CC BY
9
УДК 616.61-002.27.64
ФИНАНСОВЫЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ВЫБОР МОДЕЛИ
ДИАЛИЗА
М.А. Рыбакова КГКП «Городская больница №1», г. Астана
Хронические заболевания почек (ОКй) классифицируются в зависимости от функционального состояния почек от малой ренальной дисфункции до необратимой почечной недостаточности (ОКР). Пациентам с ОКР необходимо проведение заместительной ренальной терапии (РРТ) в виде трансплантации почек или диализа (й) для сохранения жизни. В мире с конца 2004г. примерно 1800000 пациентов получали РРТ [1]: из них 77% больных находились на й (й-пациенты) и 23% больных проведена трансплантация почек. В мире распространенность й составляет 215 пациентов на миллион населения, к концу 2010 года число й-пациентов достигнет 2 миллионов [1]. Продолжающийся рост случаев ОКР, требующей дорогостоящего лечения, закономерно ведет к росту выделения средств на РРТ. Альтернативными формами й являются гемодиализ (Нй) и перитонеальный диализ (Рй). В США количество случаев Нй увеличилось в семь раз с 1978 года, в то время как количество случаев Рй после пика в 1995 пошло на спад. В 2005 году насчитывалось более 97000 случаев Нй и ~7000 случаев Рй. В США распространенность больных, получающих Нй, в популяции составляет 314000; распространенность пациентов, получающих Рй, около 26000. В других странах использование различных видов диализа вариабельно. Наиболее высокая частота использования Рй в мире отмечена в Мексике, где 72% больных на диализе были на Рй в 2005 (на основе данных из штата ^¡всо). Напротив, в Люксембурге Рй используется редко. В мире с конца 2004, Нй был использован для лечения 89% й-пациентов и лишь 11% лечились посредством Рй [1-5].
Экономические факторы, влияющие на выбор модели диализа. Важными экономическими факторами, влияющими на выбор модели й, являются финансы, возмещение расходов и доступность й-ресурсов [6,7]. Опрос врачей показал, что при обследовании больных финансовые вопросы (например, статус доходов или способность оплаты расходов) не входят в число главных механизмов выбора модели й [8-11]. Однако фактически структура оплаты расходов называется " Ультимативной контролирующей силой в установлении и поддержании й на дому" [12]. Финансовые вопросы и вопросы возмещения расходов, были определены как наиболее важные немедицинские факторы в выборе модели й во всех странах мира [6,7,13]. Там, где нет возможности оплаты расходов на Рй, доля его использования очень низкая [6,14]. И, наоборот, в странах с высокой возможностью возмещения расходов на Рй, использование его значительно выше. Например, Мексика - уникальная страна в развивающемся мире, в которой использование Рй составляет ~ 70%. Одна из важных причин высокого процента использования Рй в Мексике, состоит в финансовой поддержке со стороны социальных структур и государственных учреждений здравоохранения [15]. В последние годы в ряде стран наблюдается тенденция расширения финансирования услуг Нй, особенно сателлитных Нй - центров, небольших по объему и расположенных вблизи домов пациентов. Кроме того, в растущем частном секторе диализа врачи получают прямые платежи за Нй, а не за Рй. В некоторых странах пересматривается структура возмещения расходов таким образом, чтобы обеспечить стимулы для проведения й на дому как хорошего и более частого вида лечения, включая Рй и Нй на дому. В канадской провинции Онтарио, структура оплаты расходов на й изменилась в 1998 году. До этого времени, возмещение расходов базировалось на системе платных услуг, и частота использования услуг Нй-центра в 7 раз превышала частоту проведения Нй или Рй на дому. С 1998 адаптирована модель независимой еженедельной оплаты. Данное изменение в структуре возмещения расходов, возможно, способствовало стабилизации наблюдающегося сокращения использования Рй и Нй в неправи-
тельственных больницах провинции Онтарио, в то время как в других штатах Канады использование PD продолжает сокращаться [16]. В Гонконге правительством прекращены субсидирования расходов D больных старше 55 лет и продолжена стратегия "первичного PD" [7]. В Японии возмещение расходов на HD уменьшается, а Министерство здравоохранения и социального обеспечения способствует развитию медицинского оборудования. Аналогичная ситуация присутствует в Тайвань, где Бюро национальной системы медицинского страхования (BNHI) сократило количество HD-центров и способствовало увеличению использования PD. Ранее в Великобритании D на дому имел большую распространенность в сравнении с сегодняшним днем, что было связано с ограниченностью D-ресурсов и ограниченным доступом к услугам HD. Т.о., стимулом для использования домашнего непрерывного амбулаторного PD (CAPD) было ограничение доступа к услугам HD-центра в некоторых регионах. Важно отметить, что за последние несколько лет после опубликования в 2002 году руководства по стандартам ведения больных National Institute for Clinical Excellence (NICE) [17-18] наблюдается значительное расширение доступа к услугам HD в результате развития программы инвестирования 60 млн. фунтов стерлингов в период 2000-2006 г.г. правительством для расширения доступа к HD, в частности, к сателлитному HD. За этот период опубликованы стандарты D-помощи и созданы хорошие практические маркеры и поддерживающий сбалансированный доступ для всех форм D в Англии [19]. Политика здравоохранения в США обеспечивает стимулы для частных страховщиков, для создания удобного диализа и для выбора пациентами и врачами D на дому. К ним относятся отказ от 90-дневного покрытия страховки в период ожидания, ставки для тренинга на дому, надзора оплаты врачей, проводящих тренинг на дому, возможность создания альтернативных вариантов возмещения расходов, таких как метод II [20]. В отличие от пациентов, использующих метод I, пациенты, применяющие метод II, не получают поставки и оборудования от поставщика D напрямую, а получают их от независимых поставщиков, которые предъявляют счета за фактические поставки. Центры здравоохранения и медицинского обслуживания (CMS) изменив систему ежемесячной подушевой оплаты услуги врача, улучшили качество оказываемой медицинской помощи и создали стимул для проведения D на дому. Врачам необходимо лично оценить состояние пациентов HD-центре хотя бы один раз в месяц, а оплата его услуги основывается на трех уровнях контакта с пациентом: один, два, три или четыре посещения в месяц. CMS утверждает, что стимулом для проведения D на дому являются схемы оплаты, не требующие ежемесячного посещения больного на дому; ставка без указания требуемой частоты посещений и фиксированной оплаты врачебных услуг для пациентов, получающих D на дому, на ~ 2% ниже, чем ставка, выплачиваемая за два-три посещения в HD-центре [21]. К сожалению, данные, опубликованные до и после проведения данной стратегии, не подтверждают предположение о том, что увеличение частоты посещений больного приводит к улучшению клинических результатов [22-24]. После внедрения новой стратегии Plantinga et al. провели проспективное когортное исследование, в котором обнаружили, что частота контакта пациент-врач не ассоциируется с улучшением выживаемости пациентов, с частотой госпитализации, с качеством их жизни [22]. После внедрения новой стратегии Mentari et al. провели сравнительный анализ клинических исходов более чем 2000 пациентов в течение 12 месяцев до начала осуществления данной стратегии и в течение 7 месяцев после ее внедрения. Несмотря на двукратное повышение частоты врачебных посещений больного с 1,52 до 3,14 в месяц с начала данной стратегии, не обнаружено изменений в частоте госпитализации, количестве койко-дней, качестве жизни, удо -влетворенности пациентов и других маркеров качества результатов [23]. Наличие D-ресурсов также влияет на выбор модели D [6]. Когда потенциал HD-центра высок, возрастает стимул к использованию его возможностей вместо альтернативного D на дому. Все большее распространение получают аренда аппаратного HD и продажа поставок, способствующих интеграции стоимости аппарата и стоимости поставок. Такой подход может быть отмечен в регионах
с раздельными бюджетами для инвестиций и поставок, а также сервисного лечения, в которых имеются специфические ограничения на расширение инвестиций. И, наконец, во многих странах получили развитие сателлитные HD-центры, предназначенные для самообслуживания или требующие ограниченного ухода; чаще всего это небольшие учреждения, построенные в удобных местах вблизи домов пациентов для облегчения доступа к HD.
Модель диализа и статус трудоспособности. CKF оказывает существенное влияние на производительность труда. Наблюдается достоверное снижение числа трудоспособных лиц среди пациентов с ренальной дисфункцией в возрасте 18-64 лет. Экономические потери в США, обусловленные снижением производительности труда из-за ренальной дисфункции, в 1994 году составили ~$665 млн [25]. В ряде поперечно-секционных исследований изучена взаимосвязь между моделью D и трудоспособностью. Большинство исследований обнаружило, что трудоспособность выше среди пациентов, получающих PD, в сравнении с пациентами, получающими HD. По результатам поперечно-секционных исследований, трудно сделать заключение: модель диализа влияет на статус трудоспособности или, наоборот, статус трудоспособности оказывает влияние на выбор модели D [26-29]. В двух исследованиях устранены ограничения поперечно-секционного анализа. Так в многоцентровом проспективном исследовании в Нидерландах наблюдались 359 пациентов в течение 12 месяцев: не обнаружено связи между видом лечения (HD или PD) и статусом трудоспособности. Авторы пришли к выводу, что многие пациенты становятся безработными еще до начала D и что большинство пациентов, работавших до начала D, продолжали работать и в период лечения D. Авторы считают, что метод лечения не влияет на трудоспособность, однако трудоспособность может повлиять на выбор между HD и PD [30].В исследовании Wave II of the United States Renal Data System's Dialysis Morbidity and Mortality Study [31] изучены эндогенные переменные между выбором лечения и трудоспособностью. Выявлено, что PD имеет причинное влияние на трудоспособность D-пациентов, однако величина эффекта в абсолютном выражении невелика и гораздо меньше, чем эффект, представленный в предыдущих поперечно-секционных исследованиях. В таблице 1 представлены исследования, посвященные изучению взаимосвязи между трудоспособностью и моделью D.
Таблица 1 - Модель диализа и статус трудоспособности
Авторы Исходная трудосп-сть (%) Продолжительность диализа Трудоспособность в период диализа Р
HD PD HD PD
Rubin et al. [28] - - 7 нед. 11,3 28,1 <0,001
Blake et al. 26] - - >3 мес. 41 43 >0,05
Wolcott et al. [29] - - >6 мес. 12* 45* -
Julius et al. [27] - - - 9,6 27,4 <0,05
van Maren et al. 31 48 1 год 25 40 >0,05**
[30]
Hirth et al. [31] - - 60 дней 32,2*** 51,3*** <0,01
Hirth et al. [31] - - 60 дней 40,6**** 46,6**** <0,01
Примечание: * - включены пациенты: работающие, учащиеся школ или рутинно исполняющие домашнюю работу;**- нет связи между моделью лечения и утратой трудоспособности с поправкой на демографические, клинические переменные и ЭЕ-36 расчет баллов;***- относительная вероятность трудоспособности во время проведения диализа как экзогенная переменная без расчета эндогенных переменных;****-относительная вероятность трудоспособности во время проведения диализа как экзогенная переменная в модели рассчитывающей эндогенную переменную.
Стоимость диализа. В США выплаты в системе здравоохранения по компенсации годового лечения 1 D-пациента составляют около $67000; тогда как страховые выплаты работодателя, входящего в группу здоровья, составляют свыше $180000 в год/пациент. Расходы в системе здравоохранения на конечной стадии заболевания почек (ESRD) увеличились на 11,2% в 2004 и составили ~$19 миллиардов; расходы работодателя из группы здоровья - до $390 млн в 2004 году, что составило 56% по сравнению с предыдущим годом [5]. С 1990 по 2010 год в мире ожидается увеличение стоимости лечения и обслуживания D-пациентов [32]. Стоимость D в мире может широко варьировать согласно местным маркетинговым условиям, включая местное производство и дистрибьютерские факторы, импортные пошлины, наличие или отсутствие местных поставщиков и покупательской способности. Стоимость HD в значительной степени является фиксированной за счет здания и штата сотрудников. HD-машины обычно стоят от ~$18000 до $30000 каждая. Жизненный цикл машин составляет 5-10 лет, на одной машине в неделю можно лечить 3-6 пациентов. Стоимость диализаторов для HD варьирует от $1000 до $5000 в год. В стоимость HD также входят обслуживание здания, коммунальные услуги, расходы на транспорт [26].Напротив, стоимость PD является вариабельной, и включает "одноразовые" расходы: затраты на растворы и диализные трубки [26,33]. Обзор литературы показал, что стоимость PD-материалов колеблется от $5000 до $25000 в год. Стоимость автоматических циклеров для PD составляет от $3000 до $10000. Однако они могут быть сданы в аренду и в этом случае их фактическая себестоимость дополняет стоимость растворов и материалов, закупленных через ту же компанию. Сравнение расходов на поставки товаров само по себе может привести к неточным оценкам абсолютной стоимости D-терапии. Дополнительные расходы связаны с зарплатой врача, лекарственными препаратами, лабораторными и другими диагностическими исследованиями. Например, в США в 2004 году расходы здравоохранения на ESAs составили ~10% от общих расходов здравоохранения на все услуги ESRD [5]. Лекарственные расходы при PD, как правило, меньше, чем при HD [26]. Расходы, связанные с госпитализацией, схожи для HD и PD, хотя причины госпитализации различаются. Первичной причиной госпитализации у пациентов, получающих PD, являются перитонит и сердечно-сосудистые заболевания [34-40], у пациентов, получающих HD - вопросы доступа, тромбоз и инфекция [26]. Цены и сроки госпитализации могут различаться в разных регионах мира. Стоимость лечения пациентов с CKD, у которых в конечном итоге развивается ESRD, начинает расти в течение последних 6 месяцев непосредственно до начала D, достигает пика на первом месяце D и развития плато на 6 месяце D. Причинами чего являются высокая смертность в первые 6 месяцев D, а также более дорогое стационарное лечение в этот период [5,40]. Ключевым фактором, влияющим на стоимость D, являются сроки обращения к нефрологу. При позднем обращении больного нефролог вынужден срочно начинать проведение D без планирования доступа, начинать с HD, что требует продолжительной госпитализации. При раннем обращении и планированном старте наблюдаются снижение стоимости D и улучшение выживаемости. В 4 ведущих мировых регистрах диализа в Канаде, Дании, Нидерландах и США выявлено, что общая выживаемость при двух моделях D сопоставима, различия наблюдаются лишь в некоторых подгруппах пациентов [41]. В большинстве исследований также обнаружено, что при двух моделях D качество жизни пациентов сходное [42-45]. Обзор литературы США показал, что стоимость PD значительно ниже, чем стоимость HD, особенно когда PD-программа широко развита. Ежегодные расходы на HD-пациентов колеблются от ~$48000 до ~$69000, а PD-пациентов от ~$34000 до ~$47000. Отношение стоимости HD и PD варьирует от 1,22 до 1,52 [26]. Схожие данные получены в исследованиях Западной Европы [26,46].
Литература
1. Grassman A. et al. ESRD patients in 2004: global overview of patient numbers, treatment modalities and associated trends // NDT. - 2005. - V.20. - P. 2587-93.
2. Abecassis M. et al. Financial outcomes in transplantation - a provider's perspective / Am J Transpl. - 2006. - V.6. - P.1257-63.
3. Clarke K. et al. The direct and indirect economic costs incurred by d living kidney donors - a systematic review /NDT. - 2006. - V. 21. - P.1952-60.
4. Winkelmayer W. et al. Health economic evaluations: the special case of end-stage renal disease treatment / Med Decis Making.-2002.-V. 22. - P. 417-430.
5. USRDS. Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, 2007.
6. Nissenson A. Et al. Non-medical factors that impact on ESRD modality selection / Kidney Int Suppl. - 1993. - V. 40. - S.120-7.
7. Nissenson A. Et al. ESRD modality selection into the 21st century: the importance of non medical factors/ Asaio J. - 1997. - V.43. - P.143-50.
8. Jassal S. et al. Attitudes of British Isles nephrologists towards dialysis modality selection: a questionnaire study/ NDT. - 2002.- V.17. - P. 474-77.
9. Jung B. et al. Attitudes of Canadian nephrologists toward dialysis modality selection / Perit Dial Int. - 1999. - V.19. - P. 263 - 68.
10. Mendelssohn D.C. et al.. What do American nephologists think about dialysis modality selection / Am J Kidney Dis. - 2001. - V. 37. - P. 22-9.
11. Thamer M. et al. US nephrologists' recommendation of dialysis modality: results of a national survey / Am J KidneyDis. - 2000. - V. 36. - P. 1155-65.
12. Diaz-Buxo J.A. et al. Establishing a successful home dialysis program / Blood Purif. - 2006. - V. 24. - P. 22-7.
13. Lameire N. Et al. Peritoneal dialysis in Europe: an analysis of its rise and fall / Blood Purif . -2006. - V. 24. - P. 107-14.
14. Durand P.Y., Verger C. The state of peritoneal dialysis in France /Perit Dial Int. - 2006. - V. 26.
- P. 654 - 57.
15. Correa-Rotter R. The cost barrier to renal replacement therapy and peritoneal dialyis in the developing world/ Perit Dial Int. - 2001.-V.21.-S.314-17.
16. Mendelssohn D. et al. Peritoneal dialysis in Ontario: a natural experiment in physician reimbursement methodology / Perit Dial Int.-2004.-V.24.- P. 531-37.
17. Haycox A., Jones D. The cost effectiveness of renal provision in the UK / J Manag Med. - 1996.
- V. 10. - P. 6-15.
18. NICE.Guidance on home compared with hospital haemodialysis for patients with end-stage renal failure/Technology appraisal guidance no.48 (http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/HvH_full_ guidance.pdf,acces23Nov 2007).
19. Part 1: Dialysis and Transplantation / The National Service Framework
20. forRenalServices.(http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/
21. PublicationsPolicyAndGuidance/DH_4070359, accessed 23 November 2007).
22. Fox M.P. Facility reimbursement: a critical comparison between hemodialysis and peritoneal dialysis / Am J KidneyDis. - 1993. - V.22. - P.32 - 4.
23. CMS. Centers for Medicare and Medicaid Services.http://www.cms.hhs.gov/home/medicare.asp (accessed 23 Nov 2007).
24. Plantinga L.C. et al. Frequency of patient-physician contact and patient outcomes in hemodialysis care / J Am Soc Nephrol. - 2004. - V. 15. - P. 210-18.
25. Mentari E.K. et al. Changes in Medicare reimbursement and patient-nephrologist visits, quality of care, and health-related quality of life / Am J Kidney Dis. - 2005. - V. 46. - P. 621- 27.
26. Golper TA. Frequency of physician visits to patients on in-center maintenance hemodialysis: does one strategy fit all? / J Am Soc Nephrol. - 2004. - V. 15. - P. 238 - 39.
27. Klarenbach S. et al. The effect of renal insufficiency on workforce participation in the United States: an analysis using National Health and Nutrition Examination Survey III data / Am J Kidney Dis. - 2002. - V. 40. - P. 1132 - 7.
28. Blake P., Just P. Economics of dialysis / Replacement of Renal Function by Dialysis, 5th edn. Dordrecht, The Netherlands: Kluwer, 2004.
29. Julius M. et al. A comparison of employment rates of patients treated with continuous ambulatory peritoneal dialysis vs in-center hemodialysis (Michigan End-Stage Renal Disease Study) /Arch Intern Med. - 1989. - V.149. - P.839-42.
30. Rubin H. et al. Patient ratings of dialysis care with peritoneal dialysis vs hemodialysis / JAMA. -2004. - V. 291. - P. 697- 703.
31. Wolcott D. et al. Quality of life in chronic dialysis patients: a critical comparison of continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) and hemodialysis / Am J Kidney Dis. - 1988. - V. 11. - P. 402 - 12.
32. VanManen J.G. et al. Changes in employment status in end-stage renal disease patients during their first year of dialysis / Perit Dial Int. - 2001. - V. 21. - V. 595-601.
33. Hirth R.A. et al. Chronic illness, treatment choice and workforce participation/ Int J Health Care Finance Econ/ 2003. - V.3. - P.167-81.
34. Lysaght M.J. Maintenance dialysis population dynamics: current trends and long-term implications/ J Am Soc Nephrol. - 2002. - V.13 (Suppl 1). - S. 37-40.
35. Dor A. et al. The Medicare cost of renal dialysis. Evidence from a statistical cost function / Med Care. - 1992. - V.30. - P.879 - 91.
36. Murphy S.W. et al. Comparative hospitalization of hemodialysis and peritoneal dialysis patients in Canada / Kidney Int. - 2000. - V. 57. - P. 2557-63.
37. Zhang A.H. et al. Comparison of quality of life and causes of hospitalization between hemodialysis and peritoneal dialysis patients in China /Health Qual Life Outcomes. - 2007. - V. 5. - P. 49.
38. Trivedi H.S. et al. Predictors of hospitalization in patients on peritoneal dialysis: the Missouri experience / Am J Nephrol. - 2007. - V.27. - P. 483-87.
39. Lecame M. et al. Hospitalization of peritoneal dialysis patients: the impact of peritonitis episodes on the hospitalization rate / Nephrol Ther. - 2006. - V.2. - P. 82-6.
40. Metcalfe W. et al. Hospitalization in the first year of renal replacement therapy for end-stage renal disease / QJMed. - 2003. - V. 96. - V. 899-909.
41. Fried L et al. Hospitalization in peritoneal dialysis patients/ Am J Kidney Dis. - 1999. - V.33. - P. 927-33.
42. St. Peter W.L. et al. Chronic kidney disease: the distribution of health care dollars / Kidney Int Suppl. - 2004. V. 66. - P. 313-21.
43. Vonesh E. et al. Mortality studies comparing peritoneal dialysis and hemodialysis: what do they tell us?/Kidney Int Suppl. - 2006. - V. 103. - S.3-11.
44. DeWit G.A. et al. Economic evaluation of end stage renal disease treatment / Health Policy. -1998. - V.44. - P.215-32.
45. Harris S.A. et al. Clinical outcomes and quality of life in elderly patients on peritoneal dialysis versus hemodialysis /Perit Dial Int. - 2002. - V.22. - P.463-70.
46. Korevaar J.C. et al. Effect of starting with hemodialysis compared with peritoneal dialysis in patients new on dialysis treatment: a randomized controlled trial/ Kidney Int. - 2003. - V.64. - P. 2222-8.
47. Manns B. et al. Quality of life in patients treated with hemodialysis or peritoneal dialysis: what are the important determinants? / Clin Nephrol. - 2003. - V. 60. - P.341-51.
48. Paul M.J. et al. Reimbursement and economic factors influencing dialysis modality choice around the world / NDT. - 2008. - V.23. - P.2365-73.
