CC BY
17
Т.В. РЕЙХТМАН, Л.В. МОШКОВА, ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва
Финансовое обеспечение
лекарственной помощи в стационаре
(на примере язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки)
ршшиим
В целях изучения стоимости лекарственной помощи, предоставляемой при стационарном лечении в рамках законодательства, нами был проведен сравнительный анализ стоимости лекарственной помощи на примере язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки (заболевание).
Ключевые слова: язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстная кишка, медицинская помощь, лекарственная помощь, стационар
СЕНТЯБРЬ
54
На первой стадии исследования проведен анализ действующих документов для лечения заболевания в стационарных условиях. Главным документом, регламентирующим объем медицинской и лекарственной помощи, является федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Основы) [1]. Статьей 37 Основ предусмотрено, что медицинская (в т. ч. лекарственная) помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (МП), обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями (МО), а также на основе стандартов медицинской помощи (СМП), утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
В СМП включены усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов (ЛП) (с указанием средних суточных (ССД) и средних курсовых доз (СКД )) в соответствии с инструкцией по применению ЛП и фармакоте-рапевтической группой по анатомо-те-рапевтически-химической (АТХ) классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).
Далее нами проведен анализ ЛП, предусмотренных приказом Минздрава России от 09.11.2012 №773н «Об утверждении стандарта специализированной МП
при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки» [2]. Пунктом 3 ст. 80 Основ предусмотрено, что при оказании (в т. ч. лекарственной) помощи в рамках Программы государственных гарантий, в т. ч. и в рамках территориальных программ государственных гарантий, не подлежат оплате за счет личных средств граждан назначение и применение ЛП [1]: + включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения (ЖНВЛП) по медицинским показаниям в соответствии со СМП;
+ не входящих в перечень ЖНВЛП — в случаях их замены из-за индивиду-
Keywords: peptic ulcer disease, duodenum, medical care, pharmaceutical care, hospital
For the purpose of understanding the cost of pharmaceutical care provided in accordance with the legal requirements for inpatient treatment, we have carried out a comparative analysis of the cost of pharmaceutical care for gastric and duodenal ulcer (disease).
T.V. REIСHTMAN, L.V. MOSHKOVA,
People's Friendship University of Russia, Moscow. FINANCING OF HOSPITAL-BASED PHARMACEUTICAL CARE (FOR GASTRIC ULCER, DUODENAL ULCER).
альной непереносимости, по жизненным показаниям1.
Нами проводился анализ СМП с целью установления ассортимента ЛП, не подлежащих оплате за счет личных средств граждан и включенных в перечень ЖНВЛП, утвержденный правительством РФ (табл. 1) [3]. Как видно из таблицы 1, в СМП для лечения заболевания предусмотрено 12 МНН, из которых не включены в перечень ЖНВЛП два наименования: алюминия фосфат и рабепразол, что составляет 16,6%.
Далее нами было установление количества ЛП, необходимых для лечения заболевания на весь курс. В соответствии со СМП предусмотрены такие формы оказания МП, как плановая и неотложная, со средними сроками лечения 21 день в условиях стационара [2]. В СМП ЛП указаны в виде МНН или химических наименований, а в случае их отсутствия дается торговое наименование (ТН) без учета форм выпуска. Также в СМП указаны данные о частоте применения, ССД и СКД, следовательно, установить необходимое количество ЛП можно двумя способами: 1) расчетным, с использованием формулы:
количество ЛП = ССД х срок лечения х частота применения,
где количество ЛП — усредненное количество ЛП, необходимое для лечения заболевания по СМП в установленных единицах измерения для каждого ЛП; частота применения — сведения о частоте применения ЛП, указанных в СМП, где за единицу берется примене-
1 С 1 января 2015 г. обеспечение граждан ЛП для медицинского применения, включенными в перечень ЖНВЛП, будет осуществляться при оказании в рамках программы государственных гарантий: первичной медико-санитарной помощи (в дневном стационаре и в неотложной форме), специализированной МП, в т. ч. высокотехнологичной, скорой МП.
ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРЕ
РЕМЕШШМ
СЕНТЯБРЬ 2 0 14
55
таблица Г1 Лекарственные препараты, включенные в стандарт
медицинской помощи для лечения язвенной болезни желудка,
двенадцатиперстной кишки из перечня ЖНВЛП
№ МНН или химическое наимено- Включение ЛП
п/п вание, а в случае их отсутствия — ТН ЛП в ЖНВЛП
1 Алюминия фосфат Не включен
2 Амоксициллин V
3 Висмута трикалия дицитрат V
4 Кларитромицин V
5 Левофлоксацин V
6 Метронидазол V
7 Омепразол V
8 Рабепразол Не включен
9 Ранитидин V
10 Тетрациклин V
11 Фамотидин V
12 Эзомепразол V
ние ЛП в 100% случаев лечения пациентов с указанным заболеванием; срок лечения — указанный в СМП срок лечения заболевания в данных условиях (при плановом или неотложном стационарном лечении);
2) в соответствии с СКД, указанными в СМП.
Для проверки сопоставимости двух способов установления необходимых количеств ЛП нами проведен расчет итоговых количеств ЛП по указанной
формуле и сравнение полученных данных с СКД (табл. 2). Как видно из таблицы 2, отклонение сведений о необходимом количестве ЛП при различных способах его определения составляет от 5 до 110%. Это объясняется тем, что в СМП показатели частоты предоставления и кратности применения ЛП, ССД представлены усредненные, а СКД рассчитывалась экспертным путем в соответствии с инструкциями по применению ЛП, а также с
учетом способа введения и применения ЛП. В инструкциях по применению ЛП одного МНН разных производителей ЛП указаны различные способы и дозы ЛП, что отражено в соответствующих разделах Государственного реестра лекарственных средств. Так, нами установлены различия в способах применения ЛП метронидазол, указанных в инструкциях различных производителей (табл. 3).
Как видно из таблицы 3, в РФ представлена продукция 8 производителей ЛП метронидазол, из которых 6 (75%) в инструкциях по его применению рекомендуют менять дозы в зависимости от сроков и вида лечения (до или после операции и пр.). ОАО «Мосхимфарм-препараты им. НА Семашко» в инструкции по применению метронидазола конкретных доз не указывает, а ОАО «Борисовский завод медицинских препаратов» рекомендует срок лечения 10 дней.
Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что расчетный способ без учета инструкций по применению может привести к определению количества ЛП, необходимого для лечения заболевания на курс, с большой погрешностью. Таким образом, при определении необходимого количества ЛП для исключения ошибок представляется не-
таблица Г 2 Сравнение количества ЛП, установленного разными способами
№ п/п МНН или химическое наименование ЛП, а в случае их отсутствия — ТН ЛП Частота назначения Ед. из-мере-ния ССД СКД Расчетное количество* Отклонение данных о количестве ЛП от СКД по СМП
разность СКД — расчетное количество % отклонения
1 Алюминия фосфат 0,1 г 65 1 365 136,5 1 228,5 90,0%
2 Амоксициллин 0,5 мг 2 000 20 000 21 000 -1 000 -5,0%
3 Висмута трикалия дицитрат 0,5 мг 480 4 800 5 040 -240 -5,0%
4 Кларитромицин 0,5 мг 1 000 10 000 10 500 -500 -5,0%
5 Левофлоксацин 0,1 мг 500 10 500 1 050 9 450 90,0%
6 Метронидазол 1 мг 1 000 10 000 21 000 -11 000 -110,0%
7 Омепразол 1 мг 20 420 420 0 0,0%
8 Рабепразол 1 мг 20 420 420 0 0,0%
9 Ранитидин 1 мг 300 6 300 6 300 0 0,0%
10 Тетрациклин 0,5 мг 2 000 20 000 21 000 -1 000 -5,0%
11 Фамотидин 1 мг 40 840 840 0 0,0%
12 Эзомепразол 1 мг 20 420 420 0 0,0%
* С учетом срока лечения (21 день) и частоты назначения ССД x 21 день x частота назначения.
ршшиим
МЕНЕДЖМЕНТ
СЕНТЯБРЬ
56
таблица Гз Способы применения и дозы метронидазола, указанные в инструкциях по применению, утвержденных различными производителями
№ п/п Торговое наименование Форма выпуска Юр. лицо, на которое выдано РУ Страна юр. лица, на которое выдано РУ Курс лечения по инструкции, разд. «Способ применения и дозы»
1 Метронидазол Раствор для инф. ОАО «Мосхимфармпре-параты им. Н.А. Семашко» Россия Нет конкретных рекомендаций
2 Метронидазол-УБФ Таблетки ОАО «Уралбиофарм» Россия 7—10—11 дней с изменением доз
3 Метронидазол Таблетки ОАО «Марбиофарм» Россия 7—10—11 дней с изменением доз
4 Метронидазол Таблетки ОАО «Борисовский завод медицинских препаратов» Республика Беларусь 10 дней
5 Метронидазол Таблетки ОАО «Ирбитский ХФЗ» Россия 7—10—11 дней с изменением доз
6 Метронидазол Таблетки ОАО «Авексима» Россия 7—10—11 дней с изменением доз
7 Метронидазол Таблетки ООО «Йодиллия-Фарм» Россия 7—10—11 дней с изменением доз
8 Метронидазол Никомед Таблетки с пл/об «Никомед», Дания АпС Дания 7—10—11 дней с изменением доз
обходимым руководствоваться сведениями, указанными в СМП в графе СКД. На следующей стадии исследования нами проведен расчет стоимости СКД по каждому ЛП в соответствии с количеством ЛП, указанным в СМО в графе СКД. Для определения цен на ЛП, включенных в перечень ЖНВЛП, нами использован Государственный реестр предельных отпускных цен производителей (Реестр). Основанием для этого послу-
жила ст. 60 федерального закона «Об обращении лекарственных средств» [4], в соответствии с которой в отношении ЛП для медицинского применения из перечня ЖНВЛП осуществляется государственное регулирование цен. Расчет стоимости ЛП осуществлен без учета стоимости ЛП, которые в соответствии со ст. 60 федерального закона «Об обращении лекарственных средств» назначаются по медицинским показаниям
(при индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (ВК). В таблице 4 приведены расчеты стоимости одного из ЛП, включенных в СМП, — амоксициллина с учетом: 4 количества, равного СКД по СМП; 4 девяти ТН, представленных на рынке РФ;
+ налога на добавленную стоимость (10%);
таблица Г4 Расчет среднерыночной стоимости единицы МНН на примере амоксициллина
№ п/п МНН Форма выпуска, дозировки,фасовка Предельная отпускная цена производителя Предельная отпускная цена с НДС с надбавками Количество МГ в упаковке
1 Амоксициллин Капсулы 250 мг, 10 шт. — упаковки ячейковые контурные — пачки картонные 10,91 15,6013 2 500
2 Амоксициллин Капсулы 500 мг, 8 шт. — упаковки ячейковые контурные (2) — пачки картонные 48,19 68,9117 8 000
3 Амоксициллин Капсулы 250 мг, 10 шт. — упаковки ячейковые контурные (2) — пачки картонные 20,09 28,7287 5 000
4 Амоксициллин Капсулы 500 мг, 10 шт. — упаковки ячейковые контурные — пачки картонные 26,91 38,4813 5 000
5 Амоксициллин Капсулы 500 мг, 10 шт. — упаковки ячейковые контурные (2) — пачки картонные 56,5 80,795 10 000
6 Амоксициллин Капсулы 500 мг, 8 шт. — упаковки ячейковые контурные (2) — пачки картонные 73,65 105,3195 8 000
7 Амоксициллин Капсулы 250 мг, 10 шт. — упаковки ячейковые контурные — пачки картонные 10,91 15,6013 2 500
8 Амоксициллин Капсулы 250 мг, 8 шт. — упаковки ячейковые контурные (2) — пачки картонные 17,45 24,9535 4 000
9 Амоксициллин Капсулы 250 мг, 8 шт. — упаковки ячейковые контурные (2) — пачки картонные 38,35 54,8405 4 000
ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРЕ
PEMffllUM
СЕНТЯБРЬ 2 0 14
57
+ предельных размеров оптовых и розничных надбавок к фактическим отпускным ценам, утвержденных в изучаемом нами субъекте РФ. Как видно из таблицы 4, средняя цена 1 мг амоксициллина составляет 0,008842 (433,2328 / 49 000) руб. Общая стоимость СКД амоксициллина равна:
0,008842 x 20 000 (табл. 2) = 176,84 руб.
Аналогичным способом рассчитывали среднерыночную цену единицы действующего вещества по каждому МНН и их СКД. Всего проанализированы 452 торговых наименования ЛП, за исключением двух ЛП, не включенных в перечень ЖНВЛП. Наиболее широкий ассортимент ТН представлен ЛП по МНН: левофлоксацин (108 (23,9% от исследуемых) ТН), кларитромицин и омепра-зол (76 (16,8%) и 78 (17,26%) ТН соответственно), фамотидин и метронида-зол (по 54 (11,95%) ТН). Цены Реестра представлены по состоянию на 15.12.2013. В связи этим пересчет стоимости с использованием индекса инфляции не производился. Расчеты осуществлялись с применением пакетов прикладной программы Excel 10,0SPSS. При расчете учитывались все представленные на рынке РФ торговые наименования ЛП, за исключением тех, которые выпускаются в форме глазных и ушных капель, в спреях для наружного применения и пр. Итого стоимость всех ЛП в количестве СКД, предусмотренном СМП, составила 7 340,08 руб. Наибольшая стоимость СКД установлена у ЛП эзомепразол (3 899,13 руб. — 53% от общей стоимости) и кларитромицин (1 258,27 руб. — 15,84% от общей стоимости). На заключительном этапе исследования нами проведен анализ фактического финансового обеспечения медицинской (в т. ч. лекарственной) помощи в условиях стационара. Основным документом, регламентирующим финансовое обеспечение медицинской (в т. ч. лекарственной) помощи на 2014 г., является постановление Правительства РФ от 18.10.2013 №932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» [5], в рамках
которого устанавливается множество объемных и финансовых показателей, в т. ч.:
+ средние нормативы финансовых затрат на единицу объема; 4 средние подушевые нормативы финансирования;
+ порядок и структура формирования тарифов на МП; 4 способы оплаты МП. Для экспресс-расчета суммы, направляемой на оплату ЛП, мы использовали данные о фактическом размере тарифа, предусмотренного на оплату МП при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки. Так, в субъекте РФ, где проводилось исследование, на эти цели из средств обязательного медицинского страхования (ОМС) было предусмотрено 16 960 руб. В Тарифном соглашении, заключенном в рамках ОМС этого субъекта РФ, рекомендовано МО направлять на оплату ЛП 10—27% стоимости тарифа. Даже исходя из расчета по верхней границе (27%), на оплату ЛП возможно направить не более 4 579,2 руб.
Сравнивая эти данные с долей расходов на оплату ЛП в стационарных условиях, по данным Федерального фонда ОМС за 2013 г., было установлено, что она составила в среднем по РФ 21%, что применительно к нашему региону составит только 3 562 руб., что еще меньше, чем фактически установлено в изучаемом субъекте РФ. Таким образом, исходя из полученных данных, уровень финансовой обеспеченности СМП в части оплаты ЛП составляет не более 62,6% от стоимости ЛП по СМП.
На основании вышесказанного можно сделать вывод о том, что установлен-
ИСТОЧНИКИ
ные законодательством гарантии по ассортименту и количеству ЛП, предусмотренных СМП, не обеспечены достаточным финансированием и запланированное Программой государственных гарантий «соответствие» предоставляемой медицинской и лекарственной помощи утвержденным нормативам не обеспечено. Таким образом, застрахованные по ОМС лица будут оплачивать ЛП из личных средств, что является нарушением действующего законодательства.
На наш взгляд, в определенной мере повысить доступность ЛП для застрахованных лиц в условиях стационарного оказания медицинской (в т. ч. лекарственной) помощи может такой организационно-экономический подход, при котором при разработке Программы государственных гарантий в части определения лекарственной составляющей СМП и структуры тарифов в системе ОМС будет предусмотрено проведение расчетов фактической стоимости ЛП (с учетом количеств), указанных в СМП. Активное участие в осуществлении подобных расчетов могут принимать специалисты страховых медицинских организаций (СМО), которые призваны защищать интересы застрахованных лиц, с одной стороны, и оплачивать медицинские услуги, предоставляемые МО в рамках осуществления ОМС, — с другой. Для этого в СМО целесообразно использовать специалистов с фармацевтическим образованием, прошедших соответствующую переподготовку в системе последипломного обучения.
1. Федеральный закон от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». СЗ РФ, 28.11.2011, 48, 6724.
2. Приказ Минздрава России от 09.11.2012 №773н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки».
3. Распоряжение Правительства РФ от 07.12.2011 №2199-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2012 год». СЗ РФ, 19.12.2011, 51, 7544.
4. Федеральный закон от 12.04.2010 №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств».
5. Постановление Правительства РФ от 18.10.2013 №932
«О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов».
