов [5]. Выявлены возрастные, половые и региональные различия. Например, у жителей Германии средний уровень р-каротина в плазме крови у мужчин составляет 60 мкг/дл, у женщин — 72 мкг/дл; в Японии (в регионе Джакумо) — соответственно 36,4 и 64 мкг/дл [6, 7]. Уровень р-каротина в плазме крови у пожилых людей, как правило, ниже.
Эпидемиологические и экспериментальные исследования убедительно показывают, что снижение потребления и усвоения р-каротина, низкий его уровень в плазме крови повышают риск возникновения рака, катаракты, сердечнососудистых и некоторых дегенеративных заболеваний [8]. В последние годы широко изучаются и другие каротинои-ды, в том числе лютеин и зеаксантин. Данные о содержании ряда каротиноидов в овощах и фруктах представлены в табл. 2. До недавнего времени считалось, что все натуральные вещества с антиоксидантными свойствами — такие, как витамины Е, С, р-каротин, фосфолипиды, селен, действуют на организм одинаково. Теперь появилось множество доказательств того, что каждый антиоксидант по-разному воспринимается различными органами человеческого тела. В частности, результаты исследований показали, что именно лютеин и зеаксантин лучше всего аккумулируются в частях тела, наиболее подверженных угрозе вредного воздействия свободных радикалов. В связи с этим им в настоящее время придается большое значение в профилактике заболеваний глаз, сердца, молочной железы, в укреплении иммунной системы и снижении риска возникновения онкологических заболеваний. Оксикароти-ноиды, которыми являются лютеин и зеаксантин, обладают более высокими относительными скоростями антиоксидант-ных реакций по сравнению с другими каротиноидами.
В последние годы компьютер стал неотъемлемой частью жизни современного человека, в том числе детей. Но, к сожалению, длительная работа за компьютером приводит к ухудшению зрения. Монитор компьютера является источником повышенной опасности для глаз, так как излучает ультрафиолетовый свет, действие которого усиливается при использовании люминесцентных ламп. В сочетании с напряженной работой глаз это может вызвать быстрое утомление, головную боль, снижение работоспособности, резь в глазах и слезоточивость. Для усиления антиоксидант-ной защиты органов зрения людям, постоянно работающим за компьютером, необходимо достаточное поступление различных каротиноидов.
Таким образом, доказано протективное действие каротиноидов в отношении развития ряда деструктивных процессов. Данный постулат может восприниматься как основание для активного использования каротиноидов в качестве биоактивных добавок. Причем наиболее широко используется хорошо изученный p-каротин. Однако нельзя не учитывать факты, подтверждающие токсические эффекты p-каротина при его передозировке. В пресс-релизе ВОЗ от 12 января 1998 г. отмечается, что препараты с каротином не должны предлагаться как средства для профилактики онкологических заболеваний. Ученые Международного агентства по исследованию рака (International Agency for Research on Cancer — IARC) ВОЗ предостерегая от использования биологически активных добавок с высоким содержанием p-каротина, в тоже время отмечают, что свежие овощи и фрукты остаются главной защитой против раковых заболеваний.
Действительно, в последние 20 лет многочисленные эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах, показали, что диета, богатая фруктами и овощами, снижает риск развития рака. Было высказано мнение, что ежедневное употребление свежих фруктов и овощей, а также продуктов, обогащенных каротиноидами, может быть рекомендовано для профилактических целей уже сегодня [1, 2, 4]. Отмечается, что имеются различия в усвоении каротиноидов в зависимости от формы использования, что может объясняться особенностями их строения, взаимным влиянием каротиноидов и влиянием других биологически активных веществ содержащихся в продуктах [9]. Кроме того, требует дальнейшего изучения вопрос использования у пациентов группы риска высоких доз каротиноидов.
Как и в отношении профилактики онкологических заболеваний, данные многих исследований, посвященных изучению роли каротиноидов (ликопина, p-каротина, а-каротина, p-криптоксантина, лютеина) в профилактике кардиологических заболеваний не дают однозначного ответа. Доказано протективное действие пищевых каротиноидов (в том числе, содержащихсся в натуральных фруктах и овощях) в отношении сердечно-сосудистых заболеваний [10]. Закономерно возникает вопрос: существуют ли объективные данные, подтверждающие влияние пищевых каротиноидов на уровень их в плазме крови? В исследовании J. Ribaya-Mercado и соавт. показано, что употребление каротиноидов в виде овощей и фруктов повышало плазменное содержание витамина А без применения фармакологических препаратов [11].
Таблица 2. Содержание каротиноидов (в мг/100 г) в некоторых овощах, фруктах и ягодах
Растения Лютеин Зеаксантин ^-каротин «-каротин ^-криптоксантин Ликопин
Овощи
Шпинат 7,4 - 4,5 - - -
Морковь 0,3 - 9,9 3,9 - -
Кукуруза 0,5 0,4 0,1 0,1 - -
Перец 2,5 8,5 0,9 0,в 0,8 -
Томат 0,1 - 0,4 - - в,2
Фрукты/ягоды
Мандарин 0,1 0,1 0,3 0,01 1,8 -
Сатсума 0,04 0,04 0,02 - 1,2 -
Личи - 5 - - - -
Таким образом, при изучении влияния каротиноидов на здоровье установлена безусловная важность этого компонента питания. Однако по обобщенным данным НИИ питания, дефицит каротиноидов отмечается у 40%, а в некоторых регионах Российской Федерации — у 60% детей. Исследования, проведенные в 2006 г. в Санкт-Петербурге, выявили крайне неблагополучную ситуацию по обеспеченности р-каротином школьников с эрозивными и язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Его исходная концентрация в среднем по группе (п = 26) составила 8,7 + 4,3 мкг/дл (пределы индивидуальных значений — от 0,5 до 24,8 мкг/дл), т.е. была в 2,3 раза ниже нижней границы нормы (20-40 мкг/дл). Только у 2 детей этот показатель находился в пределах нижней границы нормы, а у остальных 24 был существенно ниже: 0,5-14,1 мкг/дл. Более низкий уровень р-каро-тина отмечен у детей с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки (и = 29,0; р < 0,02), чем у детей с эрозивным поражением верхних отделов ЖКТ. Выявлена корреляционная связь между уровнем р-каротина и сывороточного железа (г = -0,44; р < 0,03); а также уровнем триглицеридов (г = -0,36; р < 0,03) [12]. Аналогичные данные по недостаточной обеспеченности р-каротином детей с заболеваниями ЖКТ получены исследователями в Москве в 2000 г. [13].
Такие показатели могут быть связаны с неполноценностью рациона детей с воспалительными заболеваниями верхних отделов ЖКТ (эти дети реже, чем здоровые, едят мясные, рыбные блюда, овощи и значительно чаще — продукты «фаст-фуд»), а также, вероятно, с нарушением усвоения каротиноидов [12]. Представляет интерес и влияние дефицита каротиноидов на течение воспалительного процесса и на темпы выздоровления. Данный вопрос требует дальнейшего изучения.
Нарушения пищевого поведения, которые приводят к дефициту в рационе витаминов, ненасыщенных жирных кислот, пищевых волокон при избытке жиров и углеводов значительно чаще встречаются у детей с патологией верхних отделов ЖКТ, чем у здоровых детей. Так, полноценно завтракают дома только 74% детей с эрозивными и язвенными поражениями ЖКТ и 94% здоровых детей,
полноценный обед имеют только 37% детей с хроническим гастродуоденитом и 44% — с эрозивными и язвенными поражениями. Ассортимент овощей у детей с воспалительными заболеваниями верхних отделов ЖКТ крайне скудный, и частота их употребления низкая: свежие фрукты в их ежедневном рационе присутствуют значительно реже, чем у здоровых детей. Вместо рациональных и сбалансированных блюд чаще потребляются продукты «фаст-фуд», у детей с воспалительными заболеваниями верхних отделов ЖКТ в ежедневном рационе достоверно чаще (р < 0,05), чем у здоровых детей, встречались чипсы, сухарики, сладкие газированные напитки, картофель-фри [12].
Исследования, проводимые в последние годы, показывают, что среди причин, способствующих росту патологии верхних отделов ЖКТ в популяции в целом и среди детей в частности, а также значительному распространению дефицитных состояний и алиментарно-зависимых заболеваний существенное место принадлежит нарушениям пищевого рациона. Причем эти нарушения нередко обусловлены не столько экономическими факторами, сколько отсутствием правильных пищевых привычек.
В основном вкусовые привычки и предпочтения, сохраняющиеся на всю жизнь, формируются в детстве. J. Skinner, сравнивая детей 2, 4 и 8 лет, показал, что основным периодом, определявшим набор предпочитаемых блюд, являются первые годы жизни [14].
Именно поэтому важно обеспечить разнообразие рациона и присутствие в нем достаточного количества овощей и фруктов еще в период введения прикорма. Выпускаемая с этой целью продукция компании ЮНИМИЛК — овощные пюре «Тёма» (морковь, тыква, брокколи), которые характеризуются высоким содержаним природных каротиноидов; морковь (пюре) 6,8 мг/100 г, тыква (пюре) 2,3 мг/100 г. Соки с мякотью «Тёма» прошли тестирование на базе одной из московских школ; в исследовании участвовали 49 детей от 5 до 10 лет. Были отмечены хорошая переносимость продукта и его высокие вкусовые качества. Наиболее высокую оценку по вкусовым качествам получил яблочноморковный сок (он содержит около 2 мг/100 мл каротиноидов и 1,6 мг пектина).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Riboli E., Norat T. Epidemiologic evidence of the protective effect of fruit and vegetables on cancer risk // Am. J. Clin. Nutr. — 2003. — V. 78 (Suppl. 3). — R 559-569.
2. Stanner S., Hughes J., Kelly C. et al. A review of the epidemiological evidence for the 'antioxidant hypothesis' // Public Health Nutr. — 2004. — V. 7, № 3. — R 407-422.
3. Steffen L., Jacobs D., Stevens J. et al. Associations of whole-grain, refined-grain, and fruit and vegetable consumption with risks of all-cause mortality and incident coronary artery disease and ischemic stroke: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study // Am. J. Clin. Nutr. — 2003. — V. 78, № 3. — R 383-390.
4. Agudo A. et al. Fruit and vegetable intakes, dietary antioxidant nutrients, and total mortality in Spanish adults: findings from the Spanish cohort of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (ERIC-Spain) // Am. J. Clin. Nutr. — 2007. — V. 85, № 6. — R. 1634-1642.
5. Шашкина М.Я., Шашкин П.Н., Сергеев А.В. Биодоступность каротиноидов // Вопр. мед. химии. — 1999. — № 2. — С. 8-12.
6. Витамины и минералы в современной клинической медицине. Возможности лечебных и профилактических технологий. Учебное пособие / Под ред. О.А. [ромовой, Л.С. Намазовой. — М., 2003. — С. 56.
7. Якушина Л.М., Малахова Э.Н., Шкарина Т.Н. и др. Каротиноиды в онкологии // Вопр. мед. химии. — 1995. — Т. 41, № 4. — С. 36-41.
8. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary reference intakes for vitamin C, vitamin E, selenium and carotinoids. — Washington, DC: National Academy Press, 2000.
9. Larsson S., Bergkvist L., Naslund I. et al. Vitamin A, retinol, and carotenoids and the risk of gastric cancer: a prospective cohort study// Am. J. Clin. Nutr. — 2007. — V. 85, № 2. — Р. 497-503.
10. Voutilainen S., Nurmi T., Mursu J. et al. Carotenoids and cardiovascular health // Am. J. Clin. Nutr. — 2006. — V. 83, № 6. — Р. 1265-1271.
11. Ribaya-Mercado J., Maramag C., Tengco L. et al. Carotene-rich plant foods ingested with minimal dietary fat enhance the total-body vitamin A pool size in Filipino schoolchildren as assessed by stable-isotope-dilution methodology // Am. J. Clin. Nutr. — 2007. — V. 85, № 4. — Р 1041-1049.
12. Завьялова А.Н. Роль фактора питания в формировании хронической патологии желудочно-кишечного тракта у школьников: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб., 2008. — С. 22.
13. Абдулкеримова Х.З. Обеспеченность витаминами и p-каротином детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и пути ее коррекции: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2000. — С. 17.
14. Skinner J., Carruth B., Wendy B. et al. Children's food preferences: a longitudinal analysis // J. Am. Diet. Assoc. — 2002. — V. 102, № 11. — R. 1638-1647.
149
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2008/ ТОМ 7/ № 6
