CC BY
29
Физические факторы в лечении и реабилитации больных с цереброваскулярными заболеваниями
Ф. К. Балакишиева
НИИ медицинской реабилитации, г. Баку, Азербайджанская Республика
Лечение больных с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ) представляет значительные трудности. В связи с этим важное значение имеют как профилактика и лечение начальных, до-инсультных форм сосудистой патологии мозга, так и восстановительное лечение больных, перенесших мозговой инсульт. Большие возможности в этом направлении раскрываются при использовании природных и преформированных лечебных физических факторов (ЛФФ) [7, 13, 14].
При нарушениях мозгового кровообращения действие ЛФФ, прежде всего, должно быть направлено на устранение дефицита кровоснабжения мозга, мобилизацию резервов функциональных систем, а реабилитационные программы для больных данной категории должны предусматривать многофакторное воздействие на различные компоненты патологического процесса. С этой точки зрения, приоритетным направлением в современной физиотерапии является комплексное использование ЛФФ, обладающих синергизмом лечебного действия. В этом аспекте, интерес представляет применение электрофореза (ЭФ) вазоактивных препаратов (кавинтона и трентала) в комплексе с пелоидотерапией (ПТ) - сопочной грязью и бальнеотерапией (БТ) - йодобромноуглекислыми и кислородными ваннами. Основанием для выбора этих ЛФФ явились современные представления о механизме их лечебного действия.
Кавинтон и трентал являются эффективными вазоактивными препаратами и широко применяются в терапии ЦВЗ. Установлено, что кавинтон является оптимизатором мозгового кровообращения, оказывает нормализующее действие, как при повышенном, так и при пониженном тонусе мозговых сосудов, обладает антигипокси-ческим и дезагрегационным свойствами [2, 15, 16, 18]. Трентал оказывает многостороннее действие на микрососуды: расслабляет гладко-мышечные волокна сосудистой стенки, влияет на взаимодействие сосудистого эндотелия и клеточных элементов крови, уменьшает способность тромбоцитов и эритроцитов к агрегации, улучшает деформируемость эритроцитов [3, 6, 19]. Введение этих препаратов методом ЭФ потенцирует их лечебные свойства вследствие аф-
фекта кумуляции, позволяет избежать побочных реакций и малыми дозами достичь клинического результата. Методика ЭФ кавинтона и трента-ла впервые разработана и апробирована нами при различных формах ЦВЗ [9, 10, 11].
Природным ЛФФ, обладающим мощным стимулирующим воздействием на системы организма являются сопочные грязи, обладающие высокой пластичностью, теплоемкостью, большим содержанием биологически активных веществ [4, 12, 17]. Потенциальные возможности их применения очень велики, так как на территории Азербайджана находится около двух третей грязевых вулканов всей планеты. До настоящего времени этот ценный ЛФФ применялся преимущественно при заболеваниях периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата и не использовался в лечении больных с сосудистой патологией мозга. Бальнео-факторы - важнейшая составная часть лечебных и реабилитационных мероприятий при патологии сердечно-сосудистой системы и, в частности, при ЦВЭ [1, 5].
Для лечения больных преходящими нарушениями мозгового кровообращения (ПНМК) и малым инсультом (МИ) мы использовали природные хлоридно-натриевые йодобромные воды, насыщенные С02, а больных с ишемическим инсультом мозга (ИИ)- кислородные ванны, приготовленные химическим способом [8].
Цель настоящего исследования - разработка новых комплексных методов лечения больных различными ЦВЗ: начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ), ПНМК и МИ, ИИ - с использованием ЭФ кавинто-на и трентала в комплексе с ПТ и БТ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Под наблюдением находилось 365 больных с сосудистой патологией мозга в Возрасте от 30 до 75 лет. Все больные принимали двухэтапное комплексное лечение с включением на 1-м этапе, ЭФ кавинтона или трентала, а на 2-м этапе - различных факторов общего воздействия; ПТ - при НПНКМ, йодобромно-угле-кислых ванн - при ПНМК и МИ, и кислородных ванн - при ИИ. В лечебный комплекс во всех клинических подгруппах включались массаж и лечебная гимнастика. Для оценки эффективности проводимого лечения всем больным проводили клинические,
электрофизиологические, нейропсихологические и биохимические исследования.
Для изучения состояния двигательных функций использовали 6-ти балльную систему оценки степени нарушения движений, разработанную в Институте неврологии РАМН (Столярова Л.Г. и др., 1982). Она позволяла количественно оценить не только мышечную слабость (парез), но и мышечный тонус, ходьбу, навыки самообслуживания.
Состояние мозгового кровообращения изучали методом реоэнцефалографии (РЭГ): кроме визуальной характеристики кривых, оценивали амплитуду артериальной компоненты (А), показатель периферического сосудистого сопротивления, показатель венозного оттока, коэффициент асимметрии (КА). Электроэнцефалографию (ЭЭГ) проводили монополярным способом, активные электроды располагали по международной схеме 10-20, осуществляли визуальный и спектральный анализ кривых (с помощью ЭВМ). Психофизиологическую оценку проводили на комплексе ПФК-01 с помощью тестов "Корректурная проба", "Память на числа" и "Динамический тремор".
Гемореологические исследования включали определение времени свертывания крови (ВС), времени рекальцификации плазмы (ВР), протромбино-вого индекса (ПИ), концентрации фибриногена (ФГ), фибринолитической активности крови (ФДА), вязкости, гематокрита, агрегационной активности эритроцитов (Агр.Э), индекса их де-формабельности (ИДЭ). Интенсивность перекис-ного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по уровню малонового диальдегида (МДА) в плазме и показателям общей антиоксидантной (АОА) и ката-лазной активности (КА).
Общую клиническую эффективность (ОКЭ) оценивали на основании совокупности клинических и параклинических данных по 4-м критериям эффективности (значительное улучшение, улучшение, незначительное улучшение, без перемен).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. Количество больных с НПНКМ составляло 130, из которых 95 страдали перманентной формой НПНКМ, а 35 -пароксизмальной формой с наличием вегетативно-сосудистых пароксизмов, синкоп, дроп-атак (drop-attacks).
У больных преобладали субъективные проявления: головные боли, головокружение, шум в голове, нарушения памяти и сна и др., усиливающиеся при умственном или физическом перенапряжении. Они иногда сопровождались микроочаговой симптоматикой - лёгкой недостаточностью функций отдельных черепных нервов, симптомами орального автоматизма, неравномерностью рефлексов.
Наблюдение в период лечения показало хорошую переносимость процедур и уменьшение выраженности головных болей, головокружения, эмоционально-волевых расстройств, нормализацию сна. ОКЭ при применении комплексных методик с включением кавинтон- и трентал-электрофореза составила, соответственно, 90% и 92,5%, а при использовании пелоидотерапии -
86%.
При фоновой РЭГ было выявлено снижение кровенаполнения артериального русла сосудистых бассейнов, повышение тонуса сосудов среднего и мелкого калибра, затруднение венозного оттока. Повторные РЭГ показали корре-гирующее влияние Лфф на церебральную гемодинамику. При этом, электрофорез кавинтона увеличивал пульсовое кровенаполнение артериальных сосудов вследствие их активной дилата-ции. Электрофорез трентала оказывал более выраженное воздействие на тонус микрососудов
- артериол, капилляров, венул. Под влиянием пелоидотерапии более выраженные гемодинами-ческие сдвиги отмечались в вертебрально-бази-лярном бассейне.
Биоэлектрическая активность мозга характеризовалась, в основном, диффузными изменениями биопотенциалов мозга в виде ухудшения регулярности и зонального распределения альфа-ритма, снижения его амплитуды (до 30-40 мкв), уменьшения реактивности на афферентные раздражители. В соответствии с классификацией Е.А.Жирмунской и В.С.Лосева (1984), патологические типы ЭЭГ выявлялись у 43,6% больных. После курса лечения физическими факторами отмечено улучшение выраженности альфа-ритма, нарастание его амплитуды (60-70 мкв), восстановление реактивности на функциональные нагрузки.
Нейропсихологическое тестирование констатировало у больных снижение внимания, памяти, тонкой моторики руки. К концу лечения у большинства больных наблюдалось нарастание количества правильных ответов, уменьшение количества ошибок, сокращение темпа выполнения задания. Более существенная динамика показателей отмечалась при комплексном использовании кавинтон-электрофореза и пелоидотерапии.
Исходные гемореологические исследования выявили у больных повышение тромбогенного потенциала крови, связанное как с активацией плазменных факторов свертывания, так и с угнетением фибринолиза. В то же время, наблюдалось ухудшение реологии крови: повышение вязкости, гематокрита, Агр.Э, снижение ИДЭ. Применение Лфф улучшило функциональное состояние гемореологии. Лечебный комплекс с включением Эф кавинтона оказывал выраженное влияние на коагуляционный гемостаз (ПИ снизился с 108,3% до 92,0%, концентрация ФГ -с 15,2 до 11,0 мг%), а применение Эф трентала
- на реологический статус крови (гематокрит уменьшился с 53,9 до 36,7%, вязкость - с 6,5 до 4,0 отн.ед.).
У большинства больных (54,5%) выявилось усиление ПОЛ, подтверждаемое увеличением содержания МДА в плазме, снижением показа-
телей AOA и КА. Повторные исследования показали, что воздействие ЛФФ позволяло стабилизировать ПОЛ и активизировать компенсаторные возможности антиоксидантной системы. Наиболее существенные сдвиги наблюдались при использовании комплексных методик лечения, особенно с включением ЭФ трентала (МДА снизился с 10,08 до 8,12 ммоль/л, АОА возросла с 62,3 до 72,7 мкмоль/л).
Количество больных, перенесших ПНМК составило 64, а пенесших МИ - 46. Среди больных преобладали пациенты с дисциркуляциями в вертебрально-базилярном бассейне (36), при МИ очаг чаще локализовался в каротидном бассейне (35). Большинство из них (88) поступили в ранние сроки после нарушения мозгового кровообращения (при ПНМК - 2-3 недели, при МИ-5-6 недель). Вне острого периода у обеих групп больных сохранялась легкая резидуальная симптоматика в виде цефалгий, головокружения, нарушений черепной иннервации, пирамидной недостаточности. Применение ЛФФ способствовало полному исчезновению или значительному уменьшению субъективных и объективных проявлений заболевания. Согласно критериям эффективности, количество больных с терапевтическим эффектом в подгруппах, принимавших комплексное лечение (с включением ЭФ кавин-тона и трентала), составило, соответственно, 77,2% и 88,6%, а в подгруппе, принимавшей только йодобромно-углекислые ванны - 53,2%.
РЭГ-картина у больных отличалась выраженными гемодинамическими сдвигами: снижением интенсивности кровенаполнения мозговых сосудов (амплитуда А в каротидном бассейне - 0,062 ом, в вертебрально-базилярном - 0,054 ом), наличием межполушарной асимметрии (КА равен, соответственно, 39,8% и 47,4%). РЭГ, проведенная после курса ЛФФ, констатировала уменьшение дефицита кровоснабжения мозга, сглаживание межполушарной асимметрии.
На фоновых ЭЭГ у этих больных регистрировались как диффузные, так и локальные изменения биопотенциалов мозга. Они проявлялись в виде межполушарных амплитудных асимметрий, а также вспышек медленных или острых волн. Преобладали больные со II - гиперсинхронным (30%) и III - десинхронным (47%) типами ЭЭГ. После лечения отмечено уменьшение выраженности как диффузных, так и локальных нарушений. Динамика диффузных изменений выражалась в усилении представительства альфа-ритма, повышении его амплитуды, динамика локальных признаков - в уменьшении патологических форм активности (на 35,4%).
По данным нейропсихологических исследований, у больных данной группы выявлялось ухудшение функционального состояния коры головного мозга. Отмечались ослабление активности
в переключаемости внимания, нарушение процесса восприятия и воспроизведения новой информации. Проводимое лечение способствовало улучшению состояния высших корковых функций во всех клинических подгруппах, однако, особенно эффективным оказалось применение ЭФ-кавинтон.
У больных ПНМК и МИ нарушения в системе гемостаза носили полисиндромный характер и проявляются изменениями как свертывающих, так и антисвертывающих свойств крови. Наиболее часто (у 74%) встречался гиперкоагуляцион-ный синдром. У 56,8% больных выявлялся "синдром высокой вязкости крови", характеризующийся одновременным повышением концентрации ФГ, гематокрита, вязкости, Агр.Э, ухудшением их деформабельности. Применение ЛФФ привело к коррекции гемореологических расстройств, уменьшению тромбогенного потенциала крови. Наиболее существенные сдвиги реологических показателей отмечены при комплексном использовании ЭФ кавинтона и трентала и йодобромноуглекислых ванн.
У большинства больных (58%) регистрировался высокий уровень ПОЛ: увеличение уровня МДА (10,78 ммоль/л), снижение активности антиокислительных ферментов. Лечение способствовало снижению интенсивности свободно-радикального окисления (МДА - 7,88 ммоль/л), повышению активности антиоксидантной системы.
Количество больных, перенесших ИИ головного мозга составляло 135, причем, большинство из них (86%) перенесло нарушение мозгового кровообращения в каротидном бассейне, преимущественно в бассейне средней мозговой артерии. Давность заболевания колебалась от 1,5 мес до 2 лет. Преобладающее число пациентов (72,6%) наблюдались в раннем восстановительном периоде заболевания.
Клиническая картина, в первую очередь, зависела от локализации ишемического очага. Как при каротидном, так и при вертебрально-бази-лярном ИИ основными и постоянными симптомами были двигательные нарушения (гемипарезы различной степени выраженности).
Применение ЛФФ - ЭФ кавинтона и трента-ла, кислородных ванн оказывало благоприятное влияние на течение постинсультного периода. К концу лечения у больных уменьшилась выраженность эмоционально-волевых расстройств, парестезии и болей в паретичных конечностях. Положительные сдвиги выявлялись в двигательной сфере. Анализ состояния двигательных функций по шкале Столяровой показал уменьшение выраженности неврологического дефицита в баллах. ОКЭ при применении комплексных методик составила, соответственно, 82% и 84%, а при лечении кислородными ваннами - 63,3%.
РЭГ выявила снижение кровенаполнения артерий как в пораженном, так и в интактном полушарии и свидетельствовала о генерализации процесса. Однако на стороне очага значения показателя А были более низкими (0,033 ом), что обусловливало значительную межполушар-ную асимметрию (КА - 64,0%). Под влиянием Лфф улучшилось кровоснабжение пораженного полушария мозга, что указывало на усиление компенсаторного коллатерального кровообращения. Перераспределение крови в сосудистых бассейнах способствовало снижению коэффициента асимметрии (до 47,7%).
На ЭЭГ у больных с ИИ отмечались как диффузные, так и локальные изменения биоэлектрической активности мозга. Они проявлялись снижением общего амплитудного уровня биопотенциалов, межполушарной асимметрией, наличием фокуса медленных волн. Преобладали патологические типы ЭЭГ, а именно III - десинхрон-ный (68%) и V - дезорганизованный (32%). В конце применения Лфф отмечены позитивные сдвиги в структуре ЭЭГ-повышение регулярности и амплитуды альфа-ритма, уменьшение патологических форм активности. Уменьшилось число больных с патологическими типами ЭЭГ (на 16,4%).
У больных с ИИ были выявлены значительные расстройства высшей нервной деятельности, особенно функций внимания и памяти. После применения Лфф наблюдалась положительная динамика психофизиологических показателей: увеличение количества правильных ответов, снижение времени, затрачиваемого на задание (до 31,2 с).
У больных в восстановительном периоде сохраняются глубокие нарушения в системе гемостаза в виде активации свертывающей системы крови, угнетения фибринолиза, ухудшения реологических свойств крови. У них встречаются различные коагулопатические синдромы: ги-перкоагуляционный (у 86%), синдром депрессии или блокады фибринолиза (58%), синдром высокой вязкости крови (64,2%). Воздействие Лфф оказывало благоприятное влияние на систему гемостаза. Под влиянием Эф кавинтона снижалась активность плазменных факторов свертывания, курс Эф трентала способствовал улучшению реологического статуса. Кислородные ванны оказывали гипоагрегационный эффект в связи с улучшением структурно-функциональных свойств эритроцитов.
У большинства больных, перенесших ИИ (57,6%) наблюдалось усиление ПОЛ на фоне снижения активности антиоксидантной системы. Курс применения Лфф привел к снижению концентрации МДА и увеличению общей антиокси-дантной и каталазной активности.
Таким образом, разработанные нами комп-
лексные физические методики с использованием Эф вазоактивных препаратов и пелоидо-бальнеотерапии являются эффективными в лечении больных с различными формами ЦВЗ.
В реализации лечебного действия применяемых физических факторов основную роль играет устранение дефицита кровоснабжения сосудистых бассейнов мозга за счет улучшения регуляции мозгового кровообращения, нормализации тонуса артериальных и венозных сосудов. При этом, улучшается функциональное состояние неспецифических стволовых структур, повышается биоэлектрическая и функциональная активность коры, что подтверждается данными ЭЭГ и нейро-психологических исследований. Кроме того, Лфф оказывают коррегирующее влияние на реологию крови и ее свертывание. И, наконец, в терапевтическом действии разработанных методик лечения важное значение имеет их стабилизирующее влияние на процессы ПОЛ и антиоксидантной защиты.
Указанные позитивные сдвиги в различных функциональных системах свидетельствуют о патогенетической обоснованности и целесообразности применения разработанных нами комплексных методик физической терапии на разных стадиях цереброваскулярной патологии: при НПНКМ - как средства профилактики острых нарушений мозгового кровообращения, а у больных перенесших ПНМК и инсульт - с целю предотвращения повторного тромбообразо-вания.
ЛИТЕРАТУРА
1.Боголюбов В.М. Бальнеотерапия: вчера, сегодня, завтра. - Физиотерапия, бальнеология, реабилитация, 2002, N.1, с.3-7. 2.Бурцев Е.М. 10-летний опыт применения кавинтона при церебро-васку-лярных нарушениях. - Ж. невропатол. и психиатрии, 1992, N.1, с.56-59. З.Гара И.И. Влияние пентоксифиллина и ницерголина на системно-церебральную гемодинамику и реологические свойства крови у больных анемическим инсультом на фоне атеросклеро-тического поражения магистральных артерий головы. - Ж. невропатол. и психиатрии, 1993, N.3, с.28-32. 4.Горчакова Г.А., Вайс-фельд Д.Н. Серебрина Г.А. Природные лечебные факторы Одесского курортного региона. Киев, 1991. 5.Давыдова О.Б. Бальнеотерапия: основные результаты исследований последнего десятилетия. - Вопр. курортол., физиотерапии и ЛФК, 1988, N.4, с.4-8. б.Дроздов С.А. Пентоксифиллин в лечении нарушений мозгового кровообращения. - Ж. невропатол. и психиатрии, 1997, N.9, с.62-67. 7.Меерсон Ф.З. Адаптационная медицина: механизмы и защитные эффекты адаптации. М., 1998. 8.Мусаев А.В., Балакишиева Ф.К. Новые методы пелоидо- и бальнеотерапии больных с церебровас-кулярными заболеваниям. - В кн.: Мат-лы Международ. симпоз.: Физические факторы и здоровье человека. Тбилиси, 2000, с.99-101. 9.Мусаев А.В., Балакишиева Ф.К. Физические факторы в лечении к реабилитации больных с постинсультными гемипареза-ми. - Вопр. курортол., физиотерапии и ЛФК, 2001, N.2, с.26-31. 10.Мусаев А.В., Балакишиева Ф.К., Бахрамова Г.Х. Трентал-электрофорез в лечении цереброваскулярных заболеваний. - Физиотерапия, бальнеология, реабилитация, 2002, N.2, с.19-23. 11. Мусаев А.В., Балакишиева Ф.К., Набиев И.Н. Лечебное действие электрофореза кавинтона при цереброваскулярных заболеваниях. -Вопр. курортол., физиотерапии и ЛФК, 1998, N3, с.19-22. 12.Оле-фиренко В.Т. Водотеплолечение. М.:Медицина, 1986. 13.Сороки-на Е.И. Применение физиотерапевтических технологий в коррекции факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой системы. -
Вопр. курортологии, физиотерапии и ЛФК, 2000, N.5, с.12-16. 14.Стрелкова Н.И. Физические методы лечения в неврологии. М.: Медицина, 1983. 15.Фейгин В.Л. Безопасность и эффективность использования препарата кавинтон в лечении острого ишемичес-кого инсульта. - Гедеон Рихтер в СНГ,2000, N.4, с.20-23. 16.Хор-ват Ш. Особенности недостаточности мозгового кровообращения ж возможности ее лечения. - Там же, с.24-27. 17.Эфендиева Ф.М. Сухое грязелечение. Баку, 1992. 18.Devast G., Bogousslavsky Y. -Current opinion in Neurology, 1999, v.12, p.73-79. 19.Diener H. Antiplatelet drugs in secondary prevention of stroke. - Int.J.Clin. Pract., 1998, v.52, p.91-97.
SUMMARY
Physical factors in treatment and rehabilitation of patients with cerebrovascular diseases F.Balakishiyeva
The author carried out the complex treatment-methods of patients with different cerebrovadcular diseases. These methods were composed with vasoactive drugs electrophoresis, balneotherapy and peloidetherapy with mud.
These methods were applied for treatment of 365 patients with different type of brain circulations disorders and provided good results. It was demonstrates character of these methods action to main components of cerebrovadcular diseases pathogenesis.
Поступила 24.02.2003
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
Загрязнение воздуха радоном и защита от него
Д. А. Зарединов
Второй Ташкентский медицинский институт, Республика Узбекистан
Радиоактивный предшественник радона -уран, сосредоточен в гранитных породах горных массивов, расположенных на территории стран Европы, Азии, Северной и Южной Америки. Количество радона (13п), поступающего в окружающую среду, зависит от различных факторов и, в первую очередь, от геологических особенностей местности: пористости грунта, трещин горных пород, разломов и др. Будучи газообразным, 13п поднимается на поверхность земли и на открытом месте радон свободно рассеивается, не представляя какой-либо опасности для человека [3, 4, 5]. Однако, скапливается в каком-либо замкнутом пространстве (например, в помещениях промышленных предприятий или жилище человека), создает угрозу для здоровья вдыхающих его людей.
13п, имеющий период полураспада 3,8 дня, распадаясь образует короткоживущие "дочерние соединения" и, в первую очередь, полоний -218 и полоний-214 [1, 2]. Оба эти элемента при распаде излучают альфа-частицы, представляющие собой не газы, а аэрозоли, которые попадая в легкие человека, подвергают его радиоактивному заражению. Вдыхание короткоживущих продуктов распада 13п, в среднем, составляет примерно половину эффективной дозы от всех
естественных источников излучения, и иногда увеличивает ее до угрожающей здоровью человека. Известно, что продукты распада радона более губительно влияют на человека, чем газообразный радон, так как воздействуют на большую часть тканей легких и вызывают более разнообразные формы рака (13п занимает второе место среди причин смертности от рака легких).
Исследователи, сходясь во мнении о вреде 13п, не пришли к единой точке зрения на безопасность его дозы. Так, в США считают безопасной концентрацию радона 150 Бк/м3, что соответствует годовой дозе радиации в 20 мЗв, ученые Великобритании принимают эту величину равной 400 Бк/м3. В США считают, что доза в 20 мЗв приводит к риску заболевания раком легких 6%, подверженных его воздействию, в Великобритании эта цифра составляет 2% [1, 2]. Таким образом, данный вопрос все еще находится в стадии обсуждения.
Во многих случаях источником радоновой радиации является промышленная и коммунальная деятельность человека. Многолетние наблюдения английских исследователей показали интересную особенность, связанную с 13п. Здания из гранита, содержащего уран, не представля
