CC BY
1228Физические нагрузки и продолжительность жизни
Г.Е. Гендлин, Я.И. Учаева, А.В. Мелехов
Физическая активность увеличивает продолжительность жизни и улучшает ее качество. Однако тяжелые физические нагрузки в профессиональном спорте связаны с риском внезапной смерти, ведущими причинами которой являются заболевания сердечно-сосудистой системы, имеющие в большинстве случаев бессимптомный дебют. В связи с этим необходимо проводить своевременную диагностику болезней сердца и выбирать тот вид спорта, который соответствует физической подготовке человека и состоянию его здоровья в целом.
Ключевые слова: физическая нагрузка, продолжительность жизни, внезапная сердечная смерть, спортсмены, скрининг.
Каково влияние физических нагрузок на продолжительность жизни человека? Ответ на этот вопрос зависит не только от состояния здоровья человека, но и от вида и интенсивности нагрузок.
Изменения в состоянии здоровья и снижение работоспособности довольно часто являются результатом не старения, а снижения или отсутствия физической активности. Относительный риск смерти у физически активных людей на 20-35% ниже, чем у неактивных. Отсутствие физической активности является одним из главных независимых факторов риска смерти, прослеживающимся в 10% смертей в Европе. Поскольку снижение смертности на 40% означает увеличение продолжительности жизни приблизительно на 5 лет, можно считать, что физически активные люди живут на 3,5-4 года больше [1].
О положительном влиянии физических нагрузок на здоровье человека известно давно. Выявлено, что регулярная физическая активность сокращает смертность на 30-35% в общей популяции населения, что соответствует увеличению продолжительности жизни на 0,4-6,9 года (среди женщин - на 3,9 ± 1,8 года, среди мужчин - на 2,9 ± 1,3 года) [2]. Известно, что умеренная аэробная физическая активность в течение 150 мин в неделю снижает риск преждевременной смерти и риск развития ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, сахарного диабета 2-го типа и депрессии, а физическая активность от 150 до 300 мин в неделю снижает риск появления избыточной массы тела, а также развития рака толстой кишки и рака молочной железы. Даже небольшая физическая активность лучше, чем ее полное отсутствие, поэтому большинству пациентов нет необходимости заниматься спортом интенсивно. Достаточно постепенно наращивать длительность занятий, до-
Кафедра госпитальной терапии № 2 лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва. Геннадий Ефимович Гендлин - профессор.
Ярослава Ивановна Учаева - ординатор.
Александр Всеволодович Мелехов - канд. мед. наук, доцент.
бавляя несколько минут в день, до тех пор, пока не будет достигнут рекомендуемый минимум физической активности [3].
Результаты совместного исследования американских и японских ученых подтвердили, что для улучшения здоровья не обязательно заниматься спортом профессионально, этого может достичь любой человек, выполняющий регулярные физические нагрузки. В исследовании участвовали 11 человек (6 мужчин и 5 женщин в возрасте 23-35 лет), для которых была разработана 12-месячная программа тренировок. Изначально участники занимались физическими упражнениями не более 30 мин в день 1 раз в неделю (быстрая ходьба или бег трусцой). В дальнейшем интенсивность нагрузок увеличивалась до 7-9 ч в неделю. Обследуемые не имели вредных привычек, не употребляли наркотики и не страдали хроническими заболеваниями. Изучали такие параметры, как частота сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление (АД). Было установлено, что через 3 мес таких физических нагрузок стали снижаться ЧСС и АД. Максимальное снижение показателей было достигнуто через 6 мес тренировок. Однако продолжение выполнения физических нагрузок до 9 и 12 мес и увеличение их интенсивности не привели к дальнейшему снижению ЧСС и АД [4].
В результате исследований, проведенных в Великобритании, в которых ставилась задача определить влияние интенсивных физических нагрузок на продолжительность жизни профессиональных спортсменов, стало известно, что олимпийские чемпионы живут дольше, чем население в целом. Данные 15 174 олимпийских чемпионов из 9 стран (США, Германия, Россия, Великобритания, Франция, Италия, Канада, Австралия, Новая Зеландия), завоевавших призовые места в период с 1896 по 2010 г., сравнивали с данными обычных людей, не занимающихся спортом. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, стране проживания. Как выяснилось, большинство спортсменов прожили более 30 лет после завоевания медалей, а продолжительность жизни у них в среднем была на 2,8 года больше, чем
ґ
в контрольной группе. Показатели смертности у спортсменов с высокой (езда на велосипеде или гребля) и умеренной (теннис) интенсивностью нагрузок на сердечно-сосудистую систему были схожи с таковыми у представителей видов спорта низкой интенсивности (гольф). При этом золотые, серебряные, бронзовые призеры имели одинаковую продолжительность жизни, как в смешанных видах спорта, так и в видах спорта, развивающих выносливость [5].
То, что представители тех видов спорта, в которых необходима выносливость, живут дольше, доказывают результаты исследования, проведенного во Франции среди велосипедистов “Тур де Франс”. Были проанализированы данные 786 спортсменов начиная с 1947 г. Уровень интенсивности физической нагрузки, которую они испытывают во время соревнования, сравнивают с таковым при марафоне длительностью несколько дней в неделю в течение 3 нед или при восхождении на высоту трех Эверестов. Было установлено, что продолжительность жизни у профессиональных велосипедистов на 41% больше по сравнению с показателем во французской популяции в целом.
Несмотря на всё изложенное, люди, занимающиеся спортом, в том числе профессионально, могут погибать в относительно молодом возрасте. Эти смерти особенно драматичны и привлекают большое внимание средств массовой информации и общественности. В таких ситуациях выяснение причин смерти очень важно для изучения проблемы спортивного долголетия и разработки профилактических мер.
Под внезапной смертью в спорте понимают случаи смерти, наступившей непосредственно во время физических нагрузок, а также в течение первых 24 ч с момента появления симптомов, заставивших изменить или прекратить физическую нагрузку. Внезапная смерть может быть обусловлена нарушением сердечной деятельности или поражением центральной нервной системы. Таким образом, выделяют внезапную сердечную смерть (ВСС) и внезапную мозговую смерть (Всемирная организация здравоохранения - ВОЗ). По данным ВОЗ, частота ВСС составляет 30 случаев в неделю на 1 млн. населения. В США ежегодно от ВСС погибает 350 000 человек, или примерно 1000 человек в день [6]. Как правило, смерть у спортсменов наступает внезапно, либо во время соревнований, либо сразу после их окончания.
Проведен анализ случаев смерти, вошедших в Американский регистр внезапной смерти молодых спортсменов с 1980 по 2006 г. Было зарегистрировано 1866 внезапных смертей во время занятий различными видами (38) спорта. По данным анализа, частота внезапной смерти ежегодно увеличивалась на 6%. В период с 1980 по 1993 г. было отмечено 576 случаев внезапной смерти, что составило 31% всех смертей, а с 1994 по 2006 г. смертность возросла до 1290 случаев (69%). Из них в 56% случаев причиной смерти явилась патология сердечно-сосудистой системы. Из общего количества внезапных смертей 65% при-
ходилось на возрастную группу моложе 17 лет, 29% - от 18 до 25 лет, 7% - старше 26 лет. Почти 90% всех умерших спортсменов были мужского пола. Интересен тот факт, что частота ВСС была выше у чернокожих спортсменов (64% от всех ВСС) и основными причинами их смерти стали гипертрофическая кардиомиопатия и аномалии развития коронарных артерий [7].
В США случаи внезапной смерти наиболее часто регистрировались у молодых спортсменов, занимающихся американским футболом (30% всех ВСС) и баскетболом (22%). На бейсбол и автогонки приходилось по 6% случаев, от 1 до 5% - на бокс, хоккей и плавание. Менее 1% всех ВСС отмечалось в таких видах спорта, как теннис, волейбол, гимнастика.
В Италии наибольшее количество случаев внезапной смерти было зарегистрировано при занятиях футболом -40%, плаванием - 9%, волейболом - 7% [8].
По-видимому, этот рейтинг опасности видов спорта в отношении наступления ВСС не является абсолютным отражением реальной картины по всем видам спорта, при которых регистрировалась внезапная смерть.
По данным Национального института сердца (Миннеаполис), среди причин внезапной смерти у спортсменов 93% составляет патология сердечно-сосудистой системы, а оставшиеся 7% приходятся на несердечные причины: бронхиальная астма - 2%, тепловой удар - 1,5%, допинг -1%, травмы - 1%, другие причины, под которыми понимают, как правило, трагическую гибель спортсмена, онкологические заболевания и т.д., - 1,5% [9].
Из несердечных причин внезапной смерти наибольший интерес вызывают отравления фармакологическими препаратами (допинг). На данный момент в этот список входит 142 препарата. К ним относятся стимулирующие средства, действующие на центральную и периферическую нервную систему: амфетамин, эфедрин, кокаин, кофеин, фенотро-пил, мезокарб; наркотические обезболивающие; анаболические стероиды; диуретики: фуросемид, хлорталидон; пептидные гормоны: инсулин, соматотропный гормон, эри-тропоэтин.
Впервые о вреде допинга заговорили в 1967 г., когда во время велогонки “Тур де Франс” скончался один из спортсменов, в крови которого был обнаружен эритропоэтин, после чего был введен допинг-контроль. Доказано, что большие дозы эритропоэтина в сочетании с обезвоживанием организма приводят к тромбоэмболиям. Также анаболические стероиды, связываясь с рецепторами на поверхности тромбоцитов, вызывают активацию процессов свертывания и образование тромба, что, в свою очередь, приводит к тромбоэмболиям.
И всё-таки кардиальные причины внезапной смерти спортсменов стоят особняком. По данным официальной американской статистики, ежегодно на 200 000 спортсменов приходится 1 погибающий из-за ВСС [10].
Обычно спортсмены не предъявляют никаких жалоб, которые могли бы указывать на риск внезапной смерти, что объясняет трудность диагностики вызвавшей ее патологии. Так, например, в США в период с 1985 по 1995 г. 90% спортсменов, у которых имела место ВСС, погибли во время или сразу после тренировки. И лишь у 18% из них в предшествующие 36 мес были какие-либо симптомы [6].
Возможно, отсутствие жалоб спортсменов на состояние здоровья обусловлено бессимптомным дебютом многих заболеваний либо страхом оказаться профессионально непригодными или дисквалифицированными из соревнований по состоянию здоровья.
Существует несколько категорий ВСС у спортсменов [11]:
- внезапная кардиальная смерть у молодых спортсменов до 30 лет, причинами которой, как правило, являются наследственные заболевания сердца;
- внезапная кардиальная смерть у спортсменов старше 30 лет, летальный исход обусловлен ишемической болезнью сердца;
- ушиб сердца (contusio cordis) (или сотрясение (commotio cordis)), который можно отнести как к кардиальной, так и к некардиальной причине смерти. Возникает в результате тупого удара в область сердца с последующим развитием фибрилляции желудочков. По данным американской организации CPSC (U.S. Consumer Product Safety Commission - Комиссия по безопасности товаров широкого потребления США), за период с 1973 по 1995 г. зарегистрировано 38 смертей в результате попадания бейсбольного мяча в грудную клетку. Все погибшие были молодыми спортсменами в возрасте до 15 лет. Ушиб сердца явился причиной внезапной смерти у молодых спортсменов в 3% случаев [11].
Наиболее часто встречающейся причиной ВСС спортсменов (более 50% всех случаев) является гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) [10]. У 22% спортсменов внезапная смерть - первое проявление болезни [12].
Гипертрофическая кардиомиопатия - наследственно обусловленное заболевание, характеризующееся асимметричной гипертрофией миокарда левого желудочка, в результате которой может возникать гемодинамическая обструкция его выходного отдела, проявляющаяся неспецифической клинической картиной [13].
Для ГКМП характерно повышение ЧСС, уменьшение преднагрузки, укорочение диастолы, обструкция выносящего тракта левого желудочка при выполнении физической нагрузки. В результате снижения сердечного выброса развивается гипоперфузия головного мозга, что в конце концов приводит к смерти.
Семейные формы ГКМП наследуются аутосомно-до-минантно, т.е. генетический дефект проявляется в каждом поколении и обусловлен миссенс-мутациями. Происходит замена единичных аминокислот в генах саркомерных бел-
ков, и измененный кодон кодирует другую аминокислоту, что определяет развитие гипертрофии миокарда. Аномалии тяжелых р-цепей миозина встречаются в 30% случаев ВСС, сердечного тропонина Т - в 15-20%, тропомиозина -в 2-5%, миозинсвязывающего белка С - в 10-15% [14].
В Великобритании распространенность ГКМП среди молодого населения составляет 0,2% [10]. По данным Всероссийского научного общества кардиологов (2011 г.), в Российской Федерации ГКМП страдает 285 000 человек. Наиболее распространенными симптомами являются одышка, боли в груди, головокружение. Однако у большинства людей это заболевание протекает бессимптомно [13]. В сравнительных исследованиях было выявлено, что ГКМП как причина ВСС встречалась чаще у спортсменов (34 из 656 смертей), чем у лиц, не занимавшихся спортом (20 случаев) [6]. Это свидетельствует о том, что физические нагрузки при ГКМП являются предрасполагающими факторами для развития жизнеугрожающих желудочковых и наджелудочковых аритмий.
Также причиной внезапной смерти молодых спортсменов может явиться аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ). Распространенность АДПЖ оценить довольно сложно из-за трудности ее диагностики. Часто первым и единственным клиническим проявлением этого заболевания является ВСС. В общей популяции населения встречаемость АДПЖ составляет от 1 на 2000 до 1 на 5000 человек [15].
Наследственная обусловленность встречается в 30% случаев ВСС от АДПЖ. У нескольких семей из района Ве-нето Северной Италии был найден ген, наследуемый по аутосомно-доминантному типу, ответственный за рианоди-новый рецептор, мутации в котором приводят к нарушению возбуждения и сокращения мышцы сердца. Рианодиновый рецептор контролирует выход кальция из саркоплазматиче-ского ретикулума в цитоплазму, и его дефект приводит к нарушению кальциевого гомеостаза с последующей гибелью кардиомиоцитов с фиброзно-жировым замещением, а также к нарушению возбуждения и проведения импульса [16].
Начало заболевания протекает бессимптомно, и в 80% случаев его диагностируют в возрасте до 40 лет [17]. Гистологические признаки АДПЖ как причины ВСС выявляются с различной частотой: от 0,55% случаев среди внезапно умерших людей в возрасте до 50 лет в США до 20,0% случаев среди молодых умерших - до 35 лет и 26,0% случаев в возрастной группе до 20 лет в Италии [18]. В Южной Корее в 1999-2000 годах было проанализировано 38 случаев внезапной смерти, причиной которой у молодых людей в возрасте до 35 лет в 42% случаев явилась АДПЖ. Второе место по распространенности среди причин смерти заняли острый инфаркт миокарда и миокардит (по 11%), тромбоэмболия легочной артерии была выявлена у 8% умерших, на долю ГКМП пришлось 5% [19].
ґ
Таблица 1. Опросник для оценки риска, связанного с физическими нагрузками [3]
Настоящий опросник предназначен для того, чтобы определить небольшую группу взрослых людей, которым занятия физическими упражнениями в настоящий момент не могут быть рекомендованы, или тех, кому необходима медицинская консультация о более подходящем виде физических нагрузок.
Необходимо ответить “ДА” или “НЕТ” на каждый из вопросов.
1. Говорил ли вам когда-либо врач, что у вас имеется заболевание сердца, и рекомендовал ли вам заниматься физическими упражнениями только под наблюдением врача?
2. Бывает ли у вас боль в грудной клетке, появляющаяся при физической нагрузке?
3. Возникали ли у вас боли в области грудной клетки за последний месяц?
4. Имеется ли у вас склонность к обморокам или падениям от головокружения?
5. Имеются ли у вас заболевания костей или суставов, которые могут усугубиться при занятиях физическими упражнениями?
6. Рекомендовал ли вам когда-либо врач лекарства от повышенного кровяного давления или заболевания сердца?
7. Имеются ли у вас какие-либо причины, основанные на собственном опыте или совете врача, не заниматься физическими
упражнениями без медицинского наблюдения?___________________________________________________________________________
Примечание. Если у вас имеется острое заболевание, такое как общая простуда, или не очень хорошее самочувствие в настоящее время - отложите заполнение опросника. Алгоритм оценки: при положительном ответе на любой из вопросов опросника до начала физических нагрузок необходима консультация врача.
Также непосредственными кардиальными причинами внезапной смерти являются синдром Марфана, аномалии коронарных артерий, клапанные пороки сердца (стеноз
Таблица 2. Панель обследований при предварительном скрининге спортсменов (Американская ассоциация кардиологов) [7, 22]
Семейный анамнез
1. Преждевременная смерть (внезапная или неожиданная) в возрасте до 50 лет вследствие сердечно-сосудистого заболевания у близкого родственника
2. Заболевание сердца у близких родственников молодого возраста (до 50 лет)
3. Наличие у близких родственников следующих сердечно-сосудистых заболеваний: ГКМп
или дилатационная кардиомиопатия, аритмогенная дисплазия/кардиомиопатия правого желудочка, синдром Марфана, синдромы удлиненного или короткого QT, синдром Бругада, катехоламинергическая желудочковая тахикардия, болезнь Лева-Ленегра, жизнеугрожающие аритмии сердца
Жалобы и анамнез*
4. Ранее выявленный шум в области сердца
5. Артериальная гипертония
6. Необъяснимые обмороки/предобморочные состояния, сердцебиение**
7. Выраженная/необъяснимая одышка при физической нагрузке
8. Боль/дискомфорт в грудной клетке при физической нагрузке
Предмет осмотра и данные физикального обследования
9. Шум в области сердца (лежа/стоя)***
10. Пульсация на периферических артериях (для исключения коарктации аорты)
11. Внешние признаки синдрома Марфана
12. Измерение АД на верхних конечностях (сидя)****______
* При обследовании юных спортсменов рекомендуется присутствие родителей при сборе анамнеза и жалоб.
** Необходимо исключить нейрокардиогенную природу обмороков (вазовагальные обмороки), особое внимание необходимо уделить обморокам, возникающим при физической нагрузке.
*** Аускультация должна проводиться как лежа, так и стоя, особенно при подозрении на динамическую обструкцию выносящего тракта левого желудочка.
**** Предпочтение отдается измерению на обеих верхних конечностях.
аортального клапана, пролапс митрального клапана), нарушения ритма и проводимости (синдром Вольфа-Паркин-сона-Уайта, удлиненного интервала QT, идиопатическая желудочковая аритмия) [20].
При синдроме Марфана развиваются нарушения в соединительной ткани. Заболевание передается аутосомно-доминатным путем и вызвано мутацией генов, кодирующих синтез гликопротеина фибриллина-1. Распространенность синдрома Марфана, по зарубежным данным, составляет 1-3 случая на 5000 населения [21].
Для людей, страдающих синдромом Марфана, характерны удлиненные конечности, вытянутые пальцы и недоразвитие жировой клетчатки. Кроме указанных изменений наблюдается патология в органах зрения и сердечно-сосудистой системе. Смерть наступает вследствие расслаивающей аневризмы аорты или застойной сердечной недостаточности. Лица с синдромом Марфана могут встречаться среди баскетболистов, что затрудняет диагностику этого заболевания у спортсменов [21].
В связи с тем, что причины ВСС спортсменов часто непредсказуемы, необходимо задуматься о своевременной диагностике болезней сердца и профилактике ВСС у молодых спортсменов, а также об оценке риска, связанного с физическими нагрузками (табл. 1).
Основной целью скрининга у спортсменов является обнаружение скрытой патологии со стороны сердечно-сосудистой системы на основании жалоб и осмотра, изучения семейного анамнеза заболеваний сердца и возможных случаев внезапной смерти. При наличии соответствующих жалоб проводится медико-профилактическое обследование, направленное на выявление причин синкопальных состояний, болей в груди, а также на уточнение условий их возникновения.
В настоящее время предложено несколько протоколов для профилактики внезапной смерти в спорте: американский, итальянский и европейский.
Протокол Американской ассоциации кардиологов (American Heart Association) “12 steps” включает в себя
Таблица 3. Рекомендации по допуску спортсменов с нарушениями сердечно-сосудистой системы (Всероссийское научное общество кардиологов, 2011) [22]
Заболевание сердечно-сосудистой системы Рекомендации
Артериальная гипертония 1. Перед началом занятий спортом у всех спортсменов должно быть тщательно измерено АД. Лицам с высоким нормальным АД (от 120/80 до 139/89 мм рт. ст.) необходимо рекомендовать здоровый образ жизни, ограничение занятий спортом нецелесообразно. Лицам с устойчивым повышением АД необходимо проведение ЭхоКГ. При наличии гипертрофии миокарда левого желудочка допуск к занятиям спортом ограничивается до нормализации уровня АД 2. При стойком повышении уровня АД до 159/89 мм рт. ст. и при отсутствии поражения органов-мишеней спортсмены могут быть допущены к занятиям любыми видами спорта. Контролировать АД у таких спортсменов необходимо каждые 2-4 мес 3. При стойком повышении АД более 160/90 мм рт. ст. и даже при отсутствии поражений органов-мишеней спортсмены должны быть отстранены от занятий высокоинтенсивными статичными видами спорта (класс 111А и 111С) до нормализации уровня АД 4. Все принимаемые спортсменами антигипертензивные препараты должны быть одобрены национальной антидопинговой организацией
Ишемическая болезнь сердца 1. Спортсмены с незначительно повышенным риском могут быть допущены к занятиям низкоинтенсивными динамичными и низко-/умеренно интенсивными статичными видами спорта (класс 1А и 11А), но им рекомендуется избегать рывковых видов нагрузки 2. При значительно повышенном риске спортсмены могут быть допущены к занятиям только низкоинтенсивными видами спорта (класс 1А) 3. Все спортсмены должны быть проинформированы о продромальных симптомах ишемической болезни сердца. Любая физическая нагрузка должна быть прекращена немедленно при возникновении вышеуказанных симптомов
Дисфункция синусового узла 1. При отсутствии структурных отклонений со стороны сердца и адекватном приросте ЧСС при физической нагрузке спортсмены могут быть допущены к занятиям любыми видами спорта 2. Спортсмены с обморочными и предобморочными состояниями до проведения лечения должны быть отстранены от занятий спортом 3. При отсутствии симптомов аритмий на фоне лечения в течение 2-3 мес спортсмены могут быть допущены к занятиям любыми видами спорта 4. Спортсменам с имплантированными антиаритмическими устройствами следует избегать сопряженных с повышенным риском столкновений видов спорта (бокс, регби, хоккей, лакросс, американский футбол)
Г ипертрофическая кардиомиопатия 1. Спортсмены должны быть отстранены от занятий любыми видами спорта, за исключением низкоинтенсивных (класс 1А) 2. Рекомендации не зависят от возраста, пола, фенотипа, симптомов, признаков обструкции выносящего тракта левого желудочка, приема лекарственных препаратов, имплантации стимулятора или кардиовертера-дефибриллятора
Пролапс митрального клапана (ПМК) 1. Спортсмены с ПМК могут быть допущены к занятиям любыми видами спорта при отсутствии таких признаков, как синкопальные эпизоды, связанные с нарушениями ритма, наджелудочковая тахикардия, систолическая дисфункция левого желудочка, тромбоэмболии в анамнезе 2. Спортсмены с ПМК и вышеуказанными признаками могут быть допущены к занятиям низкоинтенсивными видами спорта (класс 1А)
Аритмогенная дисплазия правого желудочка Спортсмены с возможным или определенным диагнозом АДПЖ должны быть отстранены от занятий любыми видами спорта, за исключением развлекательных
Синдром Марфана 1. Детям и подросткам, чьи родители страдают синдромом Марфана, рекомендуются умеренно интенсивные физические нагрузки, не связанные с соревновательными видами спорта 2. Спортсмены с отягощенным семейным анамнезом, неопределенным фенотипом и FBN1-мутацией должны быть отстранены от занятий спортом 3. При высокой вероятности синдрома Марфана рекомендуется или отстранение от занятий спортом, или продолжение занятий спортом с тщательным ежегодным наблюдением 4. Пациенты с синдромом Марфана могут быть допущены к занятиям низкоинтенсивными видами спорта 5. Пациенты с синдромом Марфана и ПМК без расширения аорты могут быть допущены к занятиям развлекательными бесконтактными видами спорта умеренной интенсивности (бег, велоспорт, плавание, теннис)
12 пунктов предварительного скрининга: жалобы, сбор анамнеза и физикальное обследование (табл. 2). Положительный ответ хотя бы на 1 из 12 пунктов скрининга позволяет заподозрить сердечно-сосудистые отклонения и рекомендовать спортсмену дополнительные исследования [22].
Наибольшее внимание уделяется выявлению болей в груди, дискомфорта при нагрузке, синкопальным и пре-синкопальным состояниям, головокружениям на фоне физических нагрузок, наличию шумов в сердце, артериальной гипертонии (АД более 140/90 мм рт. ст.). При изучении семейного анамнеза важно установить, имела ли место
ґ
внезапная смерть среди родственников до 50 лет, наличие близких родственников моложе 50 лет, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, прежде всего ГКМП, АДПЖ, синдромом Марфана, синдромом удлиненного интервала QT. Физикальное обследование должно включать контроль АД, ЧСС, выявление шумов в сердце.
Европейский протокол кардиологического обследования молодых спортсменов включает в себя анализ анамнеза, электрокардиографию (ЭКГ) с последующим обследованием при выявлении патологии на ЭКГ. Американская ассоциация кардиологов рекомендует проводить ЭКГ-скрининг только среди профессиональных спортсменов, так как тотальное обследование всех спортсменов даже в таком объеме слишком дорого.
В итальянском протоколе отличительным признаком является включение ЭКГ и эхокардиографии (ЭхоКГ). Этот протокол был введен в 1980 г. и привел к резкому снижению смертности среди молодых спортсменов.
Одних только мероприятий для выявления скрытой сердечно-сосудистой патологии среди спортсменов недостаточно, необходима разработка мер для оказания первой медицинской помощи в случае ВСС. Одним из эффективных методов такой помощи явилось повсеместное использование автоматизированных дефибрилляторов, что привело к резкому снижению частоты ВСС. Статистические данные исследовательских институтов National Collegiate Athletic Association (NCAA) Division показали, что 77% случаев ВСС во время спортивных мероприятий приходится на болельщиков и тренеров, поэтому для оперативной и скоординированной помощи дефибрилляторами обязательно должны быть оснащены стадионы и любые места для занятий спортом. Последние данные National AED Registry доказали увеличение выживаемости на фоне применения дефибрилляторов в спортивных школах. Были проанализированы сведения по 1710 школам в США с июля 2006 г. по июнь 2007 г., общая выживаемость увеличилась на 64% от всех случаев ВСС. Опрос, проведенный NCAA Division, показал, что 90% спортивных школ уже оснащены дефибрилляторами. Следовательно, такая оснащенность является обязательной частью комплексного оказания первой помощи при ВСС [23].
Кроме того, лица, занимающиеся спортом, должны осознавать имеющийся риск внезапной смерти и выбирать для себя тот вид спорта, который соответствует физической подготовке и возрасту, а также наличию сердечно-сосудистых заболеваний (табл. 3). Необходимо соблюдать
здоровый образ жизни: исключить курение, так как оно не только является фактором риска поражений коронарных артерий, но и способствует увеличению продукции катехоламинов, которые, в свою очередь, вызывают нарушения ритма. Также следует избегать перегрева организма: это приводит к увеличению ЧСС, что повышает преднагрузку и может являться триггерным фактором ВСС.
Несмотря на то что ВСС встречается у спортсменов и лиц, ведущих активный образ жизни, существует огромное количество исследований, доказывающих положительное влияние физических нагрузок на качество и продолжительность жизни. Особенно об этом стоит задуматься лицам, имеющим факторы риска. Постепенно и осторожно наращивая длительность занятий, можно достигнуть рекомендуемого уровня физической активности. А проведение скрининговых методов обследования позволит уменьшить риск ВСС.
Список литературы
1. Adami P.E. et al. // Clin. Ter. 2010. V. 161. № 6. P. 537.
2. Reimers C.D. et al. // J. Aging. Res. 2012. V. 2012. P. 243958.
3. Всероссийское научное общество кардиологов. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации. М., 2011. С. 27-29. http://www.scardio.ru
4. Iwasaki K. et al. // J. Appl. Physiol. (1985). 2003. V. 95. № 4. P. 1575.
5. Clarke P.M. et al. // Br. Med. J. 2012. V. 345. P. e8308.
6. Terry G.C. et al. // J. Athl. Train. 2001. V. 36. № 2. P. 205.
7. Maron B.J. et al. // Circulation. 2009. V. 119. № 8. P. 1085.
8. Corrado D. et al. // Eur. Heart J. 2005. V. 26. № 5. P. 516.
9. Maron B.J., Pelliccia A. // Circulation. 2006. V. 114. № 15. P. 1633.
10. Sharma S. et al. // Br. J. Sports Med. 1997. V. 31. № 4. P. 269.
11. Pedoe D.T. // Br. J. Sports Med. 2000. V. 34. № 2. P. 137.
12. Tabib A. et al. // Eur. Heart J. 1999. V. 20. № 12. P. 900.
13. Всероссийское научное общество кардиологов. Кардиология. Национальное руководство. М., 2007. С. 892-896.
14. Sen-Chowdhry S., McKenna W.J. // Cardiology. 2006. V. 105. № 4. P. 196.
15. Azaouagh A. et al. // Clin. Res. Cardiol. 2011. V. 100. № 5. P. 383.
16. Thiene G. et al. // N. Engl. J. Med. 1988. V. 318. № 3. P. 129.
17. Peters S. et al. // Int. J. Cardiol. 2004. V. 97. № 3. P. 499.
18. Virmani R. et al. // Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia / Ed. by A. Nava et al. Amsterdam, 1997. P. 87-93.
19. Cho Y. et al. // Circ. J. 2003. V. 67. № 11. P. 925.
20. Ferreira M. et al. // Sports Med. Arthrosc. Rehabil. Ther. Technol. 2010. V. 2. P. 19.
21. De Paepe A. et al. // Am. J. Med. Genet. 1996. V. 62. № 4. P. 417.
22. Национальные рекомендации по допуску спортсменов с отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы к тренировочно-соревновательному процессу // Рац. фармакотер. в кардиол. 2011. № 7(6). С. 12.
23. Rothmier J.D., Drezner J.A. // Sports Health. 2009. V. 1. № 1. P. 16. j
