CC BY
99УДК 616.-056.526 615.838.97
А. Т. Быков, А.В. Чернышев, В.М. Дроздова
ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ:
ПРОШЛОЕ, НАСТОЯЩЕЕ И БУДУЩЕЕ
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кубанский Государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской федерации, г. Краснодар, Россия
РЕЗЮМЕ
В работе представлен анализ современного состояния немедикаментозных методов профилактики, лечения и реабилитации, а также основные направления развития курортологии, физиотерапии, восстановительной медицины и медицинской реабилитации. Описаны методики донозологической диагностики атеросклероза и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, технологии коррекции донозологических состояний и повышения адаптационных резервов организма. Показаны основные тенденции технологического развития физиотерапевтической аппаратуры, а также наиболее перспективные направления развития физической медицины.
Ключевые слова: курортология, физиотерапия, восстановительная медицина и медицинская реабилитация, анализ современного состояния.
SUMMARY
This paper presents an analysis of the current state of non-drug methods of prevention, treatment and rehabilitation, as well as the main directions of development of the balneology, physiotherapy, rehabilitation medicine and medical rehabilitation. The techniques of preclinical diagnosis of atherosclerosis and risk factors for cardiovascular disease, correction technology prenosological states and enhance adaptive reserves of the organism. The basic trends of technological development of physical therapy equipment, as well as the most promising directions of development of physical medicine. Key words: balneology, physiotherapy, rehabilitation medicine and medical rehabilitation, analysis of the current state.
Физические методы профилактики, лечения и реабилитации при различной патологии в течение веков как минимум не уступали медикаментозным по своей распространённости и эффективности. Однако, в связи с бурным развитием фармакологических технологий в ХХ веке, акценты в клинической медицине сместились в сторону лекарственной терапии. Последующее развитие событий можно назвать фармацевтической «интервенцией» и недооценкой возможностей немедикаментозных лечебно-профилактических методик [3].
В настоящее время внимание всё большего числа врачей всех специальностей привлекает практическое использование физических методов в профилактике, лечении и реабилитации различных заболеваний, что связано с совершенствованием технической базы и методологии физиотерапии. Кроме того, физические методы профилактики, лечения и реабилитации, в отличие от медикаментозных, действуют более системно и физиологично, обладают способностью влиять как непосредственно на патологический процесс, так и на общие регуляторные функции в целостном организме, кроме того, они лишены многих нежелательных явлений, свойственных лекарственному лечению, таких как побочные негативные эффекты от приёма медикамента, резистентность к нему, по-липрагмазия и т.д. В конечном итоге, немедикаментозные лечебно-профилактические методики, оказываются экономически более выгодными, чем постоянная лекарственная терапия.
В настоящее время считается, что базой для первичной популяционной профилактики и вторичной индивидуальной профилактики широкого круга заболеваний являются мероприятия, связанные с применением природных и преформированных физических факторов, а также поведенческие факторы.
Современные научные данные и клиническая практика показывают, что целесообразно работать
с пациентами на всех этапах континуума здоровье - предболезнь (оздоровление, первичная профилактика) - болезнь (лечение, вторичная профилактика) - осложнённая болезнь (третичная профилактика, медицинская реабилитация). Чем ниже по этой цепочке, тем больше преимуществ у немедикаментозных методов, особенно природных, чем выше, тем больше возрастает необходимость базисной лекарственной терапии [1]. Но присоединение физических методов и в этом случае очень полезно, т.к. позволяет снизить лекарственную нагрузку и повысить эффективность фармакотерапии. Например, при медицинской реабилитации, важны не только восстановление или компенсация нарушенных функций, но и улучшение деятельности внутренних органов и состояния всего организма. При этом весьма эффективны физиотерапевтические методы как факторы универсального действия, так как они способны активно влиять на все органы и системы, нормализовать их функциональную активность, а также стимулировать защитные силы и адаптационные возможности организма.
В России физиотерапия, бальнеология и курортология остаются на достаточно высоком уровне, что связано с заслугами отечественных учёных и практиков, а также, с вопросами организации санаторно-курортной и физиотерапевтической службы. Например, санаторно-курортных учреждений, в таком виде, в каком они представлены в нашей стране, больше нигде в мире не существует. За рубежом учреждений, которые специализируются на физических методах лечения, гораздо меньше и они называются клиники, SPA-центры, либо Wellness-центры. В европейских медицинских учреждениях под физиотерапией чаще понимают лечебную физкультуру и мануальную терапию, которые применяются в основном, для восстановления двигательных функции после болезней, травм и операций. В США и Канаде фи-
зиотерапия по настоящее время используется преимущественно как вспомогательное реабилитационное направление в клиниках и госпиталях. В то же время в Европе и Северной Америке производится высокотехнологичная физиотерапевтическая аппаратура, и разрабатываются новые немедикаментозные методики.
Недостатком физических методов лечения является неразвитая доказательная база эффективности и безопасности их применения, т.к. хорошо организованных, больших исследований в физиотерапии и курортологии недостаточно по двум основным причинам: меньший уровень финансирования, чем в фармакологической индустрии и сложность организации рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований [2]. Однако в последнее время доказательная база физических лечебно-профилактических методик расширяется.
Лучшим профилем эффективности и безопасности обладают природные физические факторы, такие как рациональное питание, адекватная физическая активность, климатотерапия, гидропатия, бальнеотерапия, безаппаратные психотерапевтические методики, а также, наиболее физиологичные и безопасные преформированные методы, например, воздействие изменёнными газовыми средами (гипокси-, киперкапно-, аэроионотерапия, озоно-терапия); аппаратная психотерапия, магнитотера-пия. Обязательным компонентом любых профилактических, лечебных и реабилитационных методик должны быть обучающие программы, т.е., школы и клубы для пациентов различной направленности. У аппаратной физиотерапии в настоящее время отсутствует достаточная доказательная база по отдалённым результатам, но это направление физиотерапии сейчас интенсивно развивается, в связи с быстрым научно-техническим прогрессом в области электроники, развитием нанотехно-логий и созданием новых источников различных физических полей. Развивается также внутрисосу-дистая и внутриорганная физиотерапия. Не следует забывать, что многие операционные методики, например, радиочастотные, лазерные, гамма-лучевые, также являются по своей сути физическими.
Несомненно, патология должна выявляться на ранних, доклинических стадиях, с помощью современных лабораторных и функциональных тестов. Например, для диагностики факторов риска и доклинических стадий атеросклероза рекомендовано использовать следующий диагностический комплекс: сбор анамнеза для выявления отягощён-ной наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям, статуса курения и употребления алкоголя, питания, двигательной активности, соблюдения режима труда и отдыха. При жалобах на эректильную дисфункцию (предиктор атеросклероза) у мужчин назначается консультация уролога-андролога. Определение психоэмоционального типа личности с помощью опросника Д. Дженкин-са. Измерение массы тела, индекса массы тела, окружности талии, анализ состава тела, основанный на принципе биоимпедансной спектрометрии. Измерение артериального давления (клиническое, домашнее, суточное, вариабельность), ультразвуковое исследование печени (жировая болезнь пе-
чени), почек и надпочечников, диагностика жесткости стенок артерий и состояния эндотелиальной функции посредством диагностического комплекса «Ангиоскан-01», а также с помощью эндотелий-зависимой дилатации плечевой артерии, лодыжеч-но-плечевого индекса и скорости распространения пульсовой волны. Выявление признаков гипертрофии миокарда левого желудочка (по данным электро- и эхокардиографии); увеличение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий или наличие атеросклеротических бляшек с помощью ультразвукового метода. Визуализация миокарда, определение его систолической и диастолической функции с помощью допплерэхокардиографии. Изучение кровоснабжения миокарда, нарушения сердечного ритма и проводимости с помощью электрокардиографии и суточного ЭКГ-мониторирования. Определение толерантности к нагрузке, состояния кровоснабжения миокарда с помощью велоэргометра и тредмила. По показаниям может проводиться мультиспиральная компьютерная томография артерий (аорта и её ветви, сонные, почечные артерии, нижних конечностей, коронарных артерий, определение кальциевого индекса коронарных артерий). Клинический анализ крови и мочи; липидограмма; по показаниям: ли-попротеин (а), соотношение апоВ/апоА, липопро-теин-ассоциированная фосфолипаза А2, гомоци-стеин; гликозилированный гемоглобин; глюкозо-толерантный тест, С-реактивный белок (высокочувствительный метод); креатинин, мочевина; мочевая кислота; фибриноген; микроальбуминурия
[6,7].
Технологию коррекции донозологических состояний и повышения адаптационных резервов организма мы рекомендуем проводить следующим образом: 1) детоксикация крови, лимфы, кишечника и усиление детоксикационной функции печени (прямое/непрямое дуоденальное зондирование, мониторная очистка кишечника, фитосборы, алло-хол, ферменты поджелудочной железы, тепловые физиопроцедуры, энтеросорбция); 2) детоксикация на уровне клетки (стимуляция околоклеточного гуморального транспорта и лимфатического дренажа) (сборы лекарственных растений, катрел, электрофорез протеолитических препаратов (тери-литин), специальные бальнеопроцедуры, гирудо-терапия, аппаратный системный лимфодренаж); 3) стимуляция функции экскреторных органов (питьевые минеральные воды, режим гидратации, сауна, гидротермальные комплексы, бальнеопроцедуры, тренирующая двигательная активность); 4) коррекция функции центральной нервной системы (психотерапевтические методы, фито и аппаратная физиотерапия, глицин, технологии биоуправления); 5) профилактика и/или устранение регуля-торно-функциональных нарушений в организме (витамины, микроэлементы, макроэлементы, эубиотики, пробиотики, пищевые добавки, анти-оксиданты, регуляторные пептиды); 6) повышение неспецифической резистентности организма (адаптогены по методикам активационного воздействия, нормобарическая гипоксия, гиперкапни-ческие воздействия, озонотерапия, тренирующие режимы циклических физических нагрузок, маг-нитотерапия, миллиметрово-волновая терапия,
талассотерапия); 7) специфическая терапия при заболеваниях (по показаниям) [1,2].
В медицинской реабилитации физические методы занимают доминирующие позиции. Несмотря на то, что различные методики, потенцирующие выздоровление и восстановление после повреждений, использовались ещё на заре медицины, реабилитация, как научно-медицинское направление -явление относительно новое. По отношению к лицам с физическими дефектами впервые термин «реабилитация» был использован в 1918 г при основании в Нью-Йорке института Красного Креста для инвалидов. В 1969 году термин «реабилитация» был признан официально Всемирной Организацией Здравоохранения. Тогда же и было дано первое определение реабилитации - «комбинированное и координированное использование медицинских, социальных, психологических, педагогических и профессиональных методик для подготовки и переподготовки человека, приведения его к максимальной трудоспособности».
Сегодня медицинская реабилитация (третичная профилактика) - это комплекс лечебных и профилактических мероприятий, который направлен на максимально возможное восстановление утраченных способностей пациента после различных заболеваний (травм, операций).
Различают медико-психологическую, социально-экономическую и профессионально-трудовую реабилитацию.
В нашей стране медицинская реабилитация осуществляется в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 918н. В 2013 году на основании закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», одобренного в 2011 году Советом Федерации Минздрав принял программу комплексной поэтапной реабилитации больных неврологического, кардиологического, онкологического и травматологического профиля.
Медицинская реабилитация проводится в специализированных медицинских и санаторно-курортных организациях, (в т.ч. в центрах кардио-реабилитации многопрофильных клиник), а также отделениях, куда направляют больных, ранее получивших специализированную, в том числе, высокотехнологичную медицинскую помощь.
Основными принципами медицинской реабилитации являются: 1) непрерывность и основательность, т.е. реабилитация должна осуществляться, начиная с самого возникновения болезни или травмы и вплоть до полного возвращения человека в общество; 2) комплексность, т.е. проблема реабилитации должна решаться комплексно, с учетом всех её аспектов; 3) доступность, т.е. реабилитация должна быть доступной для всех тех, кто в ней нуждается; 4) гибкость, т.е. реабилитация должна приспосабливаться к постоянно меняющейся структуре болезней, а также учитывать технический прогресс и изменения социальных структур.
Задачами медицинской реабилитации остаются: повышение физической работоспособности больных; устранение или ослабление психопатологических синдромов; подготовка больных к профессиональной деятельности; вторичная (третичная)
профилактика обострений и декомпенсаций заболевания.
Комплексная программа медицинской реабилитации обширна и включает в себя: лечебную физкультуру; механические методы реабилитации (механотерапия, кинезотерапия); физические методы реабилитации (электролечение, газовые методы, электростимуляция, лазеротерапия, баротерапия, бальнеотерапия и др.); массаж; санаторно-курортное лечение; психотерапию; традиционные методы лечения (акупунктура, фитотерапия, мануальная терапия и др.); трудотерапию; логопедическую помощь; реконструктивную хирургию; протезно-ортопедическую помощь (протезирование, ортезирование, сложная ортопедическая обувь); технические средства медицинской реабилитации (калоприемник, мочеприемник, тренажеры, устройства для введения пищи через стому, парэн-терально и др.); информирование, консультирование и обучение по вопросам медицинской реабилитации (включая помощь при отказе от хронических интоксикаций); другие мероприятия, услуги, технические средства.
Этапы медицинской реабилитации: 1) преабили-тация (перед плановыми большими операциями), 2-3 занятия (обучающие программы, физические и дыхательные упражнения); 2) госпитальный этап, включая отделение реанимации и интенсивной терапии и послеоперационные палаты; 3) реабилитационный центр (отдельные категории пациентов); 4) специализированные санатории (отделения санаториев), другие специализированные медицинские учреждения; 5) поликлиники и неспециализированные санатории.
В настоящее время медицинская реабилитация, в том числе и в нашей стране, интенсивно развивается. Для выявления индивидуальных физиологических возможностей при составлении программ медицинской реабилитации используют эргомет-рические исследования и кардиопульмональный нагрузочный тест. При двигательной и кардио-пульмональной реабилитации применяют усиленную наружную контрпульсацию, нейромышечную электростимуляцию, биоуправляемую механоки-незотерапию и робототехнику. Биоуправляемая механокинезотерапия представляет собой комплекс физических упражнений с регулировкой нейромоторной стимуляции в реальном времени. В качестве примеров приведём тренажер «Huber» Motion Lab, LPG Systems (Франция), платформу «TYMOPLATE» (Австрия), тренажерный комплекс «Kardiomed» (Германия), систему для кардиореа-билитации «SCHILLER» (Швейцария). Японская компания Cyberdine разработала автоматизированный костюм HAL (Hybrid Assistive Limb), который помогает пожилым людям, тяжёлым больным, нуждающимся в реабилитации и людям с ограниченными способностями ходить. Эта компьютерная система, работающая от батареи, весит 10 кг, крепится к талии и управляет приводами на скобах, которые фиксируются ремнями к бедрам и коленям, и обеспечивают автоматизированную помощь во время ходьбы. Учитывая имеющиеся тенденции можно спрогнозировать бурное развитие робототехники в медицинской реабилитации в ближайшем будущем.
-Bö -
Таким образом, сегодня курортология, физиотерапия, восстановительная медицина и медицинская реабилитация развиваются в направлении персонализации воздействий (с ориентацией на индивидуальные клинические, лабораторные, инструментальные и генотипические показатели с изучением предикторов эффективности), усиления научности и доказательности, включая изучение отдалённых результатов, комплексности воздействий (капсулы, комбайны, комбинированные гид-ро-бальнеопроцедуры), динамично развивается регенеративная физиотерапия.
С клинико-методологических позиций, настоящее и будущее физической медицины за системным подходом, т.е., создание комплексных программ по актуальной для пациента проблеме. Например, для снижения избыточной массы тела, рассчитывается персональная по калоражу, составу и схеме питания диета, разрабатывается индивидуальная программа физических нагрузок, с использованием современных тренировочных комплексов, подключением аппаратуры для моделирования фигуры (LPG), абдоминальной декомпрессии и термических факторов с диапазоном применяемых температур от + 50 до -180° С. Возможно присоединение тепловых процедур в виде общего воздействия в альфа-капсуле и биосауне, с одновременным использованием талассо- и/или гидротерапии. В виде местного холодового воздействия, для уменьшения локальных жировых отложений используются «Криоджет» и «Ледяной фонтан». Высокоэффективна общая криотерапия, при которой применяются разные схемы коротких воздействий от -140 до -180° С. Для создания мышечного корсета позвоночника используется установка «Huber». В комплексной терапии у таких пациентов применяются обёртывания, ванны, души, гид-рокинезитерапия, питьё минеральных вод, мони-торная очистка кишечника, технологии восточной медицины, консультации сомнолога, психотерапевта, образовательные программы [7].
Таких комплексных программ в лечебно-профилактическом учреждении должно быть несколько, в среднем около 10, по наиболее актуальным направлениям, таким как, отказ от курения, снижение артериального давления, антистресс, повышение общего тонуса, улучшение сна, деток-сикация, улучшение работы желудочно-кишечного тракта, сексуальных функций, и т.д. Необходимо распространять этот комплексный и персонализированный подход и на реабилитационные программы по основным нозологическим формам, таким как инфаркт миокарда, мозговой инсульт, заболевания опорно-двигательного аппарата, посттравматическая патология и т.д.
После комплексного персонифицированного лечебно-профилактического курса должны быть использованы технологии посткурсового сопровождения пациента на амбулаторном этапе, что значительно повышает эффективность проведённого воздействия и является взаимовыгодным для пациента и медицинского работника (медицинского учреждения).
Среди ведущих тенденций технологического развития физиотерапевтической аппаратуры отметим повышение её мобильности, уменьшение га-
баритных размеров аппаратов, использование современной элементной базы и сенсорных панелей управления, что в том числе, существенно повышает её электробезопасность. В качестве примеров, можно привести общую и локальную воздушную криотерапию, ударную контрпульсацию, микрополяризацию, транскраниальную низкочастотную магнитотерапию и импульсную магнитотера-пию головного мозга, селективную фототерапию, биоуправляемую аэроионотерапию, дистанционную ударно-волновую терапию, озоновые ванны, холодную плазматерапию и NO-терапию, МЭШ-небулайзерную ингаляционную терапию (использование сетчато-мембранных небулайзеров, в т.ч. портативных), для малоподвижных пациентов используется роботизированная механотерапия. В гидро-бальнеотерапии усложняются кафедры для душей, модернизируются ванны, сочетаются методы воздействия, (например, ванна с солями, концентратами, пенообразователями, с подводным душем-массажем и ручным массажем одновременно, душ «впечатлений»), используется последовательность гидро-термо процедур (например, душ Шарко - биосауна - «ледяной фонтан» - аро-мостимм или ароморелакс - контрастные бассейны - кедровая бочка - галокамера). Последовательность и состав гидро-бальнеотерапевтической «линейки» можно менять в зависимости от имеющихся задач.
Наиболее перспективными трендами в физической медицине, по нашему мнению, являются изучение и внедрение в практику новых лечебных физических факторов и их сочетаний, использование микропроцессорных информационных технологий, разработка многофункциональных физиотерапевтических аппаратов-комбайнов, применение нанотехнологий, более широкое внедрение аппаратов с биологической обратной связью (БОС-терапия) и роботизированная физиотерапия [4].
На наш взгляд необходимо перенести акценты на профилактическую медицину, сохранять здоровье здорового человека, что должно стать ядром концепции восстановительной медицины в России. Для развития этого направления, необходимо усиление ряда системных факторов: законодательное и нормативно-правовое обеспечение; развитие инфраструктуры системы охраны здоровья здорового человека; нацеленность системы диспансеризации населения на диагностику факторов риска и доклинических стадий заболеваний; увеличение финансирования расходов на оздоровление в санаториях и центрах восстановительной медицины и реабилитации, центров здоровья; повышение уровня культуры здоровья у населения, определяющей потребность человека в активных профилактических мероприятиях; развитие системы гигиенического просвещения населения и внедрения информационно-обучающих технологий восстановительной медицины; государственная социальная реклама и система информирования населения о преимуществах профилактической охраны здоровья в средствах массовой информации [5].
Таким образом, физические методы являются безопасными, эффективными и экономичными способами медицинского воздействия при профилактике, лечении и реабилитации широкого круга
патологических состояний. Комплексный, системный и персонализированный подход с использованием современных достижений медицинской науки и практики, в применении немедикаментозных программ профилактики, лечения и реабили-
тации пациентов с широким кругом донозологиче-ских состояний, хронических неинфекционных заболеваний и травм, является настоящим и будущим курортологии, физиотерапии, восстановительной медицины и медицинской реабилитации.
Литература
1. Быков А.Т. Восстановительная медицина и экология человека / А.Т. Быков. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 683 с.
2. Быков А.Т. Оптимизация профилактических мероприятий у пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний / А.Т. Быков, А.В. Чернышев // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2012. - № 2. - С. 3-6.
3. Максимов А.В. Физиотерапия: достижения и перспективы / А.В. Максимов // MEDCOM, медицинский онлайн журнал, 2012. Medcom.spb.ru.
4. Пономаренко, Г.Н. Инновационные технологии физиотерапии / Г.Н. Пономаренко // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2009.- № 4.- С. 3-8.
5. Разумов А.Н. Основные направления развития системы восстановительной медицины и её базовой концепции «Охрана здоровья здорового человека» / А.Н. Разумов // Курортные ведомости. - 2008. - № 2 (47). - С. 32-37.
6. Чернышев А.В. Профилактика и немедикаментозная терапия сердечно-сосудистой патологии / А.В. Чернышёв. - LAP LAMBERT Academic Publishing. Germany. Saarbrucken, 2014. - 378 с.
7. Чернышев А.В. Сравнительный анализ эффективности традиционного и оптимизированного комплекса немедикаментозной терапии больных с изолированной и сочетанной патологией сердечно-сосудистой системы и обмена веществ / А.В. Чернышёв // Journal of Preventive Medicine, USA, 2014 2 (1), pp 1-4.
References
1. Bykov A.T. Vosstanovitel'naja medicina i jekologija cheloveka / A.T. Bykov. - M. : GJeOTAR-Media, 2009. - 683 s.
2. Bykov A.T. Optimizacija profilakticheskih meroprijatij u pacientov s faktorami riska serdechno-sosudistyh zabolevanij / A.T. Bykov, A.V. Chernyshjov // Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoj fizi-cheskoj kul'tury. - 2012. - № 2. - S. 3-6.
3. Maksimov A.V. Fizioterapija: dostizhenija i perspektivy / A.V. Maksimov // MEDCOM, medicinskij onlajn zhurnal, 2012. Medcom.spb.ru.
4. Ponomarenko, G.N. Innovacionnye tehnologii fizioterapii / G.N. Ponomarenko // Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoj fizicheskoj kul'tury. - 2009.- № 4.- S. 3-8.
5. Razumov A.N. Osnovnye napravlenija razvitija sistemy vosstanovitel'noj mediciny i ejo bazovoj koncepcii «Ohrana zdorov'ja zdorovogo cheloveka» / A.N. Razumov // Kurortnye vedomosti. - 2008. - № 2 (47). - S. 32-37.
6. Chernyshjov A.V. Profilaktika i nemedikamentoznaja terapija ser-dechno-sosudistoj patologii / A.V. Chernyshjov. - LAP LAMBERT Academic Publishing. Germany. Saarbrucken, 2014. - 378 s.
7. Chernyshjov A.V. Sravnitel'nyj analiz jeffektivnosti tradicionnogo i optimizirovannogo kompleksa nemedikamentoznoj terapii bol'nyh s izolirovannoj i sochetannoj patologiej serdechno-sosudistoj sistemy i obmena veshhestv / A.V. Chernyshjov // Journal of Preventive Medicine, USA, 2014 2 (1), pp 1-4.
Сведения об авторах
БЫКОВ АНАТОЛИЙ ТИМОФЕЕВИЧ (Bykov Anatoliy) - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, ЛФК и спортивной медицины факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кубанский Государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, e-mail: kvmkg-mu@mail.ru.
ЧЕРНЫШЕВ АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ (Chernyshev Andrey) - доктор медицинских наук, профессор кафедры восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, ЛФК и спортивной медицины факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кубанский Государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, e-mail: Doc.chernyshev@gmail.com.
Поступила 18.08.2017 Received 18.08.2017
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.
