Финансовые проблемы отечественного здравоохранения в современных условиях Текст научной статьи по специальности «Экономика и бизнес»

© Т.Ф. Романова

зав. кафедрой «Финансы»

РГЭУ «РИНХ», д.э.н., профессор

© М.О. Отришко

ассистент кафедры «Финансы» РГЭУ«РИНХ»

ФИНАНСОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Согласно теории человеческого капитала, затраты людей на охрану здоровья, образование, улучшение профессиональных навыков и решение других социально-экономических проблем рассматриваются как проявление экономической целесообразности, то есть указанные затраты выступают в качестве инвестиций, которые в будущем должны принести доход, не только покрывающий вложенные финансовые ресурсы, но и в значительной степени их превышающий.

Концептуальная схема развития человеческого потенциала в качестве составного элемента предусматривает положение, в силу которого все граждане страны должны иметь равные возможности в социально-экономической жизни, и в этой связи все обстоятельства, препятствующие представлению таких возможностей, должны быть устранены. Подобная трактовка относится в первую очередь к такой сфере жизнедеятельности населения, как здравоохранение.

Опыт финансирования расходов на здравоохранение в различных странах мира выявил следующие основные типы систем финансирования здравоохранения:

- частное финансирование;

- бюджетное финансирование;

- обязательное медицинское страхование.

В рамках функционирования частной системы финансирования источниками средств для оплаты медицинской помощи служат индивидуальные доходы граждан и средства работодателей.

Следующие два типа систем финансирования в совокупности представляют собой системы государственного финансирования здравоохранения. Они в разных странах имеют свою специ-

фику. Но все их разнообразие можно упорядочить, выделив два основных типа государственных систем финансирования: система обязательного медицинского страхования и система бюджетного финансирования здравоохранения, которые в совокупности являются альтернативными способами организации государственного финансирования здравоохранения. В России с принятием в 1991 г. закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» определился переход на бюджетно-страховую модель финансирования медицинских учреждений и здравоохранения в целом.

Происходящий в России процесс формирования рыночных отношений отразился на всех сферах экономической и социальной деятельности, в том числе и на здравоохранении, которое оказалось наиболее уязвимым на современном этапе развития национальной экономики. Многие авторы неоднократно отмечали, что предпосылки современного кризисного финансового состояния здравоохранения зарождались в условиях административно-командной системы хозяйствования и были прямым результатом всей распорядительно -распределительной экономической системы государства. Законодательно-нормативная основа отрасли, ориентированная на формальные показатели развития учреждений здравоохранения, остаточный принцип ее финансирования и определили политику финансового обеспечения текущего содержания и развития медицинских учреждений, а также высветили все проблемы, с которыми она столкнулась в современных условиях.

Расходы на финансирование отечественного здравоохранения в течение всех лет рыночных реформ в России остаются на низком уровне: суммарные расходы, например, за последние годы составляли 3,7-3,8% внутреннего валового продукта по сравнению с 7-8% в западноевропейских странах. В этой связи значительно сократились возможности государства финансировать бесплатное предоставление населению медицинской помощи, вследствие чего резко снизилась ее доступность для значительного числа граждан.

Здоровье нации начиная с 90-х годов значительно ухудшилось, и медико-демографическая ситуация объективно отражает снижение продолжительности жизни населения страны. Что касается показателя ожидаемой продолжительности жизни, то он в России у мужчин занимает 135 место в мире, у женщин — 100-е место, то есть мужчины в России живут в среднем на 15-17 лет меньше, чем на Западе, женщины, соответственно, — на 7-10 лет.

Несмотря на определенную стабилизацию экономики России к 2003 г., состояние показателей существующей системы охраны здоровья граждан подтверждает то, что экономические процессы в отрасли развиваются лишь в сторо-

ю

£ 20000

1997

1998

1999

2000

2001

2002

□ объем утвержденных федеральными законами расходов на здравоохранение

□ фактическое исполнение расходов на здравоохранение

Рис 1. Расходы федерального бюджета на финансирование здравоохранения за 1997-2003 гг.

ну ухудшения. Об этом свидетельствуют отдельные цифры и факты:

- количество больничных учреждений в стране сократилось в 2002 г. по сравнению с 2000 более чем на 15%, амбулаторно-поликлинических учреждений — на 5%. Значительным снижением характеризуется сеть стационаров. За анализируемый период произошло их сокращение на 14,5%;

- плановая мощность всех амбулаторно-поликлинических учреждений возросла с 1995 г. лишь на 1%;

- лечебно-профилактические учреждения страны располагают 45,1 тыс. зданий, из которых 17,5 тыс. требуют капитального ремонта или реконструкции;

- уровень финансирования расходов на здравоохранение с 1997 г. оставался ниже, чем было установлено законодательными актами Российской Федерации (см. рис. 1).

Анализ расходной части территориального бюджета Ростовской области, а именно степень выполнения бюджетных назначений также свидетельствует о том, что план по расходам на финансирование здравоохранения за период с

1997 г. практически ни разу не выполнялся, что подтверждается данными таблицы 1.

Российские ученые в наши дни проводят многочисленные исследования по определению экономических потерь, напрямую связанных с недостаточностью финансирования здравоохранения. Потери от заболеваемости, инвалидности значительны. Подсчитано, что смертность от злокачественных новообразований в России привела в 1992 г. к потерям 4,9 млн. человеко-лет жизни. Общие потери от этой болезни из-за не-дожитых лет составили 100,4 млрд. руб. Экономический ущерб в связи с дифтерией по России в 1992 г. составил 26,8 млн. руб., заболеванием сальмонеллезом — 433 млн. руб. «Груз болезней» населения России оценен в 1996 г. в 18,92% ВВП. В то же время сокращение непредотвращенной смертности, инвалидности, заболеваемости в состоянии дать 30-40 млрд. руб. в год экономического эффекта.

Достаточно отметить, что, например, в США самые крупные инвестиции из государственного бюджета идут в образование, здравоохранение, социальное обеспечение и обслуживание. На цели

Таблица 1

Степень исполнения бюджетных назначений по финансированию отраслей социально-культурной сферы Ростовской области за период 1997-2001 гг. (в %)

Годы

1997 г. 1998 г. 1999 г. 2000 г. 2001 г.

Расходы на содержание социально-культурной сферы, всего: 85,7 88,4 89,0 95,3 99,0

- образование 98,5 79,6 94,2 96,1 99,6

- здравоохранение и физическая культура 50,1 74,6 87,7 93,3 98,5

- культура 84,0 71,4 94,7 96,0 99,8

- социальная политика 52,0 50,6 74,6 98,0 98,8

инвестиций по этим позициям за последние годы расходовалось до 750 млрд. долларов государственных средств.

Между тем, как свидетельствует практика, функционирование учреждений здравоохранения России в современных условиях происходит путем неполного и нестабильного финансирования. Бюджетное финансирование лечебно-про -филактических учреждений осуществляется исходя из имеющихся финансовых ресурсов бюджетов всех уровней, без учета норм и нормативов, установленных законами и другими нормативными актами.

Решение многих проблем связывалось с переводом отечественного здравоохранения на принципы страховой медицины, основы которой были определены законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РФ», принятом 28 июня 1991 г.

В соответствии с законом обязательное медицинское страхование (ОМС) является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды, аккумулируя в них взносы на обязательное медицинское страхование. Всеобщность последнего заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Основная цель обязательного медицинского страхования заключается в сборе страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. В этой связи систему страхования следует рассматривать следующим образом:

- во-первых, это составная часть государственной системы социальной защиты населения наряду с пенсионным и социальным страхованием;

- во-вторых, это финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям финансовых ресурсов на финансовое обеспечение расходов здравоохранения.

Медицинские услуги в рамках обязательного медицинского страхования населению оказываются в соответствии с Базовыми и территориальными программами ОМС, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Российской Федерации.

Базовая программа обязательного медицинского страхования, утвержденная Постановлением Правительства РФ №1096 от 11.09.98 г., содержит основные гарантии, к которым относятся амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая лечебно-профилактичес-

кими учреждениями, независимо от их организационно-правовой формы, при любых заболеваниях. Исключение составляют те из них, лечение которых должно финансироваться из федерального бюджета, например, дорогостоящие виды медицинской помощи, лечение в федеральных медицинских учреждениях и др.; из бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований — лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.

Территориальные программы обязательного медицинского страхования разрабатываются с учетом того, что объем предоставляемых медицинских услуг не может быть меньше объема, установленного в Базовой программе ОМС. Вместе с тем, как свидетельствует практика, стоимость территориальных программ приходится определять исходя не из критериев, заложенных в Базовой программе ОМС, а из объема финансовых ресурсов, фактически собранных территориальными фондами на данной территории субъекта РФ.

Финансовые ресурсы государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет целевых обязательных платежей различных категорий страхователей: работодателей и местных органов исполнительной власти. Работодатели обязаны платить страховые взносы за работающее население. Тариф страховых взносов установлен федеральным законом и в настоящее время составляет 3,6% к фонду оплаты труда. За неработающее население страховые взносы обязаны платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. К неработающему населению относят: детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных, беженцев.

Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ростовской области также присуща динамика роста доходов и выполнения плановых заданий. Всего с момента введения в области страховой медицины фондом было собрано и направлено на здравоохранение за период 1995-2001 гг. около 8,5 млрд.руб. Сумма фонда за этот период возросла с 503,6 млн.руб. до 2099,7 млн.руб. Поступление страховых платежей от работодателей возросло в 4,5 раза. Позитивные сдвиги, наблюдаемые в экономике России и Ростовской области, позволяют предполагать дальнейший рост доходов федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, что требует решения проблем их рационального и эффективного использования.

В соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в РФ» существует три груп-

пы субъектов управления организацией и финансированием обязательного медицинского страхования:

- первую группу представляет федеральный фонд ОМС, который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой обязательного медицинского страхования;

- вторая группа представлена территориальными фондами ОМС. Именно они являются основным звеном всей системы обязательного медицинского страхования, поскольку осуществляют сбор, аккумулирование и распределение финансовых ресурсов ОМС;

- к третьей группе относятся страховые медицинские организации (СМО). Закон отводит им непосредственную роль страховщика. СМО получают финансовые ресурсы от территориального фонда ОМС по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованных или контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам (см. рис. 2).

Анализ финансовых аспектов Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятого Верховным Советом РФ в 1991 г. с изменениями и дополнениями в редакции 1993 года, и других нормативных актов по вопросам обязательного медицинского страхования, а также практики действия их в современных экономических

условиях выявил ряд положительных моментов внедрения страховой медицины, среди которых наиболее существенными следует считать переход от остаточного принципа финансирования здравоохранения к двухканальному финансированию: за счет бюджетных ассигнований и начислений на фонд оплаты труда по стабильному нормативу (3,6%). Кроме того, страховой метод формирования финансовых ресурсов здравоохранения позволил привлечь в здравоохранение дополнительные финансовые ресурсы, что чрезвычайно актуально в условиях ограниченного финансирования отрасли, а также обеспечить поступление в отрасль финансовых ресурсов на регулярной и стабильной основе.

Все сказанное выше позволяет подтвердить обоснованность идеи перехода к страховой медицине и сделать вывод, что у страхового метода формирования финансовых ресурсов здравоохранения есть будущее.

Вместе с тем современная практика финансирования расходов лечебно-профилактических учреждений за счет средств фонда обязательного медицинского страхования выявила ряд существенных недостатков. До проведения реформы здравоохранения движение финансовых потоков осуществлялось по следующей схеме: налог ^ бюджет ^ лечебно-профилактическое учреждение. Реформа усложнила этот процесс созданием федеральных и территориальных фондов обязательного медицинского страхования и появлени-

СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ (3,6% от начисленного фонда оплаты труда) за работающее население учреждений, организаций, предприятий любых форм

ДОГОВОР

ПЛАТЕЖИ БЮДЖЕТА

за неработающее население (детей, студентов, пенсионеров, инвалидов, беженцев, учащихся, безработных)

ДОГОВОР

Рис. 2. Схема организации и финансирования ОМС в Российской Федерации

Страховые взносы на фонд оплаты труда предприятий, организаций, учреждений и работающих групп населения (3,6% от фонда оплаты труда)

Страховые платежи за неработающее население

Фонд обязательного медицинского страхования

Федеральный бюджет

Бюджет субъекта Российской Федерации

Муниципальные бюджеты

Федеральный фонд Территориальный фонд Филиалы ОМС

обязательного обязательного страхования

медицинского страхования (3,4% от фонда оплаты г ь. в городах, районах

(0,2% от фонда оплаты труда) труда)

I

Страховая

компания

Л

П

У

Л

П

У

Страховая компания

і 1 Г

л л

п п

У У

Страховая

компания

Страховая

компания

Страховая

компания

Страховая

компания

л л л л л л л л

п п п п п п п п

У У У У У У У У

Рис. 3. Движение финансовых потоков обязательного медицинского страхования

ем страховых организаций, предоставив им право аккумуляции, распределения и использования финансовых ресурсов ОМС. Схема движения финансовых потоков, направляемых в здравоохранение, представлена на рисунке 3.

Установленный порядок финансирования исключает участие государства в процессе расходования средств обязательного медицинского страхования, направленных на финансирование лечебно-профилактических учреждений. Между тем территориальные фонды располагают значительным объемом финансовых ресурсов, которые расходуются, минуя бюджет, поскольку часть единого социального налога поступает непосредственно на их счета и расходуется ими самостоятельно. Таким образом, частично сокращено государственное участие в финансировании здравоохранения. Сегодня более половины совокупного бюджета здравоохранения приходится на бюджетные ассигнования, которыми распоряжаются органы управления отраслью здравоохранения, а остальная часть приходится на страховые взносы хозяйствующих субъектов и находится в распоряжении федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Принципиальное несогласие авторов с действующей практикой финансирования и использования средств обязательного медицинского страхования заключается в том, что законодательно территориальным фондам обязательного медицинского страхования и страховым организациям предоставлено право напрямую переводить

денежные средства за пролеченного больного в лечебно-профилактические учреждения.

Закон предписывает наличие между фондом и лечебно-профилактическим учреждением посредника в лице страховых организаций. Однако появление на рынке страховой медицины независимых страховых компаний сводится лишь к пассивной оплате предъявляемых лечебно-профилактическими учреждениями счетов пролеченного больного. Выполнение посреднических функций страховыми компаниями приводит к отвлечению определенной части финансовых ресурсов на содержание и управленческие расходы страховых компаний и снижает объем затрат на оказание медицинской помощи населению. В стране действует 361 посредническая страховая фирма, услуги которых обходятся в миллиард с лишним рублей в год. На страховом поле Ростовской области действует 11 страховых компаний, которые являются страховщиками почти 88% всего застрахованного населения Дона.

Таким образом, движение финансовых ресурсов в системе обязательного медицинского страхования проходит ряд циклов перераспределения, в частности и через систему посредников, что приводит не только к отвлечению средств, но и, как показывает анализ, к несвоевременному поступлению их в лечебно-профилактические учреждения, с задержкой и исключает прозрачность финансовых потоков, затрудняя контроль за их распределением и использованием.

Анализ практики финансирования здраво -охранения за счет доходных источников, посту-

Федеральные фонды обязательного медицинского страхования

Территориальный

фонд

обязательного

медицинского

страхования

Городские, районные филиалы

Лечебно-

профилак-

тические

учреждения

Рис. 4. Финансовые взаимоотношения в системе страховой медицины

пающих в фонд обязательного медицинского страхования, привел авторов к мысли о целесообразности внесения изменений в действующие сегодня финансовые взаимоотношения, которые характеризуются схемой, представленной на рисунке 4. Данное предложение подтверждается фактом, что Россия — единственная страна, где средства страховой медицины, направляемые на финансирование здравоохранения, проходят через фонды, а затем через страховые компании.

Являясь сторонником сохранения страховых принципов формирования финансовых ресурсов обязательного медицинского страхования, авто-

ры считают необходимым изменить порядок распределения этих средств и их использования: исключить из процесса движения финансовых потоков Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховые компании, оставив за ними функции аккумуляции и расходования ресурсов добровольного медицинского страхования. Это предложение согласуется с практикой стран Западной Европы и США, где медицинское страхование носит исключительно добровольный характер. На наш взгляд, страховая медицина в России только по названию совпадает с зарубежными аналогами и практически ничего общего с ними не имеет.

ЛИТЕРАТУРА

1. Конституция Российской Федерации.

М.: Юридическая литература, 1993.

2. Федеральный закон «О медицинском страховании граждан в РФ».

3. Российский статистический сборник. 2002: Стат. сб. / Госкомстат России. М., 2002.

4. Прохоров Б.Б., Шмаков Д.И. Оценка стоимости статистической жизни и экономического ущерба от потерь здоровья // Проблемы прогнозирования. 2002. №3.